INGRIJIREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

INGRIJIREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

A)    PREGATIREA SI EXPLORAREA PREOPERATORIE

1.Pregatirea psihica

- la pacientul internat in spital tulburarile phihice se adancesc

- trebuie asigurate conditii de mediu care sa protejeze bolnavul: climatul familial in salon si medicul sa se

apropie de pacient, sa-I explice unele notiuni despre boala, eventual beneficiile si limitele interventiei

2.Explorarea preoperatorie

- Examenul clinic general

. temperatura cutanata (zilnic la orele 6 si 17)

. pulsul

. TA

. frecventa respiratorie

. urmarirea diurezei

. urmarirea tranzitului intestinal

- Examenul clinic local

- Teste paraclinice standard pentru Romania

. hemoleucograma

. VSH

. glicemie

. uree, creatinina

. GPT

. TS, TC

. ex sumar de urina

. EKG

. Rx pulmonar

- Invesigatiile paraclinice specifice

In final trebuie formulat un diagnostic complet al bolii chirurgicale si diagnosticul "terenului" (bolilor asociate) pentru a stabili: indicatia chirurgicala, riscul anestezico-chirurgical, terapia necesara pre, intra si postoperator.

3. Riscul anestezico-chirurgical

S-au formulat o serie de scale de cuantificare a acestui risc. Desi nici una nu poate include toti factorii de risc, aceste scale sunt practic benefice, ajutand chirurgul sa aleaga tehnica cea mai adecvata cazului, si anestezistului schema anestezica optima. Scoala romaneasca a adoptat scala elaborata de Spitalul de Urgenta din Bucuresti:

- bolnav viguros (fara boli asociate) 1

- bolnav compensat (cu afectiuni compensate) 2

- bolnav decompensat 3

- muribund 4

- op. mica 1

- op. medie  2

- op. mare 3

- reinterventie imediata 4

- op. in urgenta 1

- varsta extrema (<1an si >65ani) 1

total 10 puncte

La pacientii cu afectiuni cardiovasculare este recomandabil este recomandabila evaluarea cu ajutorul scalei elaborate de asociatia cardiologilor americani:

risc 1: pacientii care pot efectua activitate obisnuita fara dispnee

risc 2: dispnee la eforturi obisnuite

risc 3: dispnee la eforturi mici

risc 4: dispnee de repaus

Pacientii cu risc cardiac 3 pot fi operati numai cu indicatie chirurgicala vitala, iar cei cu risc 4 au contraindicatie pentru interventie chirurgicala.

.Riscul operator la batrani se datoreaza scaderii DC cu 40 % (intre 30 si 80 ani), functiei renale cu 45 %, si functiei pulmonare (CV, VEMS, capacitatii de difuziune), malnutritiei, aterosclerozei. Preoperator se recomanda: dieta hipercalorica si hiperproteica (5 - 6 zile inainte), corectarea anemiei, hipovolemiei (transfuzii la instalarea anesteziei),administrarea de vitamine, corectarea functiei renale, cardiovasculare, respiratorii, hepatice.

.Riscul chirurgical la bolnavi cu ateroscleroza cerebrala si insuficienta circulatorie cerebrala tranzitorie este de infarct cerebral in cazul scaderii TA intraoperator. Evaluarea hTA este esentiala. Uneori este necesara reconstructia carotidiana in primul timp.

.Riscul operator la bolnavi cu infarct miocardic recent si cardiopatie ischemica. Insuficienta coronariana se evidentiaza prin EKG de repaus sau, uneori numai dupa efort. Riscul este de infarct miocardic prin hTA in cursul operatiei.

.Hipertensiunea arteriala pura <200 mm Hg nu prezinta gravitate directa, ci prin afectarea cardiaca si renala. Se recomanda suprimarea medicatiei anti HTA cu 10 zile inainte de operatie (pentru ca medicamentele -rezerpina- produc depletie tisulara si circulatorie de catecolamine, deci suprima rezerva compensatorie la o scadere brusca a volumului circulant).

.Insuficienta renala cronica determina prin cresterea K si Na modificarea excitabilitatii miocardului, predispune la infectii, dehiscenta plagii, anemie, hemoragie (datorita unui heparinoid circulant), trombocitopenie. Creatinina > 1.5 mg % (<5 mg %) impune efectuarea clearance-ului la creatinina: > 30 mg / min bolnavul tolereaza operatia, < 10 ml / min prognosticul este apreciat ca fatal.

.Insuficienta respiratorie (la bolnavi cu emfizem pulmonar, bronsita cronica, silicoza, TBC pulmonar activ, astm, cifoza, stenoze bronsice)s e apreciaza prin spirografie. Reducerea riscului operator se face prin gimnastica respiratorie (cu disocierea componentelor abdominala si toracica), operatia cea mai putin nociva.

.Insuficienta hepatica se apreciaza prin teste serice, biopsie hepatica, prezenta varicelor esofagiene si starea rinichilor : in prezenta icterului o hTA poate determina IRA.

.Hipertiroidia poate determina aparitia crizei tireotoxice postoperator. Reducerea hipertiroidiei, sedarea, reduc riscul operator.

.Diabetul zaharat are risc operator crescut prin leziunile asociate: coronariene, vasculare, cerebrale, renale. Operatia agraveaza boala, prin scaderea tolerantei la glucoza, tendinta la acidoza. Este necesara: reducerea preoperatorie a diabetului, normalizarea functiilor celorlalte organe, corectarea pH-ului, ionogramei.

.Hemopatii. Operatia se poate efectua dupa corectia; anemiei, TS (N < 4 min), TS (5 - 10 min), t Quick (14 sec), trombocitele (125000 - 300000 / mm³), fibrinogen (2 - 4 g %).

.Insuficienta CRS necesita corectia cu corticoizi preoperator, iar hiperfunctia (feocromocitom) - perfuzie cu regitina.

4. Alimentatia preoperator

In functie de afectiunea chirurgicala si bolile asociate, se stabileste regimul alimentar (tipul, ritmul, caloriile,

principiile nutritive.

5. Reechilibrarea biologica

Se aplica la bolnavii cu dezechilibre volemice, proteice, ionice, anemie (casectici, batrani, ocluzie intestinala, IRA, stari septice, diabet). Metode de reechilibrare: transfuzia, masa eritrocitara, hidrolizat de proteine, albumina umana, plasma etc)

6. Aseptizarea cavitatilor naturale

- spalaturi vaginale de 2x /zi in afectiunile ginecologice

- aspiratie gastrica in ocluzia intestinala, HDS

- dezinfectante intestinale in afectiunile colonului

7. Pregatirea din preziua operatiei, si imediat preoperator

- clisma evacuatorie seara pentru operatiile asupra tubului digestiv

- sedative

- oprirea alimentatiei orale, dupa 22 seara, inclusiv lichide (pericol de varsatura in momentul anesteziei)

- toaleta (baie) generala

- clisma dimineata

- preanestezie 1h preoperator (ex. mialgin 1f, atropina 1f)

- raderea zonei de interventie

- transportul la sala de operatie

- pozitionarea pe masa de operatie: fixarea membrelor inferioare, montarea tensiometrului, perfuziei i.v.,

aseptizarea tegumentelor

B) INGRIJIRI INTRAOPERATORII

Anestezia (generala) trebuie sa indeplineasca cele 4 deziderate:

- combaterea durerii

- hipnoza

- relaxarea musculara

- protectie antisoc si vegetativ

Functiile vitale sunt monitorizate urmand a fi corectate dezechilibrele ce apar:

- functia respiratorie: se apreciaza prin volumetrie, masurarea gazelor respiratorii (O₂ si CO₂), masurarea

frecventei respiratorii, si presiunilor de insuflare

- functia hemodinamica: puls, TA, EKS, PVC; se administreaza lichide volemice

- functia excretorie: sondaj vezical, masurarea diurezei; se asigura TA optima de filtrare

C) INGRIJIRILE POSTOPERATORII

- Transportul bolnavului de pe masa de operatie la pat cu brancardul. Mentinerea mandibulei manual sau cu

pipa Guedel (pentru evitarea "inghitirii" limbii)

- Pozitionarea in pat in decubit dorsal cu capul intr-o parte, O₂ pe masca pana la trezire

- Supraveghere clinica: respiratie, puls, TA, culoarea tegumentelor, pansament, t^o

- Supravegherea tratamentului aplicat

Incidente imediate:

- Varsaturi postanestezie; este necesara tavita renala, supraveghere

- Starea de agitatie; sedative

- Durerea plagii; antalgice (durerea dispare dupa 24h postoperator)

- Frison; incalzirea perfuziei, Ca i.v.

- Hemoragia plagii

- Sughitul

Lichidele sunt permise de regula dupa 4 - 6h postoperator. Mobilizarea precoce previne tromboflebita profunda, retentia de urina, si grabeste reluarea tranzitului intestinal.

-Prima zi postoperator se urmaresc: t^o, puls, TA, respiratia, pansamentul, drenajul, sonda de aspiratie,

diureza, starea generala

-Ziua 2 postop.: tranzitul intestinal, tuburile de dren (mobilizare)

-Ziua 3 postop.: poate apare scaunul

-Ziua 5 - 7 postop.: se pot suprima firele tegumentare

Treptat, pe masura tolerantei digestive si tranzitului, se reia alimentatia.

Sindroame postoperatorii precoce:

a) legate direct de actul operator: hemoragia, socul, infectia chirurgicala, fistulele, evisceratii

b) conditionate indirect de starea postoperatorie; tromboze vasculare, embolie pulmonara sau cerebrala,

ocluzie intestinala, retentie acuta de urina, oligoanurie, reactii alergice la catgut sau medicamente, escare

cutanate de decubit, edem pulmonar acut etc

c) fara legatura directa cu operatia: viroza pulmonara, hepatita virala, apendicita acuta etc

Ap. respirator

- Laringotraheitele determinate de IOT (1 - 5 %): benigne, tratament uzual

- Edem glotic: aceeasi etiologie, tratament de urgenta (hemisuccinat de hidrocortizon, traheostomie)

- Atelectazia pulmonara (turtirea alveolelor intr-un plaman, lob, sau segment). Etiologie: modificari ale secretiei bronsice,

deficiente ale mecanismului de eliminare al secretiilor bronsice, scaderea calibrului bronsic. Clinic: junghi toracic,

dispnee, cianoza, matitate, lipsa MV, raluri crepitante. Rx: opacitate pulmonara, deplasari mediastinale, ascensionarea

diafragmului. Evolutie: spre rezorbtie sau infectie. Tratament profilactic preoperator (gimnastica respiratorie, aerosoli),

intraoperator (aspiratia secretiilor bronsice), postoperator (aspiratia secretiilor bronsice, gimnastica respiratorie,

mobilizare precoce, suprimarea durerii, aerosoli). Tratament curativ: mobilizare activa si pasiva, agenti mucolitici,

bronhoaspiratie, antibiotice (parenteral si in aerosoli), antalgice.

- Infectii pulmonare (pneumonia, bronhopneumonia, abcesul, gangrena): sunt frecvent secundare atelectaziei

- Sindr. Mendelsohn - prin inhalarea continutului gastric de varsatura (suficient 1 - 2 ml). Cliinc: dispnee, cianoza,

tahicardie. Rx pulmonar: infiltratie pulmonara generalizata, predominant hilara. Tratament profilactic: golirea stomacului.

Tratament curativ: IOT, aspiratie traheobronsica, antibiotice, tratamentul dezechilibrului circulator, corticoterapie masiva

i.v.

Ap. circulator

- Edemul pulmonar acut - rar

- Boala tromboembolica (1 %) cel mai fracvent cu localizare la membrele inferioare; mai frecvent dupa operatii mari, pe

micul bazin, cu imobilizare prelungita, dupa splenectomie, la cardiaci, neoplazici. Semne clinice: tahicardie, febra care nu

cedeaza la antibiotice (ci la heparina), dureri in molet, semnul Homans, edem gambier. Paraclinic: flebografie, Rx

imagine de infarct pulmonar. Tratament profilactic: mobilizare activa postoperator, heparina. Tratament curativ: heparina,

fibrinolitice, mobilizare activa, op. (trombectomie), vasodilatatoare, antiinflamatorii.

Embolia pulmonara determina blocarea mecanica a arterei pulmonare si fenomene reflexe vagale (vasoconstrictie in

sistemul pulmonar, bronhoconstrictie, scaderea DC cu hTA, dilatarea cordului drept, cresterea PVC). Clinic: durere

toracica violenta, dispnee, tulburari de ritm, cresterea PVC. Formele clinice sunt intre forma frusta si forma letala (moarte

subita). Tratament profilactic: profilaxia trombozelor venoase profunde. Tratament curativ: medical (opiacee, antalgice

comune, cardiotonice, vasopresoare, antispastice, fibinolitice) sau chirurgical (embolectomie).

Aparatul digestiv

- Ocluzia intestinala precoce

a) ileusul postoperator comun

b) ileusul dinamic: datorat prezentei de sange, bila in cavitatea peritoneala, hematom retroperitoneal, peritonita difuza

c) ocluzia mecanica: aderente, tumora, tuburi de dren, fixarea ansei intestinale la peretele abdominal

- Enterocolita postoperatorie fatala

Aparatul urinar

- Retentia acuta de urina apare mai frecvent dupa rahianestezie si operatiile anorectale. Clinic: dureri in hipogastru,

senzatie imperioasa de mictiune; obiectiv formatiune tumorala hipogastrica (TR). Tratament: mobilizarea bolnavului,

sondarea vezicii urinare

- IRA postoperatorie = rara. Etiologie: TA < 80 mm Hg, tulburari hidroelectrolitice, accidente transfuzionale. Clinic:

oligoanurie. Tratament: reechilibrare hidroelectrolitica, terapie antiinfectioasa, hemodializa.

- Infectia urinara (febra urinara). Stare septica datorata patrunderii in circulatie a microbilor si toxinelor existente in aparatul

urinar. Acestia ajung in circulatie (prin leziuni ale epiteliului cailor urinare) determinand abcese metastatice. Clinic: soc

termic, frison, transpiratii, diaree, hTA. Tratament: combaterea infectiei, socului, deshidratarii, reechilibrare electrolitica.

Blocarea sursei infectiei se poate face prin sonda uretrala, ureterolitotomie, ureterostomie, nefrostomie, pielostomie.

Escara de decubit = a tesutului dermoepidermic, cu posibilitatea afectarii structurilor profunde.

Apare la bolnavii imobilizati la pat. Localizare: regiunea sacrata, regiunea calcaneana, scapulara, baza toracelui. Anatomie

patologica:

1) amenintarea escarei (rubor, edem)

2) flictena

3) escara constituita

Tratament profilactic: suprimarea presiunii pe ariile cutanate, schimbarea pozitiei de 6 - 8 x / zi, mobilizare precoce,

ingrijirea tegumentelor (asternut curat, spalare-uscare, frectie cu alcool / pudraj), control tegumentar zilnic, stare de nutritie

buna. Tratament curativ:

- stadiul 1: suprimarea sprijinirii pe zona respectiva (24 - 36 ore), masaj local

- stadiul 2: dezinfectie, pansament

- stadiul 3: gangrena uscata: antiseptice, agenti proteolitici; gangrena umeda: agenti proteolitici, antiseptice, antibiotice.

Cicatrizarea se obtine prin eliminarea tesuturilor sau excizie chirurgicala, si plastie cutanata; corectarea anemiei, regim

hipercaloric, vitamine.