MENINGITA MENINGOCOCICA - Complicatii si sechele

MENINGITA MENINGOCOCICA

1. DEFINITIE

Infectia cu Neisseria meningitidis se poate prezenta ca:

rinofaringite (si purtatori),

meningita cerebro- spinala epidemica,

meningococemie (si forma fulminanta).

2. ETIOLOGIE

  Neisseria meningitidis, coc Gram negativ, gen Neisseria, familia Neisseriaceae; este fragil in mediul extern, distrus de frig, caldura, uscaciune.

      Clasificare: 12 serogrupuri, mai frecvente fiind A, B, C, Y, W135

3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

In ultimii ani s-a observat un nivel relativ constant al morbiditatii prin meningita bacteriana, incidenta la 100.000 locuitori, in tara noastra, in ultimii ani, fiind in jur de 1 caz la 100.000 locuitori.

Evolutia bolii este sporadica, cu aparitia de focare epidemice mai ales in colectivitati de copii prescolari sau scolari.

Prezinta periodicitate sezoniera de iarna-primavara si multianuala, cu epidemii la 5-10 ani. Grupa de varsta cea mai afectata este de 0-10 ani , sexul masculin, dar si adolescentii.

Cel mai frecvent epidemiile sunt produse de grupul A.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Pot apare succesiv, rapid la acelasi bolnav, faringita, meningita, septicemia.

Meningita meningococica

Este precedata de o faringita si insotita de bacteriemie.

  Incubatia in medie 2-3 zile, poate varia intre 1 si 5 zile.

Debutul este brusc, cu frison, febra, cefalee, varsaturi; la copii pot fi prezente convulsiile, de asemenea debutul se poate face cu coma.

Perioada de stare este caracterizata prin febra inalta, cefalee, varsaturi, fotofobie, hiperestezie cutanata. Poate fi prezenta pozitia caracteristica in 'cocos de pusca' data de sindromul de contractura. Bombarea fontanelei este un semn important, dar absenta lui nu infirma diagnosticul. Frecvent se intalneste herpesul labial, care se poate extinde peribucal si la nivelul fetei. Afectarea sistemului nervos se face in grade variabile, cu delir, agitatie psihomotorie, somnolenta, chiar coma, pareze si paralizii nesistematizate, incontinenta vezicala sau glob vezical, convulsii.

Evolutia in absenta tratamentului se face spre deces in 80-90% din cazuri, restul prezentand sechele grave.

Septicemia meningococica este o forma acuta (15-20% e forma meningoencefalitica), cu debut brusc, cu febra, frison, mialgii, artralgii sau chiar artrite supurate, delir si coma. Exista leziuni cutanate ca eruptie petesiala sau purpurica, posibil purpura necrotica cu evolutie spre gangrena, (leziuni din care poate fi izolat meningococul). Herpesul este frecvent. Leucocitoza e importanta (20000-40000/mm³) si hemocultura pentru meningococ e pozitiva.

Meningococemia fulminanta sau sindrom Waterhouse-Friderichsen, cu debut brutal si cu deces posibil in mai putin de 10 ore. E caracterizat prin:

purpura intensa, cu hemoragii;

hipotensiune arteriala si vasoconstrictie cu evolutie spre stare de soc;

febra sau hipotermie;

CID cu hemoragii cutanate si gastro-intestinale;

tablou de miocardita cu plaman de soc.

Decesul este frecvent in 24-36 de ore de unde importanta unei antibioterapii precoce.

Meningococemia cronica e rara si se manifesta prin episoade febrile repetate cu frison artralgii, petesii, noduli purpurici.

Alte manifestari clinice in infectia meningococica:

pneumonia meningococica (cu diseminare pe cale bronhogena, nu hematogena).

Clinic se manifesta ca o pneumonie lobara sau segmentara. Se insoteste de bacteriemie, diagnosticul punandu-se prin examenul sputei sau prin hemoculturi.

pericardita, precoce purulenta, sau tardiva sanguinolenta, fara meningococ.

artrita, precoce purulenta, sau in convalescenta prin sensibilizare la antigenele meningococice.

Complicatii si sechele

cloazonare, cu hidrocefalie interna urmata de atrofia scoartei cu grave sechele psihice;

surditate prezenta in 3-5% din cazuri;

strabism (afectarea nervului III) sau cecitate (afectarea nervului optic);

sechele psihice: cefalee, insomnii, depresie.

Sindromul de iritatie meningeana

Apare ca urmare a unui proces inflamator sau/si iritativ al meningelui, determinat de factori infectiosi (bacterii, virusuri, fungi) sau toxici.

Clinic se manifesta prin semne de hipertensiune intracraniana si neuroradiculita care apar, atat in meningism, cat si in meningite. In meningite, sindromul meningean se asociaza cu modificari citologice si biochimice ale LCR, iar in meningism sindromul de iritatie meningeana este prezent concomitent cu un LCR de aspect normal si fara modificari ale parametrilor citologici si biochimici.

Semne de hipertensiune intracraniana:

cefalee intensa, care nu cedeaza la antalgice, dar diminua dupa varsatura sau depletive;

rahialgii, accentuate de flexia coloanei, se pot insoti de hiperestezie cutanata;

fotofobia duce la inchiderea ochilor sau la indreptarea privirii spre zona intunecata a camerei;

varsaturile sunt neprecedate de greata, in jet, apar frecvent, matinal la mobilizarea bolnavului;

bombarea fontanelei anterioare la sugar;

tulburari vegetative vasomotorii, transpiratii profuze.

Sindromul de contractura:

pozitia in'' cocos de pusca'': bolnavul sta in decubit lateral, are capul in hiperextensie, coloana toraco-lombara flectata, cu flexia membrelor inferioare pe torace, a coapselor pe abdomen si a gambelor pe coapse;

redoarea de ceafa: contractura muschilor paravertebrali ai gatului nu permite flexia capului pe torace, daca se forteaza aceasta manevra apare flexia genunchilor (semnul Brudzinski I sau al cefei);

  semnul Kernig I sau al trunchiului: flexia trunchiului pe abdomen determina flexia genunchilor;

  semnul Brudzinski II sau contro-lateral: bolnavul se pozitioneaza in decubit dorsal, se face flexia gambei pe coapsa, urmata de extensia brusca a genunchiului.

Acest semn este pozitiv daca apare flexie si la celalalt genunchi;

semnul Kernig II sau al membrelor inferioare este pozitiv daca flexia membrelor inferioare pe abdomen este urmata de flexia genunchilor si aparitia durerii in muschii posteriori ai coapselor si gambelor

semnul trepiedului si semnul sarutului pot fi efectuate la bolnavii cooperanti carora li se solicita sa stea in pozitie sezanda. Aceasta se poate realiza doar prin flectarea genunchilor si sprijinirea pe membrele superioare situate posterior (semnul trepiedului). Bolnavii cu sindrom meningean bine exprimat nu pot face flexia capului spre genunchi si nu pot atinge genunchii cu buzele (semnul sarutului).

La sugari si copiii mici aceste semne pot fi inlocuite cu semnul Lassage: suspendarea copilului prin sustinerea corpului la nivelul axilelor determina flexia coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse. Daca se extinde un membru inferior acesta revine ca un resort in pozitia descrisa anterior. De mentionat ca la sugari, semnele de contractura pot fi absente, suspiciunea diagnosticului de meningita fiind atrasa de bombarea fontanelei, febra, varsaturi si plansul iritativ la manevre de flexie a coloanei vertebrale.

4.2 DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A. Diagnostic bacteriologic consta in evidentierea meningococului in sange si LCR.

Produse patologice: se recolteaza in primul rand LCR, inainte de a se administra antibiotice si se transporta rapid la laborator, ferit de variatiile de temperatura si lumina. Se recomanda, de asemenea, recoltarea sangelui pentru hemocultura si a exudatului nazofaringian.

1.Examen direct al lichidului cefalorahidian evidentiaza:

aspect: tulbure sau franc purulent, cu aspect de zeama de varza, cu tenta galbui-verzuie; mai rar, poate fi opalescent sau clar;

hiper sau normotensiv, reactie Pandy intens pozitiva;

albuminorahie peste 300-500 mg%;

sediment: contine mii sau zeci de mii de elemente celulare, cu predominanta de 95-100% a neutrofilelor (majoritatea sunt morfologic intacte, dar pe masura evolutiei bolii, acestea apar ca umbre nucleare

glicorahie mult scazuta, prin consum de catre flora bacteriana aeroba;

clorurorahie scazuta;

pH acid prin acumularea de acid piruvic si lactic.

Sedimentul obtinut prin centrifugarea lichidului cefalorahidian permite vizualizarea germenilor in circa 60% din cazurile manifeste clinic, pe frotiuri colorate Gram. Examinarea microscopica releva polimorfonucleare si prezenta cocilor gram negativi caracteristici (reniformi, in diplo cu concavitatile fata in fata) situati frecvent intracelular si extracelular. Prezenta leucocitelor in numar mare pledeaza pentru un prognostic favorabil.

Morfologia caracteristica se poate modifica in cazurile care au primit deja un tratament cu Penicilina G, germenii avand dimensiuni sporite si uneori ridicand dificultati de diagnostic.

Aspectul de neisserie, coroborat cu datele clinice, permite de cele mai multe ori diagnosticul de meningococ, dar confirmarea trebuie obtinuta prin culturi (urmate de serotipare) sau prin teste imune (latex si coaglutinarea LCR cu antiseruri specifice pentru cat mai multe serotipuri de meningococ- A, C, Y, W 135 si B).

2. Izolarea

Sedimentul din LCR se insamanteaza pe medii de cultura imbogatite, cum sunt geloza-chocolat, mediul Muller-Hinton sau mediul de tip HYL selectiv (cu adaus de antibiotice).

Exudatul nazofaringian se insamanteaza imediat dupa recoltare pe mediul Muller-Hinton sau mediu de tip HYL, cu adaus de antibiotice (lincomicina, colimicina) pentru inhibarea altor specii microbiene existente in exudat. Etapele de identificare se desfasoara identic cu cele de la LCR.

Sangele pentru hemocultura se insamanteaza direct pe medii de cultura lichide (bulion glucozat 2% respectand proportia de 5 % sange). Examinarile se fac zilnic timp de 5-7 zile prin subculturi si identificari ca la LCR.

3. Identificarea se bazeaza pe aspectul morfologic pe frotiuri colorate Gram si prin testul oxidazei care este pozitiv.

B. Diagnostic serologic consta in decelarea in sange a antigenelor specifice.

C. Teste de laborator nespecifice

sindrom inflamator: VSH mult crescut, leucocitoza, neutrofilie;

hiperglicemie tranzitorie;

hiperazotemie, si

      acidoza metabolica sau mixta.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

Izvorul de infectie

  bolnavul cu meningita, contagios prin secretii nazofaringiene la sfarsitul perioadei de incubatie, in perioada de stare si uneori in convalescenta (administrarea tratamentului antibiotic scurteaza perioada de contagiozitate la 1-2 zile);

bolnavul cu rinofaringita meningococica

infectatii inaparent sau cu forme clinice atipice 1000 de forme inaparente la 1 caz clinic manifest;

purtatorii nazali sau faringieni de meningococ, care sunt in medie de 20% din populatie, iar in epidemii pot ajunge pana la 90%; portajul este tranzitor, de la1-2 saptamani pana la 3 luni, rar mai mult.

Indicele de contagiozitate este mare, dar virulenta este scazuta.

Transmiterea

  aeriana, prin picaturi;

  prin obiecte contaminate (exceptional).

Receptivitatea

generala, mai mare la copii, scade cu varsta;

Imunitatea

  specifica de grup, durabila

  transplacentara, pana la 6 luni;

  postvaccinala, 2 ani.

Factorii epidemiologici secundari

naturali de mediu: anotimpul rece;

economico-sociali: aglomeratia, colectivitatile;

      individuali: varsta, deficite de componente ale complementului, C3, C6, C8, IgA locala, afectiuni intercurente.

Profilaxie si combatere

1. Masuri fata de izvorul de infectie

  depistare: epidemiologic, clinic, laborator;

  declarare: nominala, lunara;

Cazul va fi anuntat la 24 de ore de la depistare.

izolare: obligatorie in spital, externarea dupa examen bacteriologic

Contactii, vor fi supravegheati clinic timp de10 zile. Chimioprofilaxia cu Penicilina V, timp de 7 zile (doza in functie de varsta), sau cu Rifampicina 10mg/kg, 3 zile, sau la adulti Ciprofloxacin, in doza de 750mg, timp de 5 zile, se aplica in familii, sau in colectivitati de prescolari. Controlul bacteriologic se face numai in colectivitati inchise cu numar mare de copii.

In colectivitatile de copii, in care au aparut cazuri se face triaj epidemiologic zilnic, pe perioada incubatiei maxime de la aparitia ultimului caz, educatia sanitara a copiilor si a angajatilor privind modalitatile de transmitere si curatenie, aerisire, zilnic.

Purtatorii depistati in focar, vor fi tratati timp de 7-10 zile cu Penicilina V.

2. Masuri fata de caile de transmitere

aerisire, curatenie, dezinfectie obisnuita

3. Masuri fata de receptivi

imunizare activa cu vaccin antimeningococic monovalent sau polivalent (A, C, Y, W), care se poate administra intradermic sau subcutanat, dupa varsta de 3 luni (pentru grupul A), oferind protectie de 95-100%;

profilaxie cu penicilina in colectivitati de prescolari;

      daca portajul in colectivitate depaseste 20% - semnal de alarma.

TRATAMENT

Tratamentul trebuie instituit extrem de urgent, la 30 minute, de la internare si de la efectuarea punctiei lombare.

De precocitatea diagnosticului si corectitudinea terapiei depinde prognosticul bolnavului.

Este important sa nu se inceapa terapia antibiotica in teren, deoarece aceasta induce modificari ale LCR care preteaza la confuzie cu meningitele virale, si deci la intarzierea diagnosticului.

Tratamentul etiotrop consta in administrarea de antibiotice timp de 7-10 zile:

Penicilina: 8-12 milioane unitati la adult si 2-400.000 UI/kg c/zi la copil;

Ampicilina: 8-12 g/zi la adult, sau 250-300 mg/kg c /zi la copil;

Cloramfenicol: 3g/zi la adult sau 50-75 mg /kgc/zi la copil;

Cefalosporine generatia a III a : 2-3 g/zi la adult sau 80-100 mg/kgc/zi la copil.

De mentionat cresterea rezistentei meningococului la penicilina, motiv pentru care se foloseste tot mai frecvent dubla terapie: penicilina+cloramfenicol, sau ampicilina+cloramfenicol, sau celolosporine+cloramfenicol.

Tratamentul patogenetic

  depletie cu glucoza hipertona, Manitol;

antiinflamatorii steroidiene: hemisuccinat de hidrocortizon 300-500mg/zi la adult;

antiinflamatorii nesteroidiene: aspirina, ibuprofen;

anticonvulsivante: diazepam, fenobarbital;

  vitamine de grup B;

      piracetam.

https://www.medfam.ro/books/infectioase/meningita%20meningocica.htm