Insuficienta cardiaca

Insuficienta cardiaca

Date generale

Insuficienta cardiaca este un sindrom clinic complex care poate fi generat de oricare dintre bolile cardiace structurale sau functionale ('calea finala comuna a tuturor cardiopatiilor') care reduc capacitatea inimii de a ejecta volumul sistolic sanguin in circulatie sau de a se umple cu sange in diastola

Rapiditatea instalarii sindromului determina formele clinice: acute sau decompensate (ICA/D) si cronice (ICC) manifestate prin dispnee si fatigabilitate, care limiteaza capacitatea de efort, si prin retentie de lichide, care genereaza edem pulmonar acut sau duce la congestie venoasa retrograda cu turgescenta venoasa jugulara, hepatomegalie si edeme (forma congestiva)

Cai comune de evolutie spre IC

Eco Doppler in IC diastolica Curbele Frank-Starling in ICC

Bucla presiune-volum VS normala Bucla P-V in disfunctia VS sistolica

Bucla P-V in disfunctia VS diastolica Bucla P-V in disfunctia VS mixta

Relatia retur venos - DC Eco Doppler in IC diastolica

Clasificarea functionala a ICC (NYHA 1964)

Clasa I: pacienti cu boli cardiace fara limitare a capacitatii de efort; exemple:

orice efort care necesita < 7 MET

activitati fizice uzuale relativ intense, inclusiv cele recreative

alergare cu viteza ~ 8 km/ora

Clasa II: pacienti cu cardiopatii organice care produc o usoara limitare a activitatii fizice dar fara simptome in repaus; eforturile fizice zilnice obisnuite produc dispnee, oboseala, palpitatii sau durere anginoasa; exemple: 

eforturi fizice care necesita < 5 MET (gradinarit, dans, maturat, activitate sexuala)

alergare cu viteza < 6 km/ora pe teren plat

Clasa III: pacienti cu cardiopatii organice care produc o limitare severa a activitatii fizice dar fara simptome in repaus; eforturi mai mici decat cele necesare in viata zilnica obisnuita; exemple:

eforturi care necesita < 2,5 MET (imbracat, spalat sub dus, facut patul, spalat geamuri, golf)

mers pe teren plat cu viteza ~ 4 km/ora.

Clasa IV: pacienti cu cardiopatii organice care nu pot desfasura nici un fel de eforturi (inclusiv cele ale vietii de relatie); simptomele pot fi prezente si in repaus iar cel mai mic efort agraveaza simptomatologia; se mai subclasifica in IVa (caracteristicile de mai sus fara terapie si IVb (aceleasi caracteristici dar sub terapie medicala maximala).

Clasificarea stadiala a ICC (ACC/AHA 2001)

Complementara fata de clasificarea NYHA

Stadiul A: fara anomalii structurale miocardice, pericardice sau valvulare dar cu risc de ICC din cauza unor conditii comorbide semnificativ legate de producerea ICC; fara semne sau simptome anterioare ori actuale de ICC; exemple:

HTA

cardiopatie ischemica (fara IM)

diabet zaharat

APP de abuz de etanol sau de terapii cardiotoxice

AHC de cardiomiopatie

Stadiul B: anomalii structurale cardiace puternic asociate cu producerea ICC; fara semne sau simptome anterioare ori actuale de ICC; exemple:

HVS sau fibroza miocardica, inclusiv antecedente de IM

dilatatie sau hipocontractilitate VS

valvulopatii asimptomatice

Stadiul C: semne sau simptome actuale sau anterioare de ICC asociate cu prezenta unei boli cardiace structurale de fond; exemple:

pacienti cu dispnee sau fatigabilitate datorate disfunctiei sistolice de ventricul stang

pacienti aflati sub tratament pentru ICC dar fara simptome

Stadiul D: simptome severe de ICC in repaus in ciuda unui tratament medical maximal, in prezenta unei boli structurale cardiace avansate; exemple:

pacienti cu frecvente internari in spital pentru ICC sau care nu pot fi externati in conditii de siguranta

pacienti spitalizati in asteptarea transplantului cardiac

pacienti ingrijiti la domiciliu care primesc tratamente i.v. continue pentru controlul simptomelor sau care sunt mentinuti cu un dispozitiv de asistare circulatorie mecanica

pacienti aflati in departamente speciale de ingrijire a ICC

Paralela intre clasificarile ICC

Terapia nemedicamentoasa a ICC

1. Masuri generale:

dieta hiposodata (in stadiile cu retentie de lichide)

recuperare/reeducare fizica - rol posibil dar incert (de incercat in stadiile cele mai avansate, in functie de toleranta si in mod progresiv)

2. Masuri interventionale/chirurgicale:

corectii ale bolilor de fond (coronariene, valvulare sau mecanice de structuri cardiace)

anuloplastie (valvuloplastie) mitrala la pacientii cu dilatatie importanta a cavitatii VS (?)

pacing biventricular sincron

3. Interventii dovedit inutile:

cardiomioplasite

rezectie partiala de VS (operatia Batista)

1. Terapia cu IECA in ICC

Efectele IECA (toate) dovedite in trialuri mari:

reducere semnificativa de mortalitate/morbiditate

ameliorare a calitatii vietii

Principii de utilizare:

initiere in oricare din stadiile ICC

initiere cu doze mici, sub controlul PA si functiei renale, care se cresc progresiv pana la dozele tinta din trialuri (ex.: enalapril 2 x 20 mg/zi)

Reactii secundare:

tuse (circa 10% din pacienti)

hipotensiune arteriala (rar problematica)

angioedem sau edem Quincke (rar dar grav!)

inhibitie usoara a eritropoiezei

crestere de acid uric (rar guta clinic manifesta)

2. Terapia diuretica in ICC

Medicamente utilizate:

furosemid p.o: 40-100 mg/zi; i.v.: 40-2000 mg/zi 

(torasemid) p.o.: 5-20 mg/zi

tiazidice (rar si numai in asociere cu furosemid)

antikaliuretice (spironolactona 25-100 mg/zi)

anti-V_1A/V₂ (conivaptan, tolvaptan)

Principii de utilizare:

initiere numai in caz de retentie lichidiana

terapie orala in formele usoare; in formele severe, numai dupa terapie i.v. (pentru stabilizare)

control zilnic al terapiei prin diureza si greutate

in caz de rezistenta: asociere de 2-4 diuretice din clase diferite de actiune (tiazidice, apoase, osmotice, antikaliuretice) si restrictie hidrica

3. Terapia inotrop pozitiva in ICC

Medicamente uzuale:

digoxina p.o.: 0,25 mg/zi, (digitoxina p.o.: 0,1 mg/zi)

nici un alt medicament oral nu s-a dovedit lipsit de efecte negative pe mortalitate sau morbiditate (amrinona, milrinona, ibopamina, xamoterol s.a.) dar cu posibile sanse pentru sensibilizantele la calciu (pimobendan, levosimendan)

Principii de utilizare:

initiere in oricare din clasele II-IV NYHA pentru controlul simptomatologiei

utilizare zilnica - scheme intermitente (de tip 5/7) sunt permise numai la cei cu disfunctie renala sau la varstnici (> 75-80 ani)

4. Beta-blocantele adrenergice in ICC

Medicamente dovedit utile in trialuri mari:

metoprolol (succinat): 100-150 mg/zi

carvedilol: 2 x 25 mg/zi

bisoprolol: 10 mg/zi

in studiu: nebivolol

Principii de utilizare:

initiere numai dupa stabilizarea bolnavului (fara edeme, simptomatologie minima s.a.)

initiere cu doze foarte mici care se cresc progresiv in mod lent ('start low, go slow') pana la atingerea dozelor tinta utilizate in trialuri

evitare a β-stimulantelor in caz de decompensare (preferabile inhibitoarele de PDE III: milrinona

Comparatie efecte carvedilol vs. IECA

Carvedilol (blocare α + β) Inhibitie ECA

Modulare neurohormonala SNS >> SRA SRA > SNS

Efect antiadrenergic cardiac +

Blocare b -RA + -

Blocare a -RA + -

Bradikinina/NO  - ++

Efect antioxidant ++ +

Apoptoza  + +?

Efecte anti-ischemice ++ +?

Reducere AV + -

Efectele β-blocantelor in ICC

Efecte generale, clinice si paraclinice:

scadere semnificativa de mortalitate si morbiditate

ameliorare a capacitatii de efort si simptomelor 

scadere semnificativa a dimensiunilor cardiace

crestere a fractiei de ejectie a VS

Explicatii posibile:

up-regulation al -receptorilor adrenergici

protectie miocardica directa fata de catecolamine 

inhibitia sistemelor vasoconstrictoare (RAA, ET-1)

potentare a sistemului kininelor

efecte antiaritmice (crestere a pragului de FV)

restaurare a reflexului baroceptor alterat

efecte metabolice (antiapoptotic, antioxidant, shift de utilizare AGL - carbohidrati, reducere HVS)

Efectele β - blocantelor asupra lipidelor plasmatice

Trigliceride HDL Colesterol Colesterol total

Propranolol h i h

Metoprolol h i i

Atenolol h i n

Carvedilol n n n

Impactul efectelor carvedilolului asupra fluxului plasmatic renal in IC

Recomandari pentru stadiul A

Clasa I:

controlul HTA sistolice/diastolice si dislipidemiilor conform ghidurilor curente (A)

evitarea elementelor din modul de viata care pot creste riscul de ICC (fumat, abuz de etanol)(B)

IECA la pacientii cu ateroscleroza, diabet zaharat sau HTA si factori de risc cardiovascular asociati (B)

controlul frecventei ventriculare la pacientii cu tahiaritmii supraventriculare (B)

tratamentul disfunctiilor tiroidiene (C)

evaluarea periodica pentru simptome si semne de ICC (C)

Clasa IIa: evaluarea neinvaziva a functiei VS la cei cu AHC de cardiomiopatii sau APP de cardiotoxicitate (C)

Clasa III:

exercitii fizice de prevenire a ICC (C)

dieta hiposodata (cu exceptia HTA)(C)

suplimente nutritionale in scop preventiv (C)

Recomandari pentru stadiul B

Clasa I:

IECA la bolnavi cu APP de IMA indiferent de FE (A)

beta-blocant adrenergic la bolnavi cu APP de IMA (A)

β-blocant adrenergic la bolnavi cu FE redusa indiferent daca au avut sau nu un IMA (B)

inlocuire sau plastie valvulara la pacienti cu regurgitari sau stenoze valvulare semnificative (B)

evaluare sistematica pentru simptome si semne de ICC (C)

masuri enumerate la clasa I pentru pacienti in stadiul A

Clasa IIb: tratamente cu vasodilatatoare sistemice pe termen lung la pacienti cu regurgitare aortica severa (B)

Clasa III:

tratamente cu digoxin la pacienti aflati in ritm sinusal (C)

dieta hiposodata (cu exceptia HTA)(C)

antrenament fizic de prevenire a ICC (C)

suplimente nutritionale in scop preventiv (C)

Recomandari pentru stadiul C

Clasa I:

diuretice la cei cu retentie de lichide (A)

IECA (in absenta contraindicatiilor)(A)

beta-blocant adrenergic (in absenta contraindicatiilor) la bolnavii stabili care nu au primit recent un inotrop i.v. (A)

digitalic (A)

intrerupere a medicatiei cu efecte clinice negative (AINS, antiaritmice non-clasa III, ACCa - majoritatea)(B)

masuri de clasa I de la stadiile A si B

Clasa IIa:

spironolactona la cei cu simptome de clasa IV NYHA care au functie renala normala si kaliemie normala (B)

recuperare fizica (antrenament) la pacientii ambulatori (A)

antagonist de receptori de Ang II ('sartan') la cei care nu tolereaza IECA, in asociere cu restul terapiei (A)

combinatie hidralazina + nitrat organic retard la cei care nu pot primi IECA din cauza de IRC sau hipo-TA (B)

Clasa IIb:

asociere de sartan la IECA (B)

adaugare de nitrat organic retard (singur sau in combinatie cu hidralazina) la bolnavi aflati sub tratament cu IECA si celelalte medicamente amintite la clasa I (B)

Clasa III:

perfuzie i.v. intermitenta si de lunga durata de medicamente inotrop pozitive (C)

sartan in locul si/sau inaintea unui IECA bine tolerat sau non-contraindicat (B)

sartan inaintea unui -blocant la cei sub IECA (A)

ACCa pentru ICC (B)

utilizare de rutina a unor suplimente nutritionale (coenzima Q10, carnitina, taurina, antioxidante - vitamina C sau E, beta-caroten) sau a unor terapii hormonale (hormon de crestere, hormoni tiroidieni)(C)

Recomandari pentru stadiul D

Clasa I:

identificare meticuloasa si control al retentiei lichidiene (B)

orientare a unor bolnavi eligibili spre transplant cardiac (B)

trimitere la centre specializate in ingrijirea ICC refractare (A)

toate celelalte recomandari de clasa I mentionate pentru stadiile A, B si C

Clasa IIb:

plasare de cateter in AP pentru orientarea tratamentului la bolnavi cu simptome severe persistente (C)

plastie sau in locuire de valva mitrala la pacienti cu regurgitare mitrala secundara severa (C)

perfuzie i.v. continua cu inotrop pozitive pentru ameliorarea simptomatologiei (C)

Clasa III:

ventriculectomie stanga partiala (C)

perfuzie i.v. intermitenta rutiniera de inotrop pozitive (B)

5. Anticoagularea orala in IC

Recomandari ACC/AHA 1995, ESC 1997

Clasa I:

fibrilatie atriala (toate formele clinice)(A)

antecedente de trombembolism pulmonar sau sistemic (inclusiv tromboza venoasa profunda)(A)

Clasa II:

trombi intracavitari (AS, urechiusa AS, intra-ventricular stang post-IM s.a.)(B)

ICC de clasa functionala IVb chiar si in absenta altor indicatii (C)

Clasa III - aspirina sau alt antiagregant plachetar in loc de anticoagulant oral (C)

Terapia ICC dupa stadiu Implicatii ale LPP in insuficienta cardiaca

Cauze de acutizare/decompensare a IC

Factori cardiaci:

ischemie miocardica acuta sau IMA

tulburari acute de ritm sau conducere a-v

efractii acute de structuri cardiace

infectii (endocardita, miocardita)

supradozaj digitalic, medicatii inotrop negative

Factori extracardiaci:

infectii (pulmonare sau sistemice)

HTA necontrolata sau cresteri acute ale PA

endocrinopatii (mai ales tiroidiene)

trombembolism pulmonar acut

anemii (indeosebi recent instalate)

noncomplianta terapeutica a bolnavului