COLEDOCOTOMIA CLASICA - CHIRURGIE

COLEDOCOTOMIA CLASICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Coledocotomia este interventia de deschidere a caii biliare principale.

II. ISTORIC

Prima coledocolitotomie a fost efectuata de Courvoisier, in 1890. Kummel a realizat aceasta interventie cu un an inainte, dar bolnavul sau a decedat. In 1884, Langenbuch a avut ideea de a inciza CBP pentru a extrage un calcul. In Franta, primele observatii de coledocotomii sunt publicate de Doyen si Terrier. Drenajul CBP cu ajutorul unui tub in T este introdus de Hans Kehr. In 1897, E. Quenu efectueaza primul drenaj al CBP in Franta (2).

III. ANATOMIE

Calea biliara principala (CBP) reprezinta segmentul canalar al cailor biliare extrahepatice, rezultat din unirea celor doua canale hepatice, drept si stang, care formeaza hepaticul comun, ce se continua cu CBP, de la varsarea canalului cistic. CBP are o lungime de la 5 pana la 15 cm, cu o medie de 10 cm, in functie de implantarea cisticului si un calibru de 8-10 mm. CBP are patru portiuni:

supraduodenala sau pediculara, cea mai accesibila, situata in grosimea pediculului portal, in marginea libera a micului epiploon; are raporturi anterior cu ficatul, posterior cu vena porta, la stanga cu artera hepatica si in jos cu duodenul; aceasta portiune are o lungime variabila, de 0-4 cm, in functie de implantarea variabila a cisticului;

portiunea retroduodenala, incruciseaza fata posterioara a primei portiuni a duodenului; are raporturi cu artera gastroduodenala, vena porta, artera hepatica si artera pancreaticoduodenala dreapta superioara, care, mai jos, "da bratul" coledocului; are lungime de 1-3 cm;

portiunea retropancreatica, situata pe fata posterioara a capului pancreasului, unde poate sapa un sant, urmeaza o linie care uneste 1/3 interna a laturii superioare cu jumatatea marginii interne a patrulaterului Quenu (format de potcoava duodenala si artera mezenterica superioara); are lungime de 3 cm; are raporturi anterior cu fata posterioara a capului pancreasului, artera gastroduodenala si ramul ei, artera pancreaticoduodenala dreapta superioara, vena pancreaticoduodenala si posterior cu venele cava inferioara, renala dreapta, genitala dreapta, rinichiul si ureterul drept;

portiunea duodenala (intramurala), lunga de 1 cm, patrunde oblic prin fereastra duodenala si se deschide la nivelul ampulei Vater, izolat sau printr-un orificiu comun cu ductul pancreatic.

Regiunea oddiana este formata din sfincterul propriu al coledocului, sfincterul canalului Wirsung si sfincterul comun pentru ambele canale, bine dezvoltat la nivelul papilei, care proemina in lumenul duodenal realizand carunculul.

Structural, CBP are un perete conjunctiv captusit de o mucoasa si invelit de seroasa, la care se adauga aparatul sfincterian.

Vascularizatia este realizata de mici ramuri care provin din arterele cistica, hepatica, gastroduodenala si pancreatice.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul principal este reprezentat de deschiderea CBP in portiunea supraduodenala, avand drept scop explorarea coledocului, banuit de a fi "locuit", in vederea dezobstructiei acestuia. In mod deosebit, coledocotomia se impune in urgenta pentru decomprimarea CBP in caz de angiocolita icterouremigena. Dupa rezolvarea cauzei care a impus coledocotomia, solutia de continuitate coledociana poate fi rezolvata prin drenaj biliar extern cu tub Kehr, derivatie bilio-digestiva, coledocorafie protejata prin drenaj transcistic si, exceptional, asa-zisa "coledocorafie ideala" (1).

Principiile urmarite sunt:

cale de abord larga, care sa asigure un acces adecvat la nivelul pediculului hepatic;

coledocotomia trebuie sa fie plasata la distanta suficienta de marginea superioara a duodenului, sa se gaseasca in axul CBP, longitudinal, la distanta egala de margini; coledocotomia poate fi transversala numai daca avem convingerea de la inceput ca interventia se incheie cu o anastomoza bilio-digestiva;

coledocotomia trebuie sa fie corect executata (rectilinie, cu margini regulate, perfect transanta) pentru a evita stenozele;

lungimea coledocotomiei trebuie sa fie cel putin egala cu diametrul CBP pentru a permite o buna explorare si instrumentare a coledocului;

coledocotomia trebuie sa permita o buna rezolvare a solutiei de continuitate a CBP;

coledocotomia nu este un gest anodin, lipsit de riscuri, motiv pentru care indicatiile vor fi stabilite pe baza unor criterii pre- si intraoperatorii precise; coledocotomia de principiu de altadata este inlocuita la ora actuala de coledocotomia de indicatie (7).

Explorarea coledociana impune o serie de principii (1):

explorarea instrumentala a CBP trebuie sa fie blanda si sa tina cont de eventualele modificari topografice, de obicei dobandite, pentru a nu produce cai false;

explorarea este mai dificila in portiunea distala a CBP, la nivelul jonctiunii dintre segmentul liber pedicular si cel fix, retroduodenopancreatic; la nevoie, se poate practica decolare duodenopancreatica Kocher;

atat explorarea, cat si extragerea calculilor trebuie realizate cu gesturi blande, cu instrumentar adecvat, cu multa rabdare si atentie.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile se stabilesc pe baza unor criterii preoperatorii, intraoperatorii si colangiografice. Intre elementele intraoperatorii care obliga la abordul si explorarea CBP mentionam: colici frecvente, de mare intensitate, subintrante, asa-numitele "colici de migrare", icterul actual sau in antecedente, episoade repetate de pancreatita acuta, coledoc larg si neomogen la colangiografia i.v., suspiciune ecografica de litiaza coledociana.

Diverse aspecte intalnite intraoperator obliga la explorarea CBP si, eventual, la coledocotomie: fistula bilio-biliara, colecistita acuta nelocuita, calculi mici, multipli, cu cistic dilatat, permeabil, CBP dilatata, cu aspect de coledoc de pasaj (coledoc venos) sau de coledoc locuit (coledoc arterial), calculi evidentiati la explorarea manuala, colangiografia intraoperatorie, coledocoscopia transcistica si ecografia intraoperatorie (6).

Coledocotomia are indicatii absolute in angiocolita acuta icterouremigena, litiaza CBP intrahepatica sau calculi anclavati in papila, chist hidatic rupt in caile biliare cu prezenta de material hidatic in coledoc, ascaridioza CBP, neoplasm cefalopancreatic sau ampular cu icter mecanic (in vederea anastomozei bilio-digestive). Indicatiile relative sunt reprezentate de fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive, neoplasm de CBP in vederea forajului transtumoral, leziuni accidentale ale CBP, leziuni biliare in chirurgia ulcerului duodenal postbulbar.

Contraindicatiile se refera la coledocotomia de rutina, CBP nemodificata, absenta unui obstacol coledocian pe colangiografia retrograda endoscopica.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie vizeaza mai putin coledocotomia propriu-zisa, ci mai mult afectiunea care o reclama.

VII. ANESTEZIA

Deoarece coledocotomia este doar un timp al unei operatii mai ample, care necesita explorare chirurgicala detaliata, se indica, de regula, anestezia generala.

VIII. INSTRUMENTAR

In afara instrumentarului comun pentru interventiile abdominale mari, coledocotomia impune si un instrumentar special necesar chirurgiei biliare si explorarii CBP: pense de calculi Mirizzi (drepte, curbe si cudate in unghi drept) sau Desjardine, dilatator oddian de Bakes de la 3 la 8 mm, pentru explorarea sfincterului Oddi, explorator Ochxner, canule si seringa pentru lavajul CBP, sonda Dormia, sonda Fogarty, coledocoscop, aparat de radiomanometrie, aparat Roentgen mobil pentru colangiografie si colangioscopie, tuburi simple si speciale pentru drenaj biliar extern (Kehr, Champeau, Cattel etc), instrumentarul lui Glassman (utilizat pentru cateterizarea retrograda a papilei).

IX. DISPOZITIVUL OPERATOR

Bolnavul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal, cu un sul sub baza toracelui, cu membrele inferioare coborate in usor Trendelenburg la 15-20 . Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu un ajutor in fata sa si altul la dreapta.

X. TEHNICA OPERATORIE

Calea de abord este cea a interventiei initiale. Se prefera incizia subcostala dreapta, largita la nevoie pana la nivelul liniei mediane, care sa asigure un acces larg pe pediculul hepatic, in special la obezi, cu baza toracelui larga. La bolnavi slabi se poate folosi abord median.

Cel mai important timp este expunerea regiunii si explorarea CBP si a organelor vecine, pentru a stabili indicatia de coledocotomie.

Dupa deschiderea cavitatii peritoneale, se vor izola marginile plagii prin campuri, plasand un departator autostatic perpendicular pe incizie. Se va explora prin palpare fata superioara a ficatului, apoi fata inferioara si caile biliare. Se lizeaza cu bisturiul electric sau intre ligaturi aderentele ficatului cu duodenul, colonul, peretele. In conditiile in care colecistectomia a fost efectuata, explorarea si liza aderentelor au fost deja efectuate. Pentru a expune CBP, se ridica bland ficatul cu o valva protejata de o compresa, plasata pe patul vezicular daca s-a efectuat colecistectomia sau medial de vezicula. Ajutorul indeparteaza, prin intermediul unui camp, duodenul si unghiul drept al colonului, tractionand in axul pediculului hepatic.

Se repereaza hiatusul Winslow, se patrunde prin acesta si se exploreaza elementele pediculului hepatic apreciind pozitia, inflamatia, infiltratia, prezenta litiazei CBP. Palparea se executa cu mana stanga, indexul fiind introdus in hiatus si policele aplicat pe fata anterioara a pediculului. Explorarea se executa intre cele doua degete, dinspre hil spre duoden, cu atentie pentru a nu mobiliza un calcul din CBP in caile biliare intrahepatice. Explorarea este mai dificila la obezi, la care se recomanda manevra Kocher, ocazie cu care se palpeaza si capul pancreasului cautand noduli, adenopatii, calculi. Uneori, este greu de diferentiat un nodul de pancreatita cronica cefalica de o tumora sau un calcul anclavat. Deoarece urmeaza un timp septic, campul operator se va izola prin comprese mari.

De obicei, coledocotomia se practica dupa ce s-a efectuat colecistectomia, respectiv dupa izolarea, disectia canalului cistic si practicarea colangiografiei.

Se evidentiaza CBP, in marginea libera a pediculului hepatic, dupa incizia foitei peritoneale care acopera pediculul. Se identifica fata anterioara si marginile CBP, mai ales jonctiunea cistico-coledociana. Se trec doua fire, incarcate pe ac atraumatic, de o parte si de alta a axului coledocian. Cu varful unui bisturiu fin se deschide longitudinal CBP, strict axial, intre cele doua fire. Se recolteaza bila pentru examenul bacteriologic si se aspira continutul coledocian. Se inlocuiesc firele de reper cu doua fire trecute, de aceasta data, transfixiant prin marginile plagii coledociene (Fig. 1).

In cursul coledocotomiei se poate deschide arcada vasculara parabiliara, cu dispozitie variabila, ceea ce antreneaza o sangerare suparatoare, motiv pentru care este necesara reperarea prealabila a vasului, aflat in calea coledocotomiei si hemostaza pe un fir sprijinit. Coledocotomia se prelungeste in sus si in jos cu un foarfece fin, pe o lungime adecvata, in corelatie cu diametrul CBP, marimea calculilor si, mai ales, de modalitatea de rezolvare a plagii coledociene. In jos, incizia poate sa ajunga pana in dreptul duodenului, dar nu trebuie sa coboare retroduodenal. Frecvent, urmeaza manevre canalare, care au drept scop indepartarea continutului litiazic. In situatii favorabile, un calcul migrat recent, mobil, aflat in portiunea pediculara a CBP, poate apare la nivelul coledocotomiei si poate fi extras cu usurinta cu pensa de calculi (Fig. 2).

 

Fig. 1 - Coledocotomie longitudinala. Fire de reper transfixiant (dupa I. Juvara) (1)

Fig.2 - Extragerea unui calcul din teritoriul biliar superior cu pensa de calculi (dupa I. Juvara) (1)

Calculul este imobilizat si prins cu pensa Desjardine. Apoi, se efectueaza explorarea distala a CBP cu ajutorul pensei de calculi, extragand astfel calculii suplimentari. Dupa eliberarea segmentului proximal al CBP, se vor explora cu pensa canalele hepatic drept si stang, extragand eventualul material litiazic. Canalul hepatic drept este controlat cu usurinta, orientarea sa fiind aproape in continuitatea axului CBP. Canalul hepatic stang este cateterizat cu dificultate, mai ales daca unghiul pe care il face cu axul CBP este mai deschis; se poate folosi o pensa de calculi curba, care se manevreaza de pe partea stanga. Explorarea cu pensa nu trebuie sa lezeze jonctiunea canalelor hepatice, care poate fi confundata cu un calcul. In continuare, se exploreaza portiunea distala a coledocului introducand pensa de calculi cu concavitatea in sus, apoi spre dreapta. Odata terminata extragerea calculilor din portiunea distala, se exploreaza din nou CBP, atat proximal, cat si distal, cu ajutorul unui histerometru, cu un bniqu sau cu un explorator Ochxner. Aceste instrumente subtiri pot cateteriza papila, capatul instrumentului fiind palpat in duoden. Explorarea instrumentala a CBP si, mai ales, a papilei, trebuie sa fie foarte blanda. Aceasta explorare poate scapa un calcul anclavat aflat intr-un diverticul posterior al coledocului terminal. Calculii din CBP se pot extrage si cu sonda Dormia (Fig. 3) sau sonda Fogarty (Fig. 4).

Drenajul extern al CBP cu tub Kehr reprezinta una dintre posibilitatile de realizare a coledocotomiei, indicata in urgenta, in angiocolita icterouremigena sau la rece, in litiaza CBP cu crize repetate de angiocolita, in microlitiaza multipla a CBP, cu pasaj oddian bun, in caz de calcul unic in CBP, migrat din vezicula biliara, fara dilatatie coledociana, in coledocotomia "alba" efectuata pe coledoc de pasaj, atunci cand starea generala a bolnavului (batran, tarat, hipoproteic) impune operatie rapida si fara riscul unei anastomoze.

 

Fig. 3 - Extragerea unui calcul din canalul hepatic drept cu sonda Dormia (dupa I. Juvara) (1)

Fig. 4. Extragerea unui calcul din coledocul inferior cu sonda Fogarty (dupa I. Juvara) (1)

Dupa terminarea explorarii instrumentale, se spala CBP cu ser fiziologic sub presiune, introducand o sonda Nelaton nr. 10, cu varful taiat, prin coledocotomie, in portiunea proximala si apoi in cea distala a coledocului. Un aspirator, plasat in vecinatatea coledocotomiei, va aspira serul, ceea ce antreneaza fragmente de calculi, calculi mici, noroi biliar. Pentru a controla corectitudinea dezobstructiei, este necesara coledocoscopia intraoperatorie sau, cel putin, o colangiografie de control pe tubul Kehr care va fi instalat.

Dupa executarea coledocotomiei, dezobstructia CBP si verificarea permeabilitatii oddiene, operatorul trebuie sa rezolve defectul canalar, avand mai multe optiuni in raport cu o serie de factori care tin de bolnav, leziune, starea CBP:

coledocotomie ideala sau sutura primara a CBP, care este foarte rar practicata, cel mult sub protectia unui drenaj biliar extern transcistic;

drenaj biliar extern, cel mai frecvent utilizat;

anastomoze bilio-digestive (vezi tehnica respectiva).

Mai intai se pregateste tubul Kehr, la care se controleaza permeabilitatea si etanseitatea. Ramura transversala, scurta, a tubului va fi transformata in jgheab prin doua taieturi paralele, pastrand mai putin din jumatatea circumferintei; acest ram va fi scurtat la ambele capete, care vor fi sectionate usor oblic, astfel incat partea superioara a jgheabului sa fie de 2-2,5 cm, iar cea inferioara de 3 cm. Acest jgheab nu va depasi in jos nivelul sfincterului coledocian, iar in sus jonctiunea celor doua canale hepatice. Grosimea tubului va fi adaptata la lumenul coledocian.

Marginile coledocotomiei, reperate cu fire de tractiune, pun in evidenta orificiul prin care se introduce tubul Kehr astfel: cu o pensa Pean fina se trece ramura inferioara a tubului in portiunea distala a CBP, care va fi imobilizata de catre ajutor intre police si index sau cu o pensa; se introduce apoi ramura superioara, care este impinsa progresiv in sus.

Se verifica plasarea corecta a tubului prin imprimarea unor miscari de du-te-vino in sens cranio-caudal in axul coledocian, realizate cu usurinta daca tubul este plasat corect.

Sutura coledocotomiei se realizeaza cu fire neresorbabile 3-0, pe ac fin atraumatic, trecute deasupra si dedesubtul tubului. O atentie deosebita trebuie acordata firului imediat inferior tubului pentru a nu prinde in sutura jonctiunea ramurilor sale. Se controleaza etanseitatea introducand cu o seringa ser sub presiune; la nevoie se completeaza sutura.

Tubul va fi exteriorizat in flancul drept prin contraincizie si va fi fixat la piele cu fir neresorbabil. Fixarea la perete se realizeaza cu o bucla intermediara care sa permita un spatiu liber intre perete si sediul ligaturii de la nivelul tubului. Traiectul intraabdominal al tubului trebuie sa fie perpendicular pe axul CBP, sa fie scurt pentru a permite eventuala sa instrumentare si sa nu fie sub tensiune. O atentie deosebita se va da unghiului drept al colonului si mobilizarii intempestive a tubului din coledoc in cursul exteriorizarii. Se monteaza un tub de dren de garda in vecinatatea coledocotomiei, in hiatusul Winslow, care se va scoate tot prin contraincizie, in vecinatatea celuilalt tub. Se prefera ca, mai intai, sa se fixeze tubul de dren, apoi tubul Kehr.

Se inchide peretele in straturi anatomice.

Alaturi de drenajul intern sau extern, printre modalitatile de terminare a coledocotomiei se inscrie si coledocorafia sau sutura primara a CBP, care are drept scop cicatrizarea per primam in cadrul operatiei denumita "coledocotomie ideala". In practica, aceasta se poate realiza doar intr-un numar limitat de cazuri deoarece, pentru a practica o coledocotomie ideala trebuie sa avem certitudinea vacuitatii si permeabilitatii perfecte a CBP, si a pasajului oddian perfect. Coledocorafia este contraindicata in angiocolita, impietruirea CBP, litiaza intrahepatica, cand explorarea oddiana a fost dificila existand dubii in privinta permeabilitatii papilei, in pancreatita cronica cefalica sau sclerooddita, cand nu exista mijloace moderne de verificare a permeabilitatii canalare si a presiunii intraductale. Examenul bacteriologic al bilei este obligatoriu.

Daca se intrunesc conditiile mai sus amintite, sutura coledociana se va realiza cu puncte separate, trecute la 1,5 mm intre ele, cu ace atraumatice, cu fir neresorbabil, care incarca putin din marginea CBP si mai mult din tesuturile invecinate. Cand peretele coledocian este subtire, se va efectua controlul etanseitatii suturii prin injectarea transcistica de solutie slaba de albastru de metilen. Cel mult se accepta coledocorafia primara sub protectia unui drenaj extern transcistic. Este obligatoriu drenajul subhepatic cu 1-2 tuburi de cauciuc scoase prin contraincizie.

XI. VARIANTE TEHNICE

Coledocotomia transversala se poate practica in cazurile in care CBP este foarte dilatata si cand exista certitudinea ca interventia se va termina printr-o anastomoza bilio-digestiva. Are dezavantajul ca nu poate fi prelungita la nevoie, dar convine executarii unei anastomoze coledoco-duodenale, ca modalitate de rezolvare a coledocotomiei. Se trec doua fire de reper, simetric pe marginile coledocului supraduodenal, apoi se incizeaza transversal CBP, pana in apropierea marginilor, care nu vor fi interesate.

Coledocotomia retroduodenopancreatica este foarte rar folosita in practica, necesitand decolare duodenopancreatica. Prezinta riscul unor sangerari importante.

Coledocotomia distala transduodenala se confunda cu interventiile pe papila de tipul papilotomiei si papilosfincterotomiei.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

In practica, se intalnesc dificultati de abordare a CBP in cazul pediculitelor secundare, inflamatiilor repetate, care duc la ingrosarea peritoneului pedicular si dezvoltarea unei neovascularizatii care poate antrena sangerari suparatoare. Cand CBP este mascata de inflamatia pediculara, ne putem ghida dupa descoperirea unui calcul coledocian mai mare (pe care se va inciza coledocul) sau dupa introducerea unui instrument metalic transcistic care va orienta incizia pe CBP. In general, se ajunge la coledoc prin disectia atenta a cisticului pana la jonctiunea cistico-coledociana si hemostaza corecta. CBP poate fi identificata si prin punctie cu un ac subtire montat la o seringa de 5 cmc; daca se exteriorizeaza bila, se va practica o incizie in axul pediculului. Acest gest este oarecum orb, sangerand, iar deschiderea CBP nu se face intotdeauna in axul canalului. In aceste situatii dificile, coledocotomia se poate realiza sub ghidaj fluoroscopic, in timpul colangiografiei transcistice sau prin punctie coledociana.

Incidentele si accidentele posibile in cursul coledocotomiei pot fi evitate. Se descriu:

deschiderea canalului cistic atunci cand este confundat cu CBP, in cazul existentei unui cistic dilatat si acolat de-a lungul CBP;

incizia oblica la nivelul CBP, care poate interesa una din margini, se inchide greu si expune la riscul unei fistule biliare;

confundarea peretelui CBP cu tesuturile inflamate care-l acopera, ce face ca o incizie incorecta, oblica sau transversala, tangenta la CBP, sa ajunga la planul portal;

confundarea CBP cu artera hepatica comuna sau cu marginea dreapta a venei porte antreneaza o hemoragie grava, o hemostaza oarba, ce duc complicatii redutabile;

cand exista o convergenta joasa, canalul hepatic drept poate fi confundat cu CBP, hepaticotomia dreapta lasand neexplorata si nerezolvata litiaza de canal hepatic stang;

hemoragia intraoperatorie determinata de hemostaza insuficienta a arterei transversale supraduodenale din unghiul inferior al coledocotomiei sau existenta unei variante anatomice in care artera hepatica dreapta sau artera cistica trec precoledocian.

O serie de accidente din cursul dezobstructiei CBP pot apare in situatii particulare determinate de numarul si sediul calculilor, complicatiile locale si, mai ales, de reinterventii:

calcul mare fixat la nivelul convergentei canalelor hepatice, care poate fi extras prin abord direct printr-o incizie transversala pe calcul, ceea ce obliga la o rezolvare particulara (anastomoza bilio-digestiva in hil sau fragmentarea calculilor cu ajutorul unei pense si extragerea fragmentelor); este foarte important sa se controleze cele doua canale hepatice, unde pot exista calculi suprajacenti mai mici si noroi biliar; de obicei, coledocotomia se termina printr-o anastomoza bilio-digestiva de tip hepatico-jejunala pe ansa in Y Roux;

un calcul mai mare decat coledocotomia poate produce dilacerarea peretelui coledocian, uneori greu de reparat; se prefera o anastomoza bilio-digestiva, mai rar repararea CBP pe tub Kehr gros;

impietruirea CBP, in care, dupa dezobstructia proximala si distala, se prefera o derivatie bilio-digestiva care asigura eliminarea materialului restant si scurtcircuitarea unei zone sfincteriene compromisa functional;

angiocolita acuta icterouremigena, complicatie majora a litiazei CBP, care implica interventia de urgenta pentru a evacua puroiul si calculii din coledoc si care impune, pentru a scurta interventia, drenaj Kehr;

un calcul blocat intr-un diverticul din coledocul retroduodenopancreatic poate impune o duodenotomie cu papilosfincterotomie sau coledocotomie joasa retroduodenala, ambele tehnici avand riscuri si complicatii postoperatorii; cand starea generala a pacientului este precara, este prudent sa se execute o anastomoza bilio-digestiva si abandonarea calculului fixat in diverticul;

un calcul mic, unic, intr-o CBP subtire poate fi evacuat prin sfincterotomie endoscopica, extras transcistic sau prin coledocotomie minima si coledocorafie primara cu drenaj transcistic.

Pot apare accidente legate de plasarea incorecta a tubului Kehr, care duc a nefunctionalitatea acestuia.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Se mentine o sonda de aspiratie gastrica pana la reluarea tranzitului intestinal (6).

Drenajul biliar extern pe tub Kehr necesita ingrijire postoperatorie aparte. Se racordeaza tubul Kehr la un recipient steril de colectare a bilei, care va fi plasat decliv, sub nivelul coledocului; se poate folosi aparatul de drenaj biliar dirijat, imaginat de Juvara, care asigura un drenaj biliar inchis, permite dirijarea drenajului si masurarea presiunii endocoledociene.

Odata cu restabilirea fluxului biliar, care poate avea loc imediat sau dupa 24 de ore, se va masura zilnic debitul de drenaj si se va consemna in foaia de observatie, aspect important pentru calculul bilantului de terapie intensiva. La inceput drenajul este important, ajungand la valori apropiate de nivelul secretiei hepatice zilnice (400-500 ml), apoi scade progresiv. Se practica sistematic bilicultura. Cresterea debitului biliar, insotita de diluarea bilei poate semnifica refluxul coledocian din duoden, situatie rar intalnita, determinata de un sfincter incompetent. In mod normal, drenajul biliar extern va fi pastrat 12-14 zile, fiind suprimat dupa controlul colangiografic, care va arata calibrul si vacuitatea CBP, permeabilitatea oddiana.

Inainte de extragerea tubului Kehr se recolteaza bila pentru bilicultura, iar tubul va fi pensat timp de 12-24 de ore. Dupa 24 de ore de la scoaterea tubului Kehr se va scoate si tubul de garda, lasat pe loc pentru a prelua eventuala biliragie.

Complicatiile care pot apare la scoaterea tubului Kehr:

tubul nu poate fi extras opunand rezistenta; se va incerca extragerea prin gesturi blande, in etape succesive; nu trebuie exagerata tractiunea deoarece exista riscul ruperii CBP sau a tubului, ambele situatii impunand reinterventia;

scurgerea bilei in cavitatea peritoneala cu aparitia coleperitoneului, care are diverse aspecte clinice in functie de septicitatea bilei si de volumul scurgerii biliare; biliragia importanta si prelungita pe tubul de garda pune in discutie existenta unui calcul restant, a unei stenoze CBP, a unei oddite sau a unei pancreatite cefalice.

Cel mai frecvent intalnite sunt situatiile de nefunctionare a tubului Kehr: drenaj absent pe tubul Kehr, drenaj intermitent, drenaj excesiv, drenaj concomitent pe tubul Kehr si pe tubul de garda, drenaj important pe tubul de garda (Fig. 5).

Complicatiile care determina disfunctionalitatea tubului Kehr pot fi secundare montajului gresit al acestuia sau persistentei unei patologii biliare obstructive nerecunoscute si nerezolvate. Montajul gresit se refera la pozitionarea cu ramura ascendenta a tubului in cistic sau pe confluenta dintre cele doua canale hepatice, cu introducerea ramului ascendent in canalul hepatic drept, pe care il obstrueaza. Ramura inferioara poate fi cudata, poate patrunde intr-un diverticul coledocian inferior sau poate ajunge in duoden depasind sfincterul Oddi. Ramura longitudinala poate fi stenozata in momentul coledocorafiei sau prin firul de fixare parietala.

Exista posibilitatea deplasarii unui ram al tubului sau exteriorizarii partiale datorita unei coledocorafii necorespunzatoare sau introducerii ramului inferior intr-o cale falsa. Drenajul concomitent pe Kehr si pe tubul de garda poate fi secundar unui defect de sutura a coledocotomiei. Drenajul biliar intermitent pe tubul Kehr corespunde unui calcul restant mobil, ce blocheaza intermitent tubul.

Scurgerea importanta de bila pe tubul Kehr, fara tendinta la reducere, semnifica o dezobstructie incompleta a CBP; pensarea tubului produce dureri.

Fig. 5 - Cauze ale nefunctionalitatii tubului Kehr: A. ram superior introdus in cistic; B. ram superior introdus in canalul hepatic drept; C. ram superior ce buteaza in convergenta; D. ram inferior angajat intr-un diverticul coledocian; E. ram inferior cudat (1)

Cauza nefunctionalitatii drenajului Kehr va fi precizata prin controlul permeabilitatii tubului in T, controlul comparativ al drenajului prin Kehr si tubul de garda, colangiografie si fistulografie. Defectul de plasare a tubului Kehr si incorecta evacuare a CBP, la care se asociaza icterul, impun reinterventia.

Eventuala litiaza reziduala deschisa poate fi tratata prin manevre de radiologie interventionala, dupa 3 saptamani, cand traiectul este maturat si calculii restanti pot fi lizati sau sfarmati si extrasi cu sonda Dormia.

Alte complicatii sunt legate de afectiunea pentru care s-a practicat coledocotomia si de modalitatea de rezolvare a plagii coledociene.

Drenajul biliar extern cu tub Kehr poate conduce la o pierdere importanta de bila, avand consecinte metabolice si digestive, mai mult teoretice decat practice.

Drenajul cu tub Kehr poate favoriza constituirea unor stenoze relative ale CBP.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Coledocotomia nu se insoteste de sechele. Daca, totusi, acestea apar, sunt legate de afectiunea ce a impus coledocotomia si, mai ales, de modul in care a fost finalizata (3).

Cele mai importante sechele sunt stenozele CBP care survin dupa sectiuni neregulate ale peretelui coledocian, suturi incorecte, litiaza reziduala, drenaj biliar extern necorespunzator, prin tuburi largi, fabricate din material iritant, mentinerea indelungata a drenajului biliar extern.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

In general, rezultatele sunt bune, iar prognosticul este favorabil. Rezultatele in sine nu sunt legate atat de coledocotomie, cat de afectiunea care a impus aceasta interventie.