INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORI (HP)

INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORI (HP)

In mod obisnuit contaminarea cu Hp se produce in copilarie, si este apreciata in medie la 50% dintre adultii de 60 de ani, cu o prevalenta mai mare in comunitatile sarace, in tarile subdezvoltate unde ajunge la 80% din populatie. In tarile dezvoltate prevalenta infectiei este in scadere, paralel cu scadera prevalentei cancerului gastric. Calea de transmtere este fecal-orala sau oral-orala.

Patogenie

Hp este un germen flagelat Gram negativ. Prin factori de aderenta specifici colonizeaza stomacul si in mod exceptional duodenul numai in insulele de metaplazie gastrica. Hp are o viata parazitara excelent adaptata la mediul gastric acid, unde datorita aciditatii, sunt inhibate alte suse bacteriene. Configuratia geometrica ii permite sa penetreze prin miscare de tirbuson prin mucusul gastric pana la suprafeta epiteliului gastric unde pH este neutru. Aici este protejat de mucus si de atmosfera alcalina creata de celulele epiteliale. Hp are antigene speciale care il leaga de receptorii celulelor epiteliale gastrice.

O caracteristica majora a bacteriei este productia de ureaza care desface chimic ureea din sucul gastric in amoniac si bioxid de carbon, mecanism prin care microorganismul se inconjoara de o microatmosfera alcalina. Productia de amoniac este toxica pentru celulele epiteliale, declansand o reactie inflamatorie in lant. Hp mai produce catalaza care il protejeaza impotriva radicalilor liberi degajati de procesul inflamator.

Infectia initiala cu Hp este urmata de o gastrita acuta (degenerescenta celulelor epiteliale de suprafata si infiltrat cu PMN) initial localizata in antru, mai putin in corpul gastric. In faza acuta infectia este insotita de hipo/aclorhidrie. Inflamatia acuta dureaza saptamani sau luni si devine treptat o inflamatie cronica, in care domina macrofagele, limfocitele si plasmocitele.

Infectia acuta Hp sau gastrita acuta cu Hp este asimptomatica la 50% dintre subiecti sau imbraca forma unui sindrom dispeptic. In formele simptomatice simptomle dureaza 1-3 saptamani. In timpul bolii acute apare hipoclorhidrie care poate dura cateva luni, dupa care revine la normal. Endoscopic se constata leziuni predominant antrale sau alteori modificarile macroscopice sunt minore sau absente.

In evolutie daca procesul inflamator este activ apre gastrita cronica cu Hp. Enzimele si radicalii liberi produsi de PMN duc la atrofia mucoasei gastrice cu aparitia ulterioara de insule de metaplazie intestinala, fenomen care este un precursor al cancerului gastric.

Exista doua tipuri de gastrita indusa de Hp:

Gastrita antrala Hp (+) - procesul inflamator antral determina, prin fenomene paracrine, exacerbarea activitatii celulelor endocrine locale si cresterea secretiei de gastrina cu stimularea celulelor parietale din partea fundico-corporeala a stomacului, care secreta acid in cantitate crescuta., patternuri care creeaza tipare diferite de boala. Mecanismul patogenic cuprinde atat o alterare a mecanismelor de aparare cat si o exacerbare a agresiunii acide.

2. Pangastrita Hp (+) - antrala si fundica - diminua secretia de acid, fapt care poate permite dezvoltarea si a altor germeni, care diminua, concurential dezvoltarea Hp . De asemena diminuarea implicita a secretiei de mucus face sa dispara un factor important de protectie pentru Hp.

Alte forme clinice ale infectiei gastrice Hp

Ulcerul gastric Hp (+)

UG asociaza infectia cu Hp in 75% din cazuri, de regula de tip pangastrita. Mecanismul ulcerogenezei este legat in special de scaderea factorilor de aparare: diminuarea secretiei de mucus, scaderea integritatii epiteliului de suprafata prin agresiune directa, scaderea secretiei de bicarbonat si afectarea integritatii adezivitatii intercelulare. Leziunile celulelor secretorii de la nivelul zonei fundice explica hipoclorhidria. Eradicarea Hp scade recaderile ulceroase de la 80% la 4-5%. Ulcerului produs aprin infectia Hp este pe mica curbura unde tipul de epiteliu antral se insinueaza printre ariile de epiteliu de tip fundico-corporeal.

Ulcerul duodenal Hp (+)

Evidentele epidemiologice pledeaza pentru relatia dintre infectia gastrica cu Hp si UD in 90-95% dintre cazuri. Si Hp nu colonizeaza in mod obisnuit duodenul. Metaplazia gastrica in duoden apare la indivizii la care secretia acida este crescuta ca raspuns al mucoasei duodenale la pasajul prin duoden a unei cantitati crescute de acid. Aprox. 30% din populatia adulta are insule de metaplazie gastrica in duoden. Si totusi un numar mic dintre cei infectati Hp fac ulcer.

Cancerul gastric Hp (+)

Hp este considerat in prezent carcinogen de grupa I. Atat cancerul antral cat si cel corporeal sunt strans legate de infectia cu Hp. Mecanismele prin care Hp induce carcinogeneza sunt legate de gastrita atrofica si de metaplazia intestinala; scaderea secretiei acide permite poluarea bacteriana a stomacului cu conversia nitratilor in nitriti si nitritii in nitrozamine (cocarcinogeni). De asemenea Hp deteriorareaza metabolismul vit C (mecanism antioncogen cu rol de epurare a nitritilor),  cresterea turnoveru-lui celulelor gastrice, producerea excesiva de radicali liberi de oxigen. Infectia Hp creste incidenta neoplasmului gastric de 8 ori fata de normal. Eradicarea Hp reduce cu 80% incidenta cancerului gastric.

Limfomul Malt

Aparitia foliculilor limfoizi este un raspuns imunologic local legat de prezenta infectiei Hp. Prezenta acestor foliculi creeaza premizele dezvoltarii limfomului MALT. Initial proliferarea limfocitelor B este policlonala si mai apoi monoclonala. Eradicarea Hp determina regresiunea MALT limfomului sau chiar vindecarea lui. Masura in care limfoamele avansate raspund la terapia antiHp este necunoscuta.

Diagnosticul pozitiv al infectiei HP

Teste directe

1) Testul rapid cu ureaza - sensibilitate 90% si specificitate 98%; CLO-TEST , o lama suport de plastic cu o geoda cu gel in care se pune biopsia gastrica; in cazul in care infectia este prezenta culoarea vireaza de la portocaliu deschis la rosu - test pozitiv.

2) Testul respirator este testul de electie in diagnosticul de rutina a infectiei cu Hp.  La pacientii Hp ureea marcata cu carbon radioactiv C13 sau C14 administrata oral este scindata de ureaza, iar bioxidul de carbon este absorbit in sange, expirat si captat cu un dispozitiv special. Specificitatea si sensibilitatea testului este foarte mare 98-99%s. Inhibitorii de pompa de protoni trebuie exclusi cu cel putin 1 saptamana inaintea efectuarii testului.

3).Testul ELISA pentru determinarea antigenelor HP in materiile fecale este un test sigurdar scump.

4). Cultura Hp (pe medii de cultura Mueller-Hinton, Columbia, agar-agar modificate) este mai dificila si scumpa dar permite subtiparea si stabilirea virulentei tulpinii, depistarea sensibilitatii la antibiotice,.

5) Reactia PCR este cea mai sensibila metoda de identificare )prin tehnici de amplificare genica) dar este scumpa.

Teste indirecte.

1)Serologice - depistarea anticorpilor anti Hp tip IgG prin reactia ELISA (specificitate si sensibilitate de 85-90%). Are dezavantajul ca nu se efectueaza pe loc si nu poate evalua eficienta tratamentului. Titrul de anticorpi scade in mai multe luni dupa eradicarea Hp.

2) testul ELISA urinar detecteaza anticorpii anti Hp secretati in urina, are aceiasi acuratete ca si ELISA serica.

Tratamentul infectiei Hp (vezi si UGD)

Indicatii majore

ulcerul gastroduodenal (activ sau nu)

ulcerul hemoragic

limfomul gastric MALT

gastrita cu anomalii severe

dupa rezectiagastrica in cancerele gastrice Hp (+)

Indicatii relative

dispepsia functionala

istorie familialade cancer gastric

tratament cronic cu inhibitori de pompa de protoni pentru boala de reflux esofagian

terapia cu AINS

dupa tratament chirurgical pentru UG

la cererea pacientului.

Se utilizeaza o schema de tratament de 7 zile cu Omeprazol 40mg/zi (sau Lansoprazol 30mgx2/zi sau Pantoprazol 40 mgx2/zi) + doua antibiotice oricare dintre: Metronidazol 500mgx2/zi (sau Tinidazol), Amoxicilina (Augmentin) 1000mgx2/zi, Claritromicina (Klacid) 500 mgx2/zi).