LOMBALGIA

Anatomia relevanta a coloanei vertebrale

1.Partea anterioara a coloanei este formata din corpuri vertebrale cilindrice separate de discuri intervertebrale, si legate prin ligamente longitudinale. Discurile intervertebrale sunt alcatuite dintr-un nucleu pulpos central gelatinos, inconjurat de un inel cartilaginos dur( inelul fibros). Discurile au grosimea cea mai mare in regiunile cervicala si lombara, unde miscarile coloanei au cea mai mare amplitudine. Elasticitatea discurilor se pierde odata cu varsta. Rolul partii anterioare a coloanei este de a absorbi socurile miscarilor corpului ce alcatuiesc activitati motorii ale vietii zilnice(mers, alergat).

2.Partea posterioara a coloanei este alcatuita de arcurile vertebrale si apofize. Rolul partii posterioare este de a proteja maduva spinarii si nervii din canalul vertebral si de a stabiliza coloana, oferind puncte de insertie muschilor si ligamentelor. Contractia muschilor inserati pe apofizele spinoase si transverse formeaza un sistem de scripeti si parghii ce permit flexia, extensia si miscarile laterale ale coloanei.

Anumite trasaturi anatomice au o importanta clinica deosebita. Radacinile nervoase ies la un nivel mai sus de corpurile vertebrale respective in regiunea cervicala(radacina nervoasa C7 iese la nivelul C6-C7) si sub corpurile vertebrale respective in regiunile toracala si lombara(radacina nervoasa L4 iese la nivelul L-L5). Maduva spinarii se termina la nivelul L1 sau L2. Ca urmare radacinile nervoase lombare urmeaza un traiect lung prin canalul vertebral lombar si pot fi lezate oriunde de la maduva lombara superioara pana la iesirea prin gaura intervertebrala. De exemplu hernierea discului la nivel L4-L5 produce compresia radacinii nervoase S1.

Structurile coloanei sensibile la durere cuprind : periostul corpurilor vertebrale, dura mater, inelul fibros al discului intervertebral, venele epidurale si ligamentul longitudinal posterior. Lezarea cestor structuri aneuronale poate fi cauza durerilor dorsolombare ce iradiza. Nucleul pulpos al discului intervertebral nu este sensibil la durere.

Consideratii clinice generale

I. Tipuri de durere lombara

Durerea locala este cauzata de procese care comprima sau irita terminatiile nervoase senzitive(fracturi ce rup sau intind structurile sensibile la durere)

Sediul durerii este langa portiunea vertebrala afectata. Durerea locala care nu variaza cu schimbarea pozitiei sugereaza o tumoare sau o infectie la nivelul coloanei vertebrale.

2. Durerea iradiata la coloana este descrisa de obicei ca durere abdominala sau pelvina, precum ca si durere vertebrala si de multe ori nu este influentata de pozitia coloanei.

3. Durerea de origine vertebrala

- afectiunile coloanei lombare superioare pot declansa durere ce iradiaza in regiunea lombara, in regiunea inghinala sau in partea anterioara a coapselor;

- afectiunile lombare inferioare pot declansa durere ce iradiaza in fese, la nivelul fetei posterioare a coapselor sau, mai rar, in gambe sau in picioare.

4. Durerea lombara radiculara este de obicei ascutita si iradiaza de la coloana in membrul inferior, pe teritoriul unei radacini nervoase. Tusea, stranutul, contractia voluntara a musculaturii abdominale(ridicarea de greutati, efortul de defecatie) produc frecvent durere iradiata. Se observa accentuarea durerii in pozitii care intind nervii si radacinile nervoase(pozitia sezand intinde nervul sciatic).

5. Durerea asociata cu spasm muscular: spasmele sunt insotite de posturi anormale, contractura muschilor paravertebrali, iar durerea este surda.

6. Durerea lombara de repaus sau nelegata de postura poate ridica suspiciunea de tumoare vertebrala subiacenta, fractura, infectie sau durere iradiata din structuri viscerale.

7. Durerea in membrul inferior provocata de mers sau ortostatism si ameliorata de pozitia sezand sau clinostatism este sugestiva pentru stenoza vertebrala.

II. Examinarea regiunii lombare

a. Inspectia coloanei vertebrale poate evidentia

exagerarea curburilor normale ale coloanei(hipercifoza sau hiperlordoza)

-scolioza

-aspectul asimetric al musculaturii paravertebrale,sugerand spasm muscular

-aplatizarea lordozei lombare normale datorata spasmului musculaturii lombare paravertebrale.

b. Palparea si percutia :

-contractura muschilor paravertebrali ce limiteaza miscarile coloanei in plan sagital si frontal

-durerea locala de spate observata la palparea sau percutia apofizelor spinoase ale vertebrelor lezate.

c.Mobilitatea:

-aplecarea inainte limitata prin contractura muschilor paravertebrali;

-aplecarea laterala de partea opusa structurii vertebrale lezate poate intindetesuturile afectate,agravand durerea si limitand miscarea;

-hiperextensia coloanei (cu pacientul in decubit ventral sau in ortostatism) este limitata atunci cand exista compresie pe radacina nervoasa sau afectarea coloanei vertebrale;

-flexia soldurilor este normala,in timp ce flexia coloanei lombare este limitata la pacientii cu afectiuni ale coloanei lombare.Durerea din afectiunile soldului poate mima durerea din bolile coloanei lombare.In afectiunile soldului prima miscare limitata este rotatia interna,iar rotatia manuala interna si externa cu gamba si coapsa flectate poate produce durere.

-Semnul ridicarii piciorului intins:flexia pasiva a coapsei pe abdomen,cu gamba in extensie,produce intinderea radacinilor nervoase L5 si S1;dorsiflexia pasiva a labei piciorului in timpul manevrei accentueaza intinderea..In mod normal,este posibila flexia la minim 80º fara aparitia durerii.

-Semnul ridicarii piciorului intins pozitiv : manevra produce durere.Pacientul poate descrie durere in partea inferioara a spatelui,in fese,in partea posterioara a coapsei.

-Semnul ridicarii piciorului intins incrucisat pozitiv : efectuarea manevrei la un membru inferior provoaca durere la nivelul membrului inferior contralateral.

-Semnul ridicarii piciorului intins inversat : pacientul este in decubit ventral si se efectueaza extensia pasiva a coapsei.Aceasta manevra intinde radacinile L2-L4 si nervul femural.Semnul ridicarii piciorului intins inversat este pozitiv daca manevra produce durere.

c. Examenul neurologic cuprinde si depistarea atoniei musculare,a atrofiilor musculare,reflexelor asimetrice sau neadecvate varstei,diminuarea sensibilitatii la nivelul membrelor inferioare si existenta eventualelor semne de lezare a maduvei spinarii.

Radiculopatii lombosacrate-Elemente neurologice

Radacini nervoase Modificari .

lombosacrate Reflexe Senzitive Motorii Distributia durerii

L2 ― Coapsa antero-superior Psoas(flexia sold) Coapsa anterior

L3 - Coapsa antero-inferior Psoas(flexia sold) Coapsa anterior Genunchi anterior Cvadriceps Genunchi

L4 Cvadriceps Partea mediala gamba Cvadriceps(extensia G) Genunchi

(genunchi) Tibial anterior Gamba medial

(dorsiflexia picior)

L5 - Fata dorsala picior Peronieri Partea laterala gamba

Partea laterala picior Tibial anterior Partea dorsala picior

Gluteal mediu Partea post coapsa

Flexori dorsali haluce Fesele

S1 Gastrocnemian/ Suprafata plantara Gastrocnemian/ Plante

solear(glezna) picior solear Partea post gamba

Fata laterala picior Gluteal mare Partea post coapsa

(extensia coapsei)

Abductor haluce Fesele

III. Examene de laborator

-rareori necesare pentru evaluarea initiala a durerii lombare acute,nespecifice

-in caz de suspiciune de infectie sau neoplazie se utilizeaza teste screening:hemoleucograma completa,VSH,examen de urina.

-radiografiile coloanei lombare sunt necesare atunci cand exista factori de risc pentru fracturi vertebrale(traumatisme,consum cronic de steroizi).

In absenta factorilor de risc,examinarea radiologica de rutina a coloanei lombare in prezenta unei dureri acute,nespecifice este costisitoare si inutila.

-RMN si mielografia CT sunt testele de electie pentru investigarea coloanei vertebrale,dar au indicatii specifice.

Cauze de durere lombara invalidanta

1.Anomalii congenitale ale coloanei vertebrale

• Spondiloliza se caracterizeaza printr-un defect osos in portiunea interarticulara a vertebrei unui segment anormal congenital.

Spondilolistezisul este frecvent asimptomatic.

Pacientul poate acuza durere lombara iradiata in membrele inferioare si poate apare sensibilitatea langa segmentul care a alunecat anterior(cel mai frecvent,L5 pe S1).

2.Discopatia lombara

-boala discala apare mai frecvent la nivelurile L4-L5 si L5-S1

-cauza bolii discale este adesea necunoscuta

-degenerarea nucleului pulpos si a inelului fibros,accentuate odata cu varsta pot determina simptomatologia dureroasa

-anumite miscari pot determina prolapsul nucleului pulpos si impingerea inelului fibros,friabil spre posterior;in discopatia severa,nucleul poate trece prin inel herniere sau poate fi eliminat si ajunge ca fragment liber in canalul vertebral.

-simptomele unui disc intervertebral rupt:durerea,pozitia anormala si limitarea miscarilor coloanei,in special flexia.Leziunea radiculara specifica poate fi sugerata de o tulburare de sensibilitate cu localizare dermatomala,de reducerea sau pierderea asimetrica a reflexelor tendinoase profunde.

-discopatia lombara este de obicei unilaterala;afectarea bilaterala in herniile de disc centrale mari.

-diagnosticul diferential se face cu abcesele si tumorile epidurale.Alta etiologie decat discopatia lombara poate fi sugerata de febra,durerea constanta si neinfluentata de pozitie,anomalii sfincteriene,semne de suferinta medulara.

-degenerarea discului intervertebral fara expulzia franca a tesutului discal poate duce la durere dorsolombara cu durere in membrul inferior foarte mica sau chiar absenta,sau uneori cu durere in membrul inferior,cu disconfort lombar mic sau absent.

Indicatii pentru interventia chirurgicala:

1.deficit motor progresiv prin leziune a radacinii nervoase

2.deteriorare progresiva demonstrata prin EMG si studii de conducere nervoasa

3.functie alterata a colonului sau vezicii urinare sau alte semne de boala medulara

4.durere radiculara invalidanta in ciuda tratamentului conservator de minim 4 saptamani

5.durere invalidanta recurenta in ciuda tratamentului conservator.

3.Stenoza vertebrala

-determinata de un canal vertebral ingustat

-forme de stenoza vertebrala

-1.congenitala:acondroplazia,idiopatica

-2.dobandita(75% din cazuri).

Factorii dobanditi ce contribuie la stenoza vertebrala: boli degenerative (spondiloza, spondilolisteza), traumatisme, chirurgie vertebrala(postlaminectomie),boli metabolice sauendocrine(osteoporoza, hipoparatiroidism, lipomatoza epidurala)

-simptome:durere dorsolombara si in membrul inferior provocate de mers si ortostatism(pseudoclaudicatie) si ameliorate de pozitiile sezand sau decubit dorsal.

-diagnostic diferential se face cu claudicatia vasculara (in stenoza vertebrala simptomele sunt provocate de ortostatism,fara mers),boala discala(in stenoza vertebrala simptomele sunt ameliorate in pozitia sezand).

4.Neoplasmul

-durerea dorsolombara este cel mai frecvent simptom neurologic la pacientii cu neoplasm sistemic,intr-un stadiu extins

-metastazele carcinoamelor(san,plaman,tiroida,prostata,tract gastrointestinal,rinichi),

mielomul miltiplu,limfomul Hodgkin si non-Hodgkin sunt frecvente la nivelul coloanei

-durerea dorsolombara este surda,constanta,neameliorata de repaus si accentuata noaptea

-modificarile radiologice sunt,de obicei,leziuni distructive in unul sau mai multe corpuri vertebrale,fara implicarea discului

5.Traumatismele lombare

1.Intinderile,luxatiile si spasme musculare induse mecanic

2.Fracturile vertebrale

6.Hipertrofia unilaterala a fatetei articulare

7.Arahnoidita adeziva lombara

8.Spondilodiscartroza lombara

9.Spondilita anchilozanta

10.Osteomielita vertebrala

11.Abcesul epidural vertebral

12.Osteoporoza si osteoscleroza

13.Durerea iradiata din bolile viscerale

14.Bolile psihiatrice

Tratament

A.Lombalgia acuta

-definita ca durere cu durata mai mica de 3 luni

-evaluarea initiala trebuie sa excluda cauze grave de boli vertebrale ce necesita interventie de urgenta(infectii,traumatisme,neoplazie)

1.Tratamentul medicamentos

- AINS

- acetaminofen

- miorelaxante, pe termen scurt(4-7 zile)

- analgezice opioide, la pacientii care nu raspund sau care nu pot folosi AINS sau acetaminofen

Nu exista dovezi in sprijinul utilizarii glucocorticoizilor orali in tratamentul lombalgiei acute.Steroizii epidural pot produce ameliorarea pe termen scurt a durerii la pacientii cu lombalgii acute sau radiculopatie,dar nu exista dovezi in sprijinul unui efect mai lung de o luna.

2.Tratamentul recuperator

Se sustine reluarea activitatii precoce dupa aparitia lombalgiei acute.Aceste avantaje includ mentinerea antrenementului cardiovascular,imbunatatirea nutritiei discului si a cartilajului,imbunatatirea rezistentei osoase si a fortei musculare si cresterea nivelului de endorfine.

B.Lombalgia cronica

-definita ca durere cu durata mai mare de 3 luni

-exacerbarile acute si subacute sunt tratate cu AINS

-repausul la pat maxim 2 zile

-obiectivul principal este toleranta la efort,urmeaza apoi ameliorarea durerii

Tratamentul de recuperare medicala

A.     Lombalgiile

a.       In faza acuta:

posturarea antalgica in usoara cifozare lombara

masaj cu gheata pe emergentele rahidiene, pe punctele Valleix;

electroterapie si hidroterapie antalgica

manipulari si / sau tractiuni lombare in lumbago nehiperalgic.

mobilizari active analitice din decubit lateral

mobilizari active controlate ale membrelor afectate

b.      In faza subacuta: se executa elementele fazei acute + introducerea progresiva a elementelor fazei cronice.

c.       In faza cronica + lombalgiile de origine dorso-lombara, lombalgiile psihosomatice:

repaus relativ cu evitarea surmenajului combar

electroterapie si hidroterapie antalgica, vasodilatatoare si neurotrofica

mobilizari analitice ale segmentului lombar;

metoda Williams;

metoda de relaxare Schultz→manipulari si / sau elongatii;

masaj vascular al membrului inferior in cazul purtarii unui lombostat

exercitii izometrice ale musculaturii lombo-fesiere

asuplizarea psoas-iliacilor si ischiogambierilor

tonifierea paravertebralilor, fesierilor, abdominalilor

metoda "Scoala spatelui"

hidrokinetoterapie

terapie ocupationala

B.     Sciatica vertebrala comuna, sciatalgiile:

a.       In faza acuta:

posturarea antalgica in usoara cifozare lombara →tractiuni continue sau intermitente la pat;

masaj cu gheata→masaj lombar decontracturant + masajul feselor si al membrului inferior

exercitii de respiratie si relaxare

electroterapie si hidroterapie antalgica

autotractiunea Cotrel

contractii statice ale musculaturii abdominale→ basculari de bazin→ flexii-extensii ale membrelor inferioare, fara a detrmina durere.

b.      In faza subacuta si cronica: ca la lombalgii.

C.     Cruralgia vertebrala comuna, meralgia parestezica (nevralgia femuro-cutanata):

electroterapie si hidroterapie antalgica, vasodilatatoare si neurotrofica

masaj decontracturant: lombar, fesier, cvadriceps;

elongatii vertebrale;

tonifierea erectorilor paravertebrali

realxarea adductorilor coapsei

Bibliografie selectiva a subcapitolului 4.2.

Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Editia a II-a in limba romana,volumul 2, Editura Teora 2001 ; p. 82-94

DeLisa J et al: "Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition", Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998