HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA

Preeclampsie:

HTA: TAs ≥ 140 mm Hg si/sau TAd ≥ 90 mm Hg aparute dupa a 20-a saptamana de gestatie la o femeie anterior normotensiva; o HTA nou aparuta nu este suficienta pentru diagnostic si impune o supraveghere sistematica a proteinuriei,

proteinurie > 300 mg/24h cu valoare de raport proteinurie (mg/zi)/creatininemie (mg/dL) > 300,

in absenta proteinuriei, diagnosticul se stabileste daca apar trombocitopenie, anemie hemolitica, afectare neurologica ori hepatica, izolate sau in asociere (sindrom HELLP),

posibila (necesita placenta) si in caz de sarcina extrauterina (abdominala) sau de boala trofoblastica gestationala (mola hidatiforma).

Preeclampsie suprapusa pe HTA cronica:

agravare brusca a unei HTA cunoscute anterior sarcinii sau descoperita inainte de cea de-a 20-a saptamana de gestatie (TAs ≥ 180 mm Hg si/sau TAd ≥ 90 mm Hg);

proteinurie nou aparuta sau crestere la valori cu mult peste 300 mg/24h a unei proteinurii prezente anterior, in asociere (eventuala) cu alte semne biologice sau neurologice sugestive.

Eclampsie: convulsii, cefalee severa persistenta, tulburari de vedere, accident vascular cerebral si/sau coma in conditii de preeclampsie in absenta altor motive sau conditii neurologice.

Sindrom HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets - obligatoriu cele trei criterii):

hemoliza (hemograma sugestiva, bilirubinemie ≥ 1,2 mg/dl [≥ 20,5 mol/l] sau LDH ≥ 600 UI/l),

ALAT sau ASAT 2 x limita superioara a normalului,

trombocitopenie < 100.000/dl,

apare la circa 20% dintre femeile cu preeclampsie fiind descoperit in 80% din cazuri in saptamanile 20-37 de sarcina si in < 3% in saptamanile 17-20; constituie indicatie majora de golire uterina,

sindromul apare mai frecvent cu putin timp inainte de travaliu iar in 30% din cazuri poate aparea la 48 de ore sau chiar la 7 zile post-partum,

in 15-20% din cazuri apare in absenta proteinuriei si HTA (sindrom independent de preeclampsie ?)

HTA gestationala = TAs ≥ 140 mm Hg si/sau TAd ≥ 90 mm Hg descoperita in cursul sarcinii, dar fara alte modificari clinice sau de laborator de preeclampsie. Apare in circa 6% din sarcini si constituie un grup heterogen de situatii incluzand:

HTA tranzitorie de sarcina (la femei care erau normotensive inainte de cea de-a 20-a saptamana de gestatie) - dispare post-partum,

HTA cronica - preexistenta si doar descoperita cu ocazia sarcinii (oricand in cursul gestatiei), cu persistenta de cel putin 12 saptamani post-partum,

HTA premonitoare de preeclampsie - inainte de aparitia celorlalte semne si simptome definitorii de preeclampsie (necesita o supraveghere clinica si biologica sustinuta).

Date epidemiologice

Anomaliile presionale arteriale apar la 12-22% din sarcini,

Preeclampsia apare in 3-14% din sarcini, incidenta bolii in SUA fiind de 5-8%,

Preeclampsia duce la o crestere majora a morbiditatii si mortalitatii maternale si fetale; impreuna cu eclampsia explica 40-80% din decesele materne determinind circa 50.000 de decese pe plan mondial. In SUA, eclampsia este (dupa trombembolismul sistemic) a doua cauza de deces la gravide explicand aproximativ 15% din decese,

Nou-nascutii femeilor cu preeclampsie au o mortalitate de 5 ori mai mare decat cei proveniti din sarcini normale. In SUA, circa 15% din nasterile premature sunt determinate de preeclampsia materna.

Riscul de preeclampsie este mai mare in caz de:

boala renala cronica (20:1),

mutatie T235 in gena angiotensinogenului (20:1 in stare homozigota, 4:1 in stare heterozigota),

HTA cronica preexistenta (10:1),

sindrom antifosfolipidic (10:1),

AHC de preeclampsie sau HTA in cursul sarcinii (5:1),

sarcina gemelara sau multipla (4:1),

obezitate (3:1),

nuliparitate mai ales la varste < 20 de ani (3:1),

varsta mamei > 40 de ani (3:1),

DZ sau rezistenta la insulina (2:1),

rasa neagra

APP de preeclampsie, trombofilie, boli de colagen cu afectare vasculara, nivel seric mare de testosteron.

Incidenta preeclampsiei la a doua sarcina este de 1% in cazul unei prime sarcini normotensive si de 5-7% dupa o sarcina cu preeclampsie necomplicata. Femeile cu forme severe si precoce de preeclampsie la prima sarcina (circa 2% dintre nulipare) au o incidenta a preeclampsiei de 60-80% la a doua sarcina.

Riscul de preeclampsie este mai mare la femeile care, in al doilea semestru de sarcina, au niveluri plasmatice mari de alfa-fetoproteina sau de gonadotropina corionica.

Femeile fumatoare au un risc mai mic de preeclampsie (!).

In riscul de preeclampsie mai intervine si un factor legat de partenerul masculin care furnizeaza o serie de gene ce intervin in placentatie.

Criterii de diagnostic pentru pre-eclampsie

HTA nou aparuta; in pre-eclampsia severa: TAs > 160 mm Hg sau TAd > 110 mm Hg la cel putin doua masuratori efectuate la un interval de minimum 6 ore,

Proteinurie > 300 mg/24h; in formele severe: > 5 g/zi cu oligurie < 500 ml/zi,

Afectare neurologica: vedere incetosata, scotoame, cefalee intensa, alterare a starii mentale, AVC,

Afectare hepatica: dureri in hipocondrul drept sau in epigastru, cresteri de ALAT/ASAT > 2 x VMN,

Trombocitopenie < 100.000/mm³ (eventual si cu alte coagulopatii - in formele severe),

Restrictie a cresterii fetale intrauterine.

Medicamentele si sarcina

Codificarea riscului (FDA):

A - nici un fel de risc, dovedit prin studii controlate

B - nici un risc la om, in absenta unor dovezi clare

C - riscul nu poate fi exclus

D - dovezi clare de risc dar beneficiile potentiale sunt posibil mai mari decat riscurile

X - contraindicatie in sarcina 

1. Diuretice:

tiazidice (toate): B (fabr.), D (experti),

de ansa: torasemid B; furosemid C; bumetanid C (fabr.), D (experti),

antikaliuretice: amilorid: B; triamteren: B (fabr.), D (experti),

spironolactona: D.

2. β-blocante: toate: C (fabr.), D (pentru trim. 2 si 3 - experti), exceptie: atenolol D.

3. IECA si 4. ARA: toate: C/D (trim. 2 si 3).

5. ACCa⁺⁺: toate: C.

-blocante: toate: C.

Medicatia HTA - Diverse: alfametil-DOPA: B, clonidina: C, moxonidina si rilmenidina: ? (posibil B).

Tratamentul pre-eclampsiei

Terapii non-farmacologice:

restrictie de Na⁺

reducere a acitivitatii fizice

Terapia HTA:

valori controversate pentru TA la care trebuie sa se initieze terapia: TAd > 100-105 mm Hg,

diuretice: torasemid (celelalte NU, in afara EPAC),

metil-DOPA: medicament traditional 500-750 mg in trei prize zilnic (probabil eficient),

beta-blocante adrenergice (preferabil cele cu actiune alfa-blocanta asociata - nu in trim. 2 si 3),

ACCa⁺⁺: cu prudenta (nu in trim. 2 si 3),

IECA/ARA: numai dupa decizia de golire uterina.

Masura curativa absoluta: golire uterina

Individualizare practica pentru urgente

Terapii non-farmacologice: standard

Terapia HTA:

nitroglicerina in perfuzie i.v. la doze initiale de 10-15 mcg/min, crescandu-se treptat pana la maxim 100 mcg/min. in functie de starea clinica si de valorile TA (accentueaza cefaleea si poate duce la 'furt' arterial in teritorii imprevizibile),

metoprolol i.v. 5-10 mg,

enalapril injectabil 2,5-5,0 mg - repetat la 1-2 ore.

Terapia HTA in afara pre-eclampsiei: controlul HTA cu protectia fatului

ECA si sartanii sunt contraindicati,

ACCa: relaxare uterina (se intrerup pre-travaliu),

beta-blocante adrenergice: individualizat.

Tratamentul eclampsiei

Principii generale:

mentinerea functiilor vitale maternale,

pastrarea patentei cailor aeriene si preventia aspiratiei de secretii (decubit lateral stang),

evaluare prompta a golirii uterine.

Controlul convulsiilor:

MgSO₄ 2-4 g i.v. relativ rapid (2-5 min), de repetat la intervale de 15 minute pana la maximum 6 g,

diazepam 10 mg i.v. (! mai putin de 30 mg).

Controlul HTA:

hidralazina 5 mg i.v. apoi 5-10 mg in bolus la intervale de 20 min. (dupa nevoie),

labetalol 10-20 mg i.v. cu dublare a dozelor la intervale de 10 min. pana la maximum 220 mg.

PROBLEME CURENTE ALE PRACTICII TERAPIEI HTA

Antihipertensive anti-vasoconstrictoare

- α- (si β-) blocante: catecolamine (E, NE).

- IECA, sartani (ARA), β-blocante, 'kireni': serotonina (5-HT), histamina, angiotensina II, PGH2, tromboxan TXA2, TXB2, EDCF hipoxic, GMPc.

- antagoniste Ca²⁺: ioni de Ca²⁺, anioni superoxid, PDGF.

- 'sentani': endotelina-1 (ET-1), urotensina II (?).

Antihipertensive pro-vasodilatatoare

nebivolol: NO (EDRF),

-blocante: PGI2, ANP, BNP, AMPc, adrenomedulina,

fenoldopam dopamina (D_1A), trombomodulina, anioni de amoniu,

EDHF, adenozina, medullipine I si II.

Antihipertensive cu alte mecanisme

Retentie volemica: Na⁺, apa.

Control central: -blocante - -reglare; imidazoline: α₂- si I1-receptori, aMD, rezerpina - simpatic (general).

Antihipertensive de prima linie (Recomandari WHO/ISH 1999)

Diuretice - in prima intentie cele de tip tiazidic,

Antagoniste ale canalelor de calciu,

Beta-blocante adrenergice,

Alfa-blocante adrenergice (alfa-1 selective) (?),

Inhibitoare ale enzimei de conversie (IECA),

Antagoniste ale receptorilor AT₁ ai Ang II (ARA). 

Recomandarile nu mentioneaza o preferinta anume pentru alegerea medicamentului antihipertensiv de prima utilizare (in terapie unica).

Clase de medicatie antihipertensiva

Diuretice:

tiazidice (hidroclorotiazida) si de tip tiazidic (indapamida, clopamida, clortalidona,

de ansa (furosemid, torasemid, bumetanid),

antikaliuretice (triamteren, amilorid), ca adjuvante.

Beta-blocante adrenergice:

neselective (propranolol, nadolol, sotalol, timolol, pindolol, alprenolol),

beta-1 selective (atenolol, metoprolol, bisoprolol, betaxolol, acebutolol),

cu actiuni asociate (nebivolol = puternic selectiv beta-1 si generator de NO, carvedilol = alfa-1 blocant, antioxidant si antiproliferativ; labetalol = alfa-1 blocant; celiprolol = vasodilatator).

Alfa-blocante adrenergice:

quinazolinilpiperazine (prazosin, doxazosin,  terazosin, trimazosin),

urapidil.

Antagoniste de calciu:

fenilalchilamine (verapamil, gallopamil),

dihidropiridine (nifedipina, nicardipina, nitrendipina; amlodipina, felodipina, lercanidipina),

benzotiadiazepine (diltiazem, nictiazem).

Inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei:

cu grupari SH: captopril, zofenopril,

acizi dicarboxilici: enalapril, trandolapril, perindopril,

derivati fosfinil: fosinopril.

Antagoniste ale receptorilor AT₁ ai angiotensina II - sartani: losartan, valsartan, candesartan, telmisartan, irbesartan.

Antihipertensive diverse (neincluse in ghiduri, incerte sau limitate ca utilitate clinica ori prea recente):

simpatolitice centrale si periferice 'istorice' (derivati din Rauwolfia serpentina de tip rezerpina; α-metil-DOPA; clonidina; guanetidina) sau 'moderne' (I₁-stimulante selective: moxonidina, rilmenidina),

vasodilatatoare directe (hidrazinoftalazine, minoxidil),

agoniste dopaminergice selective (fenoldopam),

antagoniste ale receptorilor endotelinei ('sentani'),

activatoare ale canalelor de K⁺ (nicorandil, pinacidil),

antireninice directe ('kireni').

α₂/I₁-stimulante neselective

Mecanisme de actiune: stimularea -receptorilor adrenergici si I₁-receptorilor imidazolinici din bulbul ventro-medial implicati in controlul eferentelor simpatice centrale, determinind reducerea tonusului simpatic general; prin actiune presinaptica scad eliberarea de NE in sinapsele adrenergice. Actiunea -stimulanta produce uscare a gurii, somnolenta, obstructie nazala si poate provoca rebound hipertensiv dupa intrerupere. 

Preparate:

clonidina; cpr. de 0,1 mg, 0,15 mg si 0,3 mg; doze: 0,3-0,6 mg/zi; aproape scoasa din uz,

tolonidina, guanabenz, guanoxabenz, guanfacina,

alfa-metil-DOPA (DOPEGYT) - nu are efect I₁, nu da rebound; doze: 750-1500 mg/zi in 3 prize.

I₁-stimulante imidazolinice selective

Mecanism de actiune: stimularea I₁-receptorilor din regiunea bulbo-pontina (ventro-medial rostral) implicati in controlul simpatic central, cu reducerea tonusului simpatic general si scaderea nivelului de catecolamine in plasma; justificare a actiunii: existenta unei substante fiziologice de control = agmatina. Din cauza unei actiuni (slabe) de -stimulare, apar rar efectele secundare ale clonidinei dar de mica intensitate. Nu produc rebound.

Preparate:

moxonidina (CYNT; PHYSIOTENS) cpr. de 0,2 mg, 0,3 mg si 0,4 mg; doza unica zilnica: 0,2-1,2 mg,

rilmenidina (HYPERIUM) cpr. de 0,1 mg; doza unica zilnica: 0,1-0,2 mg.

Terapia HTA - principii de baza

Principiul nr. 1: terapia antihipertensiva se face cu medicamente recomandate in ghidurile standard de practica medicala

la initiere cu unul sau doua antihipertensive din cele de prima linie (WHO/ISH),

in asocieri progresive (adaugiri) si nu secventiale sau alternative, dupa un timp minim de verificare  (4-6 saptamani) a schemei prescrise anterior.

Principiul nr. 2: terapia antihipertensiva se alege in mod individualizat in functie de:

varsta, sex, conditii fiziologice si spectru biologic (teste hepatice, renale, lipidice),

complicatii eventual deja instalate ale HTA,

bolii si/sau stari asociate.

Principiul nr. 3: terapia antihipertensiva se face cu scopul imediat al scaderii cifrelor TA pana la sau cat mai aproape de valorile tinta: 140/85 mm Hg la non-diabetici, 130/80 mm Hg la diabetici, TAd > 65 mm Hg la varstnici cu HTA sistolica (indeosebi la cei cu suferinte coronariene ori cerebrale actuale sau in antecedente).

Principiul nr. 4: terapia antihipertensiva se face sub controlul compliantei terapeutice privind:

aderenta stricta la schema de tratament prescrisa,

calitatea vietii (ameliorarea acuzelor anterioare vs. aparitia altora noi - induse medicamentos).

Regula nr. 1: asocierile se fac cu medicamente din clase farmacologice diferite ce se completeaza prin efecte (directe sau secundare) sau sunt dovedite ca sinergice ori aditive. Exemple:

diuretic + (IECA sau sartan),

ACCa + (IECA sau sartan sau diuretic),

beta-blocant + (dihidropiridina sau diuretic),

Regula nr. 2: orice asociere de doua sau mai multe antihipertensive trebuie sa contina un diuretic.

Regula nr. 3: nici o schema de tratament nu trebuie sa asocieze mai mult de patru antihipertensive (in absenta unui raspuns clinic convenabil = rezistenta terapeutica ce necesita reevaluare).

Definitii ale parametrilor compliantei

Persistenta este procentul de pacienti aflati la un an sub tratamentul prescris initial.

Turbulenta este umarul de schimbari/an ale schemei de tratament fata de tratamentul prescris initial. Include: - intreruperi de tratament, adaugiri de medicamente, inlocuiri de medicamente.

Sugestii de alegere a terapiei

Subiectele HTA

Definitii ale HTA si incadrare in grupe de risc

Etiopatogenia HTA

Fiziopatogenia HTA

HTA sistolica izolata

HTA la gravide

Evaluarea bolnavilor cu HTA

Complicatiile HTA

Abordarea terapeutica a urgentelor hipertensive

Tratamentul HTA principii generale, tinte terapeutice

Tratamentul medicamentos individualizat al HTA

Evaluarea bolnavilor suspecti de HTA secundara

Cauze de HTA secundara