Hipesomniile

Hipesomniile includ tendinta generala de somnolenta diurna, carte afecteaza circa 5% din populatia generala. Hipersomnia este o stare intermediara intre cea de veghe si somn, cu instalare progresiva, in care constienta nu este suspendata complet. Se poate manifesta intermitent sau tranzitoriu, poate fi reversibila, sau sa evolueze spre coma. Poate avea cauze organice, boli infectioase febrile, afectiuni ale sistemului nervos, intoxicatii.

Dormitul ziua isi are debutul in adolescenta, baietii fiind mai afectati decat fetele. Nevoia de somn pare sa se schimbe semnificativ la intrarea in adolescenta. Corskadon si Dement (1987), in urma unui studiu longitudinal efectuat pe 12 fete si 15 baieti timp de 7 ani, concluzioneaza ca o parte dintre adolescentii normali au o tulburare semnificativa a functiei de trezire ca rezultat a trei factori: a. o crestere fiziologica postpuberala a duratei somnului diurn; b. restrictia somnului nocturn din motive sociale (filme, discoteca); c. impactul cumulativ al restrictiei cronice de somn.

1. Hipersomnia primara raspunde, in conformitate cu DSM IV urmatoarelor criterii de diagnostic:

A.    Somnolenta excesiva cel putin o luna, fie ca episoade de somn prelungit, fie episoade de somn in timpul zilei, cu aparitie aproape zilnica;

B.     Somnolenta excesiva trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza un distress clinic semnificativ sau o inrautatire a functiilor sociale, ocupationale, sau in alte arii importante;

C.     Somnolenta excesiva nu apare exclusiv in alte tulburari de somn;

D.    sau in alte tulburari mintale;

E.     nu se datoreaza efectelor psihologice directe ale unei substante, sau unei conditii medicale generale.

La indivizii cu hipersomnie primara, durata episodului major de somn (pentru cei mai multi somn nocturn) poate dura de la 8 la 12 ore si este de multe ori urmata de dificultate la trezire dimineata. Calitatea actuala a somnului nocturn este normala.

2. Narcolepsia se caracterizeaza printr-un acces brusc, de scurta durata, a unei nevoi irezistibile de somn, care poate apare si la persoane sanatoase. Boala Gelineanu este definita ca o hipersomnie cu caracter primitiv, dar exista si forme secundare (postencefalitic, posttraumatism cerebral). Clinic, se manifesta in principal prin atacul de narcolepsie, respectiv criza de somn, ce reprezinta simptomul fundamental, cu durata de ordinul minutelor, sau chiar orelor, favorizata uneori de circumstante emotionale. La hipersomnie se pot asocia si atacurile cataleptice, respectiv o abolire brusca a tonusului postural. In cadrul simptomatologiei narcolepsiei mai apar, atat paralizii in perioada hipnagogica, sau hipnopompica, cat si halucinatii polisenzoriale (A. Sirbu, 1979).

Somnolenta descreste tipic dupa un atac de somn, pentru a reveni cateva ore mai tarziu. Atacurile de somn trebuie sa apara zilnic pe o perioada de cel putin 3 luni (criteriul A de diagnostic, in conformitate cu DSM IV), desi majoritatea indivizilor descriu atacuri de somn de mai multi ani, inainte de a cauta semnificatia clinica. Criteriul B de diagnostic include prezenta a una sau doua din: catalepsie, elemente de somn REM in perioada de tranzitie intre somn si veghe, sau halucinatii oniroide. Criteriul C vizeaza lipsa unei suferinte organice, sau a unui consum de medicamente care sa explice simptomatologia.

Prevalenta tulburarii in populatia generala este sub 1%. Afectiunea se asociaza cu manifestari patologice ale somnului REM. Varsta debutului se situeaza la pubertate, iar diagnosticul nu poate fi confirmat decat in pubertatea tardiva. Atacurile necontrolabile de somn diurn apar in timpul unor activitati monotone sedentare, cum ar fi, de exemplu, privitul la televizor, statul in clasa, lectura, conducerea automobilului (situatiile de hipoactivitate exagereaza tipic gradul de somnolenta). Episoadele de somn dureaza de la secunde la 30 de minute si chiar mai mult, fara a trece prin fazele 3-4 ale somnului. Subiectul se poate trezi odihnit. Intr-un atac de somn sunt descrise "micro-somnuri' asociate cu perioade de motaiala extrema, avand o durata de 1-10 secunde, crescand in frecventa, ajungandu-se, in final, la o succesiune rapida, posibil asociata cu activitati automate (gestuale, ambulatorii, de vorbire). In timpul "mico-somnurilor' ochii subiectului sunt deschisi, dar cu privire fixa, fara reactie, productia verbala putand fi trunchiata, sau in afara contextului.

Cataplexia apare, de obicei, la cativa ani de la debutul somnolentei, la aproximativ 70% din subiecti. Pierderea tonusului muscular nu afecteaza muschii respiratori si pe cei ai globilor oculari. Ocazional, se poate limita numai la muschii capului si gatului, dar poate afecta si toata musculatura voluntara. In atacurile tipice de cataplexie se produce caderea maxilarului, capul se prabuseste inainte, bratele sunt lasate in jos de aceeas parte, iar genunchii se indoaie. Durata atacului cataleptic este de secunde, minute. Indivizii cu catalepsie intra, de obicei, in somnul REM imediat dupa debutul somnului normal, mai repede decat dupa cele 30-60 de minute de somn NREM. Starea de constienta este pastrata in timpul episodului cataleptic. Subiectii pot descrie evenimentele si nu sunt confuzi inainte sau dupa episod. Rareori, episoadele prelungite de catalepsie pot conduce la episoade de somn. Episoadele sunt urmate de o revenire deplina a tonusului muscular normal. Cataplexia este, de obicei, declansata de un stimul emotional puternic (de exemplu furie, surpriza, ras). Deprivarea de somn creste tipic frecventa si severitatea episoadelor de catalepsie.

Aproximativ 20-40% din indivizii cu narcolepsie prezinta fenomene de imagerie asemanatoare visului, inainte de a adormi (halucinatii hipnagogice), sau imediat dupa trezire (halucinatii hipnopompice). Cele mai multe halucinatii legate de somn sunt vizuale si incorporeaza elemente ale mediului. Aproximativ 20-50% din cazuri au paralizii legate de somn chiar la adormire, sau la trezire, adolescentul fiind incapabil sa se miste, iar respiratia sa este mai superficiala. Halucinatiile legate de somn si paraliziile pot apare simultan, rezultand o experienta terifianta. Ambele dureaza cateva secunde, pana la cateva minute si se termina spontan. Sunt considerate un rezultat al elementelor disociate de somn REM, ce apar in starea de veghe.

Factorii ereditari au o importanta certa in predispozitia pentru narcolepsie: intre 10-50% din pacienti au cel putin o ruda de gradul I afectata (Kesgler, 1974). A fost dovedita o legatura intre narcolepsie si antigenul de histocompatibilitate DR2 (Langdon, 1985). Copiii cu narcolepsie au probleme scolare pentru ca se tem de propriile halucinatii hipnagogice si de somnul paralitic. Problemele sociale apar in special daca cataplexia este un sindrom predominant. Prognosticul nu este bun, medicatia poate ameliora simptomatologia, dar nu este o solutie pe termen lung. Tratamentul medical include stimulante cum ar fi Pemoline, Methylphenidate, Amfetamine. Sunt recomandate si antidepresivele triciclice (Chlorimipramina este mult utilizata de englezi). Se pare ca Viloxazine hidrochloride produce un control bun al simptomelor cataleptice, medicamentul putandu-se administra adolescentilor (nu insa si copiilor).

2. Somnolenta diurna apare ce simptom constant in nevroze, unde sunt insa asociate insomnii de adormire, somn superficial, vise terifiante, cosmaruri, somn neodihnitor, bolnavul trezindu-se cu senzatia penibila de oboseala, ca si cum nu ar fi dormit deloc.

3. Sindromul Kleine Levin este rar, apare la baieti spre sfarsitul pubertatii. Asociaza hipersomnie periodica cu bulimie, iritabilitate, agresivitate, dezinhibitie sexuala. Crizele survin de 2-4 ori/an si pot dura zile sau saptamani. Sindromul se manifesta prin izbucniri bruste, adesea precedate de o faza prodromala, cu: febra, voma, fotofobie, iritabilitate. Fazele de debut si insanatosire imbraca un caracter acut, durata unui episod fiind, in medie, de 1-2 saptamani. Examenul somatic, neurologic, nu evidentiaza modificari, iar electroencefalografic au fost descrise uneori unde lente difuze. Etiologia este necunoscuta, dar prognosticul este bun, tulburarile rezolvandu-se totdeauna la sfarsitul adolescentei. Tratamentul puseelor se face cu neuroleptice (clorpromazina). Unii psihiatri recomanda stimulante (Amfetamine, Methilphenidate). In unele cazuri s-au obtinut rezultate bune cu Carbonat de litiu.

5. Sindromul Prader Willi se caracterizeaza prin somn excesiv, hipotonie neonatala, retardare mintala, hiperfagie, obezitate, hipogonadism, statura mica, datorate disfunctiei hipotalamice. Somnolenta este considerata ca un simptom important al sindromului, mai ales la pacientii cu obezitate severa. Poate debuta prin cianoza datorata apneei de somn. Exista similaritati cu sindromul Pickwickian.

6. Tulburarile de somn legate de respiratie (apneea repetata in timpul somnului) duce la hipersomnolenta diurna. Tulburarea de somn se datoreaza conditiilor de ventilatie din timpul somnului (de exemplu apneea de somn, sau hipoventilatia alveolara centrala) - acesta se constituie ca prim criteriu (A) de diagnostic in conformitate cu DSM IV. Tulburarea nu se datoreaza unei tulburari psihice, sau efectelor psihologice directe ale unei substante (inclusiv medicamente), sau unei conditii medicale generale care produce tulburari de somn prin alt mecanism decat respiratia anormala (criteriu B). Somnolenta este mai evidenta in situatiile relaxante, ca atunci cand individul citeste, sau se uita la televizor. Inabilitatea sa de a controla somnolenta poate fi evidenta la intalnirile plictisitoare, sau la film, teatru, sau concerte. Impactul somnolentei poate fi minimalizat de individ, care se poate mandri cu faptul ca poate adormi oriunde si oricand.

Insomnia, trezirile frecvente, sau somnul neodihnitor, sunt mai putin frecvente decat somnolenta din timpul zilei, ca simptome in tulburarile de somn legate de respiratie. Anormalitatile respiratorii includ apneea, hipopneea si hipoventilatia. Au fost descrise trei tipuri de tulburari de somn legate de respiratie: sindromul de apnee obstructiva de somn, sindromul de apnee centrala de somn si sindromul de hipoventilatie alveolara centrala.

Sindromul de apnee obstructiva de somn este forma cea mai comuna de tulburare de somn legata de respiratie. Este caracterizata prin episoade repetate de obstructie a cailor respiratorii superioare in timpul somnului. Respiratia centrala si miscarile respiratorii ale toracelui si abdomenului sunt pastrate. Apare, de obicei, la indivizi supraponderali si duce la somnolenta excesiva. Este caracterizata prin sforait sonor, care alterneaza cu perioade de tacere, cu durata de 20-30 de secunde. Sforaitul este cauzat de respiratia printr-o cale respiratorie obstruata partial. Perioadele de tacere sunt cauzate de apneea obstructiva, oprirea respiratiei fiind determinata de obstructia completa a caii aeriene. Sforaitul este de obicei atat de sonor incat deranjeaza somnul celor din apropiere. Sfarsitul perioadei episodului apneic, dupa o durata pana la 60-90 de secunde, se poate asocia cu un sforait puternic "resuscitativ' si chiar cu miscari ale intregului corp. Cei mai multi indivizi nu sunt constienti de sforait, dificultatile de respiratie si de trezirile frecvente.

Sindromul de apnee centrala de somn este caracterizat prin oprirea episodica a ventilatiei in timpul somnului (apnee si hipopnee), fara obstructia cailor respiratorii. Subiectii se plang des de insomnie datorata trezirilor repetate. Pot prezenta un sforait de intensitate medie, fara ca acesta sa constituie sindromul predominant.

Sindromul de hipoventilatie alveolara centrala este determinat de o tulburare a controlului ventilatiei, care conduce la o scadere a nivelului arterial de oxigen (hipoventilatie fara apnee sau hipopnee), cel mai adesea la marii obezi, putand fi asociata ori cu somnolenta excesiva, ori cu insomnie.

In pubertate-adolescenta este mai comun sindromul de apnee obstructiva de somn, la cei cu hipertrofie amigdaliana si la baietii supraponderali, avand ca simptome aditionale ale atacurilor repetitive de oprire a respiratiei in timpul noptii: exces de somn diurn, miscari excesive ale corpului in somn, transpiratii, enurezis secundar, probleme cognitive, cefalee matinala. Frecventa perioadelor de apnee nocturna este legata de pozitia in pat (fiind crescuta pentru copilul care doarme pe spate, sau pe o parte) si de excesul termic. Sindromul de hiperventilatie alveolara centrala este mai frecvent la tinerii obezi de sex masculin. Se asociaza cu cefalee, oboseala, performante sociale modeste.

7. Hipersomnia iatrogena se datoreaza administrarii excesive de medicamente anticonvulsivante, sau antipsihotice.