Fiziopatologia durerii

Fiziopatologia durerii

Durerea unul dintre cele mai neplacute simptome ale experientei umane, expresie a suferintei fizice si psihice, ceva ce omul detesta foarte mult.

Durerea o percepem ca pe o senzatie neplacuta de intensitate variabila, rezultand prin excitarea receptorilor de catre stimuli care lezeaza sau ameninta tesuturile cu distrugerea.

→ s-au intampinat greutati in definirea durerii: "senzatie neplacuta", "emotie opusa celei placute", "mecanism protector impotriva agentilor nocivi", semnalizand existenta unei spine iritative

Definitia Asociatiei Internationale pentru Studiul Durerii spune: este o senzatie neplacuta, o experienta emotionala asociata cu leziuni tisulare reale sau potentiale

Efecte ale durerii asupra organismului:

Proteajeaza tesuturile (disparitia sensibilitatii duce la lezarea si distrugerea acestora

Intensifica activitatea sistemului nervos vegetativ: creste TA, creste frecventa cardiaca, creste diametrul pupilei, creste nivelul cortisolului plasmatic

Creste tonusul reflex muscular (in special durerea profunda)

Produce modificari in psihicul bolnavului (anxietate, iritabilitate, insomnie)

Notiuni de fiziologie si fiziopatologie a senzatiei dureroase

→ Nociceptia = durere normala care rezulta din stimularea nociceptorilor sanatosi de catre factori noxici intensi cu perceptia senzatiei dureroase

→ Stimulii nociceptivi puternici, sustinuti, repetati afecteaza sistemul durerii determinand sensibilizarea sa, ceea ce duce la amplificarea durerii = durere patologica. Exista cel putin 3 procese fiziopatologice care determina modificarea functiei normale a nervilor periferici sau a cailor de prelucrare centrala

Sensibilizarea terminatiilor nervoase nociceptive din piele sau alte tesuturi

produsa prin mediatori inflamatori (PG, bradikinina)

in acest fel stimuli mai putin nocivi sau chiar inofensivi activeaza nociceptorii si determina aparitia durerii (de exemplu: pielea arsa de soare cand durerea severa poate fi produsa printr-o plama usoara pe spate sau printr-un dus cald)

Durerea poate aparea si cand neuroni senzitivi, altfel normali, devin hiperexitabili si descarca impulsuri de la diferite nivele (ectopice): de exemplu in caz de leziuni ale nervilor sau la nivelul ganglionilor radacinii dorsale. Aceasta este durerea neuropata periferica.

Amplificarea la nivelul circuitelor de prelucrare din maduva si creier se numeste sensibilizare centrala.

injuria directa a creierului

traumatismele maduvei spinarii

pot fi triggeri pentru sensibilizarea centrala. In acest caz amplificarea nu este dependenta de intrarile nociceptive venite din periferie iar rezultatul este durerea centrala.

Sistemul senzorial al durerii

Nociceptorii = receptori specializati (receptori incapsulati sau terminatii nervoase libere ale fibrelor aferente) apartinand sistemului nervos periferic care detecteaza stimulii nociceptivi

In functie de tipul stimularii deosebim:

a)      receptori mecano - termici:

tip C: au un prag termic intermediar (41-49 grade C⁰), viteza lenta de conducere

tip A: - I: cu un prag termic ridicat (>53 grade C⁰) si viteza de conducere mare: 30 - 55 m/secunda

- II: cu prag termic redus, viteza lenta de conducere: 15 m/secunda

b)      receptori nespecifici:

stimulati de temperaturi scazute si de diverse molecule: bradikinina, serotonina, histamina, acidul arahidonic si metabolitii sai (prostaglandine, leucotriene), H⁺, K⁺, ATP, radicali liberi, acetilcolina, adrenalina

Localizarea nociceptorilor:

la nivelul tesutului cutanat

alte tesuturi: corneea, pupla dentara, muschi, articulatii, sistemul respirator, cardiovascular, digestiv, aparat urogenital, meninge

Inflamatia indusa de receptor:

→ majoritatea nociceptorilor contin mediatori polipeptidici ce sunt eliberati din terminatiile lor periferice cand sunt activati: de exemplu substanta P, peptid format din 11 aminoacizi ce produce: vasodilatatie, degranulare mastocitara, functie chemotactica pentru leucocite si eliberarea mediatorilor inflamatiei (depletia de substanta P din articulatii reduce severitatea artritei)

Fibrele aferente primare = axoni ai neuronilor din ganglionii spinali, respectiv din ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni V, VII, IX si X

→ sunt doua tipuri de fibre:

Fibre nemielinizate C, cu viteza lenta de conducere (0,5-2 m/secunda), transmit 80-90% din aferentele nociceptive primare, cu rol in transmiterea durerii lente, cu caracter de arsura, slab localizata (protopatice)

Fibre Aδ, mielinizate, groase, cu viteza mare de conducere (5-30 m/secunda), cu rol in transmiterea durerii rapide, bine localizate (epicritice)

→ axonii nociceptorilor patrund in maduva spinarii prin radacina dorsala, traverseaza substanta alba sub forma tractului Lissauer care urca 1-2 segmente pana fac sinapsa cu al doilea neuron, localizat in cornul dorsal al substantei cenusii medulare

→ numerosi mediatori actioneaza la nivelul maduvei spinarii:

neurotransmitatori: actioneaza rapid si au o durata scurta de actiune

neuropeptide: cu latenta mai lunga si actiune prelungita

si pot fi excitatori sau inhibitori

Tracturile ascendente sunt reprezentate in principal de catre tractul spinotalamic controlateral care se gaseste in substanta alba anterolaterala a maduvei spinarii, in partea laterala a puntii a mezencefalului. Intreruperea acestei cai produce deficite permanente in perceperea durerii si a temperaturilor. Axonii tractului spinotalamic se conecteaza cu neuronii talamici ce se proiecteaza mai departe spre alte arii corticale.

Integrarea si procesarea supraspinala a informatiei nociceptive:

→ regiuni ale SNC implicate in modularea durerii

cortexul somatosenzitiv: rol in localizarea si discriminarea durerii

cortexul cingulat lezarea sa induce modificarea comportamenutului la durere si determina o oarecare analgezie; functii mai putin cunoscute in nociceptie

hipotalamusul: contribuie la evocarea reactiilor vegetative la durere

sistemul limbic: implica aspecte motivationale si emotionale ale durerii

Evaluarea durerii

A. Evaluarea intensitatii durerii = chestiune subiectiva, depinde de aprecierea pacientului si de evaluarea de catre examinator prin prisma emotivitatii pacientului. Cele mai utilizate metode sunt:

1. Scala Vizuala Analoga: pe o bucata de hartie marcata in cm de la 1 la 10 pacientul trebuie sa noteze intensitatea durerii resimtite; 0 = fara durere; 10 = cea mai infioratoare durere imaginabila
2. Scala faciesului dureros: utilizata la copii si la pacienti cu probleme de dezvoltare mentala sau probleme psihice datorita inabilitatii acestora de-a descrie durerea sau de-a intelege metodele de evaluare: faciesul se apreciaza dupa 5 grade: fericit, zambitor, indiferent, trist, ingrozit

B. Dupa localizarea durerii:

1. Durerea poate fi localizata = cand provine dintr-o zona bogata in nociceptori (derm, mucoase, pulpa dentara)

2. Durerea referita = radiaza din structurile profunde sau viscere: difuza, slab localizata, de multe ori nu corespunde proiectiei pe suprafata corpului a organului incriminat

C. Principalele tipuri de durere intalnite in practica medicala sunt:

1. Durerea nociceptiva = durerea generata de activarea nociceptorilor din diverse tesuturi si organe cu exceptia SNC: direct proportionala cu intensitatea stimulului nociceptiv; poate fi acuta sau cronica (neoplazica, postoperatorie)

2. Durerea neuropatica = durerea determinata de lezarea nervilor periferici sau a centrilor si cailor centrale de transmitere

3. Cauzalgia (distrofia simpatica reflexa) = durere provocata de leziunea unui nerv periferic, asociata cu alodinie (durere provocata de stimuli non-nociceptivi), hiperpatie (cresterea responsivitatii la stimuli repetitivi, non-nociceptivi), senzatie de arsura, modificari vasomotorii

4. Durerea de dezaferentare = rezulta din disparitia aferentelor nociceptive catre SNC

5. Nevralgia = durere lancinanta determinata de leziunea sau iritatia unui nerv periferic sau a teritoriului sau de distributie (exemplu: nevralgia trigeminala)

6. Radiculopatia = durere determinata de compresia unei radacini nervoase (de exemplu hernia de disc)

7. Durerea centrala = generata de leziuni ale SNC de-a lungul cailor spino-talamo-corticale (vezi infarctul talamic); are caracter de arsura

8. Durerea psihogena = fara suport anatomopatologic, greu de interpretat si tratat

9. Durerea referita = origine la nivelul viscerelor, radiind la departare de organul incriminat. Mecanismul sau implica convergenta aferentelor somatice si viscerale la nivelul cailor de transmisie spinotalamice. Este insotita de hiperalgezie cutanata si profunda (cresterea sensibilitatii la stimuli durerosi) si contractura musculara

D. Aspecte psihologice ale durerii: principalele simptome si sindroame cu care clinicianul se confrunta sunt:

- starile depresive

- perturbarile de somn

- reducerea activitatii si centrarea preocuparilor inspre durerea

resimtita

scaderea libidoului

oboseala

E. Investigatiile diagnostice specifice pentru investigarea unui sindrom dureros cuprind:

- radiografia conventionala

- ecografia

- CT, IRM

- mielografia

electromiografia

Algii ale extremitatii cefalice

1. Nevralgia trigeminala clasica (primara):

afectiune unilaterala caracterizata prin dureri de scurta durata (secunde, minute), violente, fulgurante, lancinante, ca un "soc electric", cu debut si sfarsit brusc, limitate in teritoriul senzitiv de distributie al nervului trigemen (una sau doua dintre ramurile acestuia)

- durerea este paroxistica, de o violenta extrema

- in intervalele intercritice nu exista nici o forma de durere reziduala si in nici un moment al evolutiei nu apar semne de suferinta organica a nervului

Declansarea durerii:

- survin mai rar in mod aparent spontan

- in general sunt declansate de excitarea unei zone trigger (de catre curenti de aer, masticatie, deglutitie, vorbire, spalat pe dinti), situata pe teritoriul de distributie al uneia dintre ramurile trigeminale ale nervului

Mecanisme fiziopatologice:

A. Teoria centrala

perturbare functionala a sistemului nervos central cu hiperexcitabilitate a nucleului trigemen, de tip epileptiform

B. Teoria periferica

perturbare functionala a sistemului nervos periferic pe radacina nervului V determinata de demielinizarea segmentara care genereaza scurtcircuite si descarcari dureroase nevralgice

leziunile de demielinizare s-ar datora agresiunii exercitate de factori mecanici compresivi in contact cu radacina nervului trigemen la intrarea in trunchiul cerebral sau factori hipoxici-ischemici

pulsatiile vaselor irita nervul V, produc modificari functionale cu sinapse artificiale rapide intre fibrele pentru tact si fibrele pentru sensibilitatea dureroasa , ce determina paroxismul dureros

ca urmare a conflictului neurovascular radacina trigeminala genereaza impulsuri ectopice, compresia radiculara determinand o alterare a aferentelor din fibrele senzitive cu dezinhibitia circuitelor pentru durere din nucleul trigeminal (cu rol in modularea durerii), cu aparitia durerii

C. Teoria mixta:

o hiperexcitabilitate a nucleului nervului V combinata cu un factor mecanic periferic

2. Migrena:

cefalee cu caracter familial, recurenta, cu topografie frecvent unilaterala, pulsatila, cu debut in copilarie sau adolescenta sau la adultul tanar, diminuand ca frecventa o data cu inaintarea in varsta, asociata cu fenomene oculare (dureri orbitare, fotofobie, scotoame scintilante, tulburari de camp vizual) si vegetative (greturi, voma).

- poate fi: - cu aura (simptomatologie neurologica variata care precede

criza cefalalgica, instalata progresiv "in pata de ulei" intr-

un interval de timp mai mare de 5 minute si total reversibila

intr-un interval de 1 ora

- fara aura

Mecanisme fiziopatologice

factorii declansatori (hipoglicemie, stress) produc o supraancarcare a mecanismelor trunchiului cerebral (care in mod fiziologic moduleaza nociceptia extremitatii cefalice)

creste activitatea locus coeruleuas cu eliberare crescuta de NA si a nucleului dorsal al rafeului cu eliberare crescuta de serotonina

proiectia acestor cai monoaminergice la nivel central determina, initial, o faza scurta de hiperemie cu hiperoxigenare in circulatia corticala la nivelul lobului occipital, urmata de o scadere a debitului sangvin local care se propaga catre lobul frontal cu o viteza de 2-6 mm/minut ("hipoperfuzie invadanta") fara a respecta o topografie arteriala precisa

scaderea debitului sangvin cerebral determina o suferinta neuronala focala, cu expresii clinice diferite, constituind aura migrenoasa

concomitent, la nivelul lobului occipital, se produce o scadere a activitatii neuronale, o depresie electrica ce se propaga

extensia acestui fenomen depolarizeaza terminatiile nervoase trigeminale ce inconjura vasele piale cu eliberare peptide neuromediatoare: substanta P, peptidul dependent de gena calcitoninei si neurokinina 1

acestea produc vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii vasculare si extravazarea proteinelor, favorizeaza sinteza tromboxanilor de catre macrofage, activeaza limfocitele, degranuleaza mastocitele cu eliberare de histamina rezultand o inflamatie aseptica neurogena algogena

Terapia durerii

Tratamentul farmacologic:

a). Opioidele: cele mai puternice droguri analgezice disponibile in mod curent (codeina, oxicodona, morfina, meperidina, fentanyl). Se utilizeaeza in caz de durere severa avand drept efect analgezia, sedarea. Efecte adverse: greturi, varsaturi, depresie respiratorie, mioza, incetinesc evacuarea gastrica, tranzitul intestinal, reduc contractilitatea uterina). Antagonisti: naloxona, naltrexona

b). Antiinflamatoare nesteroidiene: inhiba ciclooxigenaza, deci sinteza periferica de prostaglandine. Reactii adverse: ulcer, precipita criza astamtica, insuficienta hepatica si renala

c). Antidepresivele triciclice: amitriptilina, nortriptilina, desipramina, maprotilina: inhiba recaptarea de NA si 5-HT, substante cu rol in modularea senzatiei durerose. Efecte adverse: cardiovasculare (aritmii, hipotensiune ortostatica), neurologice (tremor, sedare), anticolinergice (ileus paralitic, retentie de urina)

d). Anticonvulsivantele: fenitoina (efect stabilizaot de membrana), carbamazepina (inhiba recaptarea de NA), acidul valproic, clonazepamul

e). Corticosteroizii

f). Clonidina = α₂ agonist central, blocheaza eliberarea de NA si substanta P

g). Benzodiazepinele: inhiba eliberarea de NA si 5-HT

h). Anestezicele locale: reduc rata descarcarii in anumiti neuroni activi: lidocaina, mexiletina

Tratamentul nefarmacologic:

a). TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) = excita neuronii intercalari de la nivelul maduvei spinarii care exercita o influenta inhibitoare la nivelul celui de-al doilea neuron

b). Acupunctura = opioid mediata, eficace in tratamentul durerilor de amploare medie

c). Fizioterapia

d). Psihoterapia

e). Tehnici de blocaj nervos (prin anestezie regionala)

f). Tehnici neurochirurgicale: tehnici ablative