MAMELA SECRETANTA - caz

MAMELA SECRETANTA

Am avut de examinat bolnava B. M. de sex feminin in varsta de 32 ani, de profesie casnica, din mediul urban, care a fost internata in serviciul nostru in urma cu 4 zile, in conditii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinica pentru aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul sanului drept, dureroase, scurgeri mamare galben-verzui in vederea elucidarii diagnosticului si a instituirii tratamentului de specialitate.

Din antecedentele heredo-colaterale retinem: parintii sunt morti, 2 surori sanatoase, 2 copii (1 baiat cu diabet insulino-dependent) .

Din antecedentele personale fiziologice retinem: P. M. =14 ani, U. M. =10. 09. 1996, C. M. =neregulate , durata 6-7 zile, flux menstrual abundent in primele 2 zile de sangerare.

S=2 N=2 A=0

Din antecedentele personale patologice retinem : alergica la vitaminele B 6, B 12, neaga alte alergii medicamentoase, alimentare, neaga consumul de tutun, alcool, cafea. Conditiile de viata si de munca : 4 persoane in 3 camere, casnica si croitoreasa in timpul liber .

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala are un debut relativ in urma cu 6 luni cand, bolnava deceleaza cu ocazia toaletei corporale prezenta unei formatiuni tumorale in sanul drept, dureroasa, fara modificari tegumentare, neputand fi legata de un traumatism in antecedente, influentata de perioadele ciclului menstrual, cu exacerbare premenstruala, asociata cu o secretie galben-verzuie, care pateaza lenjerie, care a alarmat bolnava, aparuta de aproximativ 3 luni, cu fluctuatii dependente de ciclul menstrual . La cateva zile dupa constatarea secretiei mamelonare, bolnava se adreseaza medicului de circumscriptie de unde este indrumata spre serviciul de chirurgie al Spitalului Orasenesc Fagaras, de unde, in urma investigatiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o informatie si in plus, neputand prezenta nici un document medical -bilet de externare sau buletine de analize) este indrumata spre serviciul Cl. Chir. I din Tg. -Mures in vederea elucidarii diagnosticului si instituirii tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii au ramas nemodificate in decursul evolutiei (de la debut pana in momentul prezentarii in clinica noastra) .

La internare bolnava prezinta o stare generala buna, apetit pastrat, curba ponderala nemodificata in ultimele 6 luni, somn linistit, afebrila, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze, mictiuni fiziologice.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem : I=165 cm, G=75kg., tipul constitutonal normostenic, pozitie activa, facies expresiv, tegumente si mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor pastrat, elastice, prezinta nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior si posterior diseminate, conjunctive normal colorate. Tesut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici mariti patologic nu se palpeaza.

Sistem osteo-articular : integru, mobilitate pastrata, miscari active si pasive ample, nedureroase, coloana vertebrala prezinta in regiunea lombara sensibilitate la percutie.

Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, participa in mod egal la miscarile respiratorii, frecventa respiratiilor pe minut=16, freamat pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonara prezenta bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fara raluri supraadaugate.

Aparat cardio-vascular : soc apexian in spatiul V intercostal, lateral de linia medioclaviculara stanga, AMC in limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls central sI periferic sincron 70% minut, puls periferic prezent la toate focarele, fara sufluri patologice supraadaugate, TA= 120 a60 mm Hg.

Aparat digestiv : dantura ingrijita, limba normal colorata, deglutitie prezenta, abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, participa la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala normal situata si conformata, pilozitate pubiana conform sexului si varstei, orificii herniare libere, abdomen depresibil, nedureros, ficat, splina-nu se palpeaza ; diametrul prehepatic 11cm, splini-intre spatiile IX-XI pe linia axilara anterioara-, murmur intestinal prezent, mai ales paraombilical drept.

Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percutie, manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni fiziologice, urini normocrome .

Sistem endocrin : vezi examenul local .

SNC : orientata temporo-spatial, constienta pastrata, ROT si RPFM prezente bilateral .

EXAMEN LOCAL :

Am examinat bolnava in ortostatism cu bratele pe solduri, apoi la ceafa, precum si in clinostatism, avand in vedere mai intai sanul presupus indemn, iar apoi pe cel bolnav.

INSPECTIE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egale de volum, fara deformari de contur, fara secretii patologice, linie bimamelonara orizontala, tegumente normal colorate, fara prezenta semnului cojii de portocala, semnul Forgue negativ la manevra Jackson, fara semne inflamatorii, cu circulatie venoasa superficiala vizibila , tuberculii Montgomery de aspect normal.

PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arata modificari la nivelul glandei mamare stangi, la nivelul sanului drept se constata prezenta unei senzatii de rezistenta in podul palmei examinatoare, in cadranul supero-extern ; palparea de amanuntime evideniaza prezenta in cadranul supero-extern a unei formatiuni tumorale de 3 X2 cm, constituita din noduli mici, dand senzatia unui conglomerat de bile , dureroasa, bine delimitati, de consistenta ferma, mobila pe planurile superficiale si profunde, neaderenta la tegument (semnele IANISEVSKI si DUPUYTREN negative) si mm pectorali (manevra TILLAUX negativa) . La exprimarea mamelonului se constata secretii galben-verzui clara. Palparea sistematica a axilei atat cea omo cat si a celei contralaterale nu releva adenopatii, precum nu releva adenopatii nici supraclavicular drept.

Din elementele de anamneza, din examenul obiectiv pe aparate si sisteme precum ti din examenul local m-am indreptat catre o suferinta a glandei mamare, catre un diagnostic de probabilitate de tumora mamara dreapta, care mi se pare bine sustinut de : aparitia recenta a unei formatiuni tumorale, accidental descoperita in sanul drept de 3X2 cm, dureroasa, mobila ferma, bine delimitata cu secretie galben-verzuie.

Pentru stabilirea diagnosticului si a configuratiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesara o explorare complementara tintita reprezentata de :

1. Explorari pentru economia generala a organismului :

-hemoleucograma : nr. L ; 9000/mm3

-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%

-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamatii-2; 5

-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%

-uree, creatinina, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectari renale-32mg%, 0. 9mg%

-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale coagulopatii

-ionograma-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na 142mEq/l, K 4. 2mEq/l

-TV, TR

-curba febrila

-diureza pentru 24 h

-curba ponderala

-testul la xilina, la iod

-EKG.

-Rtg toracica - pt. depistarea unei eventuale afectiuni pleuro-pulmonare

2. Explorari pentru diagnosticul pozitiv si diferential :

-mamografie simpla

-echografie mamara

-galactoforografia

Analizarea examinarilor paraclinice mai sus mentionate ne arata incadrarea in limitele homeostaziei, fara alte tare.

in cele din urma datele de anamneza (decelarea accidentala a unei formatiuni tumorale in sanul drept, dureroasa, fara modificari celsiene, fara legaturi cu CM. sau traumatisme in antecedente), examenul obiectiv general, local (tumora de 3X2 cm. in cadranul S-E, ferma, bine delimitata, formata din noduli multipli mici, mobila pe planurile superficiale si profunde, fara modificari tegumentare, fara adenopatie axilara, cu secretii galben-verzui ) , explorarile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Mamela secretanta, Tu mamara dreapta (mastopatie fibrochistica ) .

Cu toate ca diagnosticul este bine sustinut este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential :

- cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii, lipsa adenopatiei axilare, mamografie, echo mamara, EHPE

-fibroadenom-se exclude prin caracterele tumorii, echo mamara

SI EHPE

-papilomul intracanalicular-se insoteste de sindromul de mamela secretanta, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual galactoforografie si EHPE

-TBC mamara- prezinta adenopatie axilara cu tendinta la fistulizare, cu semne de impregnare bacilara sau antecedente tbc, cu multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii si adenopatiei axilare, se exclude prin Rtg toracica, IDR la tuberculina

-chistul hidatic mamar- ar fi o surpriza intraoperatorie, se exclude prin echo mamara, IDR Cassoni precoce, eozinofilie

-tumori ale tesuturilor perimamare dobandite :

-lipoame

-fibroame

-mixoame

-sarcoame

Se exclud prin biopsie si EHPE.

In concluzie diagnosticul definitiv este de mamela secretanta, tumora mamara dreapta probabil mastopatie fibrochistica.

Evolutia cazului fara tratament este spre crestere tumorala, cu posibila malignizare, cu disconfort psihic .

Cazul este de indicatie chirugicala, tratamentul medical intrand in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie si postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil sa aduca vindecarea.

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare. Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I.

Momentul operator este optim tinand seama de starea generala a bolnavei si a examinarilor paraclinice.

Pregatirea preoperatorie : post in ziua operatiei, sedarea in noaptea premergatoare operatiei, pregatire psihica, toaleta si epilarea axilei drepte.

Anestezia : generala intravenoasa .

Instrumentar :

-comun

-special-disector bont, departator Farabeuf, electrocauter

Dispozitiv operator :

-bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept in abductie marcata

-echipa operatorie : -operatorul-de aceeasi parte cu leziunea

-ajutorul I - de partea opusa leziunii

-ajutorul II -de aceeasi parte cu leziunea deasupra bratului bolnavei, fara a deranja anestezistul.

Tehnica : optez pentru o sectorectomie in cadranul supero-extern inceputa prin incizie radiara in cadranul respectiv urmata de hemostaza riguroasa, definitiva cu electrocauterul, urmata de descoperirea formatiunii tumorale, cu excizia larga impreuna cu atmosfera celulo-adipoasa din jur pina la fascia pectorala, urmata de hemostaza, drenaj exteriorizat prin plaga sau prin contraincizie, sutura cutanata. Sectionam transversal tumora pentru a-i analiza caracterele macroscopice si o trimitem la Morfopatologie in vederea efectuarii EHPE. in cazul comunicarii de catre acesta a unui caracter malign al leziunii santem obligati sa completam interventia in sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez in acest caz pentru o mastectomie cu evidare axilara Pattey (cu sacrificarea micului pectoral) .

Incidente si accidente intraoperatorii :

-hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostaza cu electrocauterul

-lezarea tegumentului restant cu electrocauterului

Ingrijiri postoperatorii :

-combaterea durerii

-mobilizare precoce

-alimentatie naturala precoce

-tratament local-schimbarea zilnica a pansamentului

-permeabilizarea tuburilor de dren, suprimarea lor la 2-3 zile in raport cu cantitatea si calitatea drenatului.

-scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatorii

Complicatii postoperatorii :

A. Imediate

1. Generale:

-bronhopneumonie-trat. Atb

-embolie pulmonara, infarct pulmonar-trat. ATI

-IMA-trat cardiologic+ATI

-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare

2. Locale

-hematom subcutanat-evacuare

-supuratia plagii-trat. local

B. Tardive:

-cicatrice keloida

-recidiva

Mortalitatea intraoperatorie este apropiata de 0. Prognosticul este favorabil atat imediat cat si tardiv, cu reintegrare in societate, familie rapida.

Particularitatea cazului-femeie tanara cu o tumora mamara benigna, un caz rar intalnit, de mastopatie fibrochistica, asociata cu secretie mamelonara care a urgentat prezentarea la medic si care necesita control sistematic, repetat lunar.