ICTERELE

ICTERELE

Icterul reprezinta coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor si este datorat bilibubinei (pigmentul bilei), existenta, in exces, in sange. Bilirubina provine din eritrocitul distrus in sistemul reticulo- endotelial din splina "cimitirul hematiilor" si din alte organe ficat, plamani, rinichi, intestine, etc. Globul rosu imbatranit este recuperat de catre aceste celule (celule Kupfer) si hemoglobina continuta de catre acestea este descompusa in elementi, de baza: globina si hemul.

Globina este recuperata, aminoacizii care o compun fiind folositi in proteinosinteze necesare altor celule din organism. Hemul care contine hemosiderina, adica partea care are in componenta fier si hematoidina, fara fier, este de asemenea recuperata. Fierul din hemosiderina este oxidat in feritina si recuperat, o parte, de catre maduva osoasa hematoformatoare in vederea producerii de noi globule rosii iar excesul este depozitat, in ficat.

Bilirubina nu provine numai din hemoglobina. Mioglobina, citocromul si o serie de enzime contin de asemenea pigmenti care vor fi transferati in bilirubina. Bilirubina provine din hematoidina, inelul porfirinic fara fier din hemoglobina. Ea este transformata, sub influenta unei enzime numita bilirubin- reductaza, in biliverdina si apoi in bilirubina care ajunge in plasma sangvina. De aici, este preluata de celula hepatica (hepatocid) care o foloseste in formarea bilei (fierei) care va fi excretata, prin calea biliara, in duoden. Bilirubina este pigmentul bilei care da culoarea caracteristica a acesteia.

Coloratia icterica apare in momentul in care bilirubina din sange depaseste 2- 3 mg%. Initial, coloratia galbena apare la nivelul mucoasei sclerotice bulbare oculare, la nivelul palatului, frenului lingual si buzelor, apoi, mai tarziu, se coloreaza si tegumentele, ultimele care se coloreaza fiind palmele si plantele piciorului. Pentru evidentierea icterului la nivelul buzelor se procedeaza astfel: cu o lamela de sticla se comprima usor buzele, pentru golirea vaselor de sange si in acest moment se vede culoarea galbena. La hemiplegici, este interesant de remarcat ca partea sanatoasa este singura care se coloreaza, in timp ce partea paralizata ramane necolorata. Icterul se evidentiaza, mai usor ziua, la lumina naturala. Lumina electrica si mai ales cea de neon impiedica observarea coloratiei icterice.

Hepatocitul nu mai reuseste sa faca fata unui exces de bilirubina in sange care depaseste 3- 4 mg% si atunci se produce icterul. Nuantele coloratiei icterice pot fi variate: galben ca lamaia, galben portocaliu sau verde teros (pamantiu).

Sangele (plasma), LCR sunt colorate icteric. Bilirubina se afla, in mod normal in lichidul sinovial din articulatie care are coloratia galbena. In urina, sudoare, lapte, sperma, culoarea este evidenta numai in icterele prelungite.

Coloratia galbena din carotenodermii si icterul produs de medicamente sau de insuficienta renala cronica sau neoplasme se caracterizeaza prin tegumente galbene dar scleroticele sunt normale sau palide si bilirubina din sange este normala. In carotenodermii palmele si talpile sunt mai intens colorate in timp ce in icter acestea se coloreaza ultimele.

Dupa cauzele care produc icterul avem trei feluri de ictere:

Icterul produs prin cantitati mari de bilirubina care depasesc posibilitatile hepatocitului de a le prelua (icterul prehepatic) ;

2. Icterul prin deficit de prelucrare ale hepatocitului (icterul hepato- celular) ;

3. Icterul produs de blocarea excretiei bilei prin obstruarea canalelor biliare (icterul mecanic)

1. Icterele in care exista un exces de bilirubina se caracterizeaza prin bilirubina directa (neconjugata), evidentiata in ser. Cauzele sunt variate:

- hemoliza intra sau extra vasculara din anemia pernicioasa, thalassemie si intoxicatii diverse.

- anemiile hemolitice de natura endogena sau exogena produc excese de bilirubina asociata cu anemie si splenomegalie; anemiile hemolitice exogene pot fi de natura infectioasa sau toxica. Malaria, pneumonia, mononucleoza, hepatitele virotice, intoxicatiile cu benzol, toluen, Pb, fenacetina, sulfamide, rifampicina, novobiocina se insotesc de hemoliza si distrugeri de hematii care duc la cantitati foarte mari de bilirubina la care hepatocitul nu mai poate face fata. Hematoamele mari pot produce icter prin resorbtia sangelui acumulat in tesuturi. Otravirile cu venin de serpi, de ex., produc hemoliza. De asemenea transfuziile gresite care nu respecta compatibilitatea de grup (icterul posttransfuzional).

2. Icterele hepatocelulare au la baza tulburarile metabolismului bilirubinei prin afectarea functiei hepatocitului. Dintre acestea mai frecvente sunt:

hepatitele virale (hepatitele epidemice si mononucleoza infectioasa) ;

hepatitele leptospirozice;

cirozele hepatice;

tumorile, abcesele si parazitozele hepatice (chistul hidatic) ;

hepatitele toxice, etilice, saturnice (Pb), benzolice, toluenice etc.

3. Icterele posthepatice pot fi produse prin:

obstructia intracanaliculara a caii biliare principale, prin calculi, tumori, paraziti si stenoze inflamatorii;

compresiuni ale cailor biliare prin procese extracanaliculare: metastaze canceroase, cancer primitiv de ficat, chist hidatic, cancer de cap de pancreas.

Semnele icterului permit nuantari in functie de cauzele care l- au produs.

Durerile in hipocondrul drept sunt exceptional de rare in icterul prehepatic. Sunt prezente intotdeauna in afectiunile hepatice. Sunt violente (colici biliare) in litiaza biliara. Obstructiile tumorale (cancerul de pancreas) se manifesta fara dureri.

Hepatomegalia este prezenta in icterul hepatocelular, in icterul mecanic (colestaza). Prezinta noduli duri si marginea anterioara a ficatului neregulata in cancerele metastazice (secundare).

Icterul rubinic este caracteristic in icterul hepatocelular (parenchimatos). Icterul verdinic este caracteristic pentru icterul mecanic si pentru toate formele de icter prelungit.

Vezicula biliara mult destinsa, in tensiune si care depaseste rebordul costal putand fi usor palpata, este un semn de cancer al capului de pancreas sau al coledocului (semnul Courvoisier). Splenomegalia este caracteristica icterului prehepatic (hemolitic), in ciroze cand apare hipertensiunea portala si este absenta in icterul mecanic.

Febra este prezenta in hepatitele epidemice si precede aparitia icterului dupa care diminua sau dispare odata cu aparitia icterului. Icterul medicamentos poate sa debuteze cu un episod febril de 1- 2 zile. In ciroze pot sa apara episoade febrile, intermitente. In icterul mecanic febra apare tardiv, cand se produce angiocolita care se caracterizeaza prin triada: febra, durere, icter.

Ascita poate sa apara in toate formele de icter, cu exceptia icterului prehepatic. Pruritul (mancarimea) este tipic pentru icterul mecanic cand poate chiar sa preceada icterul.

Modificarile cutanate, caracteristice bolilor de ficat: disparitia pilozitatii sexuale masculine, eritemul palmar, stelutele vasculare, acneea, vitiligo, echimozele, petesiile, degetele de tobosar (hipocratice), ascita.

Anemia este intensa in icterele hemolitice (prehepatice) si in neoplazii.

Scaderea ponderala este rapida in abcesul hepatic, lenta si progresiva in neoplasma.

In hepatitele acute, icterul se insoteste de cefalee, artralgii, mialgii, astenie, curbatura, inapetenta si greturi.

Icterele prin obstructie mecanica neoplazica se insotesc de inapetenta care merge spre anorexie si pierdere progresiva in greutate.

Icterul din cirozele cu hipertensiune portala se insotesc de circulatie colaterala (anastomoze portocave): varice esofagiene, dilatatie venoasa periombilicala ("cap de meduza"), hemoroizi si splenomegalie.

Debutul icterului este brutal in litiazele biliare, in hepatitele epidemice si toxice; este lent si progresiv in cancerele biliare, de cap de pancreas si in ciroze.

Icterul din hepatita epidemica si din icterul mecanic este precedat, cateva zile mai inainte, de urini brune ca berea si scaune decolorate. In schimb, scaunul este normal colorat in ciroza iar in icterul hemolitic este chiar mai intens colorat.

In hepatita toxica, mai ales alcoolica, icterul este asociat cu: anorexie, greturi matinale, ptialism si durere in hipocondrul drept si epigastru.

Sub 30 de ani, 90% din ictere sunt datorate hepatitei acute virotice sau infectioase. Icterul familial (congenital), icterul toxic (alcool sau medicamente) reprezinta numai 10%.

Dupa 40 de ani, cancerul de cap de pancreas reprezinta 40%, ciroza 20%, virozele 20% si litiaza 15%.

Dupa 60 de ani, cancerul biliar sau de cap de pancreas reprezinta 45%, litiazele CBP 30%, cirozele si hepatitele virale 20%.

Femeia obeza, in jur de 40 de ani, face in 90% din cazuri, icter mecanic, mai ales litiaza CBP.

Icterul fiziologic al nou- nascutului este frecvent. Dureaza 3- 5 zile, cauza fiind imaturitatea hepatocitului la nastere.

Laboratorul ofera un ajutor indispensabil pentru stabilirea diagnosticului de icter si de cauzalitate. Bilirubina normala este sub 2 mg la suta, din care o parte este bilirubina indirecta (conjugata) si alta directa (bilirubina fabricata de hapatocit). Bilirubina ajunsa in intestin este reciclata, prin absorbtie intestinala. O parte din bilirubina se transforma in stercobilina, urobilina si urobilinogen.

Aparitia bilirubinei in urina (bilirubinurie) este caracteristica pentru icterul hepatic sau posthepatic. Urobilinogenul si urobilina din intestin trec in sangele portal si sunt retinute de ficatul normal, numai o mica parte putand ajunge in urina. Lipsa lor in urina dar asociata cu prezenta bilirubinei este caracteristica icterului mecanic in care este complet obstruata CBP. Cand sunt crescute intens in urina si lipseste bilirubina este semn de icter hepatocelular.

Transaminazele TGP (glutamopiruvica) si TGO (glutamooxalaceti- ca) sunt crescute in icterele hepatocelulare.

Fosfataza alcalina serica este excretata in bila fiind produsa de osteoblasti si de celulele Kupfer din ficat.

Reactia Adler evidentiaza hemoragiile oculte, din scaun.

Colesterolul este crescut in icterele mecanice si este scazut in hepatite si ciroze.

Alfa fetoproteina se evidentiaza in cancerul hepatic.

Antigenul carcinoembrionar apare in cancerul de cap de pancreas.

Examenul radiologic poate sa evidentieze calculii radio- opaci. Examenul baritat evidentiaza potcoava duodenala largita prin cancerul de cap de pancreas si varicele esofagiene.

Scintigrafia hepatica sau pancreatica descopera tumorile compresive.

Ecografia si tomografia computerizata descopera cauzele icterului si evidentiaza starea organelor vecine.

Laparoscopia evidentiaza aspectul ficatului, pancreasului si cailor biliare principale (CBP).

Laparotomia evidentiaza, cauzele si permite tratamentul chirurgical al acestora.

Tratamentul icterului difera, in functie de mecanismul de producere si de cauze.

Colaborarea dintre internist, hematolog si chirurg este necesara in icterul prehepatic care poate sa beneficieze, in anumite situatii, de splenectomie.

Tratamentul profilactic si curativ medical consta in: repaus la pat, regim, vitamino- terapie, lecitina, metionina, etc.

Icterele mecanice beneficiaza, in cea mai mare parte, de tratamentul chirurgical. Extirparea unor calculi care blocheaza coledocul, prin coledocotomie si drenaj Kehr.

In cazurile de cancer de cap de pancreas se poate practica duodenul- pancreatectomia cefalica. In cazurile inoperabile, se fac operatii de derivatie bilio- digestiva (colecisto- gastroanastomoza).