Kinetoterapia in traumatismele coloanei vertebrale

Kinetoterapia in traumatismele coloanei vertebrale

Traumatismele coloanei produc frecvent leziuni grave prin complexitatea lor si prin complicatiile neurologice asociate-40% din fracturile coloanei cervicale si 15-20% din fracturile coloanei toracolombare.

Cauze:accidente de trafic 45%, de mina 5%, sport 15,9%, accidente de munca 19-20%, traumatisme directe prin arme de foc 10%; la batrani 60% se produc prin cadere de la acelasi nivel.

Mecanisme de producere-hiperflexia, hiperextensia, compresiunea pura verticala, hiperflexia laterala, forfecarea si torsiunea.

Examenul clinic:anamneza-aflam locul, momentul, circumstantele accidentului, sensibilitatea si simptomele generale.

Examenul obiectiv-se face in echipa, se observa aspectul general-torticolis, capul fixat cu mainile, opozitia inerta a membrelor; triada: hipotensiune, hipotermie, bradicardie denota o leziune medulara deasupra vertebrei T6.

La examenul local pot apare echimoze, plagi, deformari, tulburari de sensibilitate, un grad de impotenta.

Examenul neurologic-starea de constienta(GCS), examenul sensibilitatii, motricitatii, functiei reflexe, socul spinal reprezinta o pierdere reversibila a tuturor functiilor maduvei spinarii, este un deficit functional fara un substrat anatomic obligatoriu cu o durata medie de 24 ore caracterizata prin tetra sau para plegie, abolirea reflexelor osteotendinoase si a celor cutanate, anestezie, atonie vezicala si rectala, tulburari neurovegetative:staza bronhopulmonara, ileus paralitic, hipotensiune pulmonara, disparitia secretiei sudorale, tulburari trofice(escare). Trebuie diferentiat de socul neurogen care se refera inclusiv la parametrii cardiovasculari:bradicardia, hipotensiunea arteriala. Socul spinal dureaza 24 ore dupa care apar spasticitatea, clonusul, reflexele patologice.

Sindromul de leziune medulara completa este definit prin absenta functiilor motorii voluntare si a celor senzitive distal de nivelul leziunii in prezenta reflexului bulbocavernos; in timp se instaleaza faza a doua de automatism medular in care centrii nervosi medulari sublezionali incep sa functioneze autonom, reapar reflexe vezicale si rectale cu mictiune si defecatie automata, reflexe patologice. Aceasta faza necesita:profilaxia escarelor, a retentiei urinare, a complicatiilor digestive, a contracturilor, a ulcerului de stres si a trombozelor.

Sindromul de leziune incompleta reprezinta cam 90% si sunt anumite sindroame specifice cum sunt:

1.sindrom de suspensie centromedulara;

2.sindrom de compresie medulara anterioara;

3.sindrom de compresie medulara posterioara;

4.sindrom brew-sequard(hemisectiunea dreapta sau stanga a maduvei);

5.sindrom de con medular T11-L2;

6.sindrom bradicular.

Investigatia radiologica pentru coloana cervicala sunt incidente radiografice:laterala, anteroposterioara, transbucala C1-C2, oblice si dinamice; computer tomografia, RMN, mielografia.

Pentru coloana dorsala si lombara se utilizeaza radiografia laterala si anteroposterioara, computer tomografia, mielografia, RMN, computer tomografia post mielografica cu reconstructie sagitala.

Complicatii: sunt imediata, neurologice, leziuni viscerale, faringiene, laringiene si esofagiene, leziuni vasculare ale vaselor paravertebrale, hematomul etroperitoneal cu ileus paralitic, fracturile deschise.

Complicatii tardive: pseudoartrozele in fractura dintelui(axis), cifoscolioza posttraumatica dupa calusuri vicioase.

I. Traumatismele coloanei cervicale: importanta este stabilirea gradului de stabilitate lezionala.

Structurile anterioare sunt:

1.ligamentul longitudinal posterior:

2.discul intervertebral;

3.ligamentul longitudinal anterior;

4.cele doua ligamente intertransversale.

Structurile posterioare de stabilitate sunt:

1.ligamentul nucal;

2.ligamentele galbene;

3.sistemele capsulare ale articulatiilor zigapofizare.

Principiile de tratament sunt:

1.realinierea coloanei;

2.obtinerea si mentinerea stabilitatii spinale;

3.prevenirea agravarii leziunilor neurologice;

4.imbunatatirea recuperarii neurologice;

5.obtinerea unei recuperari functionale precoce.

II. Traumatismele primelor doua vertebre cervicale

1.fracturile atlasului-diagnostic radiologic, incidente fata, profil, transbucal,computer tomograf.

Clasificare:fracurile arcului posterior, a masei laterale, fracturi cominutive in explozie(4 fragmente).

Tratament: pentru cele stabile orteza rigida occipitocervicotoracica 8-12 saptamani, vindecarea completa la 4-6 luni; la fracturile instabile cu translatie externa a maselor laterale fata de suprafata articulara a axisului mai mult de 7mm se practica reduceri prin tractiune craniana 6 saptameni, apoi imobilizare in halou vesta.Daca nu se vindeca osos se intervine chirurgical practicandu-se artrodeza posterioara C1-C2.

2.Ruptura izolata a ligamentului transvers-diagnosticul se pune clinic si radiologic, dimensiunea spatiului articular al dintelui este mai mare de 5mm.

Tratament:este chirurgical, imobilizare prin tractiune craniana ce se poate prelungi pe halou pana la 8-12 saptamani, urmata de artrodeza superioara C1-C2.

3.Subluxatia rotatorie C1-C2 prin translatia anerioara a masei laterale C1 pe dreapa sau pe stanga.

Tratament-tractiune transcraniana pentru reducere, imobilizare in halou vesta sau orteza tip minerva pentru 10-12 saptamani.

4.Fractura dintelui(procesului odontoid)-clasificare:

tip 1 fractura oblica a varfului;

tip 2 fractura la jonctiunea dintelui cu corpul axisului;

tip 3 fractura a bazei dintelui cu un fragment spongios din corpul axisului.

Tratament:tipul 1 si 3 fara deplasare se utilizeaza orteza cervicala pentru 8-12 saptamani; tip 3 cu deplasare mai matre de 5mm reducere si imobilizare in halou vesta; tip 3 reducerea se mentine greu, se practica fuziunea cervicala posterioara sau osteosinteza anterioara cu suruburi canulate.

5.Fractura istmului axisului=spondilo listezis traumatic al axisului.Clasificare:

tip 1 fractura cu mica deplasare(e stabila);

tip 2 fractura cu translatie mai mult de 3mm anterior asociata cu angulatie;

tip 3 fractura extinsa la nivelul fetelor articulare cu dislocatia uni sau bilaterala a articulatiilor zigapofizare C2-C3.

Tratament:tip 1 orteza rigida occipitocervicotoracica 12 saptamani;

Tip 2 reducere prin tractiune transcraniana si apoi pe halou pentru 3-6 saptamani,apoi halou vesta 3 luni;

Tip 3 tratament chirurgical, reducere si artrodeza posterioara C2,C3.

III. Traumatismele coloanei cervicale inferioare C3-C7

a) traumatismele prin mecanism de flexie:

1. leziunea complexului ligamentar posterior se produce prin flexie distractie.

Tratament-fuziune cervicala posterioara prin serclaj articular oblic la care se adauga autogrefon spongios;

2. dislocatie zigapofizara unilaterala se produce prin flexie rotatie.

Tratament-reducere prin tractiune sau reducere chirurgicala cu fuziune cervicala urmata de orteza cervicala 6-8 saptamani.

3) dislocatie zigapofizara bilaterala reprezinta instabilitate majora.

Tratament - reducere chirurgicala si fixare cu serclaj interspinos sau articular oblic + grefon iliac.

b) traumatisme prin compresie:

1) fractura corpului vertebral fie cu deplasare mica prin cuneiformizarea anterioara sau cu deplasarea cu cominutie severa.

Tratament - orteza cervicala 4-6 saptamani; cele cu deplasare tractiune craniana apoi de compresie medulara prin abord anterior al vertebrelor plus o stabilizare posterioara, apoi se pune orteza cervicala 8-12 saptamani.

2) fracturile arcului vertebral se produc prin compresie extensie.

Tratament - orteza cervicala 6-10 saptamani.

c) traumatisme prin hiperextensie: apar leziuni ale lig. longitudinale anterioare, uneori instabilitate pana la dislocare anterioara a unui corp vertebral.

Tratament - imobilizarea in orteza cervicala 14-21 zile in leziuni stabile; la cele instabile pana la 12 saptamani cu sau fara artrodeza pe segmentul respectiv.

d) fracturi izolate: fractura lucratorului cu lopata - fractura prin avulsie musculara a procesului spinos C7 sau T1.

Tratament - imobilizare 2-3 saptamani in orteza cervicala, mai rar extirparea segmentului respectiv.

Tratament kinetoterapeutic - in perioada de repaus la pat - obiective: prevenirea complicatiilor datorate decubitului (escare, tromboembolism, redori articulare, hipotrofii musculare); conservarea troficitatii si supletei partilor moi cu profilaxia contracturilor musculare prin sedinte repetate de masaj loco-regional.

In perioada de incepere a mobilizarii ridicarea in ortostatism se face sub protectia ortezei de imobilizare, se invata ridicarea printr-o perioada de asezat la marginea patului cu mentinerea imobila a coloanei vertebrale. Odata permisa reluarea mersului sunt 2 obiective:

1) invatarea gesturilor ce le impune viata de zi cu zi, autoservire, ridicare, anteplexie, inclinatii laterale etc.

2) se adreseaza rahisului cervical prin masajul gatului si al fetei, prin program muscular care cuprinde: contractii evocate, prin contractie izometrica sustinuta a musulaturii distale ce induce activarea progresiva a musculaturii cervicale; solicitari de ef. ale centurii scapulohumerale; intresinerea musculo-articulara a rahisului a coloanei dorsolombare.

Dupa consolidarea focarului de fractura se trece la etapa 2 cu acordul chirurgului.

Eliminarea mijlocului de imobilizare cervicala: minerve, orteze, halou, bolnavul cu leziuni minime renunta la minerva initial doar intre sedintele de kinetoterapie, apoi creste durata in timp cu cate o ora dupa fiecare sedinta pana se ajunge purtarea doar seara, apoi se renunta total 8-10 zile. La pacientii mai gravi imobilizati 75-90 zile se renunta mai greu purtarea unei minerve de plastic dupa ce se renunta la orice imobilizare.

Obiectivul - e de reintegrare functionala a coloanei cervicale in ansamblul corpului. Se poate utiliza kinetoterapia in piscina.

Obiective:

- cresterea amplitudinii miscarilor, se incepe prin miscari de rotatie din decubit dorsal, apoi din pozitia asezat si ortostatism, apoi se incepe flexia extensia, in final inflexiunea laterala, se asociaza rotatiile cu flexia;

- tonifierea musculaturii - se va lucra pe grupe musculare cu actiune sinergica, se tonifica muschii superficiali cu rol dinamic, apoi cei profunzi cu rol static;

- reeducarea proprioceptivitatii care reintegreaza segmentul cervical in schema corporala.

Toata recuperarea bine condusa si in ciuda tratamentului ortopedico-chirurgical adecvat, aproximativ 20% din pacientii care au suferit traumatism cervical fara interesare neurologica raman cu o durere cronica si sau redoare de ceafa.