Spondilita anchilozanta

Spondilartritele seronegative
entitati clinice

Spondilita anchilozanta (juvenila)

Artrita reactiva

Artrita psoriazica

Artropatiile enteropatice

Spondilartritele nediferentiate

Uveita HLA B27

Sindromul Bechet

Spondilartritele seronegative
Trasaturi clinice comune :

Absenta factorului reumatoid

Absenta nodulilor reumatoizi

Oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare

Atingerea Rx a articulatiilor sacroiliace si a coloanei vertebrale

Afectare frecventa a tegumentelor, mucoaselor, intestinului si ochiului

Frecventa mare a entesopatiilor

Agregare familiala

Spondilita anchilozanta

SA nu este o boala rara !

Prevalenta in Europa de Vest 0.1% - 1.4%

Depinde de:

Prevalenta HLA B27, rasa/etnie

Populatia (luata in studiu din ambulator, spitalizati)

Virsta medie a pacientilor cu SA & RA in populatia germana

Genetica

Factori de risc care predispun la SA

HLA-B27+

Istoric familial de SA

Risc de 16 ori mai mare printre rudele HLA-B27+

Sexul masculin

HLA B27

Spondilartritele si HLA-B27

Rolul fiziologic al Ag HLA B27

Prezentarea peptidelor la LT

Inducerea unor raspunsuri imune protectoare

Lanturile grele ale Ag cls I MHC - - formeaza heterodimeri cu 2 microglobulina

- prezinta peptidele endogene la LT

CD 8+

HLA B27-Rolul in boala ?

Teoria peptidului artritogen :

- peptide microbiene specifice leaga la HLA B27 si apoi sunt prezentate la LT CD8+

Teoria mimetismului molecular:

- mimetismul molecular intre epitopul oraganismului infectant si o portiune a moleculei HLA B27èinduce autoreactivitate la antigenele proprii

Mutatii genetice la nivelul genelor care controleaza prelucrarea celulara, transportul si plicaturarea HLA B27èpoate predispune unii indivizi la SA

HLA B27èsursa unor peptide antigenice care sa induca un raspuns autoimun

HLA B27 + infectie èse modifica repertoarul de peptide artritogenice prezentate de HLA B27

Infectia ca Trigger ?

Ac anti Klebsiella

Patogeneza SA

Genetic: HLA B27

Imunitatea celulara

è

Artic sacroiliace

Entezele

Diferentele in patogeneza bolii :
RA vs SA

Procesele patogenice la nivelul coloanei vertebrale in SA

Inflamatia straturi superf ale inelului fibros + eroziuni ale colturilor corpilor vertebrali (vertebra patrata ) è osificare reactiva = sindesmofite

Inflamatia + anchiloza artic. interapofizare

Inflamatia + osificarea ligg. Interspinoase

Osteoporoza corpilor vertebrali (tardiv)

Alte localizari ale proceselor patogenice in SA

Articulatiile periferice

- sinovita ca in RA

- tendinta accentuata la osificare

- artic mari MI asimetric

- artic. cartilaginoase: sternoclaviculare,

simfiza pubiana

Locul de insertie al tendoanelor pe os = entesita sau entesopatie

Extrascheletal : ochi (uveita), cord (aortita)

Durerea lombara de tip inflamator
Criteriile de diagnostic

1. Debut inainte de 40-45 de ani

2. Debutul insidios al durerii

3. Persista de cel putin 3 luni

4. Incepe in primele ore ale diminetii

5. Redoarea matinala se amelioreaza cu

miscarea

Dg + daca exista cel putin 4 din 5 criterii

Dorsalgie cu caracter inflamator

Entesele din ariile costosternale

Articulatiile manubriosternale

Articulatiile sternoclaviculare

Inflamatiile ligg interspinoase, discurilor vertebrale

èlimitarea expansiunii toracice in inspir

Cervicalgie cu caracter inflamator ètorticolis

Entesopatii frecvente in SA

Artic sacroiliace

Insertia ligg pe apofizele spinoase vertebrale

Simfiza pubiana

Crestele iliace

Trohanterele

Rotula

Calcaneele

Claviculele

Capsulele si ligg artic mari

Tabloul clinic in SA

Uveita acuta anterioara

Plaminul

Aorta:

Aortita

Boala valvulara aortica

Fibroza subaortica

Tulburari de conducere

Disfunctie ventriculara stinga

Examenul fizic al coloanei in SA

Lombosacrat:

- compresia pelvica

- testul Patrick

- testul Scober

Dorsal: expansiunea cutiei toracice

Cervical

- testul occiput perete

- testul menton stern

- testul tragus perete

Teste paraclinice in SA

VSH - nu coreleaza cu activitatea bolii

CRP - marker de activitate a bolii

Crestere usoara ale Ig A coreleaza cu reactantii de faza`acuta

Anemie usoara normocroma normocitara

HLA B 27 in diagnosticul SA

HLA B27 + la 96 % din pacientii spondilitici ( sensibilitate dg crescuta)

6.7-13.6% din persoanele cu HLA B27 prezent au SA ( specificitate dg scazuta)

NU se va determina HLA B27 de rutina!!

In fazele precoce testarea utila pentru sustinerea dg !!!

Aspecte RX in SA

Sacroileita

Squarringul vertebral

Osteopenia

Osificarea ligg si capsulelor articulare

Sindesmofite

Coloana vertebrala

Fracturi vertebrale

Punti sindesmofitice la nivelul coloanei

Stadializarea Rx a sacroileitei

Dificultati de dg in SA precoce

Alte tehnici imagistice in SA

RMN:

- cea mai sensibila in evidentierea

sacroileitei

- extrem de folositoare ptr dg SA la

femei

- costuri mari

TC:

- evident eroziunile osoase (artic sternocost),

sacroileita

- iradiere mare

SCINTIGRAFIE OSOASA:

- entesita

Criteriile de clasificare ale SpA
Grupul European de Studiu al Spondilartritelor

Criteriile de clasificare pentru SA
Criteriile de la New York modificate

Evolutie catre..

- anchiloza spinala completa

- osteoporoza indusa de imobilitate

- protezare articulara anchiloze articulare

Evolutia clinica a bolii

1. Evolutie cronica in episoade cu ankiloza coloanei in 20-30 de ani +/- anchiloze articulare

2. Evolutie aproape continua cu episoade dureroase f. severe dar fara anchiloza

3. Rar, evolutie rapida cu anchiloza in citiva ani, afectarea organelor interne, extremitati.

Factori de prognostic prost in SA

-debutul < de 16 ani

-durere severa

-modificari radiologice la nivelul coloanei de gradul 4

-mobilitate spinala limitata

-afectare functionala severa

-necesitatea unei interventii terapeutice regulate

-lipsa eficacitatii AINS

-necesitatea tratamentului cu sulfasalazina si cortico

-afectare oculara

-afectare sold, genunchi

-necesitatea interv chirurg de corectie

Monitorizarea activitatii bolii in SA

Activitatea bolii

- BASDAI, durerea (VAS)

Functia

- BASFI, IFD, HAQ-S,BASMI

Starea globala

-BAS-G

Evolutia radiologica

- BASRI, SASSs

Terapia standard in SA
Notiuni introductive

Informarea si educarea pacientului

Terapia fizicala

Terapia medicamentoasa

Forme de tratament in SA

Terapia fizicala

Terapie activa (terapia prin miscare):

- kinetoterapia

- terapie prin sport

- ergoterapie

Terapie pasiva - aplicatii

Obiectivele terapiei fizicale in SA

1. Conservarea si ameliorarea mobilitatii

2. Intinderea grupelor musculare scurtate

3. Intarirea musculaturii

4. Cresterea capacitatii respiratorii

5. Coordonarea si mentinerea echilibrului

6. Invatarea miscarilor compensatorii

Terapia fizicala pasiva in SA

Hidroterapia

Electroterapia

Ultrasunetele

Crymoterapia (cald/rece)

Masajul

Conceptele terapeutice de baza in SA

- Tratament orientat pe simptome

- Tratamentul medicamentos èterapia

fizicala

- Planificarea terapiei constelatia simpt.

- AINS, analgezice, DMARDs, cortico.

-acut: AINS, analgezic, cortico

-termen lung: DMARDs

AINS in SA

cea mai importanta medicatie in SA

eficiente pe durerea lombara, redoare

nu influenteaza evolutia bolii, nu este un tratament patogenic ???

efectul terapeutic timp ½

reactiile adverse gastrointestinale

Glucocorticoizii in SA

Local :intrarticular

Sistemic: formele periferice severe pe perioade scurte

DMARDs in SA

Nu exista studii care sa demonstreze eficienta DMARDs in SA

Sulfasalazina eficienta in SA periferica si in irita recurenta

Methotrexatul in SA periferica (?)

Eficienta medicatiei in SA

Tratamentul bolii spinale
AINS

Raspunsul la AINS - criteriu de dg

Selectia AINS depinde de :

- doza

- modul de administrare

- timpul 1/2

Diclofenac, Indometacin frecvent folosite

Rr. adverse gastrointestinale (ulcere 15-30%)

Tratamentul bolii spinale
AINS

Noile AINS = "coxibi"- reduc frecv. rr. gastrointest inhiba numai COX2

Pacientii care nu raspund la cel putin 3 AINS in doze maximale = " refractari la tratament"

din spondiliticii tratati cu AINS sint "refractari la tratament"

Terapia simptomelor spinale refractare la AINS
Glucocorticoizii

Glucocortic sistemic nu sint eficienti la doze acceptabile

Unele rapoarte: puls terapie iv 3 zile ?

Glucocortic in artic sacroiliace sub ghidaj TC

Terapia simptomelor spinale refractare la AINS
DMARDs

SULFASALAZINA

- efectul pe scheletul axial f.incert

- nu are efect dupa 14 ani de evolutie a bolii spinale!!!

- efect in boala spinala precoce ??

METHOTREXATUL

- NU are nici un efect pe boala spinala !!

Tratamentul formelor periferice de spondilita ankilozanta

Simptomele localizate in articulatiile periferice sint mult mai accesibile tratamentului

AINS si glucocortic. (intraartic., oral, sistemic) eficienti in trat. artritei periferice acute

Lipsa de raspuns pentru lung timpè sulfasalazina (mesalazina alternativa)

Tratamentul formelor periferice de spondilita ankilozanta

Methotrexatul frecv folosit in afectarea articulara severa ( studii incerte)

Penicilamina si sarurile de aur -ineficiente in studii controlate placebo

Clorochina si azatioprina ( nu exista studii)

Tratamentul entesitelor

- iontoforeza, ultrasunete

- AINS

- masuri ortopedice

- infiltratie locala cu produs cortizonic

- roentgenterapie antiinflamatorie

- sulfasalazina ?

Tratamentul manifestarilor extrascheletate
Irita

Riscul pierderii vederii !!!

Glucocorticoizi local

Glucocorticoizi oral

Midriatice local (scopolamina, atropina)

Sulfasalazina (in formele recurente!!!)

Tratamentul manifestarilor extrascheletate

Amiloidoza secundara ciclofosfamida

Expansiunea toracica scazuta kinetoterap

Pacemaker cardiac aritmii, BAV

Factorul de necroza tumorala: Functiile citokinelor proinflamatorii

Patogeneza distructiei articulare

Pacientii candidati la terapie cu blocanti TNF

Monitorizarea si intreruperea tratamentului cu agenti anti TNF

Agenti Anti-TNF

Agenti anti-TNF

Algoritmul de tratament in SA:
Pacientii cu SA axiala

Algoritm de tratament in SA:
Pacientii cu artrita periferica predominant simptomatica

Interventiile chirurgicale ortopedice la pacientii spondilitici

Recuperarea postoperatorie este cheia succesului !!!

- fiziokinetoterapia

Anestezia dificila -col. cervicala in flexie !!

Masurile ortopedice conservatoare

Obiective:

- diminuarea stressurilor mecanice pe articulatii

- orteze pentru pozitionare

- orteze functionale

- perne speciale

- pantofi ortopedici

Interventiile chirurgicale ortopedice la pacientii spondilitici

Sinovectomia = membrana sinoviala este indepartata chirurgical

Radiosinoviorteza = regenerarea membranei sinoviale prin inserarea intraartic. a unei surse de radiatie ( std precoce ale inflam.)

Sinoviorteza chimica (moruat de sodiu) -la pacientii tineri

Corectii articulare si protezari (genunchi, solduri)

Interventii de decompresie