STEATOZA HEPATICA

STEATOZA HEPATICA este o afectiune ce se caracterizeazǎ prin acumularea de grǎsimi la nivelul hepatocitelor.

Modificarile ecografice apar doar la o incarcare grasa a hepatocitelor de peste 15-20 % si sunt reprezentate de :

cresterea in volum, in grade variabile a ficatului

cresterea ecogenitǎtii parenchimului (cu aspect de ficat alb si strǎlucitor), intrucat cresterea depozitelor intracelulare de grǎsime determinǎ cresterea numǎrului de interfete inalt reflective

atenuare posterioarǎ

vizualizarea dificilǎ a peretilor venulelor portale, peretelui vezicii biliare si capsulei hepatice (deoarece cresterea ecogenitǎtii hepatice determinǎ scǎderea impedantei acustice dintre parenchim si peretii venulelor porte)

aparenta dilatare a vaselor (in principal suprahepatice) si a cǎilor biliare

aspect fals transonic al parenchimului renal drept prin comparatie cu cel hepatic

Evaluarea ecografica (semicantitativa) a severitatii steatozei

- steatoza usoara - cresterea moderata a ecogenitatii hepatice, cu vizualizarea normala a diafragmei si a peretilor vaselor intrahepatice

- steatoza moderata - cresterea medie a a ecogenitatii hepatice, cu vizualizarea dificila a diafragmei si a peretilor vaselor hepatice

- steatoza severa - ecogenitate hepatica mult crescuta, cu lipsa de vizualizare a diafragmei, peretilor vasculari si a portiunii posterioare a lobului drept hepatic

Termenul de HEPATITA semnifica inflamatia ficatului.

HEPATITA CRONICA este un sindrom clinico-biologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamatie cronica, necroza hepato-celulara si, adesea, fibroza, care evolueaza fara ameliorare cel putin 6 luni. Diagnosticul de hepatita cronica este histologic, argumentarea lui fiind obtinuta prin examinarea atenta a unui prelevat biopsic hepatic.

Examinara ecografica in hepatita cronica are o sensibilitate destul de mica.

Aspectul ficatului poate fi normal sau pot apare modificari sugestive de hepatita cronica (dar care nu pot orienta etiologia). Modificarile ecografice posibile (DAR NU OBLIGATORII) sunt :

hepatomegalie simetrica, cu structura mai mult sau mai putin omogena

discreta dilatare a sistemului port

splenomegalie de grade variabile

CIROZA este   o boala hepatica difuza, caracterizata prin asocierea fibroza + noduli de regenerare + necroze hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.

Ciroza este calea finala, comuna, a numeroase afectiuni hepatice si face parte din primele 10 cauze de mortalitate.

Cateva observatii : 1. Fibroza hepatica (de ex fibroza congenitala) nu este o ciroza, intrucat excesul de tesut conjunctiv nu este insotit de noduli de regenerare, iar arhitectura hepatica este pastrata

2. Transformarea nodulara parcelara nu este o ciroza hepatica Desi exista noduli tesut hepatic, leziunea este localizata (exista zone indemne in ficat), nu exista fibroza semnificativa si arhitectura hepatica nu este profund alterata.

Modificari ecografice hepatice (POSIBILE) in ciroza :

modificari de volum : ficat marit in volum (in etiologia toxica) sau atrofic (virala)

modificari de forma ; asimetrie (scaderea dimensiunilor lobului drept, hipertrofia lobului stang si a lobului caudat)

modificari de contur: capsula neregulata, contur deformat de catre nodulii de regenerare

modificari de ecostructura: parenchim foarte neomogen, cu aspect micronudar, macronodular sau mixt. Nodulii sunt structuri hipoecogene, adesea sub 10 mm, mai evidenti in ciroza de etiologie virala, sau pot fi inaparenti (in ciroza alcoolica, unde domina hepatomegalia si modificarea difuza de structura)

modificari vasculare (vena porta, venele hepatice, arterele hepatice)

APLICATIILE ANALIZEI COMPUTERIZATE A IMAGINILOR ECOGRAFICE IN EVALUAREA UNOR HEPATOPATII   DIFUZE

In diagnosticul steatozei hepatice, ecografia este o metodǎ simplǎ si aduce informatii utile, dar este dependentǎ de interpretarea subiectivǎ a examinatorului.

Pe de-o parte, examinarea ecograficǎ nu poate realiza o cuantificare exacta a severitǎtii steatozelor. Pe de alta parte, ficatul ecogen are ca substrat anatomic cresterea densitatii parenchimului ca urmare a unui proces patologic difuz, fie prin fibroza interlobulara, fie prin acumulare de grasimi in hepatocite , iar examinarea ecografica uzuala nu este suficient de sigura in a diferentia unele hepatopatii difuze, cum ar fi steatoza, hepatita cronica sau ciroza (in special in stadiul incipient) Criteriile vizuale de discriminare depind de interpretarea subiectiva a examinatorului, ceea ce duce la limitarea reproductibilitatii metodei si, nu in ultimul rand, la erori de diagnostic. In aceste conditii, este necesarǎ frecvent efectuarea biopsiei hepatice. Dar, biopsia hepatica este o manopera invaziva si poate cauza complicatii grave. De aceea, se studiaza tot mai mult metodele neinvazive prin care se poate realiza caracterizarea hepatica.

O posibila abordare ar fi prelucrarea computerizata a datelor care alcatuiesc imaginea ecografica, avand in vedere ca toate informatiile privind caracterele tisulare exista deja in ecourile returnate la transductor

Se porneste de la principiul conform caruia modificarile patologice tisulare din cadrul unor afectiuni (cum ar fi steatoza sau ciroza incipienta) determina alterari ale proprietatilor fizice si microarhitecturale (densitate, vascozitate, elasticitate, omogenitate, etc) care, desi sunt dificil de perceput vizual, afecteaza totusi propagarea ultrasunetelor si astfel pot fi percepute prin analiza complexa a imaginii (caracterizarea tisulara ecografica), ca un pattern textural diferit de cel normal.

Caracterizarea tisulara computerizata se poate realiza fie prin metode bazate pe studiul ecogenitatii parenchimului si atenuarii ultrasunetelor, fie prin metode bazate pe cuantificarea unor parametri texturali

I. Analiza intensitǎtii ecourilor (analiza scǎrii de gri, histograma intensitǎtii acustice, sau, pur si simplu histograma ecograficǎ) reprezinta o metodǎ matematicǎ de caracterizare a unei anumite regiuni de pe imaginea ecograficǎ prin prelucrarea datelor din RAM . Pentru a obtine imagini comparabile pe un aparat dat, trebuie inregistrate si memorate o serie de date privind factorii tehnici ai aparatului si metodele de preprocesare. !!!

Etape in analiza nivelelor de gri (CU AJUTORUL ECOGRAFULUI)

- standardizarea imaginii (setǎrile initiale ale aparatului, amplificarea totalǎ, amplificarea sectorialǎ, focalizare, etc)

- obtinerea unei imagini reprezentative pentru organul studiat si inghetarea ei

- demarcarea pe imagine a unor regiuni de interes (RI) de pe care vor fi analizate nivelele de gri

- efectuarea propriu-zisǎ a analizei de cǎtre microprocesor

- afisarea rezultatelor sub formǎ cifricǎ sau graficǎ (histograma frecventei si amplitudinii nivelelor de gri)

Rezultatele obtinute prin analiza histogramelor pot fi comparate intre ele cu conditia pǎstrǎrii aceleiasi setǎri a aparatului.

Prin analiza unui numǎr suficient de cazuri, se poate defini un domeniu de valori care permit diferentierea intre unele afectiuni, iar in cadrul aceleiasi afectiuni, intre gradelele de severitate.

Avantajul unei asemenea metode consta in aplicarea relativ simpla, analiza fiind facuta chiar de microprocesorul incorporat in ecograf. In schimb, folosind doar anumite regiuni de interes de pe care se analizeaza nivelele de gri, este de inteles ca se pierde destul de multa informatie. In acest scop, am realizat un program care sa aduca informatii suplimentare.

Folosind acest program special, se poate selecta manual (dupa dorinta examinatorului) sau automat, de pe o imagine ecografica, o anumita zona de interes, sub forma unui dreptunghi care se intinde din regiunea anterioara in cea posterioara a imaginii, pentru a surprinde variatia nivelelor de gri de la suprafata in profunzime.

II. Analiza texturala

Metode utilizate

- analiza indicatorilor statistici ai nivelelor de gri

- filtrarea in bandǎ a US dispersate

- modele matematice care au la bazǎ analiza fractalicǎ, transformarea Fourier, transformarea Wavelet, parametrii Haralick

- retele neuronale de tip perceptron multistrat, etc

Analiza texturala utilizeaza mai multi parametri care se calculeaza pe baza matricei de coocurenta a nivelurilor de gri.()

Daca prin simpla inspectie a imaginii ecografice nu se poate realiza intotdeauna discriminarea intre unele hepatopatii difuze, folosind metode moderne de analiza a imaginii, precizia diagnosticului creste foarte mult.

De exemplu, analiza computerizata a imaginilor US in scopul discriminarii unor afectiuni hepatice difuze prin intermediul arborilor de decizie si al unei retele neuronale de tip perceptron multistrat (9) a avut o acuratete a diagnosticarii de 93,7% pe primul nivel (discriminarea normal-patologic),   90,9% pe nivelul 2 9diferentierea ciroza-steatoza), si 84,6% (severitatea steatozei), respectiv 94,44% (severitatea cirozei)

Avantajul analizei texturale

- diagnosticarea precoce si cu o mai mare acuratete a unor boli:

* prezenta si extensia afectiunii

* diferentierea intre afectiuni care in mod obisnuit dau imagini ecografice similare

* severitatea unei afectiuni (stabilirea gradului de fibrozǎ)

- monitorizarea evolutiei bolii

- evitarea (pe cat posibil) a manoperelor invazive de diagnostic

Concluzii

1. Ecografia - metodǎ simplǎ si utila, dar depinde de subiectivismul examinatorului

2. Ecografia - limitata in diferentierea certǎ intre anumite grupe de hepatopatii difuze ►necesitatea PBH

4. Cu ajutorul histogramelor, in aceleasi conditii de setare a aparatului, se poate defini un domeniu de valori care permit diferentierea intre anumite afectiuni

5. Analiza texturalǎ - faciliteaza diagnosticarea precoce si cu o mai mare acuratete a unor boli care in mod obisnuit dau imagini ecografice similare

permite evitarea, pe cat posibil, a manoperelor invazive