Diagnostic imagistic in tiroidita Hashimoto

Diagnostic imagistic in tiroidita Hashimoto Tiroidita Hashimoto este o afectiune cronica a tiroidei. Patogenia bolii este legata de relatia imunologica dintre anticorpii proprii orientati spre microsomii celulei tiroidiene (tireocitului). Microsomii contin enzima-cheie in producerea hormonilor tiroidieni: tiroperoxidaza. Tipul de relatie este mai rar intalnit in practica imunologica: citotoxicitate celulara dependenta de anticorp (antibody dependent cellular cytotoxicity - ADCC). Metode diagnostice Bolile de tiroida pot fi descrise din punct de vedere fiziopatologic (functional), anatomopatologic (morfo-logic) sau patogenic. Diagnosticul nosologic al tiroiditei Hashimoto se pune in laborator chiar prin dozarea acestor anticorpi; nivelul admis ca normal al anticorpilor antitiroperoxidaza (ATPO) este 34-35 ui/ml. Peste aceasta valoare, diagnosticul de tiroidita Hashimoto este cert si de necombatut. Ecografia cu sonde liniare de 7 -10 MHz face parte din mijloacele de investigatie morfologica. Ea nu este capabila sa stabileasca functia tiroidei. In schimb, prin coroborarea elementelor de laborator si clinice, ecografia este capabila sa sustina cele mai multe diagnostice pentru bolile tiroidei, incluzand si diagnosticul tiroiditei Hashimoto. In mai multe studii recente, am aratat ca aspectul ecografic este extrem de tipic pentru tiroidita. Analizand datele de specificitate, sensibilitate si valoare predictiva pozitiva, am aratat ca patologia ecografica a tiroidei nu contine decat 7 pattern-uri (tipuri) ecografice. Pattern-uri ecografice tiroidiene Tip 1: hipoecogenic si pseudonodular (fig. 1) -' Crestere simetrica a lobilor tiroidei cu ecotextura neo-mogena si hipoecogena. Hipoecogenitatea poate fi descrisa ca importanta sau marcata. Ariile hipoecogene sunt marginite de limite mai intens hipoecogene sau chiar anecogene, uneori ajungand si la 1 mm. Structurile astfel marginite genereaza o forma nodulara. Aceste zone hipoecogene/anecogene sunt, probabil, de origine vasculara si nu reprezinta capsula unui nodul adevarat. Astfel ca ariile inconjurate pot fi denumite ca pseudonoduli.

Frecvent apar microcalcificari'. Tip 2: numai hipoecogenic (fig. 2) - 'Dimensiuni crescute, normale sau scazute ale tiroidei cu background hipoecogenic. Nu se observa neomogenitati sau anecoenitati. Cel mai frecvent, tiroida este mica'. Tip 3: strict micronodular hipoecogen (fig. 3) - 'Mai mult de doi noduli hipoecogeni si (uneori) anecogeni mici, care nu depasesc 9 mm. Backgroundul este normal, hiperecogen difuz, fin granular. Nodulii sunt bine delimitati, dar fara o capsula clar definita'. Tip 4: micro & macronodular (multinodular) (fig. 4) -' Mai mult de doi noduli cu structuri diverse, ce pot fi hipo, hiper, aneco sau izoecogeni si cu structura mixta, cu minimum un nodul de 10 mm sau mai mult; backgroundul este de obicei neomogen; nodulii sunt bine delimitati, unii cu capsula groasa intre 0 si 1 mm. Deseori, toti nodulii micsti prezinta microcalcificari'. Tip 5: neomogen hipoecogen si pseudonodular (fig. 5) -' Lobii tiroidieni sunt crescuti asimetric, cu o textura marcat neomogena. Se observa focare de ecogenitati diferite, de la hipoecogenitati la hiperecogenitati. Acestea din urma sunt dispersate mai ales sub forma de imagini lon-gitudinale fibrotice si delimitari de pseudonoduli. Hipoecogenitatile pot genera pseudonoduli, iar zonele anecogene sunt, la randul lor, pseudonodulare'.

Tip 6: strict micronodular anecogen (fig. 6) - 'Mai mult de doi noduli anecogeni bine delimitati, niciunul mai mare de 9 mm, inconjurati de tesut normal hiperecogen difuz'.

Tip 7: normal (fig. 7) - 'Tiroida este difuz hiperecogena, fin granulara'. Semnificatie diagnostica orientativa Nici unul din pattern-urile descrise nu este 100% prezent in nici una dintre categoriile patologiei tiroidei: imunologica si tumorala. in cercetarile efectuate, folosind testul. 2 (cu valoare foarte mare, >>24 ) si luand in consideratie rezultatul ATPO si diagnosticul de Hashimoto (valorile predictive pozitive foarte mari, >95), am observat ca aspectul ecografic indruma medicul spre inalta suspicionare a diferitelor boli, astfel: Pattern-ul 1 este caracteristic tiroiditei Hashimoto; Pattern-ul 2 este caracteristic hipotiroidismului (altul decat cel din Hashimoto) si tiroiditei virale subacute;

Pattern-ul 3 este caracteristic tiroiditei Hashimoto; Pattern-ul 4 reprezinta marea categorie a tumorilor benigne si maligne; la acest moment al dezvoltarii tehnicilor eco-grafice, nu se poate face diferenta ecografica intre benign si malign (diagnosticul este numai anatomopatologic); Pattern-ul 5 este caracteristic bolii Graves-Basedow; Pattern-ul 6 este caracteristic pacientilor cu nor-motiroidism, fara alte modificari; Pattern-ul 7 este caracteristic normalului. Probleme de interpretare ecografica a pattern-urilor descrise Trei probleme se pot ridica din interpretarea ecografica a pattern-urilor descrise in corelatie cu diagnosticul final, in care patogenia este esentiala. 1. Relatia dintre pattern-urile 1, 2 si 5 in cadrul bolilor imune tiroidiene: Hashimoto, mixedem si Graves. Apropierea descriptiva este ea urmarea realitatii suprapunerii (overlapping) patogenice in bolile imune ale tiroidei? Sau este vorba despre aceeasi boala cu momente evolutive diferite? In acest moment al cunoasterii medicale, se pot analiza anticorpii ce leaga receptorul TSH (TRAB), pentru a admite diagnosticul de boala Graves. Cu toate acestea, in 75% din cazuri de pacienti cu hipetiroidism, TRAB si diagnostic de boala Graves exista ATPO (tiroidita Hashimoto). Pe de alta parte, 75% din pacientii cu boala Graves (fara TRAB) nu prezinta ATPO. Pattern-ul 2 este caracteristic in mixedem numai in proportie de 30%, in timp ce hipotiroidismul prin Hashimoto apare in 45% din cazuri. 2. Pattern-ul 1 poate aparea in cazuri de nodularitate, unde ne-am fi asteptat sa existe pattern 4. Cu toate acestea, in aceste cazuri, nodularitatea apare posttiroidiectomie; esentiala este aprecierea ATPO anterior operatiei. 3. Pattern-ul 7 (normalul) apare la pacienti cu ATPO pozitiv pentru Hashimoto. In aceste cazuri este necesara observatia in timp, mai ales daca antecedentele ereditare sugereaza grupare de boli imune (vitiligo in fratrie, parinti cu boli tiroidiene imune). Aceste date confirma faptul ca ideea noastra de a centra cercetarea ecografica pe boala imuna (i.e. pe tiroidita, si nu pe nodularitate) este extrem de semnificativa din punct de vedere statistic si profitabila din punct de vedere diagnostic. Astfel, se poate sustine faptul ca pattern-ul 1 este tipic pentru Hashimoto si ca, la polul opus, pattern-ul 4 este tipic pentru noduli. in ambele situatii, valoarea pre-dictiva este mare; corelativ, in aceste situatii, diagnosticul poate fi extrem de acurat. dr. Dan PERETIANU