ACHALAZIA CARDIEI

ACHALAZIA CARDIEI

Am avut de examinat bolnava AB in varsta de 37 ani, internata prin Policlinica, in data de . . ., pentru disfagie capricioasa, dureri retrosternale, regurgitatii.

Din antecedentele heredo-colaterale si personale atat fiziologice cat si patologice nu retinem date semnificative in legatura cu boala actuala.

Din relatarile bolnavei reiese ca boala actuala debuteaza in urma cu cativa ani insidios, prin fenomene de disfagie, care apar si dispar, fiind variabile in timp ca durata si interval. Disfagia este capricioasa fiind prezenta cand pentru alimente solide cand pentru lichide, niciodata completa . In evolutie dupa ingerarea alimentelor apar durerile, localizate retrosternal, care iradiaza interscapular. Durerile au cedat la antispastice, ulterior numai dupa varsaturi, varsaturile continand alimente ingerate dar nedigerate.

La simptomele sus mentionate se asociaza si o sialoree relativ abundenta. Se prezinta la medic, unde i s-a prescris tratament antispastic, initial eficient. Examenul radiologic arata stenoza esofagului terminal, cu dilatarea supraiacenta a acestuia, motiv pentru care este indrumata in serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare : stare generala buna, afebrila, abdomen suplu, diureza, tranzit intestinal prezente. Moderata durere retrosternala cu iradiere posterioara. Apetit pastrat, somn fiziologic.

Pe perioada internarii a beneficiat de tratament antispastic si sedativ cu amendarea pana la disparitie a durerii.

Pe baza anamnezei ne-am orientat examenul local asupra aparatului digestiv. La inspectie : cavitate bucala de aspect normal, dentitie pastrata, mucoasa normal colorata, timpul 1 al deglutitiei prezent. Abdomen in plan xifopubian, mobil cu miscarile respiratorii, cicatricea ombilicala de aspect normal, puncte herniare fara modificari. La palpare : abdomen suplu, nedureros, ficat, splina palpatoriu in limite fiziologice. La percutie : zone de matitate alternand cu zone de timpanism. Auscultatie : murmur intestinal prezent. TR : tonus sfincterian normal, canalul anal fara modificari, ampula rectala goala, pe manusa nu se deceleaza prezenta secretiilor patologice.

Pe baza datelor anamnestice (disfagie cu caracter capricios, nesistematizata in timp si in functie de caracterul alimentatiei, dureri retrosternale care apar dupa ingerare de alimente si cedeaza dupa varsaturi) si a examenului clinic general si local ( bolnava afebrila stabila hemodinamic, intr-o stare biologica buna) m-am orientat asupra unei afectiuni functionale a esofagului.

Pentru sustinerea dg. pozitiv am avut la dispozitie examenul radiologic cu substanta baritata care deceleaza un esofag dilatat, cu aspect de' ridiche' fara pasaj esogastric in momentul examinarii. Mi-ar mai fi fost utile : esogastroscopia - care imi ofera informatii asupra naturii obstacolului (in caz de afectiune benigna endoscopul trece fara dificultate prin esofag in stomac) si de o CT cu substanta de contrast care imi ofera informatii asupra esofagului cat si asupra organelor de vecinatate.

Pentru dg. diferential cele 3 examinari solicitate anterior imi ofera suficiente informatii pentru excluderea altor afectiuni esofagiene.

Pentru evaluarea bilantului biologic si a stabilirii momentului operator am avut la dispozitie : Htc, L, Gly, U, ionograma, TS, TC, examen sumar de urina - care se afla in paramentrii fiziologici. Mi-ar mai fi fost utile : proteinograma (mai mult pentru a confrunta buna stare de nutritie a bolnavei. ), ECG, probe functonale respiratorii precum si grupul sanguin si Rh (pe linga curba termica, a pulsului, a TA si a TV) .

Pe baza celor sus enuntate (bolnava in stare biologica buna, cu disfagie capricioasa si dureri retrosternale care cedeaza Dupa varsaturi) la care examenul radiologic arata : dilatarea esofagului in forma de ridiche ) am stabilit un dg. pozitiv de acalazie a cardiei.

Desi dg. pozitiv este bine sustinut, pot intra in discutie citeva afectiuni Dupa cum urmeaza :

-esofagita peptica : dureri retroxifoidiene care respecta mica periodicitate si apar mai ales noaptea

: arsuri retrosternale accentuate de alimente acide si calde

: esogastroscopia deceleaza leziunile mucoasei esofagului inferior

-spasmul difuz esofagian : disfagie marcata de fenomene dureroase

radiologic - partea inferioara a esofagului aspect de 'tirbuson' datorita spasmelor esofagiene etajate.

-tu benigne - durerile de mica intensitate, examenul radiologic si endoscopie cu biopsie transeaza dg.

-tu maligne - disfagie cu evolutie relativ rapida spre disfagie totala

- stare biologica precara a bolnavei

- endoscopia cu examen bioptic transeaza dg.

-compresiunile extrinseci ale esofagului - mai rare, tramsate de examenul CT cu substanta de contrast.

Pe baza celor mai sus enuntate stabilesc dg definitiv de acalazie a cardiei .

Netratata afectiunea evolueaza in puseuri putandu-se complica cu afectiuni pleuropulmonare datorita aspiratiei dupa regurgitare, foarte rar malignizare, prognosticul fiind influentat mai ales de gravitatea complicatiilor . In caz de evolutie severa poate apare casexia.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, cel medical (dilatatie esofagiana) fiind grevat de pericolul perforatiei esofagului.

Momentul chirurgical este optim, bolnavul avand o stare generala buna, stabila hemodinamic cu probe biologice in limite normale.

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.

Riscul operator este 2 pe scara AM (operatie mijlocie la bolnava fara tare organice)

Anestezie generala prin IOT este de preferat datorita confortului chirurgical optim precum si datorita unei bune monitorizari a functiilor vitale ale bolnavei.

Dintre complicatiile anesteziei putem enumera : leziuni ale dintilor, buzelor si limbii, leziuni ale corzilor vocale, intubare in esofag, imposibilitatea intubatiei si cel mai temut, sindrom Mendelson (regurgitatie cu aspirarea continutului in arborele traheo-bronsic - implica lavaj, aspiratie bronsica imediata) .

Pregatirea preoperatorie nu necesita masuri speciale, exceptind sedarea in seara premergatoare operatiei si adm. preoperator cu 1/2 h atropina 1 fiola, mialgin 1f., diazepam 1f, (poate intra in discutie spalatura esofagiana) .

Interventia chirurgicala propusa este esocardiomiotomia extramucoasa - Heller cu abord abdominal (calea de abord poate fi si toracotomie stanga) .

Bolnava sta in decubit dorsal cu membrele supoerioare in abductie la 90 grade, cu sonda vezicala si 1-2 linii venoase si un sul sub lombe pentru accentuarea lordozei. Calea de abord o reprezinta laparotomia mediana xifosubombilicala. Dupa izolarea si explorarea cavitatii peritoneale se expune jonctiunea esogastrica si esofagul abdominal, care se rezeca de jur-imprejur si se tractioneaza cu un lat care permite coborirea esofagului toracic inm abdomen cu cativa cm. Miotomia se executa pe o distanta de 8-10 cm. sectionind fibrele musculare pana la mucoasa, manevra executindu-se Dupa introducerea unei sonde Fauchet in esofag. Incizia se efectueaza pe fata anterioara a esofagului, cranial, pana cand cimpul vizual nu mai este suficient iar distal piuna la unghiul His. (Dupa unii autori depasind 'cravata elvetiana') . Operatia este completata de sutura stomacului la buzele miotomiei (hemifundoplicatura DOR) . Ca procedeu antireflux (eventual fundoplicatura Nissen) . Poate intra in discutie si pilorotomia (piloroplastia) pentru usurarea evacuarii gastrice.

Din accidentele intraoperatorii, pe linga lezarea ficatului, ( lobul stang ) si a splinei, care impun sutura, respectiv splenectomie, se poate leza mucoasa esofagiana care implica sutura transversala imediata. Operatia se incheie cu instalarea unui tub de dren si refacerea planurilor peretelui abdominal.

Sonda Fauchet este inlocuita de o sonda naso. gastrica pentru facilitarea evacuarii continutului gastric.

Ingrijirile postoperatorii vor viza : combaterea durerii, o pozitie comoda in pat, asigurarea unui aport hidroelectrolitic si caloric, corelate cu valorile ionogramei serice, respectiv 2500 ml/24 ore si 3000 calorii/24 ore.

Se vor monitoriza P, TA, diureza, precum si temperatura. Tubul de dren se va scurta in functie de cantitatea si calitatea secretiilor. Sonda de aspiratie se va suprima in ziua 5 postoperator, sau in functie de reluarea tranzitului intestinal.

Regimul initial va fi hidric urmind ca treptat, in functie de toleranta sa se diversifice alimentatia.

Dintre Complicatiile postoperatorii imediate putem enumera - dintre cele generale : -IM, I. pulmonar, AVC, care necesita tratament medicamentos imediat.

-dintre cele locale : -supuratia plagii postoperator, OI, evisceratia care beneficiaza de tratament chirurgical.

Dintre Complicatiile postoperatorii tardive putem enumera pe linga eventratie, malignizarea plagii, cheloid al plagii, hernie hiatala, sindrom de reflux esofagian, si cela mai frecvent stenoza reziduala sau recidivanta care are drept cauze: insuficienta miotomiei in profunzime si in lungime, apropierea si coalescenta buzelor miotomiei, esofagita. In acest ultim caz interventia care se practica este un procedeu de esogastrostomie laterolaterala intre partea dilatata a esofagului si partea fundica a stomacului. .

Evolutia postoperatorie este favorabila, afectiunea avind un prognostic bun.

Reintegrarea socioprofesionala se face fara probleme si indicatii deosebite in ceea ce priveste regimul alimentar si cel de viata.

Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba de o anomalie functionala a esofagului, la o bolnava tinara, fara tare organice asociate.

O mentiune in ceea ce priveste tratamentul chirurgical este faptul ca procedura se poate efectua prin toracoscopie stanga, miotomia efectuindu-se obligatoriu sub controlul endoscopic esofagian intraoperator.