SCARLATINA

SCARLATINA

Definitie

Boala infecto-contagioasa specific umana autolimitanta, caracterizata prin febra, angina, enantemsi exantem caracteristic si imunitate specifica pe viata.

Etiologie

Agentul etiologic, streptococul betahemolitic grup A, coc gram-prozitiv, aerob, asezat caracteristic in lanturi. Conform clasificarii lui Lancefield, face parte din grupul A cu hemoliza completa (beta).

Patogenitatea streptococilor este data de o suma de constituenti de perete celular si de numeroase enzime si toxine secretate de acestia.

Patogenie

Toxina eritrogena eliberata de streptococul cantonat la poarta de intrare difuzeaza cu usurinta in organism si determina alterarile specifice cutanate si mucoase; antigenica, duce la aparitia de anticorpi specifici ce induc imunitate antitoxica durabila.

Epidemiologie

Sursa de infectie este omul, fie bolnav, fie purtator sanatos de streptococi la nivel faringian (portajul este deosebit de frecvent). Pe langa portajul faringian semnalam si prezenta streptococului la nivelul tegumentelor, cu rol epidemiologic la fel de mare.

Calea de transmitere este aerogena (prin picaturi de secretie nazofaringiana), prin contact direct si mai rar indirect (prin obiecte proaspat contaminate de bolnav).

Poarta de intrare este faringiana.

Receptivitatea incepe dupa primele 6-12 luni de la nastere, cu un maximum in prima copilarie.

Contagiozitatea pacientului se intinde intre o zi inaintea debutului si 1-2 zile dupa inceperea tratamentului.

Tablou clinic

Incubatie: 3-5 zile.

Invazie: 1-2 zile; debuteaza brusc cu febra 38-40C, frisoane, odinofagie, curbatura moderata si cefalee, afectare digestiva (greata, voma, inapetenta) si stare de curbatura, iar la examenul obiectiv se depisteaza angina (rosie sau cu exudat purulent), adenopatii submandibulare, hepatosplenomegalie.

Faza de stare: incepe odata cu aparitia exantemului si completarea enantemului (prin ciclul lingual).

Exantemul: apare intr-un puseu, este caracteristic, micropapulos (dimensiuni cat un varf sau gamalie de ac) aspru la atingere, nepruriginos (aspect clasic de "piele de rac fiert"). Nu apare niciodata pe fata. Este prezent la nivelul trunchiului, gatului, membrele superioare, regiunile axilare, treimea superioara a coapselor. In absenta unui tratament antibiotic, exantemul se remite si lasa loc unei descuamari. Descuamarea este fina pe trunchi si uneori pe fata, dar poate forma lambouri compacte pe palme si plante.

Cu o valoare diagnostica definitorie amintim:

o       "masca" descrisa de Filatov, figura bolnavului fiind asemuita cu un facies palmuit: hiperemie intensa a obrajilor care vine in contrast evident cu paloarea perioronazala si buzele carminate.

o       semnul Grozovici-Pastia - constand din dungi hemoragice orizontale la nivelul plicilor de flexiune (cot, pumn, genunchi, abdomen, regiunile axilare). Acestea sunt considerate patognomonice, dureaza si dupa retragerea exantemului.

Enantemul este prezent chiar de la debut (prin angina), dar se completeaza in faza de stare prin modificari la nivelul limbii, descrise ca ciclu lingual. In prima zi a fazei de stare limba este acoperita integral de un depozit sabural, alb, aderent (limba de "portelan") dupa 24h incepe un proces lent de descuamare initial pe margini si varf (faza de "V" lingual) de unde progreseaza catre baza limbii, iar in jurul zile a cincea intreaga suprafata apare denudata, de un rosu intens, iar papilele gustative sunt proeminente - aspect ce a sugerat denumirea de "limba zmeurie". Enantemul are o mare valoare dignostica.

In faza de stare persita febra in platou sau cu mici oscilatii, starea generala se remite treptat, iar in 5-7 zile se instaleaza faza de convalescenta. In aceasta faza pacientul preznta astenie, fatigabilitate, stare subfebrila, desuamare furfuracee pe trunchi sau in lambouri la nivelul palmelor si plantelor. Convalescenta determina o scadere a capacitatii de aparare la infectii in general pentru 7-14 zile.

Forme clinice

Forma clasica este rara, predomina formele atenuate (fruste si abortive) si usoare uneori nesesizate de parintii copilului. Adultii fac mai frecvent forme clinice medii, bine manifestate.

Ale forme mai rare sunt:

o       scarlatina extrafaringiana cu poarta de intrare la nivelul altor mucoase sau al unor plagi cutanate infectate.

o       scarlatina severa, maligna, in cursul careia se dezvolta o stare toxemica intensa cu complicatii cardiocirculatorii renal, chiar soc septic, necesitand tratamente intensive cu corticoterapie, sustinere cardiaca, reechilibrare hidroelectrolitica si acidozabica, etc.

Diagnosticul

Se sprijina pe date epidemiologice, clinice si de laborator.

Epidemiologic, este sugestiv contactul cu orice forma de boala streptococica, frecventarea de catre copil a unei colectivitati.

Anamnestic, este important sa stim daca exista aceasta boala in antecedentele personale patologice.

Clinic au semnificatie urmatoarele aspecte:

o       evolutia ciclica

o       triada: febra, angina si varsaturi

o       in faza de stare: febra, exantemul si enantemul caracteristic

o       in convalescenta: limba lacuita, descuamarea si restul de semn Pastia

Laboratorul poate contribui la completarea diagnosticului prin:

o       evidentierea prin culturi de la poarta de intrare a steptococului betahemolitic de grup A

o       evidentierea sindromului biologic inflamator (leucocitoza cu neutrofilie si eozinofilie, VSH accelerat, fibrinemie crescuta) si afectarea altor sisteme si organe (sindrom urinar patologic)

Serodiagnosticul este mai putin util, pe de o parte, pentru ca elementele clinice sunt prioritare, iar cele bacteriologice si de laborator completeaza diagnosticul in cele mai multe cazuri.

Titrul ASLO nu este modificat in boala acuta, dar cresterea dupa boala exprima evolutia catre sindrom poststreptococic sau catre complicatii tardive.

Pentru cresterea sanselor de diagnostic serologic retroactiv - in convalescenta scarlatinei, a fost lansat testul Streptozym care evidentiaza prezenta concomitenta a anticorpilor specifici pentru 5 determinanti antigenici apartinand enzimelor streptococice:

o       antistreptolizinele O - ASLO

o       antihialuronidaza

o       antistreptodornaza

o       antistreptokinaza

o       anti-dezoxiribonucleaza B

In cazuri particulare mai pot fi folosite in scop diagnostic:

o       in faza de stare semnul de stingere (Shultz - Charlton), injectarea a 0,2ml de ser de convalescent intradermic, intr-o regiune de exantem, va fi urmata in 24h de o palidizare circualara bine circumscrisa locului de injectie datorita anularii locale a toxinei eritrogene prin anticorpii specifici antitoxici administrati.

o       in convalescenta, semnul Dick: injectarea intr-o zona de piele sanatoasa a 0,2ml de toxina Dick (toxina eritrogena purificata); in absensa imunitatii specifice, in 24-48h se va dezvolta in jurul locului de injectie o zona de exantem scarlatiniform, deci exprima o stare de receptivitate, semn ca pacientul nu a facut scarlatina nici in prezent, nici alta data.

Diagnosticul diferential

Intra frecvent in discutie:

o       exantemele alergice (de obicei pruriginoase, corelate cu administrarea unui medicament)

o       dermitele de contact dupa aplicarea locala a unor substante, pomezi

o       arsurile actinice

o       alte boli eruptive (rubeola, exanteme virale)

o       dermita exfoliativa stafilococica

o       sindromul socului toxic stafilococic cu evolutie extrem de grava, chiar letala, pe langa eritemul difuz se produce rapid soc, CID, febra, detresa respiratorie, IRA, IHA, coma

Complicatiile

Se grupeaza dupa momentul aparitiei si mecanismul patogenic in:

o       toxice care apar in plica faza de stare: nefrita in focare, miocardita si afectare vasculara cu colaps, microhemoragii, rar hepatita sau encefalita

o       septice: prin depasirea portii de intrare, streptococul afecteaza tesuturile invecinate (flegmon paramigdalian, al planseului bucal, sinuzite, otite acute) migreaza limfatic la distanta (adenoflegmoane) si chiar hematogen (meningite, septicemii, endocardite, abcese metastatice), se manifesta in perioada de convalescenta.

o       alergice la mai mult timp dupa boala (1-2 luni) prin diverse mecanisme imunologice:

cardita reumatismala

reumatismul articular acut

glomerunonefrita acuta difuza poststreptococica

vasculite - purpura Henoch-Shonlein

eritemul nodos

coreea acuta Sydenham

Tratament

In orice forma de boala scarlatina se spitalizeaza obligatoriu. Tratamentul incepe prin masuri etiologice. Se va administra Penicilina G in dozele uzuale 50.000 - 100.000 U/kg corp/zi, 10 zile pentru a asigura sterilizarea focarelor de infectie. Se obisnuieste inlocuirea cu Penicilina V in ultimele zile, si cu Moldamim in ziua 7-a sau a 10-a, repetandu-se 1/saptamana, inca 2-3 saptamani.

Persoanele sensibilizate la Penicilina vor primi Eritromicina, cefalosporine de generatie I, II, in dozele recomandate, macrolide de generatie noua (Azitromicina, Claritromicina).

In functie de gravitate se vor adauga si alte masuri terapeutice:

o       repaus la pat

o       dieta de crutare in perioada de intolerata gastrica, aport lichidian, caloric, electrolitic, alimente bogate in vitamine si saruri minerale

o       terapie antiinflamatoare locala (calmante decongestionanate ale mucoasei bucofaringiene, antitermice)

Formele severe vor fi tratate intensiv cu doze ridicate de antibiotic, gamaglobuluine standard si terapie antiinflamatorie steroidiana, inclusiv asigurarea functiilor vitale si a echilibrelor hidroelectrolitic, azotat, acidobazic.

Profilaxie

Dupa scoaterea bolnavului din focar se face dezinfectie termiana si se supravegheaza contactii pe toata perioada maxima a incubatiei probabile. In colectivitati se impune cercetarea starii de portaj. Purtatorii vor fi sterilizati cu Penicilina sau cu Eritromicina.