HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Definitie

Este definita de cresterea valorilor presiunii arteriale sistolice si diastolice si este un factor de risc pentru complicatii coronariene, renale sau neurologice (afectarea organelor tinta sau visceralizarea TA). (tabel 16).

Tabel 16. Definita si clasificarea valorilor TA (mmHg)

Categorie Sistolica Diastolica

Optima 120 80

Normala 120-129 80-84

Normal crescuta 130-139 85-89

Grad 1 de hipertensiune (usoara) 140-159 90-99

Grade 2 hipertensiune (moderata) 160-179 100-109

Grade 3 hipertensiune (severa) > 180 > 110

Hipertensiune izolata sistolica > 140 90

*Daca exista valori din clase diferite ale TA sistolice si diastolice se ia in considerare categoria cea mai mare. Dupa WHO-ISN 1999

Prevalenta

La adultul tanar si de varsta medie, TA predomina la sexul masculin. Numarul bolnavilor de HTA creste atat la femei cit si la barbati cu egalizarea pe sexe, iar pe masura inaintarii in varsta raportul se inverseaza. Dupa menopauza femeile dezvolta mai frecvent HTA decat barbatii la aceeasi varsta.

Factori de risc

Oricine poate dezvolta hipertensiune arteriala, dar unele persoane sunt mai predispuse: in familii de hipetensivi, la populatia afro- americana comparativ cu populatia alba HTA apare mai devreme si evolueaza mai sever.

Factorii ereditari sunt semnifcativi prin predispozitia legata de natriureza; membrii familiei pacientului hipertensiv trebuie sa-si controleze tensiunea arteriala in mod regulat mai ales ca HTA poate sa nu prezinte semne sau simptome alarmante.

Clasificarea etiologica a HTA este redata in tabelul 17

Tabel 17. Clasificarea etiologica a tensiunii arteriale

Ghid de diagnostic si tratament vol I, L.Gherasim, Hipertensiune a arteriala. pag. 44

Investigatiile paraclinice in cazul pacientilor hipertensivi

Examene de rutina

• Ex. de urina: hematurie, proteinurie, glicozurie
• Electrolitii si creatinina serica
• Glicemia
• In serul total: LDL, HDL colesterol Trigliceide acid uric
• Electrocardiografie
• Alte explorari adresate unor grupuri de pacienti sunt redate in tabelul

Tabelul 18. Alte invesigatii in cazul  HTA secudare sau severe

Ghid de diagnostic si tratament vol I, Hipertensiune aarteriala, L.Gherasim, pag. 50

La acestea se adauga examele pentru determinarea afectarii organelor tinta: examneul fundului de ochi, ecografia cardiaca pentru depistarea hipertofiei ventriculare stangi, a disfunctiei ventriculare diastolice si sistolice a VS, ecografia abominala renala si a galndelor suprarenale, angiografie RMN pentru fluxul in arterele renale sa.

Tratamentul nefarmacologic al HTA

Sunt indicatii care trebuie respectate de toti pacientii hipertensivi, precum si de cei al caror istoric familial de HTA are o pondere importanta sau al cei cu hipertensiune de granita. Este posibil ca masurile respective sa reduca dozele sau chiar necesitatea tratamentului medicamentos pentru controlul tensiunii arteriale.

La pacientii cu HTA moderata, care nu prezinta complicatii cardiovasculare sau afectarea organelor tinta, raspunsul la masurile respective ar trebui sa apara in primele patru-sase luni de evaluare. Aceste reguli sunt valabile si in timpul tratamentul HTA.

Atunci cand valorile TA impun ca tratamentul medicamentos sa fie introdus mai devreme, este recomandabil ca masurile non-farmacologice sa fie initiate in paralel cu administrarea medicatiei hipotensoare.

O alta masura preventiva si curativa cu caracter general este intreruperea fumatului, care creste riscul unui infarct acut de miocard sau unui accident vascular cerebral.

Masuri profilactice si curative cu caracter general

Orice persoana, indiferent de rasa, varsta, sex sau ereditate, poate sa previna aparitia sau evolutia HTA prin:

Mentinerea unei greutati optime, acadere ponerala in caz de obezitate.

Activitati fizice moderate.

Consum de alimente cu continut scazut in sodiu.

Consum de alcool in cantitati moderate.

Consumul de alimente cu continut scazut in sodiu

Afro-americanii si varstnicii sunt mult mai afectati de consumul de sare. Deoarece nu exista un mod exact de a afla persoanele ce vor suferi de pe urma excesului de sodiu, este de preferat o limitare a consumului de sare in jur de 6g de sare pe zi, echivalentul a 2400 mg de sodiu (o lingurita de sare de masa/zi). Se vor elimina toate alimentele cu continut crescut de sare din dieta zilnica. Sunt de preferat legumele proaspete, carnea de pasare, peste, porc sau vita congelate, sau conservate fara sare.

Evitarea excesului de:

- grasimi, carbohidrati, proteine. Este esentiala limitarea aportului de lipide, in special grasimi saturate de origine animala si in special carnea si preparatele de porc.

- cafeina si de bauturi ce contin cafeina: cafea, ceai negru, cocacoa (pot creste tensiunea arteriala, dar numai temporar).

-stresul poate induce cresterea tensiunii arteriale si prin efect cumulat in timp poate duce la HTA.

Chiar la normoponderali se vor evita alimentele cu continut crescut de lipide si un numar mare de calorii: untul, margarina, carne grasa, branza fermentata , prajeli, prajituri, bomboane, etc.

 Se vor consuma:

- alimente cu continut scazut in calorii si lipide:

carne de pui sau curcan la cuptor, gratar sau fiarta (fara piele); peste; file de muschi fara grasime ;

lapte degresat, branza nesarata ;

fructe si legume proaspete, congelate sau uscate ;

cereale si paine cu continut redus de sare ;

-alimente bogate in amidon si fibre vegetale - acestea reprezinta un substituent excelent pentru lipide, au un continut redus de calorii, dar bogat in vitamine si minerale: fructe, legume, cereale, orez, sa.

Mentinerea greutatii optime sau scaderea ponderala in caz de obezitate este o masura extrem de importanta in controlul TA. Chiar pierderi ponderale mici sunt importante pentru a preveni HTA. Dieta trebuie sa fie insa moderata si sa asigure o scadere ponerala progresiva, in medie de 250g/sapt. Este importanta si necesara cresterea activitatii fizice zilnice si combaterea sedentarismului.

Activitate fizica regulata

Activitatea fizica regulata reduce riscul afectiunilor cardiace, reduce nivelul de colesterol din sange, creste nivelul de HDL-colesterol si ajuta la controlul greutatii (tabelul 21) si al TA.

Persoanele active au un risc cu 50% mai scazut de a face HTA fata de persoanele sedentare.

Tratamentul medicamentos al HTA

Tinta tratamentului antihipertensiv este atingerea unor valori ale tensiunii arteriale sistolice<140mmHg (ideal sub 120mmHg), iar ale tensiunii arteriale diastolice<85mmHg (ideal sub 70mmHg), nivelul minim acceptabil de control .

Tratamentul antihipertensiv se initiaza la toti pacientii care, in mod constant, prezinta valori ale TA sistolice peste 160mmHg sau a TA diastolice peste 100mmHg.

Clasificarea medicatiei anti HTA:

I.     Substante ce actioneaza la nivelul sistemului simpato- adrenergic:

a)     ) simpatolitice centrale - clonidina, alfa-metildopa, guanifacina - actioneaza (activeaza) la nivelul receptorilor alfa2 centrali.

-moxonidina, rilmenidina stimuleaza rec. I₁ imidazolinici. Mecanism de actiune: deprima simpaticul central. Scad tonusul simpaticului periferic

b) ) simpatolitice periferice (simpatic si parasimpatic)

-alfa1 blocante selective - prazosin. doxazosin

blocheaza receptorii alfa1 din periferie =>

vasodilatatie

- alfa blocante neselective - fentolamina

- beta-blocante --neselective( propanolol)

--selective( ettenold, atenolol)

-alfa-beta blocante - carvedilol & labetalol

(amestec alfa si beta bloc)

c) ) simpatolitice mixte - rezerpina actioneaza si la nivel

central si pe terminatiile nervoase

periferice, blocand recaptarea

- noradrenalinei.

II) Diuretice

-tiazidice: nefrix, indapamid, actioneaza pe tubul distal blocand reabsorbtia de Na, Cl, K

-de ansa: furosemid, torasemid, blocheza reabsorbtia de Na siCl

- antagonisti ai aldosteronului - spironolactona, economisitori de K⁺ 

III) vasodilatatoare àdirecte :hidralazina, diazoxid,nitroprusiat de sodiu,minoxidil

àindirecte : antagonizeaza canalele de calciu=> fac vasodilatatie

IV)inhibitori ai sitemului renina-angiotensina-angiotensinogen:

inhibitori de enzima de conversie(IEC) bloceheaza trecerea angiotensinei 1 in angiotensina 2(asta facea vasoconstrictie)

inhibitori de angiotensina2.directa asa.sunt sartanii ca de exemplu losartan, valsartanetc etc etc

V) antagonisti ai serotoninei : - retanserina blocheaza R5-HT2 =>da vasodilatatie

Tabel 22. Priciplele hipotensoare uzuale

Vasodilatatoare arteriale si venoase

- Preponderent arteriale:

o       minoxidil,

o       hidralazina,

o       diazoxid,

o       BlCa,

o       IEC,

o       nebivolol

o      

o       - Preponderent venoase

o       NTG,

o       nitroprusiat de Na

o       Alfa-blocante

o       Alfa-beta blocante (labetalol)

Beta blocante

scad necesarul de oxigen

scad riscul de aritmii

scade activitatea sistemului RAA

proprietati natriuretice

scade mortalitatea consecutiv efectelor antiaritmice

Efecte Negative

inotropi negative

cronotrop nevative

cresc rezistenta periferica - contraindicate in arteriopatii periferice

scad perfuzia cerebrala

bronhospasm - cele neselective

IEC indicatii:

-insuficienta cardiaca de toate tipurile

-HT la pacienti cu risc crescut , DZ

-post IMA si disfuctie ventriculara stg

-nefropatie diabetica -renoprotectie

-protectie cardiovasculara

Efecte secundare:

tuse uzual - efect de clasa

hipo TA in stenoza artera renala, insuficienta cardiaca severa l;a initierea tratamentului

angioedem- rar, potential fatal

Insufucienta renala acuta in stenoza arter. renala bilaterala

Hiper K-emie- in insuficienta renala, atentie la asocierea cu diuretice ec. de K⁺ in special la varsdtnici⁺

Reactii cutanate

tulb de gust

leziuni orale

Contraindicatii: - sarcina

- Captoprilul contraindicat in insuficienta renala

- hiper K⁺ severe necontrolate

-stenoza de artere renala bilaterala

stenoza aotica severa - cu prudenta, doze initiale mici, tatonare

Pentru instituirea raspunsului complet la tratamnetul introdus ar trebui asteptat cel putin patru saptamani, cu exceptia situatiei in care este necesara scaderea mai rapida a TA (uregentel hipertensive, ischemia miocardica sa). Daca primul medicament este bine tolerat, dar raspunsul este slab sau insuficient, este indicata inlocuirea cu un medicament alternativ, in situatia in care HTA este medie sau necomplicata.

Ideal ar fi ca medicamentul hipotensor sa fie eficient in doza zilnica unica.

In formele severe sau complicate de HTA este mai sigur sa se adauge alte medicamente, pas cu pas, pana cand se atinge valoarea de control a TA. Dozele trebuie marite progresiv, sau se asociaza doze mici din mai multe hipotensoare evitandu-se efectele secundare care apar la doze mari. Tratamentul poate fi redus, mai tarziu, daca TA coboara si se mentine mult timp sub nivelul optim.