NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE post-medicamentoase

NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE post-medicamentoase

Medicamentele reprezinta cauza cea mai frecventa a NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE (intre 70% si 90%), (Tabelul 6.1.) ^4]:

- antiinfectioase (penicilina, cefalosporine, rifampicina, sulfonamide)

- antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): inhibitori COX 1 si COX 2 ^[7]

- diuretice

- allopurinol

- inhibitori de pompa de protoni ^[8]

- antiretrovirale.

Tabelul 6.1. Medicamente implicate in producerea NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE

Patogenie

Mecanismul de producere al leziunilor interstitiale este imunologic^{[2, 3, 6]}. Cel mai frecvent este implicata imunitatea celulara, fapt sustinut de prezenta limfocitelor T in infiltratul inflamator interstitial renal^[6]. Imunitatea umorala intervine prin intermediul complementului, imunoglobulinelor si anticorpilor anti-membrana bazala tubulara. Argumentele clinice care sustin rolul imunitatii in patogeNefropatii interstitiale acute NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE sunt urmatoarele^{[3, 6]}:

aparitia NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE dupa reluarea unui medicament care a mai fost utilizat anterior sau a unui compus inrudit;

NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE nu depinde de doza administrata;

NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE se asociaza cu manifestari de hipersensibilitate.

Morfopatologie

Macroscopic rinichi sunt de dimensiuni normale sau usor mariti, datorita edemului si infiltratului interstitial.

Pe fragmentele bioptice renale se observa:

Microscopie optica: infiltratul inflamator polimorf de la nivelul interstitiului renal difuz sau nodular constituit din polimorfonucleare neutrofile, limfocite, eozinofile (predomina in NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE post-medicamentoase), plasmocite, macrofage, granuloame necazeoase. Infiltratul interstitial abundent comprima tubii renali si determina injurie renala acuta (IRA). Afectarea tubulara este frecventa si de intensitate variabila. Sunt absente leziunile glomerulare si vasculare renale ^{[2, 3, 6]}.

Microscopie electronica: aspect discontinuu al membranei bazale tubulare, cu zone de ingrosare ale acesteia ^[6].

Diagnosticul NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE post-medicamentoase

Tabloul clinic al NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE este heterogen:

- suspiciunea de diagnostic porneste de la descoperirea injuriei renale acute asimptomatice (prezenta retentiei azotate la pacientii cu IRA cu diureza pastrata) sau cu simptome nespecifice (IRA cu oligurie, astenie fizica, greata, varsaturi) ^[6].

- triada clasica de diagnostic clinic al NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE: febra, eruptie maculo-papulara pe trunchi si zona proximala a extremitatilor, artralgii cu debut brusc, reflecta o reactie de hipersensibilitate de tip intarziat, intalnita doar la o treime din pacientii cu NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE post-medicamentoasa ^{[4, 6]}.

- context clinic evocator (de obicei dupa administrarea recenta timp de 3 pana la 21 de zile a unui medicament care s-a dovedit ca poate produce NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE, desi sunt citate si cazuri aparute la 18 luni de la prescrierea medicamentului) ^[4].

Testele de laborator au valoare limitata, fara sa existe un singur test pentru diagnosticul cert al NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE ^[

Examenul sumar de urina evidentiaza:

leucociturie asociata cu cilindri leucocitari (ce atesta originea renala a leucocituriei),

hematurie inferioara leucocituriei,

proteinurie redusa (tubulara),

- eozinofilurie (mai frecvent in NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE post-medicamentoase, dar nespecifica, fiind intalnita si in prostatite, carcinom vezical etc).

In 24 de ore, de regula, proteinuria nu depaseste 1g, cu predominanta beta-2-microglobulinei (marker al leziunii tubulare).

In ser cresc numarul de eozinofile, nivelul Ig E (sugestiv pentru o reactie de hipersensibilitate la medicamente) si produsii de retentie azotata (ureea, creatinina si acidul uric).

Ecografia renala nu ofera date imagistice specifice NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE, dar permite excluderea cauzelor obstructive de IRA. Sunt evidentiati rinichi de dimensiuni normale sau crescute, cu ecogenitate crescuta, stergerea delimitarii dintre corticala si medulara datorita edemului interstitial ^{[1, 3]}.

Scintigrama renala cu galium ^[67] permite diferentierea NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE (rinichii capteaza radiotrasorul) de necroza tubulara acuta (absenta captarii galium ^[67] la nivel renal) ^{[1, 3, 6]}.

Biopsia renala desi este considerata "standardul de aur" pentru diagnosticul NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE ^[6], este rar utilizata, relevand modificarile descrise mai sus. Indicatiile punctiei biopsie renala la pacientii cu NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE sunt urmatoarele ^[4]:

NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE postmedicamentoasa certa cu IRA usoara la care dupa 10 zile de la intreruperea medicamentului incriminat evolutia este nefavorabila (agravarea IRA);

la toti pacientii cu NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE postmedicamentoasa si IRA care necesita hemodializa acuta, pentru excluderea altor cauze de IRA si aprecierea evolutiei pe termen lung.

Tabelul 6.2. Particularitati ale formelor clinice ale NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE produse de diverse grupe   de medicamente (dupa Gluhovschi modificat)