LAPAROSCOPIA DE STADIALIZARE PRETERAPEUTICA IN CANCERUL DE COL UTERIN LOCAL AVANSAT

LAPAROSCOPIA DE STADIALIZARE PRETERAPEUTICA IN CANCERUL DE COL UTERIN LOCAL AVANSAT

Incidenta metastazelor ganglionare este puternic corelata cu volumul tumoral si stadiul bolii 1) Cand ganglionii paraaortici se cunosc a fi invadati tumoral , atunci campul de iradiere se extinde de la pelvis la abdomenul superior.(2) Extinderea campuli de iradiere la abdomenul superior nu se face de rutina la toti pacientii cu cancer de col uterin local avansat, deoarece poate cauza morbiditati semnificative, mai ales la pacientii cu laparotomii anterioare. Mai ales ca morbiditatile induse de radiatie sunt foarte greu de tratat si au un risc semnificativ de mortalitate. Asa cum majoritatea pacientilor nu au metastaze in afara campului pelvin de iradiere, riscul de supratratare a pacientilor cu gg limfatici paraaortici clinic negativi este mult mai mare decat beneficiul adus la cei cativa pacienti cu gg pozitivi nediagnosticati.

Din pacate modalitatile imagistice moderne cum este CT si MRI nu sunt eficiente in detectarea ganglionilor cu diametru mai mic de 1 cm (3). Multi ganglioni nu vor atinge aceste dimensiuni si deci vor ramane nediagnosticati. Astazi tomografia cu emisie de pozitroni (4)fluorodeoxiglucoza (PET) este mai buna pentru depistarea extinderii ganglionare a tumorii decat celelalte modalitati. Insa PET are o sensibilitate de numai 38 % (5).

Asa dar cu toate modalitatile moderne de imagistica un numar semnificativ de pacienti cu ganglioni paraaortici pozitivi raman subtratati.

Din aceste motive suntem pentru stadializarea chirurgicala preterapeutica pentru fiecare pacient cu cancer de col uterin local avansat. Prin utilizarea laparoscopiei de stadializare pot fi evitate atit supratratarea pacientelor ce nu au metastaze extrapelvine, cat si subtratarea pacientelor cu metastaze ganglionare paraaortice. Intrucat ambele grupe vor urma radioterapie pelvina, functia reala a stadializarii chirurgicale este de a aprecia statusul cavitatii abdominale si a ganglionilor paraaortici sau a ganglionilor din afara campului de iradiere.

Conceptul de stadializare chirurgicala la pacientii cu LACC a fost elaborat pe parcursul a mai mult de 3 decade. Initial pacientii eratu stadializat prin laparotomie transperitoneala. Astazi datorita avansarii tehnologiei endoscopice, se poate efectua limfadenectomia de stadializare laparoscopica transperitoneala sau extraperitoneala.

Un studiu retrospectiv publicat in revista Gynecologic Oncology mai 2007, pe 184 de pacienti cu LACC la care s-a efectuat stadializare laparoscopica preterapeutica de catre un grup de chirurgi francezi condus de E.Leblanc, s-a dovedit a fi o metoda fesabila, sigura si reproductibila. In comparatie cu CT sau MRI, stadializarea chirurgicala este net superioara in evidentierea pacientilor cu metastaze in ganglionii paraaortici. In plus informatia generata de examinarea histopatologica a ganglionilor paraaortici influenteaza tratamentul plannificat la mai mult de 58% si extinde campul de iradiere in 24% dintre femeile cu stadiul clinic al cancerului de col uterin IB2 si IIA si invers scade supratratamentul in stadiile IIB si IVA.

Mai importanta este observatia ca pacientii cu micrometastaze ganglionare paraaortice, tratati cu campul de radioterapie extins, au eceeasi rata de supravietuire ca si pacientii cu ganglioni negativi tratati prin iradiere pelvina. Cu toate ca acest grup de pacienti poate fi considerat mic, rezultatele obtinute cresc semnificatia si importanta investigatiilor ulterioare (23).

Recio si col 6) au fost primii care au raportat rezultatele preliminare in stadializarea chirurgicala laparoscopica transperitonela la 12 paicenti cu stadiul IB2 a bolii. Ei au efectuat disectia limfatica pelvina si inframezenterica su nu au raportat complicatii. De asemenea au evidentiat la 23% dintre pacienti metastaze in ganglionii pelvini.

Vidaurretta si col. (7) a efectuat stadializarea laparoscopica transperitonela preterapeutica la 98 de pacienti cu stadiul IB2-IVA in cancerul de col uterin. Ei la fel, au limitat disectia la ganglionii pelvini si cu extindere paraaortica numai daca acestia erau pozitivi. Unicele complicatii raportate de ei au fost lezarea venei cave la introducerea aului Veres si doua limfocele.

Deoarece interesul actual de gasire a unei metode neinvazive de incredere, pentru evidentierea metastazelor ganglionare este mare, mai multe metade noi sunt explorate la femeile cu cancer de col uterin local avansat. Tehnica MRI cu nanoparticule, recent descoperita, prezinta rezultate promitatoare in cresterea sensibilitatii pentru evidentierea ganglionilor limfatici. Cu aceasta tahnica, radiologii pot evidentia metastaze ganlionare mai mici de 4 mm (22). Aceasta modalitate noua pare a fi mai eficace in evidentierea metastazelor din patul ganlionar paraaortic (22).

Astazi modalitatea imagistica cea mai comuna pentru explorarea femeilor cu cancer de col uterin local avansat este (4) scanarea tomografica cu emisie de pozitroni folosind ca trasor F-fluorodeoxiglucoza. Aceasta tehnica imagistica metabolica este eficace in determinarea extinderii tumorale extraabdominale la femeile cu cancer de col uterin (8 ). In comparatie cu imaginile morfologice (CT si MRI), PET scan arata o sensibilitate si specificitate superioara in detectarea metastazelor ganglionare paraaortice (5). In contrast un studiu prospectiv efectuat de Roh si col. pe 54 de femei cu cancer de col uterin local avansat, care au fost evaluate prin PET scan si apoi prin stadializare chirurgicala, au aratat ca PET are o sensibilitate de numai 38% si o valoare predictiva de 56% a evidentierii metastazalor ganglionare. Reziltatele au fost clar asociate cu dimensiunile ganglionare cu o crestere putin crescuta a evidentierii lor cand acestia erau >10mm (10). Ei au pus la indoiala folosirea PET scan ca o metoda de baza care este considerata controversata de catre Grigsby si col. (11) sa Tsai si col. (12).

Folosirea stadializarii laparoscopice chirurgicale preterapeutice modifica planul de tratament in 22-45% din cazuri (17,18,19). Totusi efectul acestor modificari a tratamentului asupra supravietuirii ramane controversat. O serie retrospectiva publicata anterior (13 ), fara grupa comparative, a evidentiat doar un beneficiu terapeutic minim, pe cand alte studii (15,16), nu au evidentiat o crestere a ratei de supravietuire la femeile cu cancer de col uterin local avansat, la care s-a facut evidarea ganglionilor de mari dimensiuni.

Halcomb si col. (20) a raportat o crestere semnificativa a supravietuirii dupa stadializarea chirurgicala. In studiul lor retrospectiv pe 274 de pacienti cu stadiul IIB-IVA a cancerului de col uterin local avansat, 89 de femei care au fost stadializate chirurgicl au avut o supracietuire medie de 29 luni in comparatie cu 19 luni la pacientele cu stadializare clinica.

Mai recent, Marnitz si col. (21) ce au efectuat stadializare laparoscopica chirurgicala la femei cu LACC, au evidentiat ca pacientele cu noduli limfatici pozitivi, dar evidati, au avut aceiasi rata de supravietuire ca si femeile cu ganglioni limfatici negativi dupa stadializarea chirurgicala si chimioradioterapia efectuata.

Observatia noastra asupra unui caz de cancer de co uterin, la care s-a practicat stadializare chirurgicala pe cale laparoscopica cu marcaea radioizotopica a ganglionilor pelvini si detectarea cu gamma-camera a ganglionului santinela, pledeaza pentru valoarea acestei metode.

In concluzie stadializarea miniinvaziva prin disectie ganglionara paraaortica extraperitoneala si explorarea abdomino-pelvina laparoscopica, este o metoda practica la femeile cu cancer de col uterin local avansat. Aceasta procedura este sigura si reproductibila, cu o rata de rezultate fals negative scazuta. Dincolo de valoarea pronostica a acestei tehnici, mai exista si beneficiu terapeutic in special la paciente cu metastaze micoscopice in ganglionii paraaortici, nedetectabile imagistic, si postoperator tratati prin extinderea chimio-radioterapiei. Supravietuirea la acesti pacienti a fost echivalenta cu cea a pacientelor cu ganglioni limfatici negativi tratati prin cemioradioterapie pelvina. Totusi nu este clar beneficiul evidarii ganglionare paraaortice de mari dimensiuni.

Dezavantajul disectiei paraaortice extraperitoneale laparoscopice este dificultatea aparenta a cestei tehnici. Acest dezavantaj este rapid invins dupa un antrenament special.

Noi credem ca aceste rezultate sunt un argument important pentru trialuri prospective care sa compare stadializarea laparoscopica cu stadialiizarea clinica curenta inclusiv PET scan si/sau MRI cu USPIO.

1. Nelson Jr JH, Boyce J, Macasaet M, Lu T, Bohorquez JF, Nicastri AD, et

al. Incidence, significance, and follow-up of para-aortic lymph node

metastases in late invasive carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol

(3):336

2. Chism SE, Park RC, Keys HM. Prospects for para-aortic irradiation in

treatment of cancer of the cervix. Cancer 1975;35(6):1505

3. Scheidler J, Hricak H, Yu KK, Subak L, Segal MR. Radiological

evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer. A

meta-analysis. JAMA 1997;278(13):1096

4. Sironi S BA, Picchio M, Perego P, Moreni R, Pellegrino A, Colombo M, et

al. Lymph node metastasis in patients with clinical early-stage cervical

cancer: detection with integrated FDG PET/CT. Radiology 2006;238

5. Havrilesky LJ, Kulasingam SL, Matchar DB, Myers ER. FDG-PET for

management of cervical and ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005;97

6. Recio FO, Piver MS, Hempling RE. Pretreatment transperitoneal

laparoscopic staging pelvic and paraaortic lymphadenectomy in large (>

or=5 cm) stage IB2 cervical carcinoma: report of a pilot study. Gynecol

Oncol 1996;63(3):333

7. Vidaurreta J, Bermudez A, di Paola G, Sardi J. Laparoscopic staging in

locally advanced cervical carcinoma: a new possible philosophy? Gynecol

Oncol 1999;75(3):366

8. Grigsby PW, Siegel BA, Dehdashti F. Lymph node staging by positron

emission tomography in patients with carcinoma of the cervix. J Clin

Oncol 2001;19(17):3745

9. Tran BN, Grigsby PW, Dehdashti F, Herzog TJ, Siegel BA. Occult

supraclavicular lymph node metastasis identified by FDG-PET in

patients with carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 2003;90

10. Roh JW, Seo SS, Lee S, Kang KW, Kim SK, Sim JS, et al. Role of positron

emission tomography in pretreatment lymph node staging of uterine

cervical cancer: a prospective surgicopathologic correlation study. Eur J

Cancer 2005;41(14):2086

11. Grigsby PW, Singh AK, Siegel BA, Dehdashti F, Rader J, Zoberi I. Lymph

node control in cervical cancer. Int J Radiat Oncol, Biol, Phys 2004;59

12. Tsai CS, Chang TC, Lai CH, Tsai CC, Ng KK, Hsueh S, et al. Preliminary

report of using FDG-PET to detect extrapelvic lesions in cervical cancer

patients with enlarged pelvic lymph nodes on MRI/CT. Int J Radiat Oncol,

Biol, Phys 2004;58(5):1506

13. LaPolla JP, Schlaerth JB, Gaddis O, Morrow CP. The influence of surgical

staging on the evaluation and treatment of patients with cervical

carcinoma. Gynecol Oncol 1986;24(2):194

14. Podczaski ES, Palombo C, Manetta A, Andrews C, Larson J, DeGeest K,

et al. Assessment of pretreatment laparotomy in patients with cervical

carcinoma prior to radiotherapy. Gynecol Oncol 1989;33(1):71

15. Hacker NF,Wain GV, Nicklin JL. Resection of bulky positive lymph nodes

in patients with cervical carcinoma. Int J Gynecol Cancer 1995;5(4):250

16. Cosin JA, Fowler JM, Chen MD, Paley PJ, Carson LF, Twiggs LB.

Pretreatment surgical staging of patients with cervical carcinoma: the case

for lymph node debulking. Cancer 1998;82(11):2241

17. Hasenburg A, Salama JK, Van TJ, Amosson C, Chiu JK, Kieback DG.

Evaluation of patients after extraperitoneal lymph node dissection and

subsequent radiotherapy for cervical cancer. Gynecol Oncol 2002;84

18. Hertel H, Kohler C, Elhawary T, Michels W, Possover M, Schneider

A. Laparoscopic staging compared with imaging techniques in the

staging of advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2002;87

19. Goff BA, Muntz HG, Paley PJ, Tamimi HK, Koh WJ, Greer BE. Impact of

surgical staging in women with locally advanced cervical cancer. Gynecol

Oncol 1999;74(3):436

20. Holcomb K, Abulafia O, Matthews RP, Gabbur N, Lee YC, Buhl A. The

impact of pretreatment staging laparotomy on survival in locally advanced

cervical carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol 1999;20(2):90

21. Marnitz S, Kohler C, Roth C, Fuller J, Hinkelbein W, Schneider A. Is

there a benefit of pretreatment laparoscopic transperitoneal surgical

staging in patients with advanced cervical cancer? Gynecol Oncol

(3):536

22. Rockall AG, Sohaib SA, Harisinghani MG, Babar SA, Singh N,

Jeyarajah AR, et al. Diagnostic performance of nanoparticle-enhanced

magnetic resonance imaging in the diagnosis of lymph node metastases

in patients with endometrial and cervical cancer. J Clin Oncol 2005;23

23. Leblanc E, Narducci F, Frumovitz M, Lesoin A, Castelain B, Baranzelli MC, Taieb S, Fournier C, Querleu D.

Therapeutic value of pretherapeutic extraperitoneal laparoscopic staging of locally advanced cervical carcinoma.

Gynecol Oncol. 2007 May ( ): . Epub 2007 Jan 29.