NEFROPATIILE GLOMERULARE

NEFROPATIILE GLOMERULARE DEF Nefropatiile glomerulare reprezinta un grup de afectiuni de etiologie diversa, multe dintre ele cu substrat necunoscut, produse prin variate mecanisme patogenice ce implica glomerulul. Afectarea glomerulara poate sa fie primara cu consecinte directe asupra intregului organism, sau secundara, intalnita in cursul unor afectiuni sistemice ce implica si rinichiul. Consecintele clinice ale afectarii glomerulare pot fi clasificate in urmat categorii: manifestari asimptomatice urinare (hematurie, proteinurie),-sindromul nefritic acut - sindromul insuficientei renale rapid progresive, sindromul nefrotic, sindromul nefritic cronic. Nefropatiile glomerulare reprezinta cauza majora a insuficientei renale cronice cu evolutie spre uremie ce necesita dializa si transplant renal. S1 Clasif nefropatiilor glomerulare nu este unitara, existand mai multe clasificari in functie de criteriul ales. Termenul de glomerulopatie este de multe ori substituit de cel de glomerulonefrita, care de fapt

reprezinta afectarea glomerulara ce are ca substrat un mecanism imunologic.Criterii de clasificare: 1. Etiologic:-nefropatii glomerulare primare (primitive) in care afectarea glomerulara reprezinta determinarea initiala si principala cu consecinte directe asupra intregului organism sau idiopatice cand nu poate fi pus in evidenta un substrat etiologic,-nefropatii glomerulare secundare in care afectarea glomerulara face parte din determinarile multiorganice ale bolilor sistemice. 2. Morfologic:-nefropatii glomerulare difuze (in care sunt afectati peste 50% din glomeruli) sau focale (in care sunt afectati sub 50% din glomeruli),-nefropatii glomerulare globale in care este afectat intregul glomerul sau segmentare in care sunt afectate numai anumite portiuni ale glomerulului. 3. Patogenic (dupa mecanismul de producere): -imunologic (ex. glomerulonefritele prin complexe imune), -metabolic (nefropatia diabetica), Hemodinamic (nefroangioscleroza hipertensiva), toxic (ex medicamente, droguri), infectios

4.Clinic:-nefropatii glomerulare acute in care afectarea glomerulara este cu debut recent (zile sau saptamani) si tabloul clinic are manifestari mai intense,-nefropatii glomerulare subacute sau rapid progresive in care afectarea glomerulara a debutat de saptamani sau cateva luni si evolutia este relativ rapida spre insuficienta renala,-nefropatii glomerulare cronice in care debutul este de luni sau ani de zile, cu evolutie progresiva spre insuficienta renala cronica. Patogenia nefropatiilor glomerulare S2 Mec imunoloaic reprezinta cel mai frecvent mecanism implicat in patogenia nefropatiilor glomerulare. Perturbarile imunitatii umorale cu depunerea de anticorpi la nivelul membranei bazale glomerulare este principalul mecanism patogenic. De asemenea contribuie si imunitatea celulara prin modularea produc-tiei de anticorpi si prin citotoxicitatea anticorp-dependen-ta. Cauzele producerii de anticorpi pot fi idiopatice, det de un raspuns la un stimul antigenic cunoscut, sau in

cadrul unei boli de sistem cu mecanism imunologic (ex. lupusul eritematos sistemic, purpura Henoch-Schonlein, crioglobulinemia).Mecan depunerii de anticorpi la nivelul glomerulului: - reactivitatea autoanticorpilor circulanti cu autoantigenele intrinseci care sunt componente normale ale parenchimului glomerular,- formarea "in situ' a complexelor imune prin interactiunea anticorp circulanti cu antigenele extrinseci care au ajuns la nivelul glomerulului, retinerea la nivel intraglomerular a complexelor imune care s-au format in circulati sistemica Locul depunerii anticorpilor la nivelul glomerulului variaza si depinde de mai multi factori printre care: afinitatea si cantitatea de anticorpi; marimea, sarcina si locul antigenului; marimea complexului imun si factorii hemodinamici. Locul depunerii acestor anticorpi este corelat cu intensitatea raspunsului inflamator si cu manifest clinice ale nefropatiilor glomerulare. Raspunsul

diverselor componente glomerulare la injurie este:

celulele endoteliale: vasoconstrictie, infiltrare cu leucocite si aparitia de microtrombi intravasculari, celulele mezangiale: proliferare si cresterea matricei, membrana bazala: proteinuria, celulele epiteliale ale foitei viscerale: proteinuria, celulele epiteliale ale foitei parietale: "crescent' (formarea de semilune), Exista anumite glomerulonefrite la care nu sunt detectate Ig si complement la nivel glomerular. Acestea au implicate in patogenie autoanticorpi circulanti impotriva antigenelor citoplasmei neutrofilelor (ANCA), autoanticorpi care pot agresa endoteliul glomerular. S3 2.Mec neiumunologice a. Metabolic: ex. nefropatia diabetica cu ingrosarea membranei bazale glomerulare si expansiunea mezangiului cu cresterea matricei extracelulare; in patogenia incomplet cunoscuta fiind implicate printre altele hipertensiunea intraglomerulara si efectul direct al hiperglicemiei asupra celulelor mezangiale. b. Hemo-dinamic: ex. hipertensiunea arteriala sistemica care prin

hipertensiunea intraglomerulara deter vasoconstrictie arteriolara si scleroza glomerulara. c.Toxic: in general mult mai rar decat agresiunea toxica asupra tubulo-interstitiului. cu mecanisme variate si incomplet cunoscute, ca de ex. agresiunea celulelor endoteliale cu perturbarea proprietatilor antitrombotice ale acestora. d. Depuneri la nivel glomerular de substante amorfe: ex. amiloidul care determina expansiune mezangiala si ingrosarea membranei bazale glomerulare. Sindroamele renale glomerulare S4 Sind nefritic acut este caracterizat prin debutul acut al simptomatologiei. Aspectul morfopatologic corelat cu acest tablou este cel de glomerulonefrita proliferativa endocapilara, sub diverse forme: glomerulonefrita acuta proliferativa difuza (cu tabloul cel mai sever), glomerulonefrita proliferativa focala (cand sunt afectati mai putin de 50% din glomeruli) si glomerulonefrita mezangioproliferativa (in care avem

doar proliferarea celulelor mezangiale).

Diagnosticul de sindrom: CLINIC Prezinta un tablou caracterizat prin grade variabile de hematurie, proteinurie (dar cu valori sub 3,5g/24h), uneori scaderea ratei de filtrare glomerulara, retentie de sodiu si lichide, hipertensiune si ocazional oligurie. HTA se intalneste in majoritatea cazurilor, precede frecvent hematuria si proteinuria. Se manifesta prin semnele clinice caracteristice cefaleea, ametelile, acufenele, fosfenele, palpitatiile si cand se insoteste de semne de insuficienta ventriculara stanga si dispneea. Edemul este de tip renal, moale, alb, pufos, lasa godeu, este prezent la majoritatea bolnavilor si este localizat perimaleolar, palpebral si poate progresa la nivelul membrelor inferioare si presacrat. in rare cazuri poate ajunge la anasarca. Modifi urinare: hematuria poate varia de la hematurie microscopica, pusa in evidenta prin examenul de urina, pana la hematuria macroscopica cand urina prezinta o culoare rosu-brun. Oliguria apare in foarte severe.  

PARACLINIC Examenul de urina: hematurie insotita de cilindrii hematiei, proteinurie de tip glomerular, cu valori sub 3,5g/24h, cilindrii hialini si granulosi. Modificari sanguine: teste de inflamatie nespecifica (VSH crescut, proteina C reactiva crescuta etc); C3 scazut; iar in formele cu scaderea filtratului glomerular si oligurie consecutiva, ureea si creatinina cresc, iar clearance-ul la creatinina scade.Ecografia renala releva rinichi in general cu structura pastrata, uneori cu dimensiuni crescute si indice parenchimatos crescut. Punctia biopsie renala este necesara,in cazurile incerte de diagnostic sau pentru sugerarea unui diagnostic etiologic. Aspectul caracteristic general este glomerulonefrita proliferativa endocapilara. Diagn etiologic - Sindnefritic acut in diverse nefropatii glomerulare: glomerulonefrita poststreptococica, alte glomerulonefrite infectioase, glomerulonefrite afectiuni multisistemice (LES, crioglobulinemii, endocardita

infectioasa), sau glomerulonefrite primitive (idiopatice).

S5 Glomerulonefrita poststreptococica Reprezinta prototipul sindromului nefritic acut 'Simptomatologia caracteristica afectarii renale apare dupa un episod de infectie de cai aeriene superioare cu streptococ beta-hemolitic de tip A, mult mai rar dupa localizarea cutanata a infectiei. Perioada pana la aparitia simptomatologiei variaza de la cateva zile pana la 3 saptamani, timp in care se formeaza anticorpii impotriva antigenelor streptococului, ducand la aparitia complexelor imune cu localizare la nivel renal si declansarea fenomenelor inflamatorii Evidentierea infectiei streptococice se poate face prin recoltarea exudatului faringian sau culturi din leziunile cutanate si prin evidentierea anticorpilor sanguini orientati impotriva antigenelor streptococului, cel mai utilizat fiind titrul anticorpilor anti-streptolizina O (ASLO). Alti anticorpi care pot fi determinati sunt anticorpii anti-dezoxiribonucleaza B, antistreptokinaza, anti-nicotil adenin dinucleotidaza si anti-hialuronidaza.

Titrul acestor anticorpi incepe sa creasca din a 7-a zi de la debutul infectiei, atinge un maxim dupa o luna si scade la 3-4 luni.Tratamentul sindromului nefritic acut cuprinde 2 componente si anume tratamentul etiopatogenic si tratamentul suportiv. Tratamentul etiopatogenic este foarte important in cazul etiologiei infectioase (ex. Penicilina G sau derivati in caz de infectie streptococica) sau corticoterapie si imunosupresie in cazul afectiunilor imune multisistemice.Tratamentul suportiv consta in repaus la pat, mentinerea echilibrului ingesta-excreta, regim hiposodat, diuretice si antihipertensive si doar in rare cazuri hemodializa pentru combaterea retentiei azotate. S6 IR rapid progresiva Aspectul morfopatologic corelat cu acest tablou este glomerulonefrita cu proliferare extracapilara, cu formare de semilune subepiteiiale (crescent). Diagn de sindrom: clinic oligurie cu evolutie spre anurie cu aparitie si evolutie in

saptamani sau luni si retentie azotata importanta.

Proteinuria si hematuria sunt de intensitate redusa; la fel si hipertensiunea arteriala si edemele sunt in general reduse sau chiar absente. Paraclinic Examenul de urina: hematurie in general microscopica si cilindrii hematiei, proteinurie redusa, de tip glomerular. Modificari sanguine: teste de inflamatie nespecifica (VSH crescut, proteina C reactiva crescuta etc.); ureea si creatinina cresc progresiv, iar clearance-ul la creatinina scade. Ecografia renala releva rinichi cu dimensiuni si structura pastrata. Punctia biopsie renala evidentiaza aspectul de proliferare extracapilara cu formare de semilune ("crescent'). Diagnosticul etiologic: Insuficienta renala rapid progresiva poate fi intalnita in diverse nefropatii glomeruiare: glomerulonefrite ce fac parte din tabloul clinic al unor afectiuni sistemice (sindromul Goodpasture, purpura Henoch-Schonlein, granulomatoza Wegener, poliarterita nodoasa) sau glomerulonefrite primitive (idiopatice).

S7 Sd Goodpasture glomerulonefrita prin anticorpi antimembrana bazala glomerulara, in patogenie intrand si afectarea membranei alveolo-capilare prin acelasi tip de mecanism. Cel mai frecvent simptom extrarenal este hemoptizia care poate precede sau apare simultan cu afectarea renala. Paraclinic: C3 intotdeauna normal, iar CIC absente. Anticorpii circulanti antimembrana bazala glomerulara sunt prezenti la 90% din cazuri. Tratament plasmaferezei, trat cu glucocorticoizi si imunosupresoare (ciclofosfamida si azathioprina) a imbunatatit semnificativ prognosticul. Pacientii care necesita hemodializa in momentul prezentarii rareori isi recupereaza functia renala. Transplantul renal este de asemenea o optiune importanta de tratament. S8 Sindromul nefrotic sd clinico-biologic cu cresterea permeabilitatii glomerulare ce genereaza proteinurie masiva (peste 3,5g/zi/l ,73m² suprafata corporala) ce are drept consecinta edemul,

hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiperlipidemia,

lipiduria si hipercoagulabilitatea. Sase entitati morfo-patologice sunt responsabile de un procent de peste 90% din cazurile de sindrom nefrotic la adult: GN cu leziuni minime, glomeruloscleroza focala si segmentara, GN membranoasa, GN membrano-proliferativa (aceste 4 entitati pot fi atat idiopatice dar si secundare), nefropatia diabetica si amiloidoza. Diagn de sindrom: clinic: edemul care prezinta caracteristicele edemului renal (alb,moale, lasa godeu), iar hipertensiunea, hematuria si insuficienta renala sunt prezente inconstant. Paraclinic Examenul de urina cu proteinurie de peste 3,5g/zi/l,73m² suprafata corporala, hematurie, lipidurie. Modificari sanguine: hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, hiperlipemie, teste de inflamatie nespecifica (VSH crescut, fibrinogen crescut) , Punctia biopsie renala este necesara pentru diagnosticul anatomo-patologic si orientarea terapiei. Tratamentul: etiopatogenic: corticosteroizi si imunosupre-soare, iar cazurile secundare si trat cauzelor declans

Masuri generale de control a proteinuriei cand remisiunea acesteia nu este atinsa prin adm de corticosteroizi si imunosupresive si, include regim hipoproteic si adm de inhibitori de enzima de conversie. Masuri generale pentru controlul complicatiilor si anume controlul edemelor, hiperlipidemiei, complicatiilor tromboembolice si hipovitaminozei D. S9 Manif asimptomatice urinare Hematuria asimptomatica de cauza glomerulara ca si manifestare izolata este cauzata de glomerulonefrita cu depuneri de IgA, sindromul Alport, dar si de alte glomerulonefrite idiopatice sau secundare al caror tablou clinic este estompat. Nefropatia IgA (boala Berger) poate fi idiopatica sau secundara, tabloul clinic se instaleaza la 24-48 de ore dupa o infectie faringiana sau gastro-intestinala sau dupa vaccinari, iar aspectul morfopatol este cel de proliferare mezangiala cu cresterea matricei si celularitatii datorita depunerii mezangiale de IgA. Modif renale si cele serologice asemanatoare dintre

nefropatia IgA si purpura Henoch-Schonlein au determinat sublinierea faptului ca aceste 2 afectiuni pot fi una si aceeasi. Nu exista un tratament eficient, boala evoluand pe mai multe decenii, cu exacerbari in timpul intercurentelor infectioase. Proteinuria persistenta izolata, fara a putea fi decelate alte modificari urinare, poate fi intalnita practic in toate glomerulonefritele care conduc la aparitia sindromului nefrotic. Cea mai frecventa manifestare anatomo-patologica intalnita Ia punctia biopsie efectuata la acesti pacienti este glomerulonefrita proliferativa mezangiala cu sau fara glomeruloscleroza focala si segmentara. Progresia este spre insuficienta renala cronica in urmatorii 20 de ani. S10 Sd nefritic cronic hematurie, proteinurie si insuficienta renala care progreseaza lent timp de ani de zile. Sindromul nefritic cronic poate fi manifestarea tuturor glomerulopatiilor majore. Diag de sindrom: clinie: HTA, care spre deosebire de sd nefritic acut, datorita evol indelungate

prezinta semnele visceralizarii (modificari la nivelul fundului de ochi, HVS). Sindromul edematos cu caracterele edemului renal. Hematuria care este de regula microscopica si moderata cu hematii dismorfe, proteinurie sub 3g/zi. Anemia poate fi prezenta.paraclinic: Examenul de urina: hematuria si proteinuria sub 3g/zi. Modificari sanguine: anemia, ureea si creatinina pot creste progresiv. Ecografia releva rinichi subdimensionati bilateral. Punctia biopsie renala arata o combinatie de modificari proliferative, membranoase si sclerotice. Tratamentul cuprinde mentinerea echilibrului hidro-electrolitic, controlul hipertensiunii, tratamentul anemiei. Evolutia spre stadiile avansate de insuficienta renala cronica va necesita introducerea hemodializei sau transplantul renal. Nefropatiile tubulo-interstitiale un grup de afectiuni renale cu afectarea histologica si functionala predominenta a tubilor renali si a interstitiului

renal. Din punct de vedere clinic pot fi grupate in

nefropatii tubulo-interstitiale acute si cronice.Nefropatiile tubulo-interstitiale acute pot fi declansate de diversi factori identificabili, au un debut recent si sunt caracterizate din punct de vedere morfopatologic de edem interstitial, deseori asociat cu infiltrat de leucocite polimorfonucleare si zone de necroza a celulelor tubulare. Nefropatiile tubulo-interstitiale cronice pot fi urmarea cronicizarii unor forme acute sau, in absenta identificarii unui episod acut, unor agresiuni lente, progresive si cumulative. Morfopatologic se predomi-nenta fibrozei interstitiale, infiltrat cu mononucleare, iar la nivel tubular - atrofie, dilatatie luminala si ingrosarea membranei bazale tubulare. S11 Etiol nefropatiilor tubulo-interstitiale 1.Infectii: pielonefritele acute si cronice 2.Toxice: toxice exogene: analgezice, antibiotice, substante radiojogice de contrast toxice metabolice: nefropatia hiperuricemica, nefropatia hipercalcemica, hipokalemica 3. Neoplazii: limfoame, leucemii,

4.Afectiuni imunologice: sindromul Sjogren, amiloidoza. rejetul de transplant renal, afectarea tubulo-interstitiala din cursul diverselor glomerulonefrite 5.Afectiuni vasculare: nefroscleroza arteriolara, necroza tubulara acuta, siclemia 6.Afectiuni ereditare: sindromul Alport, rinichiul polichistic, boala chistica medulara renala 7.Nefropatii obstructive cronice si refluxul vezico-ureteral, 8.Nefropatia endemica balcanica. S12 Fiziopatologie Manifestarile clinice destul de variate sunt consecinta mecanisme fiziopatologice care pot fi sintetizate astfel: a.Reducerea filtratului glomerular datorita obliterarii circulatiei microvasculare si obstructiei tubilor, b. Perturbarea reabsorbtiei la nivelul tubului renal proximal a: glucozei, aminoacizilor, fosfatilor, bicarbonatului, c.Acidoza hipercloremica datorita reducerii productiei de amoniu, pierderii proximale de bicarbonat d.Proteinuria de tip tubular cu greutate moleculara mica datorita

scaderii reabsorbtiei tubulare proximale a proteinelor,

e.Poliuria. izostenuria datorita afectarii medularei si vascularizatiei, f.Pierderea de sare datorita afectarii tubului distal cu perturbarea reabsorbtiei sodiului. S13 Diagnosticul nefropatiilor tubulo-interstitiale Clinic: In functie de factorii etiologici urmatoarele simptome si semne pot fi prezente: dureri lombare uni sau bilaterale, uneori cu caracter colicativ, tulburari ale diurezei si mictiunilor si simptome generale: febra, frisoane, transpiratii, astenie fizica, cefalee, tulburari digestive (anorexie, greturi,varsaturi) La examenul obiectiv: manevra Gioradano uneori pozitiva, rinichi ptozat. marit sau sensibil la palpare. HTA absenta in formele acute, la valori moderate in formele cronice. Paraclinic: Examenul de urina: leucociturie, cilindrii leucocitari, piurie, uneori celule Sternheimer-Malbin, microhematurie. Perturbarea mecanismelor la nivelul tubului contort proximal aparute ca urmare a alterarii structurii normale tubulare si interstitiale pot conduce la aparitia hipokaliemiei,  

aminoaciduriei, glicozuriei, fosfaturiei, uricozuriei, bicarbonaturiei. Proteinuria proteinurie de tip tubular (cu greutate moleculara mica si nivel scazut al albuminelor), cu valori sub 2g/24h. Uroculturi repetate pentru depistarea eventualei bacteriurii. Teste functionale: Scaderea capacitatii de concentrare urinara si scaderea capacitatii de acidifiere renala reprezinta principalele tulburari in afectarile tubulo-interstitiale. Pacientii cu nefropatii tubulo-interstitiale care afecteaza predominent medulara si structurile papilare prezinta perturbarea mecanismului de concentrare urinara care va conduce la aparitia nocturiei si poliuriei. Nefropatia analgezica si siclemia sunt prototipul acestui tip de afectare Acidoza metabolica hipercloremica se dezvolta de obicei chiar din primele stadii. La acesti pacienti defectul in excretia acida este cauzat in principal de capacitatea scazuta a rinichiului de a excreta amoniu datorita reducerii masei renale. Deteriorarea preponderenta a tubilor colectori

predispune la acidoza tubulara distala, caracterizata prin pH urinar crescut (peste 5,5). Cresterea ureei si creatininei serice este lenta si tardiva. Investigatii imagistice: Rx renala ofera date despre localizarea si dimensiunile rinichilor, prezenta eventualilor calculi radioopaci.Ecografia renala ofera date despre localizarea si dimensiunile rinichilor, indicele parenchimatos, eventuala hidronefroza sau prezenta unor cauze obstructive. Urografia este indicata pentru investigarea eventualelor obstructii, refluxului vezico-ureteral, litiazei renale. Infectiile urinare Localizarea infectiei urinare poate varia de la infectiile de tract inferior (uretra, vezica urinara) pana la infectiile de tract superior (pielite si pielonefrite). Infectiile urinare sunt frecvente la femei si mai rare la barbati. Infectiile urinare complicate pot conduce la afectare renala severa, inclusiv evolutia spre insuficienta renala. De asemenea infectiile urinare sunt o cauza frecventa de septicemii cu bact Gram-negative.

S14 Patogenie si etiologie Infectia urinara este produsa cel mai frecvent de bacteriile ce colonizeaza intestinul, dar poate fi determinata intr-un procent redus si de alte bacterii precum Staphyloccocus saprophyticus sau epidermidis. Transferul in tractul urinar poate fi cel mai frecvent pe cale ascendenta uretrala, dar si pe cale sanguina, limfatica sau extensie directa (ex. fistula vezico-. colica). Calea ascendenta de transmitere poate fi impartita in 3 etape principale:1. Areea periuretrala este colonizata cu o populatie semnificativa bacteriana, ceea ce poate duce la adeziunea bacteriilor la suprafata uroepiteliului. Factorii care favorizeaza aceasta progresie sunt: igiena deficitara, infectiile locale (vaginitele), infectiile urinare anterioare etc.2. Bacteriile ajung de-alungul uretrei la nivelul vezicii urinare. Acest lucru este facilitat de sondele uretro-vezicale sau contactul sexual. Transferul spontan la femei de-alungul uretrei mai scurte

este usor, in timp ce la barbati uretra mai lunga

protejeaza impotriva transferului bacteriilor la vezica urinara. in acelasi timp fluidul prostatic are proprietati bactericide.3. Cea mai importanta etapa este colonizarea si multiplicarea bacteriilor la nivelul vezicii urinare. Factorii care contribuie suplimentar sunt: un flux urinar scazut si golirea incompleta dupa mictiune. Extensia de aici a infectiei prin uretere la rinichi este relativ usoara, fiind facilitata si de refluxul vezico-ureteral si hipotonia ureterala. Prezenta litiazei renale, sau a afectiunilor asociate (ex. diabet zaharat) pot complica si mai mult aceste infectii urinare. La randul lor infectiile urinare, in special cele cu Proteus pot predispune la formarea calculilor. Combinarea infectiei cu obstructia poate conduce, uneori rapid la distractii renale importante (pionefroza obstructiva) si este o cauza importanta de septicemie cu Gram-negativi. ETIOLOGIE Escherichia coli (70%) -Proteus -Klebsiella -Streptoccocus fecalis -Staphyloccocus saprophyticus si epidermidis.

S15 Clinic In infectiile de tract inferior tabloul clinic consta in mictiuni frecvente, polakiurie, disurie, miros urat al urinii, dureri suprapubiene, hematurie. Extensia infectiei la nivelul rinichiului (cistopielita sau pielonefrita) conduce la aparitia durerilor lombare, uneori cu caracter colicativ, cu manevra Giordano pozitiva, aparitia febrei (39-40 C) si a manifestarilor sistemice (greturi, varsaturi, cefalee, alterarea starii generale). In formele severe de pielonefrita acuta se poate instala oliguria cu evolutie spre insuficienta renala acuta. Paraclinic Teste de inflamatie nespecifice (leucocitoza, VSH crescut). Ex de urina: leucociturie, uneori piurie, nitriti, hematurie (inferioara leucocituriei). Urocultura cu prezenta a peste 100.000 de colonii pe mililitru de urina indica infectia urinara. Ecografia este o metoda facila de explorare care poate fi efectuata in orice circumstanta si care poate furniza date despre dimensiunile rinichilor, eventualele

malformatii sau factori favorizanti ai infectiilor urinare.

Urografia este recomandata in general la barbati si copii, dupa vindecarea episodului infectios, pentru a identifica factorii favorizanti. S16 Trat Masuri generale constau in repaus la pat pana la afebrilitate si hidratare (2 litri/zi). Trat etiopatogenic este antibiotic. Acesta trebuie instituit de de urgenta, inainte de venirea rezultatului uroculturii si a antibiogramei. Tratamentul se va face in general pe cale parenterala si in functie de gravitatea infectiei se poate utiliza si asocierea de antibiotice. Tratamentul antibiotic se va face cel putin 7 zile, sau pana cand pacientul devine afebril, iar simptomatologia dispare. Daca rezultatul uroculturii si al antibiogramei dovedeste ca germenul nu este sensibil la antibioticul cu care am demarat initial tratamentul, acesta va fi inlocuit cu un antibiotic eficient. Clasele cele mai folosite de antibiotice in tratamentul infectiilor urinare care in general actioneaza pe spectrul microbian implicat, si care realizeaza concentratii eficiente la nivel urinar sunt

reprezentate de clasa penicilinelor cu spectru larg, cefalosporinele, aminoglicozidele si chinolonele Alegerea antibioticelor si doza administrata trebuie corelata si cu anumite conditii asociate ca de exemplu: -in cursul sarcinii sunt contraindicaate aminoglicozidele si chinolonele -in caz de insuficienta renala acuta doza de antibiotic trebuie adaptata la nivelul cretininei sanguine si al clearance-lui la creatinina. Nefropatiile tubulare DEF Nefropatiile tubulare reprezinta acele afectiuni determ de perturbari in functionarea normala a celulei tubulare renale, ce pot conduce la tulburari simple cu excesul unor substante in urina finala, dar si la tulburari complexe cu alterarea homeostaziei unor grupe de substante. S17 Clasif nefropatiilor tubulare Exista mai multe criterii de clasificare: 1 .Dupa evolutie: -nefropatii tubulare acute, ce se caracterizeaza prin alterarea acuta a tuturor functiilor tubuiare si se exprima clinic prin insuficienta renala

acuta, nefropatii tubulare cronice, caracterizate prin

alterari histologice sau biochimice ce afecteaza predominant tubii renali. 2.Dupa modalitatea de aparitie: -nefropatii tubulare ereditare, -nefropatii tubulare dobandite (intoxicatii, dezechilibre hidro-electrolilice. neoplazii. Boli autoimune, nefropatii interstitiale etc). 3.Dupa substanta al carei transport tubular este afectat: -reabscrbtia apei: diabetul insipid nefrogen. roabscrbtia sodiului, potasiului magneziului si calciului: sindromul Bartter (hipokaliemia cronica familiala cu hiperkaliurie): pseudohiperaldosteronismul familial sindromul Liddle). -reabsorbtia fosfatilor: rahitismul vitamino-D rezistent: rahitismul vitamino-D derpendent osteomalacia osteogena . -reabsorbtia uratilor: hiperuricemia familiala. -reabsorbtia glucozei: glicozuria normoglicemica ereditara diabet renal glicozuric glicozuria din sindromul Fanconi. -transportul tubular al aminoacizilor: aminoacizi bazici {cistenuria aminoacizi neutri (boala Hartnup). -functia acidogenetica: acidoza renala distala (tip I).

S18 Diabetul insipid nefrogen Poate fi ereditar sau dobandit (tulburari electrolitice induse medicamento, amiloidoza, sindrom Sjogren, pielonefrite cronice). Reprezinta o tubulopatie caracterizata prin scaderea receptivitatii tubilor distali si colectori la actiunea hormonului antidiuretic (ADH, AVP). Manif clinice constau in poliurie ca subizostenurie, polidipsie, deshidratare hipertona cu prezenta hipernatriemiei. Paraclinic nivelul vaopresinei este crescut functia renala este normala, iar explorarile radio logice arata dilatarea ureterelor si a vezicii urinare secundare cresterii cronice a fluxului urinar Tratamentul consta in mentinerea balanta hdrice echilibrate, evitand incarcari osmotice, reducerea diurezei si eventual tratament de substitutie in functie de etiopatogenie. Diabetul renal glicozuric tubulopatie ereditara caracterizata prin glicozurie in absenta hiperglicemiei. in mod fiziologic intreaga cantitate de

glucoza filtrata glomerular este reabsorbita la nivelul

tubului contort proximal. Glicozuria apare cand capacitatea de reabsorbtie maxima a glucozei este redusa sau exista o afectare a mecanismelor tubulare de-transport. Clinic bolnavul este de obicei asimptomatic si glicozuria este descoperita intamplator cu ocazia unor investigatii de laborator efectuate de rutina. Mai rar. in cazul in care glicozuria este importanta apar semnele clinice de hipoglicemie. Paraclinic se constata glicozurie permanenta, constanta, de obicei peste l0g glucoza pe 24 de ore. asociata cu glicemie ajeun normala, test de toleranta la glucoza normal, sediment urinar normal, absenta proteinurei, aminoaciduriei, hipofosfaturiei si probe functionale normale cu exceptia capacitatii maxime de transport a glucozei care este scazuta. Prognosticul este favorabil. Singura masura terapeutica este recomandarea unei alimentatii cu un aport suficient de hidrati de carbon care sa compenseze pierderile urinare.

S19 Acidozele tubulare renale defecte tubulare caract prin incapacitatea rinichiului de a acidifia normal urina si manifestate prin acidoza metabolica hipercloremica. Pot fi primitive sau secundare. Exista 3 tipuri principale de acidoze tubulare renale: Acidoza tubulara renala distala sau de tip 1 Apare datorita incapacitatii de excretie a H⁺. Se caracterizeaza prin pH urinar peste 5.5-6. Se pierde si potasiu care este antrenat in schimburile sodiu-potasiu cu hipovolemie si hiperaldostronism secundar. Acidoza va mai determina si o diminuare a reabsorbtiei tubulare de calciu si fosfor determinand hipercalciurie si hiperparatiroidism secundar. Clinic semne de hipoka-liemie (oboseala musculara, pareze sau paralizii musculare, aritmii cardiace), osteomalacie (dureri osoase si fracturi patologice), nefrocalcinoza sau litiaza care se complica in timp cu pielonefrita si insuficienta renala cronica. Trat corectarea acidozei prin adm de bicarbonat

sau citrat de sodiu si corectarea hipopotasemiei.

Acidoza tubulara renala proximala sau de tip 2 datorita deficitului de reabsorbtie tubulara proximala a bicarbonatului ceea ce duce la scaderea concentratiei plasmatice de bicarbonat si acidoza metabolica hipercloremica. Clinic simptomatologia este limitata. Adultii sunt practic asimptomatici, exceptand o intarziere a dezvoltarii somatice staturo-ponderale. Tratconsta in corectarea pierderilor de bicarbonat. Acidoza tubulara renala distala cu hiperkaliemie sau de tip 4 Semnifica o disfunctie tubulara generalizata si apare de obicei in cursul unui hipoaldosteronism primitiv sau secundar. Secretia tubulara a ionilor de H+ si K+ este anormala rezultand acidoza hipercloremica si hiperpotasemie. Clinic apar dezvoltare staturala deficitara si tulburari digestive (varsaturi etc). Tratamentul are ca obiectiv reducerea potasiului seric ceea ce va duce si la imbunatatirea acidozei. Se recomanda dieta saraca in potasiu si administrarea de mineralocorticoizi.  

Nefropatiile vasculare categorie heterogena de nefropatii, cu etiopatogenie diferita, datorate unor modificari patologice ale vaselor renale. Principalele tipuri de nefropatii vasculare sunt urmatoarele: o Hipertensiunea arteriala reno-vasculara o Infarctul renal, Tromboza venei renale, Nefroangioscleroza benigna sau maligna S20 HTA renovasculara Este o hipertensiune arteriala secundara datorita unor leziuni vasculare de tip ocluziv ale arterelor renale. Clasif etiologica cuprinde: Cauze congenitale: leziuni displazice fibromusculare -anevrism al arterei renale -fistula arterio-venoasa Cauze dobandite: aterosclerotica, embolia/ tromboza arterei renale, arterita renala (vasculite, colagenoze, boala Takayasu) -disectia de aorta toracica-abdominala -posttraumatica -tumori compresive asupra arterei renale. Stenoza arterei renale este insotita de diminuarea circulatiei renale cu cresterea secretiei de renina care va 32 determina o productie crescuta de angiotensina II.

Angiotensina II determina cresterea productiei de aldosteron cu retentie de sodiu si apa. Totodata este stimulata si eliminarea de catecolamine care amplifica actiunea vasoconstrictoare. Clinic, stenoza de artera renala trebuie suspectata cand hipertensiunea arteriala, se dezvolta la persoane peste 50 de ani, anterior normotensivi sau la tineri sub 30 de ani care prezinta simptome de insuficienta vasculara la nivelul altor organe si simptome de hipopotasemie, secundara aldosteronis-mului. Ascultator poate fi prezent un suflu sistolic sau sistolo-diastolic paraombilical sau in regiunea lombara. Paraclinic: Urografia evidentiaza reducerea dimensiunilor rinichiului afectat cu intarzierea opacifierii si excretiei substantei de contrast. Se poate efectua si ecografia Doppler -si nefrograma izotopica. Diagriusticul de certitudiene il pune arteriografia renala.Tratamentul medical la pacientii la care nu exista indicatii de tratament chirurgical este tratamentul hipertensiunii. 

S21 Infarctul renal in conditiile intreruperii bruste a circulatiei arteriale renale intr-un anumit teritoriu, fie prin tromboza, fie prin embolie (in endocardita bacteriana, fibrilatie atriala cronica, stenoza mitrala, cardiomiopatie dilatativa). Patogenic, arterele intralobulare renale sunt considerate artere terminale, iar ocluzia lor totala se insoteste de infarct renal. Clinic, in caz de ramuri arteriale mici, poate fi asimptomatic. in cazul unui infarct renal mare, debutul este brusc, cu dureri lombare de intensitate mare, insotite de febra. Exista un sindrom urinar cu oligurie, hematurie si proteinurie. Cresterea valorilor tensionale este datorata hipersecretiei de renina. Pacientii prezinta si sindrom dispeptic cu greata, varsaturi, meteorism abdominal. Paraclinic: Urografia si in special arteriografia renala stabilesc diagnosticul. Datorita necrozei tesutului renal are loc cresterea in sange a LDH, GOT si fosfatazei alcaline. Tratamentul

precoce chirurgical si cu administra de anticoagulante.

Tromboza venei renale Cauzele sunt reprezentate de traumatisme, compresiuni extrinseci (noduli limfatici, anevrism aortic, tumori), invazie celulara din cancer renal, deshidratare (in special la copii), stari de hipercoagulabilitate (gravide sau abuz de contraceptive orale). Tromboza venei renale poate fi asociata sindromului nefrotic. Manifestarile clinice depind de severitatea si brutalitatea aparitiei. Debutul acut este tipic pentru copii si este caracterizat de pierderea brusca a functiei renale, insotita de febra, frisoane, dureri lombare, leucocitoza si hematurie. La adulti apare deteriorarea acuta sau subacuta a functiei renale sau exacerbarea proteinuriei. in cazul trombozei cu instalare gradata, intalnita mai ales la batrani, singurele manifestari pot fi emboliile pulmonare recurente sau dezvoltarea HTA. Venografia renala pune diagnosticul.Tratamentul consta in administrarea de anticoagulante.

S22 Nefroangioscleroza Expunerea circulatiei renale la presiunea intraluminala crescuta in cadrul HTA conduce la aparitia nefroangiosclerozei. Nefroangioscleroza benigna Apare la pacientii vechi hipertensivi. Modificarile patologice caracteristice apar bilateral in arteriolele aferente prin depunerea de hialin. Nefroangioscleroza se insoteste de manifestarile generale ale unei hipertensiuni vechi: angiopatie retiniana, hipertrofie ventriculara stanga etc. Paraclinic poate fi prezenta o crestere usoara sau moderata a creatininei serice, hematurie microscopica si/sau proteinurie minima. in general explorarile paraclinice nu evidentiaza anomalii semnificative renale. Nefroansioscleroza maligna Apare la pacientii care dezvolta HTA maligna caracterizata printr-o crestere accelerata a TA diastolice peste 130mm Hg acompaniata de edem papilar, manifestari din partea sistemului nervos central, decompensare cardiaca si deteriorare acuta

progresiva a functiei renale.

Tratamentul consta in controlul hipertensiunii si este principalul obiectiv terapeutic pentru ambele forme, hipertensiunea maligna fiind considerata o urgenta medicala.

Insuficienta renala acuta reprezinta o pierdere a functiilor renale ce apare in decurs de cateva zile sau saptamani. Este caracterizata de scaderea ratei filtrarii glomerulare. retentia produsilor de catabolism proteic si perturbari ale homeostaziei hidro-electrolitice si ale echilibrului acido-bazic. Majoritatea insuficientelor renale acute sunt reversibile, din aceste punct de vedere rinichiul fiind aproape unic in capacitatea sa de a-si recupera functionalitatea. in acelasi timp insuficienta renala acuta este cauza importanta de mortalitate datorita in special afectiunilor grave care au determinat insuficienta renala. In mod clasic insuficienta renala acuta (IRA) se clasifica in: o IRA prerenala o IRA de origine renala o IRA postrenala 37

S23 Etiologia IRA 1. Cauzele prerenale: Pierderi volemice: varsaturi si diaree; poliuria (diuretice, cetoacidoza diabetica), Soc (hemoragie, septicemie, arsuri extinse), IC, IH severa, Obstructie arteriala renala. 2. Cauzele renale: Glomerulare: glomerulonefrite acute sau rapid progresive. Tubulo-interstitiale: necroza tubulara acuta (soc, ischemie/hipoxie. medicamente, toxice); necroza corticala acuta, nefrite tubulo-interstitiale acute. 3. Cauze postrenale: Uropatii obstructive: litiaza renala, neoplasme, obstructii extraureterale. Glomerulo-nefritele, nefropatiile tubulo-interstitiale acute si nefropatiile obstructive reprezinta cauzele cele mai frecvente de insuficienta renala acuta in practica curenta. in timp ce depletia acuta volemica si necroza tubulara acuta se intalnesc mai frecvent la pacientii spitalizati. IRA din cursul bolilor renale insoteste si complica tabloul clinic al afectiunilor respective, in timp ce IRA prin

necroza tubulara acuta descrie tabloul tipic de IRA.

S24 Stadiul oligo-anuric Oligurie (diureza sub 400 ml pe zi) sau anurie (diureza sub 50 ml pe zi). Durata oligo-anuriei variaza de la cateva ore la doua saptamani. Daca oliguria persista mai mult de 4 saptamani intra in discutie asocierea necrozei corticale, glomerulonefritei sau a unei vasculite. Anuria este relativ rara si apare in formele severe in care in patogeneza participa si retrodifuzia lichidului tubular si obstructia tubulara. Retentia azotata cu cresterea progresiva a ureei si creatininei sanguine.Paralel cu oligo-anuria si retentia azotata se instaleaza succesiv o serie de sindrpame si perturbari ale homeostaziei.Tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice: Retentia hidro-salina determina in conditiile oliguriei un risc de hiperhidratare mai frecvent cu hiponatremie de dilutie. Riscul de hiperhidratare este accentuat de aportul lichidian perfuzabil excesiv administrat in cursul incercarilor de fortare a diurezei. Hiperkaliemia apare datorita cresterii eliberarii potasiului din celule. 39

Acidoza are drept cauze productia endogena de radicali acizi, hipercatabolismul proteic, arderile incomplete ale glucidelor si lipidelor, alterarea eliminarilor renale. Scaderea ponderala este datorata catabolismului protidic. Cantarirea zilnica a bolnavilor ofera date indirecte asupra starii de hidratare a bolnavilor. Tulb cardio-vasculare sunt determinate de tulburarile echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic, toxicitate directa in cadrul afectarilor din vasculite, hiperkaliemie. toxinele uremice si HTA. Pacientii pot prezenta: tulb de ritm prin hipokaliemie, toxicitate digitalica, IC prin hiperhidratare, HTA, acidoza, -hipertensiune arteriala prin hiperhidratare, -pericardita care apare foarte rar de la introducerea curenta a dializei. Tulb gastrointestinale constau in anorexie, greata, varsaturi, dureri abdominale, ileus paralitic. Hemoragia digestiva superioara este determinata de eroziunile gastrointestinale de stress, fiind accentuata de tulb

coagularii si heparinizarea din cursul dializei.

S25 Stadiul de reluare a diurezei Diureza reapare uzual dupa 2 saptamani de la debutul bolii. Acest stadiu poate fi impartit in 2 faze: -faza precoce, cu durata de 4-7 zile, in care retentia azotata nu scade; -faza tardiva, cu durata de 10-15 zile in care ureea si creatinina se reduc treptat, filtrarea glomerulara creste, iar volumul urinar depaseste uzual 2000 ml. Densitatea urinara este scazuta, concentratia ureei urinare incejpe sa creasca, dar functiile tubulare, mai ales functia de concentrare a urinii raman deficitare. Stadiul de reluare a diurezei, mai ales in formele poliurice severe, poate fi insotit de tulburari hidro-electrolitice grave, mai ales deshidratare, hiponatremie, hipokaliemie. Stadiul de recuperare Functia renala continua sa se imbunatateasca si in marea majoritate a cazurilor ea este recuperata in 3-12 luni. Capacitate de concentrare si de acidifiere a urinei revine ceva mai lent la normal, si se normalizeaza dupa mai multi ani. 41

S26 Tratam IRA Trat specific Vizeaza cauzele care au conclus la aparitia IRA. De exemplu cauzele prerenale pot fi rezolvate prin tratarea anomaliilor hemodinamice, iar cele postrenale prin inlaturarea obstructiei ceea ce va duce la restabilirea functionalitatii renale. IRA de cauza renala beneficiaza de tratamentul specific al suferintei care se complica cu IRA, de exemplu tratament cu corticosteroizi, imunosupresoare sau plasmafereza in caz de glomerulonefrite sau vasculite, tratament antibiotic in caz de pielonefrite acute. Trat suportiv Obiectivele aportului caloric si nutritional sunt de a aduce suficiente calorii pentru a prevenii catabolismul, dar in acelasi timp de a nu contribui la cresterea produsilor de retentie azotata. Acest lucru pare a fi cel mai bine atins prin restrictia aportului de proteine la 0:6g/kgcorp si zi, acestea trebuind insa sa fie de mare valoare biologica (aminoacizii esentiali), Majoritatea caloriilor trebuiesc sa

fie furnizate de catre glucide. Aportul lichidian se va

adapta prin calcularea bilantului hidric, si anume ingesta = excreta. Controlul echilibrului hidric se face prin cantarire. La un echilibru hidric acceptabil bolnavul scade in greutate 0,3-0,5 kg/zi datorita starii de hipercatabolism propriu. Hipervolemia poate fi combatuta prin restrictie de sare si apa si administrarea de diuretice. Dozele mari de diuretice de ansa (ex. furosemid 200-400mg i.v.) pot induce diureza la pacientii care nu raspund la dozele uzuale. Doze de l-5ug/kg si minut de dopamina prin cresterea fluxului plasmatic renal si filtratului glomerular si prin scaderea reabsorbtiei tubulare a sodiului determina cresterea excretiei de sare si apa. Tulb electrolitice si acido-bazice: Hiponatremia prin restrictia aportului de apa libera. Hipernatremia prin administrarea de apa sau solutii saline hipotone intravenos. Hiper-kaliemia prin restrictia aportului de potasiu, diuretice care elimina potasiul, administrarea de glucoza si insulina, dializa. Acidoza metabolica nu se trateaza decat daca 43

pH-ul sanguin scade sub 7,2 si consta in administrarea de bicarbonat. Indicatiile si modalitatile de hemodializa Dializa suplineste functiile rinichiului pana cand acesta isi restabileste functionalitatea. Indicatiile absolute ale dializei sunt: -simptomele si semnele clinice de uremie, -hipervolemia, hiperkaliemia sau acidoza refractara. De multe ori dializa este initiata empiric chiar de la nivele de 100 mg/dl de uree sanguina, in absenta semnelor clinice de uremie, pentru acest lucru nefiind inca adoptat un consens. S27 Insuficienta renala cronica definita ca un sindrom alcatuit din perturbari ale functiei renale cu manifestari clinice tardive, instalate in timp, determinate de reducerea anatomica si functionala a nefronilor cu evolutie catre sindromul uremie terminal. IRC rezulta din distructia progresiva si ireversibila a nefronilor indiferent de cauza. Diagnosticul de IRC implica o scadere persistenta a filtratului glomerular de cel putin 3-6 luni.

scaderea filtratului glomerular apare progresiv.

Etiologia IRC IRC are o etiologie multipla, atat bolile renale primare, cat si cele secundare bolilor de sistem, sau bolile congenitale sau ereditare putand duce in timp la instalarea IRC. Principalele cauze pot fi sintetizate astfel :-nefropatiile glomerulare, -nefropatiile interstitiale, -bolile renale chistice, -nefropatia diabetica, -nefropatiile vasculare, -bolile sistemice. S28 Clasificarea stadiala a IRC 1. Stadiul de compensare deplina Masa nefronilor functionali este scazuta pana la 50% din numarul normal, dar rinichiul reuseste sa isi indeplineasca functiile, asigurand constante biologice normale.Nu exista retentie azotata, iar clearance-ul la creatinina este cuprins intre 120 - 70 ml/min. In acest stadiu singurele semne clinice sunt cele ale bolii cauzatoare. 2. Stadiul compensat 2 subetape si anume cea poliurica in care procentul nefronilor functionali scade pana la 35%, creatinina sanguina este crescuta usor intre l,5-2mg/dl, iar clearance-ul la creatinina cuprins intre 60-40 ml/min. 45

Echilibrul biologic pastrat, dar cu ocazia unor suprasoli-citari (regim hiperproteic, infectii) se pot modifica pentru o perioada constantele biologice. Singurele semne clinice sunt poliuria si nicturia. A 2-a subetapa este cea de retentie azotata fixa procentul nefronilor functionali scade pana la 20%, ureea si creatinina cresc si se mentin la valori de 50-100mg/dl pentru uree, respectiv 2-4mg/dl pentru creatinina, iar clearance-ul la creatinina scade sub 40 ml/min. Densitatea urinara scade la valori de hiposten-urie. Din acest substadiu incep sa apara manifestarile clinice caracteristice ale IRC. 3.Stadiul decompensat (preuremic) numarul nefronilor functionali scade si mai mult. ureea creste peste 100mg/dl. creatinina peste 4mg/dl, iar clearance-ul la creatinina este cuprins intre 30 - 12 ml/min. Densitatea urinara scade la 1010-1011. Progresia va fi spre stadiul urmator de uremie. 4. Stadiul uremie Ureea si creatinina cresc foarte mult, peste 300 46 mg/dl pentru uree si peste 6mgdl pentru creatinina,

iar clearance-ui la creatinina scade sub 12ml/min. Densitatea urinara scade sub 1010. Se instaleaza tabloul clasic de uremie, cu manifestari viscerale multiple, perturbari ale homeostaziei hidro-electrolitice si disfunctii metabolice si endocrine. 5. Stadiul de uremie depasita Clearance-ul la creatinina scade sub 5ml/min, supravietuirea nefiind posibila decat prin mijloace de epurare extrarenala. S29 Modif H-E A-B si ale metab fosfocalcic Sodiul si volemia Echilibrul sodiului si al apei este in general pastrat. Hipo sau hipernatremia po.t apare in functie de alte conditii asociate (de ex. hiponatremia si cresterea in greutate in caz de ingestie excesiva de apa; deshidratarea in caz de pierdere crescuta de lichide prin varsaturi, diaree, febra). Potasiul Hiperpotasemia poate sa creasca si prin conditii asociate (transfuzii, acidoza, catabolism exagerat in caz de infectii). Clinic parestezii, slabiciune musculara, greata, varsaturi si hipotensiune si tulburari de ritm cardiac. 47

Acidoza metabolica Apare datorita scaderii excretiei acide si scaderii sistemelor tampon. Trebuie avut grija sa nu se aduca un aport crescut de acizi din surse exogene sau chiar endogene. Metabolismul fosfo-calcic si osteodistrofia renala Se produce o crestere a fosfatemiei, in timp ce calcemia scade. Hipocalcemia nu este manifesta clinic datorita acidozei, dar corectia acidozei duce la aparitia tetaniei. Modificarile osoase constau in aparitia osteomalaciei, osteitei fibroase chistice, osteosclerozei si osteoporozei. Manifestarile clinice constau in dureri osoase, fracturi spontane, deformari osoase, calcificari ectopice, artrite. S30 T clinic in uremie Tegum Au o culoare galben-murdar sau maronie datorita depunerii de urocromi sau 'metaboliti pigmentati la nivel cutanat. Pruritul apare la 70-80% din bolnavii uremiei. Aparatul respirator Manifestarile respiratorii sunt reprezentate de bronsita uremica, astmul uremie, edemul 48 pulmonar uremie, pleurezia uremica.

Ap C-V HTA frecvent. Pericardita uremica este cu cantitate mica sau medie de lichid. Cardiomiopatia uremica se manifesta prin aparitia de blocuri atrioventriculare, tulburari de ritm, insuficienta cardiaca. Ap digestiv Afectarea digestiva este obisnuita si variabila in uremie, incluzand gingivostomatita uremica. halena uremica, hemoragia digestiva superioara, colopatii ulcero-perforative, leziuni pancreatice. Anemia instaleaza rapid si este de tip normocrom. Cauzele anemiei sunt deficitul de eritropoetina si deficitul de acid folie. Anemia din IRC ramane constanta, fiind hipo sau aregenerativa. Sindromul hemoragipar frecvente cauze de deces din IRC. Manifestarile clinice sunt variabile de la echimoze, purpura, epistaxis pana la hemoragii digestive, pericardice, retroperitoneale. Modifi imuni tare Pertur-barile sistemului imun explica de ce la pacientul uremie sunt asa de frecvente infectiile diverse. Modificari neurologice Encefalopatia uremica prin cefalee, apatie 49

S31 Regimul igieno-dietetic: limitarea eforturilor fizice, limitarea administrarii de medicamente, iar in cazul cand este necesar acest lucru scaderea dozei in functie de clearance-ul la creatinina. Se contraindica vaccinarile, cu exceptia pacientilor inclusi in programul de dializa cand se poate face vaccinarea impotriva hepatitei B. datorita riscului crescut de infectare. Este obligatoriu un regim hipoproteic, cu atat mai restrictiv cu cat insuficienta renala este mai avansata. Regimul hipoproteic poate reduce rata degradarii functionale renale. Regimurile hipopoteice duc la carente vitaminice, de aceea se pot adauga in medicatie piridoxina si acidul folie. Aportul hidric trebuie calculat din echilibrul ingesta-excreta. Regimul hiposodat este indicat la pacietii hipertensivi, cu edeme sau insuficienta cardiaca. Trat medic Trat acidozei necesita administrarea de bicarbonat de sodiu sau saruri de citrat fara potasiu. . Hiperpotasemia se

prin administrarea de rezine schimbatoare de ioni pe

baza de calciu sau adm de glucoza hipertona si insulina. . Tratamentul anemiei are drept obiective mentinerea hemoglobinei la valori de 10-12% prin administrarea de acid folie si de eritropoietina umana recombinata, . Metabolismul fosfo-calcic: hiperfosfatemia se combate prin administrarea orala de agenti chelatori de tipul sarurilor de aluminiu (hidroxid. sau carbonat de aluminiu 3-6g/zi). Tratamentul hipocalcemiei poate fi facut cu vitamina D. . Tratamentul manifestarilor cardiovasculare: tratamentul HTA consta in administrar de diuretice de ansa, betablocante, vasodilatatoare. Administrarea de inhibitori de enzima de conversie si a blocantilor receptorilor de angiotensina este contraindicata la valori crescute creatininei serice peste 3mg/dl. Tulburarile de ritm se combat prin administrarea de antiaritmice cu eliminare extrarenala. Pentru tulburarile de ritm ventricular se administreaza xilina 1%, iar pentru cele supraventriculare verapamilul. 51

. Tratamentul infectiilor: antibioterapia trebuie sa tina cont de gradul de eliminare renala a antibioticului si de nefrotoxicitatea unor antibiotice. in stadiul terminal cand filtratul glomerular scade sub 5ml/min supravietuirea nu mai es posibila decat prin tehnici de epurare extrarenala sau transplant renal. S32 Hemodializa este un procedeu tehnic de epurare extrarenala bazat pe schimburile produ: de-a lungul unei membrane semipermeabile care separa sangele bolnavului de o solutie hidi electrolitica, cu eliminarea toxinelor acumulate si mentinerea la valori normale a echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic. Pentru realizarea hemodializei este necesar ca pacien-tului sa i se practice un sunt arterio-venos chirurgical, cu ajutorul a doua canule, una arteriala introdusa in artera radiala si una venoasa introdusa in venele antebratului. Indicatiile dializei in IRC: creatinina serica de 12-16mg/dl si clearance la creatinina sub 5ml/min, clearance la

creatinina intre 5-10ml/min si valori mari ale HTA, cu

TAD peste 100mmHg. -indicatii speciale: pericardita, HTA necontrolabila, pH sanguin sub 7,2, hiperpotasemie pes 7mEq/l, tulburari hidrosaline Transplantul renal Transplantul renal necesita o compatibilitate donor-receptor pentru a preveni reactiile de rejet imunologic. Posttransplant este necesar un tratament imunosupresor, cea mai folosita fiind ciclosporina.

TERAPIA MEDICAMENTOASA IN BOLILE RENALE

1.ANTIBIOTICE-trebuie sa aiba eliminare predominant renala sis a realizeze concentratii efective bactericide la nivel renal iar spectrul microbian sa corespunda celui intalnit in infectia urinara. CLASE DE ANTIBIOTICE: -PENICILINE CU SPECTRU LARG (beta-lactamaze): actioneaza pe bact gr+ si gr-. Ex:AMPICILINA-capsule 250mg,500mg; -flacoane cu pulbere injectabila 500mg Se adm in doze de 2-4gr/24h fractionate la 6 ore. Antibiotice antistafilococice: OXACILINA, CLOXACILINA Antibiotice active pe Piocianic: CARBENICILINA,

PENICILINA G-eficienta asupra streptococului beta-henolitic-sub forma de pulbere in flacoane injectabile de 400000-1000000UI.Se adm in doze de 2400000-4000000 fractionat la 6 ore, CEFALOSPORINE:cu adm orala si parenterala. Exista 4 clase de cefalosporine. Cefalosporine injectabile:CEFTRIAXONA, Cefalosporine cu adm orala: CEFUREXINA, CEFTIBUTEN, AMINOGLICOZIDE: actiune asupra bacteriilor gr-.Se adm injectabil. Ex:GENTAMICINA,fiole 80mg(1 fiola la 8 ore) TOBRAMICINA, AMICACINA - au potential nefrotoxic, contraindicate in sarcina. CHINOLONELE-Ex:ACIDUL NALIDIXIC,NORFLOXACINA(1cpr la 12h) CIPROFLOXACINA cpr 250mg,500mg; fiole 100,250mg -POLIMIXINELE: POLIMIXINA B-1000000UI.

2. TONICARDIACE a)DIGITALICE - Ex: DIGOXIN - cpr 0,25mg; fiole 0,5mg b)AMINE SIMPATOMIMETICE: DOPAMINA,DOBUTAMINA fiole 250mg. Adm iv 2-10

micrograme/kg corp/min. Nu trebuie depasita doza de

10 micrograme pt ca apare alfa 1 stimulare cu vasoconstrictie renala si scaderea perfuziei glomerulare.

3.ANTIHIPERTENSIVE -DIURETICE: a) DE ANSA: FUROSEMID cpr de 40mg,fiole 20mg. b) TIAZIDICE: HIDROCLOROTIAZIDA, INDAPAMIDA. Nu se adm in insuficienta renala cand clearance-ul la creatinina scade sub 30mg. c) ANTIAL DOSTERONICE: SPIRONOLACT. AMILORID, TRIAMTEREN ; BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU- a) DIHIDROPIRIDINE: AMRODIPINA, b)FENILALCHILAMINE: VERAPAMIL c) DERIVATI DE BENZOTIAZEPINE: Diltiazem, BETA BLOCANTE: neselective: PROPRANOLOL -selective: METOPROLOL, ATENOLOL; INHIBITORI DE ENZIMA DE CONVERSIE: ex: CAPTOPRIL cpr 25mg,1-3/zi -ENALAPRIL,LISINOPRIL -BLOCANTII RECEPT DE ANGIOTENSINA (SARTANI): ex :VALSARTAN, LOSARTAN

4.CORTICOTERAPIE si IMUNOSUPRESOARE CORTICOSTEROIZII : -PREDNISON cpr5mg(1mg/kg corp/zi cu scaderea treptata a dozei de 5 mg/zi odata pe saptamana pana se ajunge la o doza de intretinere de 10-15mg/zi. PREDNISOLON,METILPREDNISON; -IMUNOSUPRESOARE: -CICLOFOSFAMIDA,cpr 50mg,fiole 200mg.Se adm in doza de 50-100mg oral,zilnic,singura sau in asociere cu corticosteroizi. -AZOTIOPRINA, CLORAMBUCIL, CICLOSPORINA. -ANTICORPI MONO SAU POLICLONALI:in tratamentul posttransplant renal pt evitarea rejectului de transplant.