Insuficienta renala acuta

Definitie

Sindrom caracterizat prin:

pierderea partiala sau totala a functiilor renale:

instalata acut si brutal,

survenind, deobicei, pe un parenchim renal sanatos, dar, mai rar, si pe un rinichi cu nefropatie preexistenta;

factori etiologici multipli, actionand asociat;

substrat morfologic, in majoritatea cazurilor, leziuni de nefrita tubulo-interstitiala acuta (NTA);

manifestat clinic prin oligo-anurie, scaderea brusca a FG (ore, zile), cresterea rapida a produsilor de retentie azotata (ore, zile), tulburari ale echilibrului H-E si A-B

evolutie dependenta de substrat, in general reversibila, fara sechele

Criteriile RIFLE

Incidenta

In populatia generala

cazuri noi  150-200 (500) pmp/an

necesita tratament substitutiv renal 40-50 (200) pmp/an

In populatii speciale

copii (<18ani) 40 pmp/an

la femeia gravida 1/20.000 nasteri

la varstnici 45-72% din cazuri

la bolnavi spitalizati - Sectii generale 2-4,5%

- TI >30%

(55% factori iatrogeni)

Clasificare etio-patogenica

Patogenia IRA din NTA

Volum circulant efectiv

Alterarea autoreglarii circulatiei renale

Patogenia IRA din NTA

Injurie ischemica a parenchimului renal

Mecanismele oligo-anuriei

Modificari hemodinamice glomerulare

Saderea permeabilitatii glomerulare

Obstructie tubulara

Retrodifuzie urina primitiva

Rolul citoscheletului in producerea leziunilor tubulare

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv

Contextul etiologic sugestiv

Manifestari clinice ale uremiei acute - dintre care reducerea brusca a diurezei pana la oligo-anurie (500-300mL/24 ore) este cel mai caracteristic

Demonstrarea unei cresteri rapide ore - zile recente, a concentratiilor serice ale ureei (tA50-80mg/dL) si ale creatininei (tA1,2-1,4mg/dL)

Examene repetate de urina

Dinamica modificarilor ionogramei serice si ale parametrilor echilibrului acido-bazic

Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale rinichilor

Etapele diagnosticului IRA

Diferentierea de IRC

IRA IRC Valoare

diferentiere

Istoric de

Boala renala ++ +

HTA  ++ +

Manifestari ale IR ++ +

Functia renala anterior normala ++++

Examen clinic

Semne cutanate - + +

Malnutritie - + +

Pericardita + ++

Cardiomegalie/FO ++ ++

Polineuropatie + +

Paraclinic

Anemie ++ ++

Dimensiuni rinichi N ++

Modificari osoase (ODR) - ++ ++++

Etapele diagnosticului IRA

Excluderea IRA obstructive

Date clinice

Anamneza sugestiva

Istoric de litiaza renala, guta, neoplasm, afectiuni urologice, interventii chirurgicale in micul bazin etc

Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament citostatic/radioterapic etc)

Anurie totala" brusc instalata sau variatii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie - poliurie), eventual precedata de colica nefretica si insotita de hematurie

Elemente sugestive pentru obstructia subvezicala: disurie, polakiurie, nicturie

Excluderea IRA obstructive

Date clinice

Examen obiectiv

Rinichi durerosi, palpabili (uni-, bilateral);

Vezica urinara

destinsa in obstacole subvezicale

goala in cele supravezicale

Semne caracteristice conditiei cauzale (traumatisme, neoplazii etc)

Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact vaginal) este indispensabil

Excluderea IRA obstructive

Explorari imagistice

Radiografia renala simpla

calculi radioopaci (absenta calculilor radioopaci nu poate exclude natura obstructiva);

dimensiuni normale/crescute ale rinichilor.

Ecografia renala aduce informatii despre

dimensiunile rinichilor (normale/crescute)

aspectul parenchimului renal

consecintele obstacolului: distensie a cailor urinare, in raport cu bruschetea instalarii ocluziei

localizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior; subvezical, cand vezica urinara este plina).

Excluderea IRA obstructive

Explorari imagistice

Urografia - rareori indicata:

nefrograma absenta - obstructie tubulara totala;

nefrograma progresiva - obstacol pe caile inferioare;

poate preciza sediul obstacolului (clisee tardive).

Tomografia computerizata axiala - utila pentru precizarea localizarii si (uneori) a naturii obstacolului.

Nefrograma izotopica - rareori indicata

Excluderea IRA obstructive

Explorari imagistice

Urografia - rareori indicata:

nefrograma absenta - obstructie tubulara totala;

nefrograma progresiva - obstacol pe caile inferioare;

poate preciza sediul obstacolului (clisee tardive).

Tomografia computerizata axiala - utila pentru precizarea localizarii si (uneori) a naturii obstacolului.

Nefrograma izotopica - rareori indicata

Etapele diagnosticului IRA

Diferentierea IRA prerenala - IRA renala

Conditii clinice care pot produce IRA pre-renala

Semne ale reducerii volumului circulant efectiv

Indici diagnostici

IRA IRA renala

prerenala oligurica

Densitate U >1016 <1016

Osm U (mOsm/L) >500 <350

Na U (mEq/L) <20 >40

Ur P/Cr P >60 <60

Osm U/Osm P >1,5 <1,1

Ur U/Ur P >8 <3

Cr U/Cr P >40 <20

EF% Na <1 >2

EF%Na - Fractia de excretie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)

U - urina; P - plasma; Cr - creatinina; Ur - uree; Na - Sodiu, Osm - osmolaritate

Evaluarea status-ului volemic

Evaluarea status-ului volemic

Sete, astenie

Scadere recenta rapida a greutatii corporale

Reducerea temperaturii cutanate

Turgor scazut, pliu cutanat pretoracic persistent

Mucoase uscate

Globi oculari hipotoni (scaderea presiunii intra oculare

Evaluarea status-ului volemic

Clinic

c) Semne clinice de hipervolemie

Presiune venoasa jugulara crescuta

Galop

Cresterea presiunii arteriale

Edeme, hepatomegalie congestiva, raluri de staza

Parametri hemodinamici

Presiunea venoasa centrala

Presiunea in capilarul pulmonar

Test terapeutic

Perfuzie iv de lichide - in depletia volemica

Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializa, exceptional venesectie) - in hipervolemie

Etapele diagnosticului IRA

Diagosticul formei patogenice a IRA

Osm U/P CrU/P Na FENa

(mEq/L)

Prerenala normal sau cilindri hialini 1 > 40 < 20 < 1%

Renala

NTA cilindri granulosi si epiteliali 1 < 40 > 20

NI piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40 > 20

usoara, cilindri leucocitari

granulosi si epiteliali, eozinofile

GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 <1%

marcata, cilindri hematici,

granulosi

Boli normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 < 1%

vasculare proteinurie usoara

Postrenala  normal sau hematurie, 1 < 40 > 20

cilindri granulosi, piurie