Insuficienta mitrala

Insuficienta mitrala

Definitie: pierderea etanseitatii valvei mitrale responsabila de un reflux sistolic al sangelui din VS in AS

Etiologie

IM - congenitala sau dobandita

a) Reumatismala 35% din IM

forma scleroatrofica,

retractie de cordaje,

dilatatie izolata a inelului mitral (rara).

b) Degenerativa si distrofica idiopatica:

degenerescenta mixoida - sindrom Barlow (PVM),

degenerescenta fibro-elastica (varstnici).

c) IM Osleriana - endocardita infectioasa

d) IM ischemica:

disfunctie pilier (post),

ruptura de pilier,

anevrism ventricular.

e) Alte etiologii:

traumatica, post comisurotomie,

congenitala (canal atrioventricular sau IM congenitala pura),

cardiomiopatie obstructiva,

displazii (sd. Marfan, sd. Ehlers, Danlos, maladia Hurler),

colagenoze, LES, PR, spondilita anchilopoietica,

sarcoidoza, sd. hipereozinofilic,

tumora carcinoida,

calcificari inel mitral (AS).

IM functionala apare datorita HVS: HTA boala coronariana, cardiomiopatia dilatativa.

Fiziopatologie - element esential: regurgitarea sangelui VS AS.

Regurgitarea depinde de:

suprafata orificiului mitral,

diferenta de presiune atrioventriculara,

de durata regurgitarii.

Tipuri de regurgitare

a)    Regurgitare mica 10 ml/sistola,

b)   Regurgitare medie 10-30 ml/sistola,

c)    Regurgitare importanta 30-100 ml/sistola.

Consecinte

Aval: dilatarea VS accentuarea regurgitarii.

Amonte: dilatarea AS.

IM acuta AS necompliant EPA cardiogen.

IM cronica AS compliant hipertensiune veno-capilara importanta apare FiA.

Tablou clinic

Semne functionale: sunt dependente de volumul regurgitarii si de modalitatea de aparitie:

IM moderata asimptomatica si dg. este intamplator,

IM cronica mare dispnee de efort (DC ) ortopnee, palpitatii (tulburari de ritm)

IM acuta E.I., ruptura de pilier, cordaje, IM acut, dispnee paroxistica, EPA, soc cardiogen.

Examen obiectiv

Inspectie + Palpatie

soc - pulsatie hiperdinamica evidenta, scurta.

marirea cordului longitudinal,

AS se poate palpa in spatiul III parasternal stanga - impuls telesistolic,

pulsatie parasternala stanga (AS mare impinge VD),

puls venos jugular normal,

freamat sistolic la apex (datorat suflului sistolic),

pulsatie apexiana echivalent al zgomotului III.

Auscultatie

zg. I sau normal datorita rigiditatii valvelor sau contopirii cu suflul,

zg. II la pulmonara,

zg. III prezent datorita fluxului prin valva mitrala in prima parte a diastolei si cand IM este semnificativa.

Suflul sistolic (holosistolic)

imediat dupa zg. I si dupa A₂,

uniform, intens, cu iradiere in axila si interscapulo-vertebrala stanga (cuspa anterioara),

iradiere spre aorta (cuspa posterioara),

muzical (rupturi de cordaje),

in efort dupa adrenalina.

NTG, digitala, manevra Valsalva, diuretice, vasodilatatoare.

Paraclinic

1. ECG

a) IM usoara ecg normal,

b) IM severa:

AS , P larg, crestat,

HVS subdenivelare V₅ - V₆ (suprasolicitare VS), R mare in D₁ , aVL, V₅ - V_6,, S mare in V₁ - V₂,

HVD, hipertrofie biventriculara, fibrilatie atriala.

c) IM acuta ecg normal.

2. Rx

a) IM acuta: - AS N sau mic,

- staza pulmonara (hil stufos, linii Kerley).

b) IM cronica:

AS enorm,

VS , ulterior VD marit datorita supraincarcarii sistolice,

cord mare, calcificari inel mitral,

hiluri si circulatie pulmonara incarcate, circulatie pulmonara cu staza venoasa si capilara sau HTPA

3. FONO: SS in banda si zg. III prezent.

4.a) ECHO-M

AS > 40 mm telesistola,

VD (> 27 mm), VS (> 60 mm),

multiple ecouri in sistola cu miscare posterioara,

valva mitrala anterioara ampla cu miscare pana in sept IV.

4.b) ECHO-2D - poate decela si etiologia prin aspecte particulare. Ex.

IM osleriana - vegetatii.

IM ischemica: hipokinezie de sept, hiperecogenitate de pilieri, anevrism VS.

IM degenerativa - balonizare in AS.

IM reumatismala - valve ingrosate cu mobilitate redusa.

4.c) ECHO color si Doppler volumul regurgitarii.

5. Cateterism si angiocardiografia - calcule hemodinamice necesare interventiei, FE, F de regurgitare (>60% - IM severa).

Forme clinice

a) IM acuta

ruptura de cordaj mitral (traumatica sau ischemica): debut brutal, EPA, dureri toracice, subfebricule, soc cardiogen;

in endocardita infectioasa.

b) IM cronica: reumatismala, sd. Barlow (PVM), disfunctie papilara ischemica.

Diagnostic diferential - suflu sistolic

suflu inocent,

miocardopatie obstructiva: mezosistolic, dupa nitrit de amil, in ortostatism.

stenoza aortica, DSV, DSA.

Evolutie si pronostic

IM cronica (RAA) - are evolutie lenta, se decompenseaza peste 50 ani, iar prognosticul depinde de: grefa bacteriana, embolii, instalarea IC,

IM acuta - prognostic grav fara corectie chirurgicala deces,

IM PVM prognostic bun.

Tratament medicamentos

IM asimptomatica profilaxia RAA si a endocarditei infectioase;

IM Simptomatica:

reducerea consumului de sare (IC),

diuretice, digitala, K,

vasodilatatoare ( presarcina): prazosin, captopril, hidralazina, nitroprusiat;

antiaritmice,

anticoagulante.

Tratament chirurgical

Recorectare - anuloplastie (copii, adolescenti, femei), dificila nu necesita anticoagulante.

Inlocuire proteza: IM acuta, IM cronica severa, IM din CMHO.

NU: in IM acuta din CMD si din anevrism VS post IMA.

Subiectele valvulopatiilor mitrale

Etiopatogenia valvulopatiilor mitrale

Fiziopatologia valvulopatiilor mitrale

Diagnosticul pozitiv si diferential al stenozei mitrale

Diagnosticul pozitiv si diferential al insuficientei mitrale

Diagnosticul bolii mitrale

Evolutia si complicatiile valvulopatiilor mitrale

Tratamentul valvulopatiilor mitrale