CHISTURILE MAXILARELOR

Definitie:

- Chistul de maxilar este o leziune patologica

cavitara care se dezvolta in grosimea oaselor

maxilare

- prezinta un continut lichid (continutul poate fi

si semifluid sau gazos)

- membrana epiteliala nu este prezenta in mod

obligatoriu la toate cazurile

CLASIFICAREA CHISTURILOR

I.Chisturi epiteliale

Oontogene - de dezvoltare

- inflamatorii

Neodontogene

II.   Chisturi neepiteliale

CLASIFICAREA CHISTURILOR DE MAXILAR

I.Chisturi epiteliale

IA.Chisturi epiteliale odontogene

de dezvoltare

chist primordial (keratochist)

chist folicular (dentiger)

chist de eruptie

chist periodontal lateral

chistul gingival al sugarului

chist gingival al adultului

chist odontogen calcificat

inflamatorii

chist radicular

chist rezidual

chist inflamator lateral

chist paradental

IB. Chisturi epiteliale neodontogene

chist duct nazopalatin (de canal incisiv)

chist globulo maxilar

chist nazolabial (nazoalveolar)

chisturi mediane (palatinal, alveolar si median mandibular)

II. Chisturi neepiteliale

1. chist osos simplu (traumatic, hemoragic)

2. chist anevrismal

CARACTERISTICI CLINICE GENERALE

Evolutia este adesea asimptomatica

FAZA PRECOCE de dezvoltare (perioada de latenta)

prezenta dintilor devitali, cu carii profunde, coloratii ale dintilor

modificari de pozitie dentara

persistenta dintilor temporari sau lipsa dinte definitiv

FAZA DE DEZVOLTARE

deformarea osoasa, mai ales vestibular

palpare

a) consistenta dura, forma hemisferica

b) consistenta elastica, senzatie "minge de celuloid"

c) consistenta fluctuenta, margini de os deformat

devieri ale pozitiei dentare

mobilizare dentara

vitalitatea dentara se poate mentine in: keratochist, chisturi globulomaxilare, solitare si e negativ in radicular

COMPLICATII

COMPLICATII SEPTICE

FISTULIZARE

FACTURA SPONTANA "IN OS PATOLOGIC"

4. DEGENELESCENTA MALIGNA

DIAGNOSTIC

SEMNELE CLINICE

Ex. Radiologic - radiotransparenta uniloculara sau policiclica, cu contur radioopac

Punctie aspirativa - lichid serocitrin cu cristole colesterol

continut hemoragic/purulent

- aer

Ex. Histopatologic al membranei

Teste vitalitate

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Tumori maxilar B/M

Displazii si distrofii osoase

Osteomielita

Hemangioame

TRATAMENTUL CHISTURILOR OSOASE MAXILARE

Tratamentul este chirurgical

Obiective: - indepartarea tesutului patologic

- conservarea dintilor

- conservarea structurilor vecine

- restaurarea zonei afectate

Tehnici: - marsupializare(decompresie)

- cura radicala (enucleerea)

- cura radicala prin metoda rinologica

- decompresie prin drenajul continutului

lichidian (met. temporara de tratament)

MARSUPIALIZAREA (DECOMPRESIA

SAU OPERATIA PARTSCH)

creearea unei ferestre in peretele chistic, evacuarea continutului si mentinerea continuitatii intre cavitatea chistica si cavitatea orala./ sinusala/ nazala

se practica chistotomie

metoda tranzitorie

favorizeaza reactivitatea osoasa si determina reducerea presiunii intrachistice

INDICATII

Sacrificiu tisular mare, cu lezarea structurii vitale (pachet vasculonervos, dinti vitali)

Cand se pot produce comunicari oro nazale / oro sinusale

Acces chirurgical dificil

Dinti inclusi sau neerupti ce au conditii de eruptie

Risc de fracturi post operatorii

Stare generala

crearea unei ferestre osoase

excizia unei portiuni din membrana chistica

evacuarea continutului chistic

sutura membranei chistice la muc. orala

mentinerea deschiderii cavitatii chistice

mese iodoformate

infundarea lambouri mucoasa orala

obturatoare

ENUCLEEREA

(CHISTECTOMIA SAU CURA RADICALA)

Indepartarea completa a tesutului patologic

Posibilitatea examenului histopatologic al piesei

Se pot produce complicatii (fracturi in os patologic suprainfectarea hematomului postoperator afectarea unui grup mare de dinti)

croirea unui lambou mucoperiostic (de regula vestibular)

inciziile trasate la distanta de zona de trepanare osoasa

trepanarea tablei osoase

decolarea membranei chistice de pe planul osos

disectia membranei de pachet vasculonervoz, de periost sau mucoasa nazala

chiuretajul tesutului osos periferic

Controlul si tratament conservator / radical al dintilor afectati

Obliterarea spatiului mort

sutura

CURA RADICALA PRIN METODA

RINOLOGICA

Crearea unei singure cavitati sinochistice

chisturile cu evolutie in sinusul maxilar

dupa indepartarea membranei chistice se largeste deschiderea catre sinus

indepartarea mucoasei sinusale afectate si a septurilor osoase

drenajul nazosinusal in meatul inferior

DECOMPRESIA PRIN PUNCTIE

chisturi suprainfectate

hemoragii mari intrachistice

CHISTUL PRIMORDIAL (KERATOCHISTUL)

-chist odontogen de dezvoltare

se dezvolta din epiteliul odontogen primordial

prezinta o membrana epiteliala keratinizata

frecventa mai crescuta la barbati (2:1 b/f)

dpv. al varstei prezinta o distributie bimodala: decadele II-III si V

localizare mandibula 75-80% (mai ales unghi mandibular)

PATOGENIE (KERATOCHIST)

lamina dentara / resturi epiteliale din lamina

primordium dentar (lamina dentara ce ar fi devenit organ al smaltului)

celule bazale ale epiteliului oral

ANATOMIE PATOLOGICA (KERATOCHIST)

Membrana chistica este subtire, de grosime inegala

strat epitelial scuamos KERATINIZAT

strat bazal din celule columnare si bazale in palisada

capsula fibroasa periferica subtire

celule inflamatorii (L si M) putin frecvente

caract. ultrastructurala: glicogen prezent in stratul epitelial

--continutul lichidian

prezenta celule scuomoase keratinizate

continut de proteine solubile sub 4g% (peste 5g/100 ml - chist folicular, radicular, ameloblastom)

SEMNE CLINICE (KERATOCHIST)

-comune chisturilor maxilare

tendinte de crestere mai accentuata

complicatii septice mai frecvente

dezvoltarea se face in special prin invazia spatiilor medulare osoase

expansiunea periferica este mai tardiva

cresterea in volum se face prin:

Activitate mitotica epiteliala

presiunea osmotica crescuta (proteine solubile si produsi de degradare celulara)

CARACTERISTICI Rx. (KERATOCHIST)

radiotransparenta uniloculara /multiloculara

os sclerotic de reactie (radioopac), periferic

resorbtia radiculara este rara

TRATAMENT (KERATOCHIST)

-se tine cont de tendinta mare de recidiva

marsupializarea nu este indicata (se pot produce cheratochisturi satelite in peretele fibros)

enucleerea este metoda de electie

abord oral/ cutanat

excizia periostului si a mucoasei de care adera

chisturile policiclice (multiloculare) necesita rezectii osoase

-recidiva postoperatorie este de circa 25-30% / 5 ani

se datoreaza - chisturilor satelite periferice

- resturi membrana aderente de os

- proliferari de la nivelul celular al membranei bazale

- partile moi de care adera

CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)

-se dezvolta din foliculul dentar al unui dinte inclus

membrana chistica este atasata la nivel cervical

frecventa crescuta la barbati (raport 2:1)

dpv. al varstei - frecventa crescuta in decada I si III

mandibula mai afectata (zona M si P_m

maxilarul - zona canina mai frecventa

PATOGENIE (CHIST FOLICULAR)

-se dezvolta din organul adamantin

origine intrafoliculara

acumulare lichid intre smalt si epiteliul redus adamantin sau intre straturile epiteliale ale organului smaltului

presiunea exercitata de eruptie determina tulburari de intoarcere venoasa - staza vasculara - transudat seros- descuamare celule epiteliale - chist.

ANATOMIE PATOLOGICA (CHIST FOLICULAR)

-Membrana in general subtire

Perete fibros periferic derivat din foliculul dentar, fibroblasti

Epiteliu adamantin redus cu celule cuboidale sau cilindrice, de regula necheratinizat

Uneori apare metaplazie epiteliala cu keratinizare si celule producatoare de mucus

Uneori, infiltrat inflamator leucocite ale epiteliului

SEMNE CLINICE (CHIST FOLICULAR)

-Semne clinice comune

Dureri reduse, deformarea mai ales vestibular

Lipsa dinte definitiv, persistenta dinti temporari

ASPECT Rx (CHIST FOLICULAR)

-Zona RadioT uniloculara asociata cu coroana unui dinte neerupt

Zona periferica radioopaca

Tip central - chistul se dezvolta simetric in jurul coroanei, poate impinge dintele in sens opus directiei de eruptie

Tip lateral - dilatare chistica a sac folicular pe una din fetele chistului (caract. M3 inf.)

Tip circumferential - chistul folicular pare sa inconjoare coroana in intregime

CARACTERISTICI DE EVOLUTIE (CHIST FOLICULAR)

-Determina rezorbtia radiculara

Prezinta potential de transformare tumorala in ameloblastom (consideratie controversata)

TRATAMENT (CHIST FOLICULAR)

-Enucleere cu extractie a dintilor afectati

Marsupializare

Enucleere cu marsupializare daca dintii prezinta potential favorabil de eruptie pe arcada

Mentinerea spatiului de eruptie prin asistenta ortodontica

CHISTUL DE ERUPTIE

Chist folicular cu evolutie in partile moi (de obicei gingivala)

Frecventa crescuta la fete

Mai frecvente la dinti temporari

Fistulizare spontana frecventa, cu continuarea eruptiei

Tumefactie la nivelul crestei alveolare, cu mucoasa normala

/ albastruie

Consistenta fluctuenta nedureroasa

Tratament: marsupializare/ punctie

CHISTUL GINGIVAL AL SUGARULUI

Se dezvolta din lama dentara

Apar pana la 3 luni

Localizare pe creasta alveolara

Diametru de 2-3 mm

De culoare albicioasa, de regula multiple

Dg. Dif. :

Perle EPSTEIN (apar pe rafeul median maxilar)

Nodul BOHN (pe creasta vestibular sau oral)

Nu necesita tratament

CHISTUL RADICULAR

Chist osos maxilar format din epiteliul rezidual situat in parodontiu, in urma unei inflamatii

Cele mai frecvente chisturi maxilare (55-70%)

Frecventa crescuta in decada III-IV la barbati

De regula nu apar in legatura cu dintii temporari

Incidenta crescuta la maxilar fata de mandibula (60%)

CHIST RADICULAR. SEMNE CLINICE

Semne clinice comune cu evolutie in general asimptomatica

Prezenta dinti devitali, cu gangrena

Durerea apare adesea de regula cu caracter difuz

Se considera ca exista o tendinta particulara de formare chisturi prin alterarea mecanismelor inhibitorii

Rx CHIST RADICULAR

Zona radioT. Uniloculara inconjurata de o banda de radioopacitate care se continua cu lamina dura a dintilor afectati

In conditiile unei suprainfectari, marginile chistului nu mai sunt precis demarcate

Rezorbtia radiculara este mai rara si se datoreaza evolutiei indelungate

PATOGENIE (CHIST RADICULAR)

Mecanismul de producere al chistului radicular prezinta 3 faze

FAZA INITIERE

FAZA DE FORMARE

FAZA DE CRESTERE

1. FAZA DE INITIERE (GRANULOMUL EPITELIAL)

Proliferarea celulelor epiteliale derivate din resturile epiteliale Malassez

Proliferarea epiteliala este stimulata de produsi de degradare tisulara de la nivelul pulpei dentare

Apare reactie inflamatorie cu inflitrat PMN

Inflamatia cronica determina hipoxie tisulara, pH acid si concentratie crescuta CO

Reactie antigen-anticorp determinata de antigenele bacteriene

FAZA DE FORMARE

Aparitia unei cavitati captusite cu epiteliu odontogen proliferat

Celulele epiteliale centrale ale granulomului epitelial sufera degenerare si liza

Autoliza epiteliala e determinata de activitatea proteolitica, hipoxie pH acid

Edemul intercelular formeaza microchisturi

FAZA DE CRESTERE CHISTICA

Se produce prin cresterea epiteliala si prin efectul osmozei

Liza celulara determina aparitia unei cantitati crescute de proteine cu cresterea osmolaritatii lichidului chistic

Lipsa drenajului limfatic si comportarea membranei ca o bariera semipermeabila determina cresterea presiunii hidrostatice intrachistice

Osteoliza periferica determinata de presiune si activitate enzimatica locala

Proliferare epiteliala este sustinuta si de stimuli inflamatori locali

ANATOMIE PATOLOGICA (CHIST RADICULAR)

-Strat intern format din epiteliu pluristratificat scuamos

Infiltrat inflamator leucocitar PMN

Capsula fibroasa periferica compusa din strat intermediar de tesut conjunctiv si strat de fibre colagen

Stratul fibros contine infiltrat inflamator cronic, rare celule epiteliale si microchisturi

--fluidul chistic perzinta un aspect serocitrin

Contine proteine hidrosolubile celule lizate si cristale colesterol

Cristalele de colesterol se formeaza in membrana fibroasa prin degenerarea limfocitelor, macrofagelor si celulelor plasmatice

Initiaza o reactie de corp strain cu formarea de tesut de granulatie care traverseaza epiteliul si bombeaza in cavitatea chistica

TRATAMENT (CHIST RADICULAR)

-decompresiune/marsupializare, ca tratament temporar;

enucleere - indicata mai ales deoarece chisturile radiculare pot suferi degenerari maligne

tratament consevativ /radical al dintilor afectati;

tratament conservativ endodontic, poate uneori sa determine resorbtia granulomului epitelial;

obturatia de canal cu depasire determina o inflamatie tranzitorie, care stimuleaza proliferarea epiteliala faza de initiere si formare a chistului.

CHISTUL REZIDUAL

chist radicular care evolueaza dupa extractia dintelui cauzal

granulom epitelial care nu a fost suficient chiuretat si evoleaza dupa cicatrizarea alveolara;

poate suferi transformare carcinomatoasa.

CHIST DE DUCT NAZO PALATIN

CANAL INCISIV

chist de origine epiteliala neodontogena, localizat in canalul nazopalatin sau la extremitatea distala a canalului;

mai frecvent la barbati;

incidenta crescuta in decada V si VI;

se formeaza din resturi epiteliale embrionare ale canalului incisiv sau din epiteliul restant inclus in zona de coalescenta a mugurilor faciali,

mecanismul poate fi traumatic sau determinat genetic.

CHIST CANAL INCISIV SEMNE CLINICE

tumefactie pe linia mediana maxilara, anterior;

localizare vestibulara sau orala

se poate modifica axul de implantare dentara

radiotransparenta interincisiva (mai mare de 6 mm);

radiografic poate apare o forma caracteristica de inima

EVOLUTIE(CHIST CANAL INCISIV

in evolutie, poate afecta apexurile dentare,

in fazele initiale de evolutie, dintii frontali sunt vitali,

evolutia poate fi orala sau nazala

suprainfectarile sunt relativ rare,

tratamentul consta din enucleere.

CHISTUL MEDIAN PALATIN

SI CHISTUL MEDIAN ALVEOLAR

nu sunt considerate entitati clinice,

extensii ale chistului de duct nazopalatin;

histopatologic, deriva din celulele din canalul incisiv.epiteliu spinocelular stratificat columnar stratificat, cuboidal.

CHISTUL GLOBULOMAXILAR

considerat clasic, ca un chist fisural, aparut la zona de jonctiune maxilo-premaxilara

se caracterizeaza printr-o zona de radiotransparenta, situata intre canin si incisivul lateral superior;

determina divergente radiculare, cu mentinerea vitalitatii dentare,

originea embrionara este in prezent controversata (se pare ca nu exista totusi muguri faciali in contact cu centrii mezenchimali de crestere).

CHISTUL NAZOLABIAL

(NAZOALVEOLAR)

chist cu evolutie frecvent extraosoasa

apare sub aripa nasului;

mai frecvent la femei,

incidenta crescuta in decada a IV-a.

tumefactie situata in santul nazolabial;

deformarea aripii nazale,

uneori, poate lasa o amprenta pe procesul alveolar sau chiar determina lipsa corticalei;

poate evolua facial sau spre fosa nazala

radiografic, se observa o zona de radiotransparenta alveolara supraapicala

se poate constata liza marginala a aperturii piriforme

se dezvolta din celulele ductului nazolacrimal.

CHISTUL OSOS SIMPLU

(CHIST OSOS SOLITAR)

-chist neepitelial

cavitate osoasa cu continut lichid (transsudat seros, sange sau aer);

apare in special la tineri;

localizare predilecta mandibulara

clinic, se pot produce deformari osoase, dureri difuze, uneori hipoestezii;

radiografic, zona de radiotransparenta este neregulata, dar cu margini bine definite,

evolueaza in special in osul spongios, afectand septurile interdentare.

mecanismul de producere poate fi traumatic, cu lipsa cheagului;

se formeaza numai in zone cu os medular, hematopoetic;

membrana fibroconjunctiva subtire;

tratamentul consta in chiuretaj si umplerea cu sange a cavitatii;

diagnosticul diferential se face cu cavitatea osoasa idiopatica Stafne produsa de glanda submandibulara

CHISTUL OSOS ANEVRISMAL

leziune rara, frecventa la tineri, caracteristica oaselor lungi si vertebrelor;

deformare osoasa, cu modificarea pozitiei dentare, cu mentinerea vitalitatii dentare;

deformare osoasa relativ rapida, dar fara erodare corticala

radologic: radiotransparentaa uniloculara, uneori septata

membrana chistica este formata dintr-o stroma de tesut conjunctiv lax, bogat vascularizata

contine celule multinucleate si trabeculi de tesut osteoid,

unii autori incadreaza leziunea in grupul tumorilor maxilare cu celule gigante,

apare primar sau secundar, ca un sunt arteriovenos,

tratamentul consta in chiuretaj;

recidive frecvente;

posibilitatea degenerarii maligne.