HEMORAGIILE DIGESTIVE

HEMORAGIILE DIGESTIVE

Hemoragiile digestive fac parte din categoria hemoragiilor interne exteriorizate. Tabloul lor clinic este caracterizat prin anemia acuta, grava la care se asociaza forma de exteriorizare a hemoragiei.

Hemoragiile digestive sunt de doua feluri:

- hemoragii digestive superioare care au sursa in portiunea superioara a tubului digestiv si care se manifesta prin hematemeza si melena.

- hemoragii digestive inferioare care au sursa hemoragica in partea distala a tubului digestiv si care nu se exteriorizeaza niciodata prin hematemeza.

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

Hemoragiile digestive superioare se exteriorizeaza prin hematemeza si melena. Anemiapoate urma sau precede exteriorizarea hemoragiei.

Hematemeza reprezinta eliminarea de sange prin varsatura. Nu este identica cu gastroragia, deoarece sangele acumulat in stomac poate sa provina din esofag sau duoden. In hemoragiile mari, sangele este rosu, proaspat. In hemoragiile mici care au avut timp sa stagneze in stomac si sa fie digerate de sucurile gastrice, aspectul este diferit, de "zat de cafea". Hematemeza este precedata de senzatie de greata si de senzatie de plenitudine gastica, inainte de aparitia varsaturilor.

Diagnosticul diferential al hematemezei se face cu:

Epistaxisul care provine din nas (rinoragie). La examenul bucal, se pot vedea chegurile de sange care atarna in faringe sau in dreptul orificiilor nayale. Examenul ORL, descopera sursa hemoragiei, de obicei, pata vasculara nazala. Din anamneza, se pot retine relatii, in legatura cu un traumatism nazal, antecedente de hipertensiune arteriala sau de boli hematologice care au produs episoade hemoragice si cu alta ocazie.

Gingivoragia este o hemoragie dentara care se poate evidentia, usor, la examrnul bucal: extractii dentare, parodontoze, avitaminoze (scorbut).

Hemoptizia are sursa in caile respiratorii si plaman. Se caracterizeaza prin sange spumos (aerat) si tuse iritativa care insoteste hemoragia. In antecedente se pot evidentia bolile cauzale: tuberculoza, pneumopatie acuta, bronsectazie, bronsite cronice. Reactia la turnesol va albastri foita, Ph-ul fiind alcalin in hemoptizie, spre deosebire de Ph-ul acid din hematemeza.

Hemoragiile din esofag, produse de varice, esofagite si cancere sunt, de fapt, regurgitatii. Sangele este rosu, neamestecat cu alimente sau suc gastric si are ca reactie alcalina, la hartia de turnesol. Nu sunt precedate de tuse, ca in hemoptizie. In hemoragiile mici, sangele se poate aduna, in stomac si se exteriorizeaza, prin hematemeza falsa.

"Coada sindromului" prmite stabilirea dignosticului cauzal, in unele situatii:

- sputele hemoptoice, urmeaza hemoptizia;

- melena, urmeaza hematemeza.

Melena reprezinta eliminarea de sange modificat, prin scaun. Orice hematemeza va fi urmata de o melena, o cantitate, similara, cu cea eliminata prin varsatura fiind eliminata, catre intestin.

Sucurile digestive si flora microbiana degradeaza hemoglobina transformand- o in sulfat de fier, care ii da culoare negru- bruna si aspectul lucios, semilichid, nelegat, asemanator cu pacura sau petrolul.

Diagnosticul diferential al melenei se face cu:

- sangele inghitit din epistaxis, gingivoragie sau hemoptizie;

- medicamentele ingerate de bolnav  si care au continut de fier, bismut sau carbune, frecvent folosite in boala ulceroasa sau glubifer, luat de bolnavii anemici;

- alimente care contin sange (toba, lebar, muschi) sau vegetale verzi bogate in clorofila sau fier (spanac, urzici, loboda).

Hemoragiile digestive pot fi produse, prin doua mecanisme:

1. Hemoragii mucoase, capilare, "en nappe", prin diapedeza, sunt hemoragii marginale, mici care se pot opti spontan, pornite de la marginea unei ulceratii superficiale (hemoragii marginale).

2. Hemoragii masive produse prin fistula vasculara care intereseaza vase importante. Asa se intampla in ulcerul angioterebrant. Sucurile digestive digera dopul (cheagul) format in lumenul vascular si hemoragia

recidiveaza, in momentul in care tensiunea arteriala creste. Aceste hemoragii sunt grave si impun hemostaza chirurgicala, de urgenta.

Dupa gravitate, hemoragiile digestive se impart in: usoare, mijlocii si grave. Hemoragiile usoare se pot opri, prin tratament medical conservator si regim alimentar. Hemoragiile digestive grave necesita interventia chirurgicala, in vederea hemostazei si asanarii cauzei (ulcer, cancer, etc.).

Aprecierea clinica a gravitatii HDS este dificila. Caracterul dramatic al exteriorizarii hemoragiei predispune la exagerari, din partea bolnavilor sau apartinatorilor. Acestia declara, in mod obisnuit, ca au vazut "ligheane" sau "chiuvete de sange". Vederea sangelui eliminat starneste panica si invita la exagerari. In hematemeza, odata cu sangele se elimina si continutul stomacului format din alimente si sucuri care amplifica volumul varsat.

Gravitatea hemoragiei digestive poate fi dedusa prin intensitatea semnelor de anemie acuta:

- paloare, racirea extremitatilor si a limbii;

- tahicardia si amplitudinea pulsului;

- evolutia tensiunii arteriale care trebuie sa aiba in vedere tensiunea arteriala, initiala, a bolnavului;

- setea de aer;

- starea de anxietate si senzatia de "pericol iminent";

- hematemeza este un semn de hemoragie masiva, prin fistula vasculara;

- melena este mai grava decat hematemeza, sangele digerat si stagnant in intestine ducand la rezorbtii toxice, fenomene anafilactice si azotemie.

Introducerea, experimentala, pe sonda, la caine, a 1 sange din greutatea sa, duce la uremie (azotemie). Repetarea experimentului, la 10- 14 zile, determina tulburari grave, cresterea azotemiei si moartea animalului de experienta. In clinica, mai multi bolnavi mor prin blocaj renal si azotemie, decat prin anemie.

Indicatorii clinici pentru gravitatea hemoragiei digestive sunt:

- TA < de 80 mm Hg, atentie la TA obisnuit al bolnavului; o tensiune de 100 mm Hg poate fi grava la un bolnav cu HTA care are tensiunea obisnuita de 180- 200 mm Hg;

- scaderea numarului de hematii sub 2. 000. 000, echivaland o hemoglobina sub 8 gr % si un hematocrit sub 30%;

- un litru de sange pierdut, prin hematemeza, corespunde la inca un litru de sange, pierdut prin melena;

- semnele de hemodilutie apar dupa 24- 72 ore, initial putand fi mascate de hemoconcentratia din primele zile, produsa de redistribuirea sangelui din rezervoare (ficat, splina, muschi) ;

- ritmul si volumul de sange necesar pentru compensarea volemiei: 1000 ml, in primele 12 ore si 500 ml, la 8 ore;

- daca tratamentul de substitutie nu arata stabilizarea TA si volemiei este semn de mare gravitate;

- cresterea progresiva a ureei in sange este semn de gravitate;

- varsta sub 50 de ani ofera o mortalitate prin HDS de 3- 5 %, peste 50 de ani mortalitatea creste pana la 18 %; se ia in consideratie varsta arterelor si mai putin varsta calendaristica;

- pulsul tahicardic, moale, depresibil si instabil, este semn de mare gravitate;

- aparitia lipotimiei la ridicarea capului de pe perna sau lipotimia ortostatica reprezinta semne de mare gravitate.

Cauzele hemoragiilor digestive superioare sunt numeroase. Dintre cauzele principale, mentionam: ulcerul gastroduodenal, cancerul gastric si ciroza hepatica.

Ulcerul gastroduodenal reprezinta 60% din totalul cauzelor de HDS. Stabilirea acestei cauze este posibila, prin:

- periodicitatea durerii;

- hemoragii anterioare;

- examene radiologice si endoscopice, efectuate in plina urgenta hemoragica;

- bolnavii ulcerosi stiu ca sufera de aceasta boala cronica.

Ciroza hepatica si hipertensiunea portala reprezinta 5 - 10 %, din cauzele HDS. Blocajul lent, al venei porte, duce la hipertensiune venoasa care dezvolta circulatia colaterala si cai noi, derivative, porto- cave.

Scleroza hepatica determina cai, de derivatie sangvina, hepatofuge, prin circulatie, in contracurent, care are trei directii:

1. Calea splenica, prin vena splenica, venele fornixului gastric si venele esofagului terminal.

2. Calea coronaro- gastro- esofagiana, prin coronarea gastrica, reteaua venoasa, din submucoasa stomacului si esofagului.

3. Circulatia subcutanata, a peretelui abdominal, din jurul ombilicului care formeaza "caoul de meduza".

Aceste cai derivative, hepatofuge au, insa, doua dezavantaje:

1. Ischemiaza parenchimul hepatic, grabind procesul de scleroza al cirozei.

2. Venele de derivatie, in tensiune, se pot rupe.

Varicele din submucoasa esofaiana, produse prin refluxul din vena coronara si splenica 

stau in submucoasa esofagiana care este lipsita de tesut fibroelastic si se pot dilata, imens. Varicele voluminoase, fragile se rup prin:

- bolul alimentar: cartofi sau paine prajita;

- reflexul gastroesofagian care provoaca iritatia esofagului distal.

Tumorile gastrice reprezinta 5- 10 %, din totalul HDS. Sangele este in cantitate mica, este

digerat si hematemeza ia aspect de "zat de cafea".

Cauze, mai rare, de HDS sunt:

- gastritele hemoragice medicamentose produse de aspitina, piramidon, fenilbutazona, salicilati, anticoagulante, cortizon s. a. ;

- azotemina este constant crescuta in HDS dar, poate fi cauza de HDS, gastrita toxica uremica;

- ulcerul de stres poate sa apara in traumatisme, infectii sau ca o complicatie postoperatorie;

- turbeculoza gastrica sau intestinala, frecventa, la bacilarii care isi inghit sputa;

- herniile diafragmatice pot produce hemoragii, prin traumatismele repetate ale stomacului care intra si iese, prin hiatus;

- ateroscleroza si hipertensiunea arteriala pot produce accidente hemoragice si in tubul digestiv;

- bolile cardiace cronice si cele pulmonare pot sa produca HDS, prin cresterea presiunii, din abdomen;

- litiaza biliara produce hemobilia;

- bolile sangelui pot sa produca hemoragii la hemofilici, trombopenici, in general, in afectiunile care altereaza mecanismele de coagulare ale sangelui;

- starile toxico- septice si septicemiile, din bolile contagioase si starile grave septice pot sa produca sangerari digestive.

HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

Hemoragiile digestive inferioare nu se exteriorizeaza prin hematemeza.

Melena are aspecte diferite, in functie de cantitatea de sange eliminat, care poate sa fie, chiar de aspect nemodificat in hemoragiile mari.

Dintre cauzele hemoragiilor digestive inferioare, mentionam:

- polipii si hemangioamele, din intestinul subtire si colon;

- diverticulii intestinali sau ai colonului;

- diverticulul Meckel;

- tumorile benigne si maligne ale colonului drept care sunt tumori anemiante;

- rectocolita ulcero- hemoragica caracterizata prin scaune diareice abundente si cu continut variabil de sange.

Rectoragiile reprezinta hemoragii digestive care au cauza in colonul terminal, mai frecvent, in rect. Sangele este proaspat, nemodificat.

Cauza cea mai frecventa este reprezentata de:

- hemoroizi, in care sangele picura pe scaun, pe care il pateza;

- cancerul de rect, in care sangele, acumulat in ampula rectala, este eliminat, de materiile fecale care apar "manjite de sange".