Infectiile acute de cai respiratorii superioare la copil

Infectiile acute de cai respiratorii superioare la copil

Infectiile acute ale cailor respiratorii superioare (IACRS) prezinta o importanta deosebita prin frecventa cu care se intalnesc in practica clinica. Desi rareori sunt fatale, ele constituie o sursa de morbiditate semnificativa si comporta o incarcatura financiara considerabila,

CLASIFICAREA INFECTIILOR RESPIRATORII

In mod clasic infectiile respiratorii se impart in superioare (cele care afecteaza mucoasa nazala, faringele sau/si laringele) si inferioare (daca afecteaza traheea, bronsiile sau/si alveolele), fiecare putandu-se complica. Aceasta impartire nu trebuie acceptata in sens strict, deseori infectia afectand mai multe segmente ale tractului respirator, atat superior cat si inferior (de ex. laringotraheobronsita).

Personal gasesc mult mai utila pentru practica clinica impartirea infectiilor respiratorii in functie de etiologie Astfel, exista sindroame respiratorii virale (etiologia virala este intalnita in aproape din cazuri) si sindroame respiratorii virale sau bacteriene (bacteriile sunt intalnite intr-un procent semnificativ clinic din cazuri).

CLASIFICAREA SINDROAMELOR RESPIRATORII IN FUNCTIE DE ETIOLOGIE

A. Sindroame respiratorii virale:

Rinofaringita acuta

Laringita acuta (este de etiologie virala exceptie facand epiglotita si traheita bacteriana, acestea intalnindu-se foarte rar)

Traheobronsita acuta

Bronsiolita acuta

B. Sindroame respiratorii virale sau bacteriene:

Faringita acuta ( sunt de cauza streptococica)

Otita medie

Sinuzita

Pneumonia

CLASIFICAREA CLASICA A INFECTIILOR RESPIRATORII

DIAGNOSTIC

Diagnosticul IACRS este in general clinic, doar cand se suspecteaza etiologia streptococica a faringitei examinarile de laborator avand un rol impor tant. Principalele caracteristici diagnostice si elemente terapeutice ale IACRS sunt prezentate in tabelele 3 (rinofaringita acuta si faringita streptococica) si 4 (laringita acuta subglotica si epiglotita). Desi se mentioneaza o multitudine de criterii de diferentiere a faringitei virale (rinofaringita) fata de cea streptococica, pentru multi experti in domeniu cel mai important criteriu de diferentiere ramane varsta pacientului: sub 3 ani etiologia streptococica este exceptionala, dupa aceasta varsta ponderea streptococului de grup A fiind de 15-30% din fa-ringite (oricum sub 3 ani nu se intalnesc complicatiile poststreptococice tardive de tipul reumatismului articular acut si glomerulonefritei acute poststreptococice). Deci, greu se poate justifica examinarea microbiologica a secretiei faringie-ne la toti copiii sub 3 ani cu faringita acuta, mai ales daca prezinta semne sugestive pentru infectie virala (rinoree, disfonie, tuse).

Laringitele acute sunt de etiologie virala, exceptie facand epiglotita si traheita bacteriana, dar acestea sunt intalnite foarte rar. Manifestarea caracteristica pentru afectarea laringiana este disfonia tusea latratoare. Exista mai multe forme clinice de laringite acute

CARACTERISTICILE RINOFARINGITEI ACUTE Sl FARINGITEI STREPTOCOCICE

rar sub varsta de ani

in aproximativ din cazuri faringitele virale pot prezenta depozite pultacee

Laringita acuta simpla se manifesta prin disfonie si tuse latratoare aparute in continuarea unei rinofaringite acute. In aceasta forma clinica lipseste stridorul si dispneea. Evolutia bolii este benigna, iar terapia se bazeaza pe un aport suplimentar de lichide, atmosfera umeda, repaus vocal. Etiologia fiind virala nu este necesara antibioticoterapia. Laringita striduloasa (spasmodica) apare in general intre varsta de 3 luni si 3 ani la copii cu paratrofie sau vegetatii adenoide. Debutul bolii este supraacut, de obicei fara prodrom viral, nocturn, cu instalarea brusca a stridorului, tirajului, agitatiei, anxietatii.

Pacientul prezinta tuse latratoare si disfonie in absenta febrei. Evolutia este rapid rezolutiva, dar are tendinta de recidiva in noptile urmatoare. Tratamentul se bazeaza pe linistirea anturajului, atmosfera umeda, evitarea aerului rece. Nici in aceasta forma nu este necesara antibioticoterapia. In caz de recidive frecvente se recomanda adenoidectomia. ^ Caracteristicile laringitei acute ede-matoase subglotice si epiglotitei sunt prezentate in tabelul

In practica uzuala exista conceptia ca reactantii de faza acuta (leucocitele, neu-trofilele, VSH-ul, proteina C-reactiva) pot diferentia infectiile bacteriene de cele virale. Dar exista mai multe studii care infirma acest lucru. De exemplu, Ruus-kanen si colab. au aratat ca reactantii de faza acuta sunt crescuti in infectiile cu adenovirus, valorile medii ale acestora fiind de 16 000/mm3 pentru leuco-cite, 39 mm/h pentru VSH si 4,1 mg/dL pentru proteina C-reactiva.

EVOLUTIA IACRS

Frecvent se face afirmatia ca IACRS dureaza zile. Mai multe studii arata ca aceasta afirmatie, frecvent intalnita chiar in tratate de specialitate, nu este adevarata. De exemplu, Butler si colab. au aratat ca in a 7-a zi de evolutie a IACRS 56% dintre pacienti mai erau incadrati ca fiind bolnavi pe baza unui scor simptomatic. Deci simptomele IACRS (de ex., rinoreea, tusea) dureaza mai mult de zile. Este important de cunoscut aceste lucruri de catre medici, deoarece informarea corecta a parintilor despre evolutia IACRS poate evita consultatiile repetate pentru acelasi episod de boala.

Spre deosebire de rinoree si tuse, febra dureaza in general zile. Totusi, in infectiile cu virusuri gripale durata febrei este de zile.

CARACTERISTICILE CLINICE Sl MASURILE TERAPEUTICE IN LARINGITA ACUTA EDEMATOASA SUBGLOTICA Sl EPIGLOTITA

Mecanismul relatiei dintre sezonul rece si infectiile virale respiratorii este altul: diferentele de temperatura stimuleaza secretia mu-coasei nazale, ia Irusu-nle respiratorii au nevoie de aceasta umiditicare a mucoasei pentru atasare.

PROFILAXIA NESPECIFICA A IACRS

Se crede ca frigul are un rol favori-zant in aparitia infectiilor respiratorii. In experimente de laborator, pe voluntari introdusi in camere frigorifice dupa contact cu virusuri respiratorii, s-a aratat ca frigul nu creste frecventa infectiilor virale respiratorii. Mecanismul relatiei dintre sezonul rece si infectiile virale respiratorii este altul: diferentele de temperatura stimuleaza secretia mucoasei nazale, iar virusurile respiratorii au nevoie de aceasta umidificare a mucoasei pentru atasare.

Suplimentul zilnic de vitamina C este mult recomandat pentru profilaxia infectiilor respiratorii in general. O meta-analiza recenta a aratat ca aceasta suplimentare nu reduce numarul de IACRS. In aceste studii, efectul dozelor mari de vitamina C (> 1 g/zi) a fost similar cu al dozelor obisnuite.

In schimb aceste doze mari pot fi cauza de hiperoxalurie, hiperuricozurie, litiaza renala, diaree si scorbut de rebound, intr-un studiu clinic, administrarea zilnica de zinc (15 mg/zi cu dublarea dozei in caz de raceala) timp de 7 luni, a redus numarul de IACRS cu 30%, iar daca totusi acestea au aparut au fost mai scurte si mai putin severe. Efectele se explica prin influentarea pozitiva a imunitatii de catre zinc.

TERAPIA FEBREI

Febra este frecvent intalnita in IACRS. in primul rand trebuie precizat ca temperatura normala a organismului variaza intre 36C si 38C daca este masurata intrarectal, in cavitatea bucala sau la nivelul timpanului. Daca este masurata in axila valoarea este cu aproximativ 0,5C mai mica. Un sugar sau copil mic tinut intr-un mediu prea cald sau prea gros imbracat poate prezenta valori termice peste 38C in special seara. La fel, temperatura poate creste peste 38C dupa efort fizic (agitatie). Exista dezbateri cu privire la necesitatea tratarii febrei.

in general, febra nu ar trebui tratata pana la valori de 39C, ea avand efecte benefice asupra apararii antiinfectioase. Terapia febrei consta in aport suplimentar de

tar de lichide, imbracaminte cat mai sumara, evitarea mediului cald, medicatie antipiretica, aplicarea comprese reci, ultima masura fiind baia hipotermizanta (temperatura apei sa fie cu 2C sub cea a copilului).

In Romania se utilizeaza frecvent aplicatia de comprese reci, dar acestea, dupa o scadere initiala a temperaturii corporale, ar putea avea un efect nefavorabil asupra pierderilor de caldura prin vasoconstrictia cutanata pe care o induc.

Mai frecvent se recomanda in literatura umezirea tegumentelor copilului cu un burete de baie inmuiat in apa de 20-25C ("sponging').

Pentru a avea efecte terapeutice ma xime, medicatia antipiretica (tabelul 5), odata inceputa, se administreaza la intervale regulate, inca 24 h dupa disparitia febrei (deci nu se administreaza "la nevoie'). Greselile frecvente din practica medicala curenta sunt subdozarea medicamentelor antipiretice si nerespectarea intervalului de administrare.

Exista opinia ca metamizolul (Al-gocalmin, Nevralgin, Novocalmin) este mai eficient in combaterea febrei comparativ cu paracetamolul sau ibuprofenul, dar de obicei se compara doze mari de metamizol cu doze subterapeutice de paracetamol sau ibuprofen (de exemplu, 1 supozitor de 300 mg metamizol cu 1 supozitor de 125 mg paracetamol la un copil de 15 kg). Mentionam ca metamizolul este scoz din uz in multe tari din cauza reactiilor adverse grave (aplazie medulara).

ANTIBIOTICELE IN IACRS

Din pacate in Romania se prescriu foarte frecvent antibiotice in IACRS. Aceasta practica medicala are motivatii diverse:

convingerea ca antibioticoterapia ameliorareaza simptomatologia sau ca scurteaza durata bolii;

ideea ca terapia cu antibiotice ar putea preveni aparitia unor complicatii bacteriene (otita medie acuta, sinuzita bacteriana, pneumonie)

de multe ori antibioticele sunt prescrise pentru satisfacerea asteptarilor parintilor, lntr-o metaanaliza recenta s-a aratat ca antibioticele nu scurteaza evolutia bolii si nici nu scad intensitatea simptomelor, in schimb prezinta efecte adverse, induc rezistenta bacteriana si cresc costurile ingrijirii medicale.

Nu exista dovezi ca antibioticoterapia de rutina a infectiilor respiratorii virale previne suprainfectia bacteriana a acestora. De multe ori antibioticele se prescriu pentru sastifacerea asteptarilor parintilor, dar s-a aratat ca pacientii sau parintii care au primit informatii despre boala, cu scopul de ai linistii, au fost mai satisfacuti de serviciile medicale comparativ cu cei care au primit antibiotico-terapie in absenta explicatiilor.

In concluzie putem afirma ca marea majoritate a IACRS sunt virale si in consecinta antibioticoterapia nu estenecesara. De retinut ca unele manifestari din IACRS dureaza in general peste 7 zile, explicarea acestui lucru parintilor putand evita consulturile repetate pentru aceeasi boala.

In ingrijirea IACRS, s-a aratat ca satisfacerea parintelui se poate obtine prin furnizarea de informatii despre boala si nu neaparat prin prescrierea de antibiotice

MEDICATIA ANTIPIRETICA