HEMORAGIA

HEMORAGIA

Hemoragia reprezinta iesirea sangelui din sistemul cardio-vascular per rhexis (prin rupere), per diabrosin (prin fisurare) sau per diapedesin (prin diapedeza). Poate fi exogena sau endogena; de natura traumatica, chimica sau biologica.

Patogenie:

Ruptura peretilor cordului sau vaselor prin actiunea directa a factorilor mecanici, chimici sau prin scaderea rezistentei peretilor vaselor sau a cordului datorita lezarii directe a vaselor; alterarii structurilor elastice ale arterelor mari, ateromatoza arteriala sau infarct miocardic.

Hipertensiunea arteriala care favorizeaza producerea de hemoragie vasculara in cazul scaderii rezistentei peretelui arterial.

Erodare chimica sau neoplazica.

Necroza peretelui vascular prin extinderea proceselor patologice vecine (tbc. cazeoasa si cavitara).

Hemoragia reprezinta un complex plurifactorial in care sunt implicate procese de coagulare, de hemostaza, modificari ale peretilor vasculari cu predominanta unuia dintre ele.

Clasificarea hemoragiilor:

a) dupa tipul vasului: de origine arteriala, venoasa sau capilara;

b) dupa patogeneza: spontana sau provocata;

c) dupa sediu si accesibilitatea la examenul clinic:

externa sau vizibila la examenul direct;

interna: sediul este inaccesibil la exementul direct (sangele extravazat se acumuleaza si ramane in interiorul corpului);

exteriorizata: originea hemoragiei este la nivelul mucoaselor organelor; sangele poate fi eliminat pe cai naturale (epistaxis, hemoptizie, hematemeza, melena, hematurie, menoragie, metroragie);

in cavitati seroase: hemopericard, hemotorax, hemoperitoneu, hematocel, hemartroza; sangele acumulat este coagulat sau lichefiat in functie de cauza si vechimea hemoragiei; hemoragiile vechi sufera un proces de organizare conjunctiva cu formarea de aderente sau simfize seroase.

in organe cavitare: hematosalpinx, hematocolpos, hematocolecist, toate fiind urmate de acumularea de sange in lumen;

interstitiale: localizarea este in partile moi, in viscere, in mucoase, in seroase sau in oase; dupa cantitatea sangelui extravazat pot apare: petesia, echimoza, hematomul sau purpura.

Petesia este o hemoragie redusa, punctiforma, in "piscatura de purice", de origine capilara care apare pe piele (in derm), pe mucoase sau pe seroase.

Echimoza este o hemoragie mai intensa, cu o arie infiltrata de sangele extravazat de aproximativ 2 - 4 cm, fara a proemina la suprafata pielii sau a mucoaselor fiind de origine capilara sau din vasele mici.

Hematomul este o hemoragie mai mare, o colectie de sange localizata, de dimensiuni variabile, cu tumefiere locala si compresia tesuturilor vecine; sangele este de obicei coagulat (hemolizat trecand progresiv prin metabolizare in biliverdina si bilirubina, respectiv culorile: violaceu, verde si galbui).

Purpura este o hemoragie produsa spontan in cursul diatezei hemoragice, de marime variabila (petesii si chiar echimoze), generalizata.

Hemoragii oculte: hemoragii digestive sau ale tractului urinar, depistate doar prin tehnici de laborator.

Apoplexia este o forma particulara de hemoragie in focare multiple, eventual confluente (hemoragii cerebrale sau placentare).

Sindroame hemoragice sau diateze hemoragice reprezinta un grup de boli ce au in comun o tendinta crescuta la hemoragii care pot apare spontan sau dupa traumatisme minime.

Etiologie:

a) cresterea fragilitatii peretelui vascular;

b) anomalii cantitative si calitative plachetare;

c) deficiente ale factorilor de coagulare;

a) Cresterea fragilitatii peretelui vascular sau vasculopatii sau purpura nontrombocitopenica.

Clinic: petesii, purpura, hemartroza, meno-sau metroragii.

Laborator: numarul de trombocite este in limite normale.

Etiologie:

vasculite infectioase din septicemii, din rujeola severa sau din rickettsioze;

reactii imune induse de anticorpi fata de medicamente (chinina, chinidina, cloramfenicol, agenti alchilanti, penicilina, etc.); de exemplu in angeita leucocitoplazica cand in vase apar depuneri imune si PMN-uri fragmentate;

defecte de sinteza ale colagenului care pot fi dobandite; (hipervitaminoza C) sau congenitale (sindromul Ehlers-Danlos, boala Cushing);

vasculita imuna generalizata sau purpura Henoch-Schonlein este o depunere pe vase de complexe circulante imune.

b) Sindroame hemoragice prin anomalii plachetare:

b-1) Cantitative (trombocitopenii): trombocite sub 20.000 elemente/mm³.

Trombocitopenia neonatala si prosttranfuzionala de cauza autoimuna prin dezvoltarea de anticorpi dirijati contra izoantigenelor plachetare specifice ce vor determina fagocitoza plachetelor in sistemul macrofagic.

Purpura idiopatica trombocitopenica (boala Werlhof) care poate fi acuta sau cronica. Forma acuta apare la copii, dupa infectii virale care stimuleaza raspunsul imun si agresarea plachetelor. Forma cronica apare la adulti, mai ales la femei fiind o boala asociata cu alte modificari imunologice: anemie hemolitica autoimuna, LES, sau boli mieloprolifrative. Afectiunea este autoimuna, majoritatea bolnavilor avand autoanticorpi antiplachetari; distrugerea plachetelor se face in special in macrofagele din splina; 75 - 80 % din cazuri se amelioreaza pana la vindecare prin splenectomie;

Purpura trombotica - trombocitopenica (sindromul Moschowitz); clinic: anemie hemolitica, temperatura, modificari neurologice si insuficienta renala; morfologic se evidentiaza prezenta de microtrombi in arteriole, capilare si venule; este o leziune mediata imunologic.

Se produc in numar scazut in boli M.O.: anemii aplastice, leucemii, etc.

Posttransfuzional (prin imunizare).

Infectii virale (mononucleoza, SIDA, etc.).

Consum scazut de trombocite (CID, hemangioame gigante).

Trombocitopenii dilutionale dupa transfuzii masive (sangele stocat mai mult de 24 de ore nu mai are trombocite viabile).

b-2) Calitative:

Trombopatii congenitale prin agregare (trombastenie autozomal recisiva Glanzmann), prin aderare (trombastenie autozomal recesiva Bernard-Soulier) sau prin secretie si eliberare de ADP si prostaglandine.

Trombopatii dobandite prin ingestie de aspirina cu efect antiplachetar sau prin uremie.

c) Sindroame hemoragice prin coagulopatii sunt afectiuni dobandite sau ereditare: coagulopatii dobandite prin deficienta sintezei de vitamina K sau prin CID, ciroza hepatica, LES sau PAN; coagulopatii ereditare:

Hemofilia A sau deficienta factorului VIII, este transmisa recesiv prin mama, boala aparand exclusiv la baieti (hemoragie spontana sau dupa agresiuni medicale minore);

Boala von Willebrand este o deficienta a unei componente a factorului VIII care intervine in adezivitatea plachetara; apare in mod egal la ambele sexe.

Hemofilia B este o deficienta a factorului IX sau boala Christmas, caracterizata prin hemoragii severe, adesea intraarticulare.