Nefropatia de reflux (NR)

Nefropatia de reflux (NR)

Definitie Nefropatia ascendenta (de reflux) este definita prin prezenta uni- sau bilaterala de cicatrici focale renale induse de refluxul vezico-ureteral (RVU) sever ^{[2, 17]}.

Epidemiologie

La copii:

frecventa RVU difera in functie de varsta si sex (sub 1 an -70% predominant baieti; la 5 ani - 25% au RVU - predominant fetite; 12 ani - 15%) ^[18];

RVU se poate remite spontan la 2 ani;

30% dintre copii cu BCR in stadiul 5, au ca boala renala de baza nefropatia de reflux ^[19] .

La adulti:

10% din femeile cu infectii urinare au RVU ^[2];

10% dintre adultii cu BCR in stadiul 5 au ca boala renala de baza nefropatia de reflux ^[19] .

Etiopatogenie

In mod fiziologic urina ajunge din rinichi in vezica urinara datorita presiunii de filtrare glomerulara, peristalticii ureterale si sarcinii gravitationale ^[4]. Refluarea urinii din vezica urinara in ureter (uni- sau bilateral) datorita incompetentei jonctiunii vezico-ureterale defineste RVU.

Clasificarea etiologica a refluxului vezico-ureteral ^{[17 ,18]}:

▪ RVU primar se datoreaza unei anomalii anatomice congenitale a jonctiunii uretero-vezicale; apare mai frecvent in copilarie (90%), rar la adult, pe ureter morfologic normal sau patologic (megaureter, ureter dublu etc);

▪ RVU secundar apare datorita unei anomalii anatomice dobandite a jonctiunii uretero-vezicale: vezica neurologica, radioterapia vezicii urinare, valve uretrale posterioare, reflux iatrogen (dupa meatotomie, dupa ureteroscopie, dupa sondaj ureteral).

PatogeNefropatii interstitiale acute NR este multifactoriala ^[17], cel mai important factor fiind severitatea RVU. Sunt implicati:

factori genetici

- agregarea familiala a RVU si NR

- mutatia genei candidat PAX2 implicata in diferentierea mezenchimului nefrogenic ^[18]

factori anatomici - incompetenta jonctiunii vezico-ureterale (RVU primar) prin ectopia laterala a orificiului ureteral si scurtarea segmentului submucos al ureterului

factori infectiosi - refluarea urinii infectate in rinichi

factori urodinamici: cresterea presiunii intravezicale si disfunctia detrusorului

Tablou clinic

▪ copii cu NR pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptome si semne clinice de infectie urinara, variabile in functie de varsta copilului ^[18]:

sub 3 ani predomina semnele generale: febra, tulburari digestive (anorexie, varsaturi, diaree), hipotrofie staturo-ponderala

peste 3 ani predomina semnele urinare: disurie, piurie, enurezis nocturn, febra (in cazul unui episod de pielonefrita acuta)

copii mari si adolescenti : HTA, dureri lombare cand vezica urinara este plina, accentuate la inceputul mictiunii

▪ la adult apar ^[2]:

infectii urinare favorizate de sarcina

proteinuria (semn de glomeruloscleroza segmentara) se accentueaza cu reducerea RFG

HTA de obicei usoara, asociata proteinuriei, este rara in primii 5 ani de viata

reducerea progresiva a ratei filtrarii glomerulare (BCR - prin glomeruloscleroza asociata cu leziuni tubulointerstitiale)

litiaza renala (in special in infectiile urinare cu Proteus).

Explorare paraclinica:

1) depistarea RVU

Cistoureterografia mictionala permite clasificarea severitatii RVU:

▪ gradul I - se opacifiaza doar ureterul

▪ gradul II - opacifierea ureterului, bazinetului si calicelor, fara dilatatie

▪ gradul III - dilatatia usoara/moderata a ureterului si usoara dilatatie a bazinetului

▪ gradul IV - dilatatia moderata a ureterului si moderata dilatatie a bazinetului;

▪ gradul V - dilatatia importanta a ureterului, bazinetului si calicelor.

Ecografia renala permite evidentierea dilatatiei bazinetului si a calicelor.

depistarea NR

Urografia intravenoasa permite aprecierea prezentei cicatricilor la nivelul corticalei renale, sechele ale episoadelor recurente de pielonefrita acuta ascendenta ^{[18, 20]}:

arii de subtiere a corticalei (unice sau multifocale, uni- sau bilaterale), in special la polii renali;

calice deformate, care din concave devin aplatizate ("calice in maciuca");

reducerea dimensiunilor renale in contrast cu rinichiul contralateral (normal sau hipertrofiat compensator).

Ecografia renala este mai putin specifica in precizarea modificarilor de NR:

reducerea indicelui parenchimatos si conturul neregulat reflecta cicatricile renale

cresterea ecogenitatii parenchimului si diminuarea diferentierii cortico-medulare sunt nespecifice (fibroza tubulara, inflamatie interstitiala, glomeruloscleroza sau reflux intrarenal cu displazie)

Scintigrafia renala cu DMSA detecteaza arii de inflamatie acuta cat si zone cicatriciale focale la nivelul corticalei renale ^[20]. Cicatricile renale apar ca zone cu defect de fixare (lacune, ancose), de obicei la polii renali, care interup conturul renal fixant. Alte modificari scintigrafice in NR sunt: hipotrofia renala difuza, reducerea functiei unui rinichi (o diferenta de peste 10% intre cei doi rinchi fiind patologica).

Factori de prognostic nefavorabil:

prezenta proteinuriei

asocierea bolii cronice de rinichi

Screening pentru RVU la:

copiii cu malformatii reno-urinare: hipospadias ^{[17, 18]}, rinichi in potcoava ^[18],   rinichi unic congenital ^[18], displazie multichistica ^[18], bazinet dublu ^[17], duplicitate ureterala ^[17], hidronefroza neonatala ^{[2, 17]};

▪ familiile cu mai mult de un membru cu: HTA, proteinurie sau BCR la varsta tanara ^[18].

Tratamentul RVU si al NR

a) medical ^[

▪ antiinfectios similar cu cel al ITU complicate:

- la nou - nascut amoxicilina,

- la copii - biseptol, amoxicilina

- la adolescent, adult - chinolone

- la gravide pe toata durata sarcinii cu Nitrofurantoin 50 mg/zi ^[17].

▪ profilaxia ITU in cazul RVU de grad I-III sau asociat cu duplicitate pielo-ureterala

▪ masuri igieno-dietetice de profilaxia ITU

▪ medicatie antihipertensiva- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

b) chirurgical - indicat la copii cu RVU de gradul III (reimplantare ureterala) respectiv RVU de gradul IV(ureteronefrectomie) ^[17].

Bibliografie

Ciocalteu A, Vacaroiu Ileana-Adela, Gutu Ileana. Nefropatii tubulo-interstitiale in Tratat de nefrologie (coordonator Ciocalteu A). Editura National Bucuresti 2006, pag. 333-370.

Covic A, Mititiuc Irina, Florea Laura, Covic Maria. Nefropatiile interstitiale in Manual de nefrologie . Editura Polirom Iasi 2007, pag.

Gherasim L, Voiculescu M. Nefropatiile tubulointerstitiale in Medicina interna volumul IV (sub redactia Gherasim L). Bolile aparatului renal. Editura Medicala Bucuresti 2003, pag. 157-200.

Steddon S, Ashman N, Chesser A, Cunningham J. Oxford Handbook of Nephrology and Hypertension. Oxford University Press 2006.

Baker R, Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol. Dial. Transplant., Nov 2004; 19: 8-11.

Gluhovschi Gh, Bob F Nefropatiile tubulo-interstitiale acute in Manual de nefrologie clinica vol. 1 (coordonator Gluhovschi Gh). Editura Mirton Timisoara 2008; 325-337.

Henao J, Hisamuddin I, Nzerue CM, et all. Celecoxib-induced acute interstitial nephritis. Am J Kidney Dis

Nicholas Torpey, Tim Barker, and Calum Ross. Drug-induced tubulo-interstitial nephritis secondary to proton pump inhibitors: experience from a single UK renal unit. Nephrol. Dial. Transplant., Jun 2004; 19: 1441 - 1446.

9. Kodner C, Kudrimoti A. Diagnosis and Management of Acute Interstitial Nephritis. Am Fam Physician 2003;67: 2527-34.

Rose BD, Appel GB. Clinical manifestations and diagnosis of acute interstitial nephristis. last updated March 2009). www.uptodate.com.

Hassane Izzedine. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome (TINU): a step forward to understanding an elusive oculorenal syndrome. Nephrol. Dial. Transplant., April 2008; 23: 1095 - 1097.

Tayfun Eyileten, Fatih Dede, Mjdat Yenicesu, et all Idiopathic tubulointerstitial nephritis and uveitis-'TINU syndrome'. Nephrol. Dial. Transplant. February 2008; 23: 771 - 772.

Michael R. Clarkson, Louise Giblin, Fionnuala P et all. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol. Dial. Transplant., Nov 2004; 19: 2778 - 2783.

Gluhovschi Gh, Velciov Silvia, Gluhovschi Cristina. Nefropatii tubulo-interstitiale cronice in Manual de nefrologie clinica vol.1 (coordonator Gluhovschi Gh). Editura Mirton Timisoara 2008; pag 339-372.

Gluhovschi Gh, VirgiNefropatii interstitiale acute Trandafirescu, A. Schiller, I. Sabou, Ligia Petrica. Nefropatii interstitiale cronice in Ghid de nefrologie. Editura Helicon Timisoara 1993; pag 238-258.

Covic Maria, Covic Adrian, Ardeleanu S. Hipo- si hiperkaliemiile in Manual de nefrologie. Editura Polirom Iasi 2007, pag.

Gherasim L, Costica I, Radu AL, Rasina A. Refluxul vezico-ureteral si nefropatia de reflux in Medicina interna volumul IV. Bolile aparatului renal. (sub redactia Gherasim Leonida). Editura Medicala Bucuresti 2003, pag. 261-269.

Ursea N, Geavlete Emilia. Refluxul vezico-ureteral. Nefropatia de reflux in Tratat de Nefrologie Editia a-II-a. Volumul II (sub redactia N Ursea). Editura Fundatia Romana a Rinichiului 2006; pag 2011-2032.

Gloor JM, Torres VE. Reflux and Obstructive Nephropathy in Atlas of Kidney Disease (R. Schrier) CD-ROM.

Balgradean Mihaela. Nefropatia de reflux congenitala/dobandita, cauza de insuficienta renala cronica la copil. Revista Romana de Pediatrie, 2007,vol. LVI, Nr. 1, 84-89.