MANIFESTARILE CARDIOVASCULARE DIN DIABETUL ZAHARAT

MANIFESTARILE CARDIOVASCULARE DIN DIABETUL ZAHARAT

1.1.Introducere

Manifestarile cardiovasculare in diabetul zaharat sunt cunoscute cu numele de macroangiopatie diabetica, considerata ca o complicatie cronica a diabetului zaharat. Microangiopatia diabetica se refera la vasele mici si se manifesta prin retinopatie, nefropatie si polineuropatie diabetica fiind implicata si in unele manifestari cardiovasculare ca de exemplu cardiomiopatia diabetica.

Macroangiopatia diabetica (MD) este considerata ca o complicatie a diabetului zaharat datorita frecventei deosebite a asocierii cu care aceste doua stari patologice apare in comparatie cu prevalenta aterosclerozei in populatia nediabetica. Cu toate acestea trebuie spus, inca de la inceput, ca MD nu este obligatorie si inevitabila; prevalenta se poate modifica prin schimbarea modului de viata si a dietei, ceea ce presupune ca in patogenia sa concura, alaturi de diabetul zaharat, factorul genetic si de mediu. Aceasta conceptie aduce sperante in ceea ce priveste profilaxia MD prin corectia tuturor factorilor aterogenici ambientali

Practic, MD se confunda cu ateroscleroza, proces care afecteaza arterele elasice si musculare; medioscleroza Monckeberg, un alt aspect patologic arterial asociat cu diabetul zaharat, este rara in comparatie cu ateroscleroza.

Macroangiopatia diabetica este cea mai frecventa cauza de morbiditate si mortalitate a diabeticilor. Desi, din punct de vedere morfopatologic, leziunile aterosclerotice la diabetici si nediabetici sunt identice, se stie ca la prima categorie ateroscleroza este mai frecventa, mai precoce cu un deceniu, mai severa, progreseaza mai rapid, este mai extinsa, mai distal localizata, facind dificile interventiile operatorii de bypass arterial si amputatii limitate, iar diferenta dintre sexe este estompata sau anulata(101,102,126,179

In cele ce urmeaza vom prezenta cateva aspecte privind frecventa generala a MD, si manifestarile clinice cardiovasculare din diabetul zaharat.

1.2.Frecventa generala

Desi leziunile vaselor mari ( peste 1mm diametru) se intalnesc frecvent la pacientii diabetici varsnici, localizarea lor, precum si modul de manifestare clinica nu difera in mod substantial fata de leziunile clasice de ateroscleroza. Singurele elemente caracteristice pacientului diabetic se refera la prezenta alterarilor histologice secundare procesului de glicozilare enzimatica si neenzimatica, a proteinelor structurale, in special a colagenului, care reprezinta o componenta importanta a tesutului de sustinere din jurul vaselor[55,61,258

Frecventa mai mare a leziunilor macrovasculare la diabetici fata de nediabetici se datoreste in mare parte prezentei concomitente, la acesti bolnavi, a mai multor factori de risc cardiovasculari, precum: dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea arteriala si hiperinsulinsimul. Ele se asociaza si cu alterarea concomitenta a vaselor medii(peste 0,1 mm) si mici (sub 0,1 mm)[49

Incidenta medie anulala a principalelor manifestari ale macroangiopatiei diabetice sunt indicate in tabelul 1.

Tabel Incidenta medie anuala (exprimata la 1000 persoane ) a principalelor boli cardiovasculare la diabetici, comparativ cu nediabetici

Datele provin din studiul Framingham efectuat pe 5209 persoane urmarite timp de 20 de ani, intre varstele de 30-62 de ani.[120

Datele epidemiologice situeaza complicatiile cardiovasculare ca prima cauza de deces la pacientii diabetici. Primele locuri in lista cauzelor de deces inregistrat la diabeticii tip 2 sunt ocupate de infarctul miocardic si accidentul vascular cerebral.

Cu toate ca nefropatia diabetica este o complicatie microvasculara, considerata a se asocia mai frecvent cu tipul1 de DZ, in ultima vreme s-a atras atentia asupra frecventei cu care microalbuminuria se intilneste la pacientii prezentind leziuni macrovasculare. O corelatie pozitiva s-a evidentiat intre eliminarea crescuta de albumina urinara si mortalitatea prin boala vasculara coronariana sau cerebrovasculara. Pentru acest motiv prezenta microalbuminuria tinde a fi considerata un indicator al alterarilor vasculare in general, chiar daca ea este nelipsita in afectarea renala[42,147,160.

Desi oricare vas mare poate prezenta leziuni aterosclerotice (care sunt aproape identice ca aspect si localizare cu cele nediabetice), in cele ce urmeaza ne vom referi la principalele trei localizari: coronariena, periferica(membrele inferioare) si cerebrale.

1.3. Principalele manifestari clinice cardiovasculare din diabetul zaharat

Tabel

1.3.1. Macroangiopatia coronariana.

Frecventa lezuinilor macroangiopatice coronariene depinde de: criteriile de diagnostic folosite: anamneza, modificari EKG; angiografie coronariana sau de caracteristicile demografice ale populatie diabetice studiate: varsta actuala, varsta la debutul diabetului, vechimea bolii, tipul de diabet si gradul de echlibru metabolic al acestuia .

Studiile prevalentei bolii coronariene la diabetici indica urmatoarele caracteristici fata de persoanele nediabetice: apare de 2-3 ori mai frecvent la pacientii de aceeasi varsta; apare la varsta mai tanara( in general cu 7-10 ani mai devreme ); riscul relativ al mortalitatii cardiovasculare este de 2-3 ori mai mare[3,49,126,274

In ultimul timp au devenit disponibile tehnici de laborator care apreciaza mai exact progresiunea macroangiopatiei coronariene si contribuie la precocitatea diagnosticului de cardiopatie ischemica si a altor localizari ale aterosclerozei [5 , unele dintre ele neinvazive. Coronarografia, metoda invaziva, ale carei riscuri sunt mici in multe centre medicale, analizata prin tehnici computerizate se foloseste cu succes pentru diagnosticul in stadiile incipiente si pentru evaluarea evolutie [69,248, .Testele de efort si explorarea cu thaliu sunt folosite in aceleasi scopuri la bolnavii cu diabet zaharat fara semne de clinice de cardiopatie ischemica.

In ceea ce priveste clinica macroangiopatiei la diabetici, aceasta imbraca manifestarile cunoscute si la nediabetici cu unele mentiuni, constand in frecventa mai mare a ischemiei miocardice silentioase evidentiata prin monitorizare Holter si de asemenea, a infarctului miocardic mai frecvent de 1,7 ori la barbati si de 4,4, ori la femei[135 . Se mentioneaza caracterul indolor intr-o proportie mai mare din cauza neuropatiei cordului, desi in aceasta privinta exista divergente de opinii, unii autori negand aceasta particularitate[185

Infarctul miocardic la diabetici are trei caracteristice principale:1.frecventa mai mare; 2.absenta simptomatologiei dureroase caracteristice( in cca 80% din cazuri ), 3. la o extensie egala a zonei infarctizate, o mortalitate mai mare ( datorita frecventei crescute a tulburarilor de ritm si a insuficientei cardiace congestive) fata de nediabetici, consecinta a prezentei miocardiopatiei diabetice si a neuropatiei diabetice asociate[104,135,200

Exista cazuri in care diabetul este descoperit cu ocazia infarctului[143 . Distinctia dintre un diabet pauci-simptomatic si o reactie hiperglicemica indusa in momentul infarctizarii, poate fi facuta pe baza determinarii hemoglobinei glicozilate, care in primul caz este crescuta, iar in situatia din urma, normala [104,213

Atitudinea terapeutica este similara cu cea din infarctul miocardic la nediabetic; in plus este necesar controlul corespunzator al diabetului, recurgand daca este necesar, la tratamentul cu insulina[139 . Trebuie subliniat insa ca o hipoglicemie terapeutica poate precipita un nou accident coronarian.

Moartea subita se intalneste mai frecvent la diabetici fata de nediabetici, fie datorita instalarii unui infarct miocardic atipic, fie datorita unor tulburari de ritm (precipitate de ischemie pe fondul miocardiopatiei diabetice si a neuropatiei diabetice).

Suferinta cordului la persoanele diabetice este consecinta intricarii variabile a urmatorilor patru factori: macroangipatia (ateroscleroza si eventual tromboza arterelor coronare), micronagiopatia (afectarea vaselor cu diametrul sub 10microm); neuropatia diabetica vegetativa (simpatica si parasimpatica) si miocardiopatia dismetabolica consecinta glicozilarii enzimatice si neenzimatice a structurilor miocardice si colagenice de sustinere, asociata cu modificari diselectrolitice complexe, precum si alterarea metabolismului energetic din muschiul cardiac [17,141,182 . Miocardiopatia dismetabolica poate fi pusa in evidenta prin ecocardiografie care permite evidentierea disfunctiei diastolice.

Cardiomiopatia, reprezinta suferinta primara a miocardului din cauza modificarilor metabolice si microangiopatice din diabet, la care se exclude modificarile ischemice produse de ateroscleroza. Manifestarile clinice sunt nespecifice, de regula insuficienta cardiaca care apare in afara oricarui semn de ischemie, ne sugereaza diagnosticul de cardiomiopatie[38,194 . Explorarile paraclinice care evidentiaza disfunctia ventriculara sistolica sau diastolica sunt decisive pentru diagnostic, care in cele din urma este unul de excludere[102,248

1.3.2.Arteriopatia membrelor inferioare

Este o complicatie vasculara, de regula unilaterala, dar care poate fi bilaterala. De prezenta ei depinde prognosticul unei gangrene diabetice, tratamentul conservator medical fiind de cele mai multe ori ineficient.

Particularitatile arteriopatiei diabetice [225,227 sunt urmatoarele:

apare de doua ori mai frecvent la diabetici fata de nediabetici, iar dintre acestea mai frecvent la fumatori decat la nefumatori;

raportul de frecventa intre barbati femei, care la arteriopatia aterosclerotica este de 5 la 1, la diabetici scade la 3 la 1;

in cele mai multe cazuri claudicatia intermitenta intalnita in arteriopatia aterosclerotica este rara la pacientii diabetici datorita asocierii cu neuropatia diabetica;

macroangiopatia se asociaza cu leziuni extinse in arteriole, precum si in vase mai mici.

Totusi, in cazurile in care vasele sunt permeabile, prezenta leziunilor trofice cutanate trebuie atribuite neuropatiei si nu ischemiei. Pe specimene histologice prelevate de la pacientii amputati, ocluziile microvasculare nu se intalnesc mai frecvent la diabetici fata de nediabetici. Singura modificare microvasculara mai frcventa la diabetici este ingrosarea membranei bazale a capilarelor [27,68,102

Factorii de risc implicati sunt: varsta, sexul, durata DZ, dislipidemia prezenta la 40-60% dintre diabeticii cu boala vasculara periferica, hipertensiunea arteriala si fumatul[7,85

Calcificarile arterelor membrelor inferioare apar cu o frecventa de care intervine dupa unii mai mult dupa altii mai putin (Medioscleroza Monckeberg)[146

1.3.3.Boala arterelor cerebrale

Din datele epidemiologice existente se pot deduce urmatoarele costatari in ceea ce priveste boala arterelor cerebrale:

morbiditatea si mortalitatea prin accidente vasculare cerebrale este de 1,5-2 ori mai mare in prezenta diabetului zaharat;

hipertensiunea arteriala si fumatul sunt factori de risc cel putin la fel de importanti ca diabetul zaharat in aparitia ateroscerozei cerebrale;

varsta mai mare de 50de ani predispune frecvent la accidente vasculare cerebrale in diabetul zaharat.

Accidentele vasculare cerebrale se intalnesc de 3 ori mai frecvent la diabetici decat la nediabetici, inducand o mortalitate crescuta[49, . Frecventa creste cu varsta, cu durata diabetului, cu prezenta hipertensiunii arteriale si cu gradul dezechilibrului metabolic. Sunt mai frecvente la femei decat la barbati.

Leziunea cea mai frecventa este reprezentata de tromboza arterelor cerebrale care determina infarctul cerebral. Exista o forma cu infarctizari mici, dar multiple, care se manifesta prin deteriorarea progresiva a functiilor cerebrale, asa numitele lacune.

Hemoragia cerebrala se intalneste cu o frecventa mai mica decat infarctul cerebral, dar are o gravitate mai mare[68,85

Ca si in cazul infarctului de miocard, accidentele vasculare cerebrale acute pot fi o complicatie revelatoare a diabetului zaharat, necunoscut anterior si netratat. La acesti pacienti (spre deosebire de hiperglicemiile tranzitorii, reactionale), hemoglobina glicozilata este crescuta, semn ca diabetul dateaza de multa vreme.

Investigatiile paraclinice (in special tomografia comuterizata, tomografia cu rezonanta magnetica, ultrasonografia Doppler a vaselor gatului sau cea transcraniana, precum si angiografia vaselor pornind din arcul aortic) si atitudinea terapeutica sunt similare ca la persoanele nediabetice [101,142,248