VARICELA - PATOGENIE SI ANATOMIE PATOOGICA

VARICELA

DEFINITIE varicela este o boala infectioasa si extrem de contagioasa, provocata de un virus si caracterizata clinic prin simptome generale usoare si o eruptie veziculoasa, c are apare in mai multe valuri eruptive.

ETIOLOGIE virusul varicelei se gaseste in continutul elementelor eruptive si in sangele bolnavilor cu varicela. In 1953, virusul a fost izolat de Weller prin culturi pe celule embrionare de amnios uman. El s-a dovedit a fi identic cu cel al herpesului zoster, fiind denumit si virusul varicelo-zosterian. Virusul varicelic masoara 160-200 nm (mai mic decat virusul variolic si cel vaccinal). Are o forma rectangulara, dar se poate prezenta si sub alte aspecte. La microscopul electronic, virusul prezinta un corp central, inconjurat de 2-3 membrane. Morfologia si ciclul de dezvoltare a virusului varicelei il deosebesc de cel vaccinal (prezent numai in citoplasma) si il apropie de virusul herpetic.

Virusul varicelei se cultiva pe variate culturi de sesuturi (umane sau de maimuta), producand leziuni si incluzii eozinofilice intranucleare (nu creste pe corioalantoida oului embrionat, ca virusul variolic). Este dermotrop, dar afecteaza si organe viscerale. Corpusculii varicelici se coloreaza cu metoda cu izamina fenicata sau cu albastru Victoria, putand fi vizualizati astfel in frotiuri si in sectiuni din leziuni tegumentare examinate. Virusul este putin rezistent in mediul extern.

Boala experimentala se poate realiza numai la om.

EPIDEMIOLOGIE varicela este o boala cu raspandire universala, aparand endemic in orase si, uneori, in epidemii.

Morbiditatea este mai mare, apropiindu-se de aceea a rujeolei. In mediul urban, 70% din copii fac oala pana la varsta de 15 ani. Curba lunara (sezoniera) a morbiditatii arata o prevalenta pentru lunile de iarna si primavara si un minimum in lunile de vara. Mortalitatea este foate redusa.

Sursa de infectie o constituie bolnavii de varicela sau de herpes zoster, care sunt infectiosi prin leziunile tegumentare si mai ales ale mucoaselor.

Transmiterea se realizeaza de la persoana la persoana, prin contact direct sau prin picaturi de secretie nazofaringiana raspandite prin aer. Transmiterea indirecta, prin obiecte proaspat murdarite cu secretii provenite de pe mucoase sau din leziunile tegumentare, este posibila dar rar realizata in practica. Poarta de integrare a infectiei este mucoasa nazofaringiana si cea conjunctivala.

Contagiozitatea varicelei este foarte mare, in special in stadiul initial al bolii, fiind nevoie de un contact minimal si scurt pentru a se realiza infectia unei persoane receptive. Transmiterea infectiei este posibila si prin transportul de curenti de aer, continand picaturi infectate de la bolnavi (chiar de la etaj la etaj), ceea ce face foarte deficila izolarea bolnavilor in spitale, unde varicela declanseaza frecvent infectii interioare. Indicele de contagiozitate este apreciat la 80-95% din contactii respectivi expusi.

Durata perioadei de contagiune incepe cu 1-2 zile inainte de aparitia eruptiei si dureaza aproximativ 6 zile dupa aparitia ultimului val eruptiv. Este indoielnic daca contagiozitatea mai persista dupa trecerea primelor zile de boala, deoarece virusul varicelei se izoleaza greu din vezicule mai vechi de 12 ore. Crustele de varicela nu par sa fie infectioase.

Receptivitatea la varicela este universala. Copiii nascuti din mame imune prezinta o imunitate, care dureaza pana la varsta 6 luni. Se cunosc cazuri de varicela congenitala, cu o letalitate de 10-20%.

Imunitatea dupa varicela este de lunga durata, reimbolnavirile fiind exceptionale. Se admite insa ca la unele persoane, virusul varicelei poate persista ani de zile in stare latenta in ceulele nervoase, provocand la adulti tabloul de herpes zoster (situatie comparabila cu persistenta virusului herpetic in celulele ectodermice si aparitia recidivelor de herpes).

RELATII INTRE VARICELA SI HERPES ZOSTER. Dupa prima observatie (von Bokay, 1892), s-au facut alte numeroase observatii, care au confirmat legatura epidemiologica dintre varicela si herpes zoster. Remarcabil este episodul, publicat de noi, asupra unui lant epidemiologic continuu de varicela → zoster → varicela.

Constatarile epidemiologice au pus problema identitatii etiologice a celor doua boli (unicism sau dualism) dupa 1954, s-au adus suficiente probe pentru unicism, dovedind astfel ca ambele boli sunt provocate de acelasi virus (varicelo-zosterian)

Particulele de virus, provenite de la cele doua boli si examinate la microscopul electronic sunt morfologic identice

In culturile de tesuturi, modificarile citopatice produse de irusul provenit din cele doua boli sunt perfect asemanatoare

Testele serologice specifice (testul de neutralizare, reactia de fixare a complementului, tehnica cu anticorpi fluorescenti) au putut fi efectuate incrucisat, intre cele doua boli, cu rezultate pozitive, folosindu-se fie antigenul varicelic si serul cu anticorpi, fie invers (M. Bals si A. Roman, folosind tehnica indirecta a anticorpilor fluorescenti cu ser de convalescent de varicela, au identificat in preparate celulare virusul zosterian)

Cu imunoglobuline specifice, recoltate de la bolnavii de herpes zoster, se previne aparitia varicelei la contacti.

Pe baza acestor date si a observatiilor epidemiologice, varicela si herpes zoster se considera doua manifestari clinice deosebite ale aceluiasi virus. Varicela constituie raspunsul unei persoane lipsite de imunitate, in timp ce herpes zoster raspunsul unei persoane partial imune fata de acelasi virus.

Dealtfel, chiar intre cele doua tablouri linice, se observa aspecte de trecere (herpes zoster varicellosus).

Concluzia importanta a identitatii etiologice dintre varicela si herpes zoster consta in necesitatea luarii acelorasi masuri preventive fata de ambele boli.

PATOGENIE SI ANATOMIE PATOOGICA. Virusul patrunde pe cale nazofaringiana sau conjunctivala. Multiplicarea are loc, probabil, in tractul respirator, dupa care virusul disemineaza pe cale sanguina. El are un tropism special pentru piele, unde se inmulteste in straturile superficilale, realizand leziuni caracteristice (degenerescenta balonizanta a celulelor, acumularea de edem intracelular), care are ca rezultat formarea de vezicule. In frotiuri din leziunile tegumentare, se pun in evidenta corpuscului elementari varicelici, celule gigante multinucleate, ciu incluzii eozinofilice in nuclei (Tyzzer, 1906). Leziunile din varicela nu pot fi deosebite morfologic de cele din herpes zoster.

TABLOU CLINIC. Incubatia este, in medie, de 14-15 zile, cu variatii intre 10 si 21 de zile. Carantina dureaza 3 saptamani.

Perioada prodromala (preeruptiva). Durata acestei perioade este de 1-2 zile. La copilul mic, poate lipsi. La copilul mare si la adult, dureaza 2-3 zile, cu simptome mai exprimate cefalee, febra (in general moderata) si dureri musculare. Uneori, in aceasta perioada, apare o eruptie trecatoare, de aspect scarlatiform (rash), putand preta la confuzii cu scarlatina.

Perioada eruptiva. Eruptia apare mai intai pe corp (unde domina), apoi pe fata, corp si membre, fiind insotita de febra si usor prurit. Elementele eruptive constau, la inceput, din macule mici (2-6 mm), rotunde sau ovalare, de culoare rosie. In cateva ore, maculele se infiltreaza si devin papule, care apoi trec in stadiul de vezicule, asezate pe o baza eritematoasa (areola rosie). Prin situatia lor superficiala (mai mult pe tegument, decat in tegument), forma rotunda si continutul lor au fost comparate cu picaturi de roua. Vezicula este uniloculara (cand se rupe acoperisul subtire, la atingere sau la apasare, lasa sa se scurga intreg continutul). In evolutia normala, daca nu este rupta, vezicula se deprima treptat, incepand din centru (ombilicare), apoi se turteste prin reducerea consinutului, care se resoarbe si se concentreaza totodata, dand veziculei un aspect usor tilbure. La sfarsit, vezicula se usuca, formand o crusta, fara sa lase cicatrice, cu exceptia unei usoare pigmentatii trecatoare. Stadiul de cruste poate dura 10-20 zile. Veziculele infectate cu germeni piogeni se tulbura mult, continutul devine purulent si pot lasa cicatrice, dupa caderea crustelor. Unele elemente eruptive pot fi avortate, ramanand in stadiul de macula sau de papula.

Deoarece, pe de o parte, nu toate elementele eruptive evolueaza in acelasi timp si, pe de alta parte, pot sa apara elemente eruptive noi, la un moment dat pe piele se constata diferite stadii evolutive ale eruptiei macule, papule, vezicule si cruste (aspect polimorf).

Numarul elementelor eruptive este, in general, redus (de la cateva zeci, la cateva sute). Uneori, mai ales la adolescenti si la adulti, numarul lor poate fi insa considerabil.

Topografic, eruptia domina pe trunchi, avand astfel un caracter centripet. Pe membre, elementele eruptive sunt mai multe, dispuse proximal, spre radacina lor si preferential pe partea lor anterointerna, spre flexuri si in axila (unde, de obicei, nu lipsesc). Uneori, elementele eruptive pot sa apara si in palme si pe plante. Eruptia este, de asemenea, prezenta pe pielea capului si pe fata.

Elementele eruptive apar si pe mucoase: indeosebi in cavitatea bucala, unde acoperisul fragil al veziculei este repede rupt, lasand o ulceratie cu aspect de afta si provocand dureri la masticatie si salivatie abundenta. Mai rar, veziculele pot aparea si pe mucoasa laringiana (tablou de crup varicelic) sau pe conjuctive (dureri, fotofobie, lacrimare). Ele sunt prezente adesea pe mucoasa genitala sau in regiunea anala. Elementele eruptive de pe mucoase se pot suprainfecta cu usurinta cu germeni piogeni.

In general, eruptia se insoteste de putine alte simptome si starea generala nu este sau este numai moderat afectata, indeosebi la copil. Febra insoteste fiecare puseu eruptiv, dar de obicei este mica, putand lipsi in din cazuri. Se constata o usoara oligurie cu albuminurie si hematurie. In ultimii ani, s-au adus unele dovezi despre leziuni renale importante in varicela. Tabloul sanguin arata, de obicei, leucopenie si limfocitoza.

Evolutia varicelei este de regula usoara, spre vindecare, care se obtine in majoritatea cazurilor fara incidente deosebite. Probleme dificile pun numai unele forme clinice severe si complicatiile. Vindecarea este urmata de o imunitate durabila.

FORME CLINICE

Formele severe de varicela tin, probabil, de caracteristici individuale si nu de variatii in virulenta agentului infectios. Acest lucru este probat evident de gravitatea varicelei, aparuta pe organisme cu rezistenta scazuta din diferite cauze boli de sange sau reticuloze concomitente (leucemie, boala Hodgkin etc.), hipogammaglobulinemie, terapie prelungita cu cortizon, convalescente postinfectioase etc

Varicela hemoragica este foarte rara, cu evolutie adesea letala. Elementele eruptipve sufera o transformare hemoragica apar hemoragii cutanate (echimoze si petesii) si pe mucoase (varsaturi sanguinolente, urini cu sange).

Varicela gangrenoasa apare in conditiile favorizate aratate mai sus, la care se adauga o suprainfectie bacteriana cu streptococi sau cu germeni anaerobi. Gangrena cutanata cu diverse localizari poate fi masiva.

Varicela buloasa este o forma extrem de rara (pemfigoidul varicelic).

Forme grave de varicela cu eruptie bogata, febra ridicata, stare generala alterata, toxemie, pneumonie varicelica apar frecvent la adulti, la care varicela evolueaza de obicei mai sever decat la copii.

Varicela survenita la persoanele aflate sub terapie prelungita cu hormoni corticoizi are, de obicei, o evolutie severa (eruptie abundenta, transformare hemoragica, manifestari generale grave), ducand adesea la exitus. S-a aratat insa, in ultimii ani, ca gravitatea evolutiei acestei varicele poate fi atribuita mai mult bolii de baza, pentru care s-a efectuat corticoterapia. Curele scurte de cortizon nu au nici un efect agravant asupra varicelei.

Formele usoare, ca si formele larvate sau abortive (raman in stadiul de macule sau papule) apar indeosebi la copil, uneori la sugar intre a 3-a si a 6-a luna (cu imunitate reziduala de la mama).

Varicela congenitala (prin infectie intrauterina) si varicela neonatala (prin infectie post partum) sunt extrem de rare, din cauza imunitatii pasive transmise de la mama imuna. Se pare ca protectia nou-nascutilor prin anticorpi materni nu este intotdeauna eficace in cazul varicelei. Mortalitatea in varicela congenitala poate ajunge la

COMPLICATII. Complicatiile varicelei sunt rare, fiind determinate de localizari deosebite ale virusului varicelic (grave prin sediul sau prin intensitatea procesului) sau de suprainfectii bacteriene.

Localizarile respiratorii ale varicelei se cunosc mai bine din ultimii 10 ani, cand examenul radiologic sistematic al bolnavilor (mai ales la adulti) a aratat o frecventa mult mai mare, decat se credea, a acestora.

Pneumonia variceloasa primara este datorata virusului varicelic. Frecventa ei poate ajunge la adult la 16,3% (pe 110 bolnavi), la copil, frecventa este mult mai redusa. Exista forme usoare, care se descopera radiologic, cu expresie clinica redusa sau absenta, dar si forme severe, cu dispnee, cianoya, sputa hemoragica, iar radiologic prezenta de densitati floculare si reticulare pulmonare si infiltratii peribronsice. De obicei, cazurile mortale de varicela, observate la adult, au prezentat o oneumonie variceloasa, cu fenomene hemoragice, uneori cu evolutie fulgeratoare in 48 de ore. Pneumonia variceloasa primara apare intre a 2-a si a 6-a zi de boala si este rezistenta la tratamentul cu antibiotice. Ea trebuie deosebita de pneumonieele secundare, bacteriene.

Pentru diagnostic, sunt utile examenul citologic al sputei (incluzii intranucleare) si examenul radiologic.

Complicatii neurologice. Encefalita este complicatia cea mai importanta apare foarte rar, mai ales la copil (s-au constatat 18 cazuri de encefalita la 6774 de cazuri de varicela, adica 0,26%, proportie neobisnuit de mare). Considerand cazurile de varicela din intreaga populatie, incidenta encefalitei este de 1 10000 de cazuri. Encefalita poate sa apara dupa 4-8 zile de la ivirea eruptiei. Patogenia este, probabil, alergica, ca si la alte encefalite postinfectioase. Histologic, este o encefalita demielinizanta, cu infiltratii perivasculare si modificari degenerative neuronale. Tabloul clinic cefalee, convulsii, stupoare, iritabilitate, variate tulburari neurologice. Forma cerebeloasa cu ataxie, nistagmus etc. Formeaza 1/3 din cazurile de encefalita. Mortalitatea este de 5-10%. La circa 15% din bolnavi, raman sechele neuropsihice in rstul cazurilor, vindecarea este completa.

Alte complicatii neurologice meningita si reactie meningiana (de obicei, asociate cu encefalita), mielita, polinevrite, nevrite periferice.

Alte complicatii (rare): keratita, ulceratit conjunctivale, ectropion, orhita, apendicita, glomerulonefrita acuta (complicatie rara, dar grava; tablou de nefrita poststreptococica, pus in evidenta din stadiul initial al varicelei, prin biopsii renale; albumiknurie, hematurie si alterarea functiei renale). S-a descris comlicata cu sindrom Lzell (necroza epidermica toxica), probabil datorata reactivitatii modificate si unei suprainfectii stafilococice.

Complicatii bacteriene. La nivelul leziunilor cutanate, se pot produce infectii secundare, variate, in special cu coci piogeni erizipel, abcese, flegmoane, septicemie, scarlatina, otita, pneumonie bacteriana etc. Existenta unor multiple infectii spurative cutanate poate genera nefrite (in focare sau glomerulonefrita acuta difuza).

Varicela si sarcina. Evolutia varicelei la femeile insarcinate nu pune probleme deosebite pentru mama si nici pentru fat. Incidenta malformatiilor congenitale sau a avortului la gravidele cu varicela in primul trimestru este neinsemnata, in contrast cu a altor boli teratogene. Se cunosc totusi cazuri izolate de malformatii fetale prin varicela materna, aparuta in primele saptamani de sarcina.

DIAGNOSTIC. Diagnosticul pozitiv al varicelei este, de obicei, usor pedate epidermiologice (contact infectant, absenta bolii in trecut) si pe aspect clinic (in majoritatea cazurilor tipic). In unele forme atipice, diagnosticul este dificil, fiind necesare unele metode de laborator. Cea mai practica este metoda de diagnostic citologic pe frotiuri recoltate de la baza unor vezicule proaspete, colorate cu Giemsa, se pot observa celulele gigante cu multi nuclei si incluzii intranucleare eozinofile (acest aspect se mai observa in herpes zoster si in herpes simplex, insa nu in eruptii asemanatoare cu varicela: vaccine, impetigo, pemfigus, afte, sifilis etc.). Se poate face o biopsie rapida, pentru punerea in evidenta a modificarilor caracteristice. Izolarea virusului in culturi si metodele serologice nu sunt de uz curent.

Recent (1977), autorii japonezi au introdus un test cutanat de diagnostic, preparat din antigen viral varicelic (reactie cutanata de hipersensibilizare). Intradermoreactia cu acest antigen varicelic este negativa la cei care nu aua avut varicela in trecut (deci, nu au anticorpi fata de virusul varicelei), si, dimpotriva, reactia este pozitiva ( ≥ 5 mm dupa 48 de ore), la cei care au avut varicela si detin anticorpi.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele boli: variola (cu forme atipice si usoare - alastrim); vaccina generalizata (anamneza si caracterul elementelor eruptive); urticaria papuloasa (eruptie cu topografie intamplatoare pe corp, absenta pe scalp si in cavitatea bucala, pruriginoasa); pemfigus; impetigo; sudamina; eritemul exudativ polimorf; scabia; sifilisul secundar.

PROGNOSTIC. Prognosticul varicelei este favorabil. Aricela necomplicata se vindeca totdeauna. Mortalitatea este extrem de mica (0,01 0,05 ), fiind datorata formelor severe (varicela hemoragica) si complicate (pneumonia variceloasa, encefalita, complicatii bacteriene). Varicela diseminata si aproape conluenta, cu localizari pulmonare, asa cum apare adesea la adult, are o evolutie severa si poate fi uneori fatala.

TRATAMENT. Tratamentul este simptomatic si de prevenire a complicatiilor, prin mijloace cat mai simple, si se executa la domiciliu, in conditii de izolare. Spitalizarea este rezervata numai cazurilor severe si complicate.

Ingrijiri curente vizeaza impiedicarea infectarii elementelor eruptive printr-o stricta tehnica aseptica din partea personalului de ingrijire. Vizitele vor fi intrerupte. Se evita contactul cu orice persoana cu dermatozesau cu leziuni supurative. Dezinfectia continua (pentru secretiile nazofaringiene si obiectele contaminate), precum si dezinfectia terminala sunt necesare.

Nu se va permite baia pana la uscarea crustelor, deoarece prin decaparea precoce a veziculelor se deschid porti de intrare pentru bacterii. Se vor efectua tot timpul masuri de igiena corporala (cu apa alcoolizata).

Pentru calmarea pruritului, se folosesc talc mentolat 1%, lotiuni cu alcool mentolat sau solutii de mentol-fenol 2%. La nevoie, se dau antihistaminice (Romergan, Feniramin). Pentru a impiedica copiii mici sa se scarpine si sa-si rupa leziunile, se aplica bandaje la degete, manusi sau degete de carton.leziunile infectate se trateaza cu unguente cu antibiotice. Leziunile mucoaselor (bucala, conjunctivala), se trateaza prin spalaturi cu ceai de musetel. Pe mucoasa bucala, se fac aplicari locale cu un tampon de vata muiata intr-o solutie apoasa de violet de gentiana 2%.

Repausul este obligatoriu in pat pentru circa 7 zile, prelungindu-se in functie de aparitia unor noi vezicule sau daca este o forma severa.

Dieta usoara de febril, la inceput se completeaza imediat ce febra a scazut.

Medicamente. Nu exista o medicatie specifica antivirala. Pentru atenuarea eruptiei, sau incercat totusi imunoglobuline preparate din sange recoltat de la bolnavii de herpes zoster citarabina, nucleotid pirimidinic cu actiune antivirala, dar cu rezultate nesemnificative.

Utilizarea de rutina a antibioticelor pentru profilaxia infectiilor secundare bacteriene este indezirabila. Numai in unele cazuri de varicela severa, diseminata, confluenta, antibioticele pot fi utilizate preventiv. Antibioticele sunt insa ferm indicate (doze mari, alese in functie de sensibilitatea germenului) in complicatiile bacteriene ale varicelei. Rifampicina (600 mg / 24 h, la adult) ne-a dat bune rezultate in tratamentul varicelei cu eruptii intense la adulti (accelerarea retrocedarii eruptiei si prevenirea suprainfectiei).

Hormonii coticoizi au efect nefavorabil asupra varicelei, favorizand generalizarea si agravarea eruptiei, mai ales daca sunt administrati in primele zile de boala. Sunt cunoscute cazuri de varicela mortala la bolnavii surprinsi de boala in cura de hormoni corticoizi. In aceste cazuri, se recomanda continuarea corticoterapiei, cu doze mai mici deoarece oprirea brusca a acesteia este periculoasa. Corticoterapia a fost incercata, cu rezultate bune, in tratamentul formelor severe toxice de varicela si in encefalita postvariceloasa.

Tratamentul pneumoniei variceloase necesita adesea respiratia asistata cu aparate adecvate, intr-o unitate de terapie intensiva.

PROFILAXIE. La ivirea unui caz. Varicela este boala de declarare obligatorie, dar nu nominal, ci numeric, pe dari de seama periodice.

Izolarea se face la domiciliu (sau in spital, in cazuri motivate), timp de 6 zile de la aparitia eruptiei. Izolarea bolnavilor in spital necesita masuri riguroase de separare.

Contactii adulti sunt lasati liberi. Contactii copii (receptivi) pot fi lasati la scoala circa 10 zile, apoi vo fi izolati timp de 11 zile. Contactii imuni nu sunt supusi carantinei.

Dezinfectia continua si terminala este indicata.

Imunizarea contactilor nu este posibila. Gamma-globulinele standard nu au efect preventiv fata de varicela, ci numai modificator (boala evolueaza mai usor, cu mai putine vezicule si febra mai mica). Varicela poate fi prevenita cu imunoglobulinele umane specifice preparate de la donatorii convalescenti recenti de herpes zoster, daca administrarea se face in primele 3 zile de la contactul infectant. Indicatiile profilaxiei cu imunoglobuline specifice sunt persoane receptive, sub varsta de 15 ani, contacti de varicela, care se afla in urmatoarele conditii de rezistenta scazuta: sub medicatie imunosupresiva; imunodeficienta congenitala ori castigata; leucemie ori limfoame. De asemenea sunt indicate la nou-nascutii din mame cu varicela. Mai pot fi protejate femeile gravide, receptive si contacte de varicela.

Masuri generale. Masurile de deyinfectie a aerului cu ultraviolete, in spatii inchise, sunt recomandabile in spitale, sali de consultatii, sali de radiologie etc.

Profilaxia specifica a varicelei, cu vaccin viu atenuat a fost introdusa in 1974 de autori japonezi, cu rezultate bune raspuns imunologic, buna toleranta si protectie confirmata epidemiologic. Vaccinul nu a fost inca introdus in practica curenta.