Hepatita virala B

Virusul hepatitic B este un virus ADN. De la punerea la punct a metodelor de diagnostic serologic (anii 1970) calea principala de contaminare este cea sexuala si verticala de la mama la fat in perioadele active de boala.

Replicarea virusului se face hepatic (este prevalenta si se desfasoara in nucleul si citoplasma celulei gazda) si extrahepatic (sistemul ganglionar periferic si monocite). Fiind un virus ADN se poate integra in genomul hepatocitelor cu inducerea carcinogenezei hepatice.

Are o perioada de incubatie de 60-180 de zile. Debutul bolii este insidios si la 2/3 din cazuri boala evolueaza asimptomatic. In 85% infectia acuta este autolimitata iar vindecarea histologica se produce in 6 luni de la primoinfectie. In 10-15% din cazuri se cronicizeaza. In 1% din cazuri reactia imuna la infectia initiala are caracter exploziv cu evolutie catre hepatita fulminanta.

Forma completa a virusului B este particula DANE, prezenta in ficat in 'ground glass hepatocites' si in sange in perioadele de viremie (poate fi determinata prin PCR). Invelisul contine o determinanta antigenica - AgHBs. In sange pot circula forme incomplete de virus echivalente cu portiuni de anvelopa virala care contine Ag HBs. Apar in sange chiar in faza nonreplicativa de boala la majoritatea pacientilor infectati. Sub invelis se gaseste nucleocpsida formata din miezul 'core' - puternic antigenic si imunogenic - Ag HBc . Particula 'core' nu circula liber in singe, se gaseste numai in hepatocite. Ag HBe este o proteina solubila prezenta sub invelis. Genomul viral contine ADN-ul viral dublu catenar si ADN polimeraza.

Tabel Markerii infectiei virale B

Marcherii virali : -de invelis Ag HBs in ser - Ac HBs in ser

-de capsida Ag HBc in hepatocite - Ac anti HBc in ser

- de miez Ag Hbe in ser - Ac anti HBe in ser

ADN-ul viral

determinate in ser PCR ADN polimeraza

Ag Hbs este primul marcher care apare dupa infectie, inaintea semnelor clinice sau a cresterii transaminazaelor. Persistenta peste 6 luni indica cronicizarea.

Anticorpii anti HBs (Ac anti HBs) apar dupa disparitia AgHBs, persista indefinit si au au rol protectiv pentru reinfectie. Intre apritia Ac anti HBs si disparitia Ag HBs exista uneori o fereastra imunologica, fara marcheri virali. Daca anticorpii apar inaintea disparitiei Ag HBs (10-20% din cazuri), se formeazac complexe imune circulante (CIC) responsabile de manifestarile mediate de CIC : glomerulonefrita (membranoasa, membrano-proliferativa, sau mesangioproliferativa), poliarterita nodoasa si crioglobulinemia esentiala mixta. .

AgHbe apare imediat dupa AgHBs. Prezenta lor arata replicarea virala activa si contagiozitate maxima cu AND VHB,AND polimeraza prezente in ser. Este stadiul replicativ al infectiei sau satdiul de toleranta imuna, de maxima contagiozitate cu titruri mari de AND VHB circulante.

Aparitia Ac anti Hbe marcheaza seroconversia si se produce la scurt timp dupa maximul citolitic, inaintea disparitiei AgHBs. Acest stadiu este stadiul imunologic activ si marcheaza eliminarea infectiei.

In infectiile cronice nonreplicative AND-VHB este prezent in nucleii hepatocitari cu tendinta da e fi integrat in genomul viral - faza integrativa a infectiei.

In 1989 au fost descrisi mutantii preCORE ai VHB cu Ag Hbe frecvet negativi dar Ac HBe pozitivi, dar cu replicare virala activa si progresiva catre hepatita cronica (al doilea mecanisn de cronicizare).

AcHBc apar inaintea AcHBs si pesista indefinit. Distinctia intre infectia acuta si cea cronica se face prin clasa de Ac: Ac HBc din clasa Ig M = infectie recenta, sub 6 luni - pot fi singurii marcheri ai infectiei acute cu virus B in perioda de fereastra imunologica. Persistenta peste 6 luni indica un risc crescut de cronicizare a infectiei cu VHB. Ac HBc din clasa IgG = infectie de peste 6 luni.

Tabel Mercherii infectie cu virusul hepatitic B

MARCHERI DE HEPATITA ACUTA B  CRONICA B

Ag HBs prezent-dispare prezent-persistent

Ac anti HBc IgM prezenti, titruri mari titruri mici/absenti

Ac HBc   prezenti prezenti

AgHbe/AcHbe Ag prezenti cu sero- Ag Hbe/Ac Hbe

conversie la Ac

ADN-VHB Prezent-dispare prezent, persista

Ac HBs apar in convalescenta de regula absenti

In faza postreplicativa sau inactiva aVHB AgHBs este pozitiv, Ag Hbe negativ, Ac Hbe pozitivi, AND VHB negativ .

Prezenta unor titruri mici de IgM anti HBc indica un proces hepatic activ si reprezinta un prametru util in instituirea si monitorizarea tratamentuli cu interferon. In hepatita B profilul serologic este util in definirea statutului de boala cronica.

Diagnosticul (+) presupune recunoasterea bolii hepatice cronice pe criterii clinice, biologice si morfologice precum si un diagnostic virusologic complet:

determinarea marcherilor diagnostici - Ag HBs.

- determinarea marcherilor de infectivitate - AgHBe, AcHbe, ADN polimeraza, ADN VHB.

-tuturor pacientilor cu AgHBs (+) li se fac determinari pentru viusurile D si C.

Tipuri de raspuns:

Criteriul eficienta :

Raspuns complet: - dispare ADN VHB/Ag HBe/Ag HBs

- ALT normal

- ameliorare histologica

Raspuns partial: persistenta Ag HBs

non raspuns

Criteriul temporal:

Raspuns sustinut; complet/partial peste 6 luni

Nesustinut: sub 6 luni

Reactivare: ↑ ALT, reaparitia Ag Hbe dupa negativarea initiala.