INGRIJIREA PACIENTULUI CU TULBURARE AFECTIVA BIPOLARA - EPISODUL MANIACAL (LUCRARE DE DIPLOMA)

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE "CAROL DAVILA"

FACULTATEA DE MEDICINA

SECTIA ASISTENTI MEDICALI

LUCRARE DE DIPLOMA

"INGRIJIREA PACIENTULUI CU

TULBURARE AFECTIVA BIPOLARA-

EPISODUL MANIACAL"

MOTTO:

"Daca exista un adevar al nebuniei el nu poate fi decat tragic de unde extrema ambiguitate ce caracterizeaza atitudinea tuturor societatilor si tuturor culturilor vis--vis de nebuni."

R. Jaccard

CUPRINS

ARGUMENT

Desfasurandu-mi activitatea profesionala de asistent medical in cadrul Centrului de Recuperare si Reabilitare Neuropsihiatrica, am luat contact cu o gama larga de afectiuni psihice, cu diverse forme de manifestare a acestora, cu demersurile terapeutice farmacologice si psihologice, precum si cu procesul de ingrijire axat pe interventia recuperatorie personalizata.

Nursingul psihiatric fiind un domeniu aparte de nursingul caracteristic bolilor somatice, desi interactioneaza cu acesta, s-a nascut necesitatea stringenta de a ma specializa in acest domeniu, aprofundand informatiile despre psihicul omului cu patologia acestuia.

Exercitarea profesiunii de asistent medical trebuie sa aiba un fundament stiintific, iar practicarea stiintei pretinde cercetare sistematizata. Astfel, prin construirea unui sistem coerent de cunostinte si aplicatii practice, se impune o activitate organizata de ingrijire sanitara.

Profesia noastra isi are originea in a asigura nevoile de baza ale omului, privit in mod holistic ca unitate psiho-somatica. Punctul de plecare in procesul de nursing psihiatric trebuie sa se afle in universul trairilor pacientului.Pe aceasta baza putem formula planuri de ingrijire realiste. Acordarea continua a activitatii la situatia specifica a bolnavului face din aceasta profesie o adevarata arta.

Procesul de cercetare teoretica si practica a unei afectiuni psihice m-a condus la construirea unei gandiri critice si independente si mi-a oferit fundamente clare privind modul de a ma raporta la pacient si la problemele lui individuale de ingrijire.

1.DESCRIEREA BOLII.

1.1.INTRODUCERE

Dispozitia (timia) se defineste ca un ton emotional pervaziv care influenteaza profund punctul de vedere si perceptia de sine, a altora si a mediului in general.

Trairile afective, oscilatiile normale, motivate ale timiei sunt supuse legii polaritatii: pornind de la starea de echilibru care semnifica trairea eutimica, unele modificari din mediu sau din structura personalitatii individului tind sa schimbe echilibrul anterior, amplificand trairea, deplasand-o spre un pol sau altul, determinand distimia. Aceasta recunoaste o gama de nuante cu intindere intre polul negativ si cel pozitiv al afectivitatii, intre depresie si euforie, stari care pot atinge o intensitate psihotica si care sunt cu totul diferite de tristetea sau veselia fiziologica.

Tulburarile de dispozitie sunt caracterizate de exagerari patrunzatoare, prelungite si "infirmizante" ale dispozitiei si afectivitatii, asociate cu disfunctii comportamentale, psihologice, cognitive, neurochimice si psihomotorii.

Anormalitatile dispozitiei se insotesc de multiple semne si simptome care afecteaza aproape toate domeniile de functionare. Simptomele vegetative includ modificari ale somnului, apetitului, libidoului si energiei.

Clasificarea tulburarilor de dispozitie se face tinandu-se cont de cativa factori:

-prezenta sau absenta sindromului maniacal;

-intensitatea si complexitatea manifestarilor sindroamelor afective;

-durata de manifestare a episoadelor afective;

-recurenta episoadelor;

-factori precipitanti sau etiologici (valabili pentru DSM IV).

Dupa prezenta sau absenta sindromului maniacal se face principala impartire a bolii afective in doua categorii cu particularitati clinico-genetice bine definite:

*tulburarile depresive in care manifestarile maniacale nu apar niciodata (tulburarea depresiva recurenta);

*tulburarile bipolare in care manifestarile maniacale sunt obligatorii in evolutia bolii.

Clinic, tulburarea afectiva bipolara ofera cele doua aspecte polar opuse ale timiei: euforia si depresia care se succed la acelasi bolnav la un interval oarecare de timp, sub forma accesului maniacal sau sub forma accesului depresiv.

CLASIFICARE DSM-IV-TR TULBURARI DE DISPOZITIE

TULBURARI DEPRESIVE

-Tulburarea depresiva majora

*un singur episod

*recurenta

-Tulburarea distimica

-Tulburarea depresiva nespecificata in alt mod

TULBURARI BIPOLARE

-Tulburarea bipolara tip I

*un singur episod maniacal

*cel mai recent episod: hipomaniacal

*cel mai recent episod: maniacal

*cel mai recent episod: mixt

*cel mai recent episod: depresiv

*cel mai recent episod: nespecific

-Tulburarea bipolara tip II

-Tulburarea ciclotimica

-Tulburarea bipolara nespecificata in alt mod

-Tulburarea de dispozitie datorata unei conditii medicale generale

-Tulburarea de dispozitie indusa de substante medicamentoase (de ex., droguri psihoactive -cocaina- sau medicatie -agenti anti-neoplazici, rezerpina).

1.2.DEFINITIE.ISTORIC

Tulburarea afectiva bipolara, cunoscuta inaintea introducerii taxonomiilor moderne ca "psihoza maniaco-depresiva",este cea mai dramatica forma de manifestare a tulburarilor afective.

Boala a fost separata de celelalte psihoze de catre Kraepelin (1889) dar legatura dintre melancolie si manie a fost observata de Hipocrate si Areteu din Capadocia.

In acceptia lui Kraepelin, boala se caracterizeaza prin episoade maniacale si depresive care survin la acelasi pacient. In 20-25% din cazuri afectiunea se manifesta in acest mod, iar in 75% din cazuri pacientii fac sau doar episoade depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%).

Boala bipolara este una dintre cele doua tulburari afective majore. Cealalta este tulburarea afectiva unipolara (doar cu episoade depresive sau maniacale).

1.3.SUBTIPURI

A.    TULBURAREA BIPOLARA  I in care cel putin un episod maniacal este (sau nu) asociat cu un episod depresiv.

B.     TULBURAREA BIPOLARA  II in care nu s-a identificat un episod maniacal, ci cel putin unul hipomaniacal si cel putin unul depresiv.

C.     CICLOTIMIA: simptome hipomaniacale alternate cu simptome subdepresive pentru cel putin 2 ani; (hipomania nu implica afectarea functionalitatii bolnavului, care nu necesita internare).

D.       MANIA PURA: dispozitie iritabila/euforica.

E.        MANIA MIXTA: episoade mixte cu dispozitie depresiva.

F.         TULBURAREA CU CICLURI RAPIDE: cel putin patru episoade (de orice fel, depresive/maniacale) intr-un an.

1.4.EPIDEMIOLOGIE

Incidenta tulburarii bipolare este de 1,2% cazuri noi/an la barbati si 1,8% cazuri noi/an la femei.

Conform DSM-IV-TR, prevalenta tulburarilor bipolare pe durata vietii este urmatoarea:

Tulburare bipolara tip I - 0,4-1,6% ;

Tulburare bipolara tip II - cca 5% ;

Tulburare bipolara tip I sau II, cu ciclare rapida - 5-15% din persoanele cu tulburare bipolara

Tulburare ciclotimica - 0,4-1,0%.

Episoadele depresive predomina in raport cu mania, insa mania poate fi mai redutabila prin durata tulburarilor, rezistenta la tratament, riscul crescut de cronicizare si numarul important de forme usoare (hipomanii), greu de diferentiat de unele tulburari de conduita.

Perioada de risc pentru debutul bolii se intinde de la 15 la 60 de ani dar cel mai frecvent boala debuteaza intre 15-20 de ani (varsta medie 19 ani). Debuteaza rar dupa 40 de ani si, daca totusi apare, trebuie suspectate cauze organice. 6% din cei cu boala bipolara fac o comorbiditate cu abuz de substanta psihoactiva.

Varsta de debut este mai mica decat la tulburarea depresiva unipolara (numai cu episoade depresive) care apare mai frecvent intre 35 si 45 de ani. Boala bipolara apare in mod egal la femei si barbati(M:F=1:1), in timp ce in tulburarea depresiva unipolara, raportul este in favoarea femeilor(M:F=1:2).

Din punct de vedere socio-cultural, riscul de aparitie a bolii este mai mare cand exista antecedente familiale de manie/boala bipolara, precum si in grupurile socio-economice mai ridicate.

Episoadele depresive si maniacale din tulburarea afectiva bipolara sunt de obicei separate de perioade de normalitate, iar episoadele revin stabilind un ciclu de evolutie diferit de la caz la caz. Daca nu sunt tratate, durata de normalitate dintre episoade descreste progresiv iar durata episoadelor creste.

Un subgrup mic de pacienti cu tulburare bipolara manifesta modele ciclice de la 4 episoade/an pana la episoade care se succed la fiecare 24 de ore. Acest subtip este mai des intalnit la femei. Exista o corelatie directa intre durata ciclurilor si severitatea bolii.

1.5.ETIOLOGIE

A.BIOLOGICA.

1.IPOTEZA MONOAMINELOR (noradrenalina, dopamina) al caror nivel ar fi crescut in sistemul limbic. Ipotezele privind cauza biochimica a maniei subliniaza excesul relativ de noradrenalina si posibil dopamina, cu deficite privind disponibilitatea 5HT si Ach. In mare se poate spune ca depresia apare ca o consecinta a deficitului de amine biogene iar mania se datoreaza unui exces al acestor amine la nivelul sinapselor centrale. Nu s-a raportat ca un agonist 5HT sa dea o exacerbare a simptomelor spre manie la cei cu hipomanie, ceea ar sugera ca un stimul serotoninergic ar putea declansa un episod maniacal, dar nu este suficient in sine. Daca in depresie, captarea 5HT plachetara este redusa, in manie captarea este crescuta inainte de tratament si se normalizeaza la cei vindecati.

Agentii dopaminomimetici ca amfetamina, piribedilul, bromocriptina si L-dopa pot initia mania la pacientii predispusi, in timpul remisiunii. Alta dovada a implicarii sistemului dopaminergic vine din eficacitatea NL (antagonisti dopaminergici) care atenueaza eficient simptomele bolii. Foarte putina atentie s-a acordat sistemului colinergic. Exista date experimentale care demonstreaza ca medicamentele colinomimetice si anticolinesterazele au proprietati antimanice, cu toate ca efectele sunt de scurta durata. Efectele acestora constau in reducerea simptomelor de nucleu afectiv si a componentei locomotorii a afectiunii dar nu si pe ideile de grandoare si expansivitate.

2.REGLAREA NEUROENDOCRINA.

In general, anormalitatile neuroendocrine reflecta perturbari ale inputului de amine biogene catre hipotalamus. Functiile imunitare sunt descrescute atat in depresie,cat si in manie.

3.SOMN.

In manie sunt frecvente trezirile repetate si descresterea duratei totale a somnului.

4.IPOTEZA KINDLING asimileaza modelul epilepsiei. Consta in stimularea repetata subliminala neuronala care genereaza potential de actiune si, ca in epilepsie, la nivel cerebral o descarcare hipersincrona neuronala generalizata. Cu cat episoadele ar fi mai precoce, cu atat mai dese (ceea ar reproduce modelul epilepsiei). Ipoteza are un argument solid in eficacitatea medicatiei anticonvulsivante moderne utilizate chiar in interventia de prima linie in tulburarea bipolara (carbamazepina, valproat) si constituind clasa medicatiei stabilizatoare a dispozitiei in psihiatrie.

5.IPOTEZA GENETICA arata, in studiile pe gemeni, ca ar fi responsabila de 60% din heritabilitatea bolii bipolare, restul de 40% datorandu-se influentelor mezologice.

Riscul transmisiei genetice a tulburarii bipolare I se exprima in urmatoarele procente: 25% daca un parinte este afectat, 50-75% daca ambii parinti au boala, 33-90% pentru geaman monozigot care are aceasta afectiune, 5-25% in cazul unui geaman dizigot cu tulburare bipolara I (risc de transmisie la celalalt geaman).80-90% din pacientii bipolari au rude apropiate care sufera de depresie.

Nici una din asocierile genetice nu a fost replicata constant. S-au raportat asocieri intre tulburarile dispozitionale, in special tulburarea bipolara I, si markeri genetici de pe cromozomii 5,11 si X.

Alte studii sugereaza ca factorii de mediu sunt implicate in dezvoltarea bolii.

Studiile psihanalitice arata ca si relatiile de familie incordate pot agrava tulburarea afectiva bipolara.

6.IPOTEZA NEUROANATOMICA. IMPLICARI ALE SISTEMULUI LIMBIC,

HIPOTALAMUSULUI SI GANGLIONILOR BAZALI.

B. PSIHOSOCIALA.

1.PSIHANALITICA.

Pierderea simbolica sau reala a unei persoane iubite (obiect al iubirii), perceputa ca rejectie. Mania si euforia sunt considerate defense impotriva depresiei subiacente. Supraeul rigid serveste la pedepsirea persoanei cu sentimente de vinovatie pentru impulsurile inconstiente sexuale sau agresive.

2.COGNITIVA.

Triada cognitiva a lui Aaron Beck: (1)imagine de sine negativa; (2)interpretare a trairilor; (3)privire negativa asupra viitorului.

3.EVENIMENTELE DE VIATA STRESANTE.

Preceda adesea primele episoade ale tulburarilor de dispozitie.Evenimentele de acest fel pot sa cauzeze modificari neuronale permanente, care predispun persoana la episoade ulterioare ale tulburarii dispozitiei.

TESTE DE LABORATOR SI PSIHOLOGICE

-Testul de supresie la dexametazona

Nonsupresia (DST pozitiv) este cauzata de hipersecretia de cortizol, secundara hiperactivitatii axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Utilitatea clinica a DST este limitata , din cauza frecventei rezultatelor fals-pozitive si fals-negative. Eliberarea redusa de TSH ca rsapuns la administrarea de hormon eliberator al tirotropinei (TRH) se raporteaza atata in depresie cat si in manie. Eliberarea de prolactina ca raspuns la triptofan este descrescuta.

-Teste psihologice

*Scale de cotare.

Pot fi utilizate pentru asistenta in diagnostic si in evaluarea eficacitatii tratamentului. Scala de Cotare a Maniei Young (Young Mania Rating Scale) se scoreaza de catre examinator.

*Testul Rorschach.

Set standardizat ce consta din 10 pete de cerneala, cotate de examinator.

*Testul de aperceptie tematica (TAT).

Serie de 30 de imagini ce infatiseaza situatii si evenimente interpersonale ambigue. Pacientul creeaza o povestire despre fiecare scena. Depresivii vor crea povestiri deprimante, iar maniacalii - povestiri mai grandioase si

mai dramatice.

-Imagistica cerebrala.

Lipsesc modificarile cerebrale majore.Se poate constata marirea ventriculilor

PSIHODINAMICA

In manie, simtamintele de inadecvare si de devalorizare sunt convertite, prin negare, formare de reactie si proiectie, in deliruri grandioase.

1.6.PREZENTARE CLINICA

Pacientii cu boala bipolara difera de cei cu alte forme de depresie prin modul lor de a oscila intre depresie si manie, separate prin episoade normale.

Exista asa-numitele "stari mixte" care amesteca elementele depresive cu elemente de excitatie. De obicei, acestea apar cand dispozitia se inverseaza.

Durata in timp a acestui ciclu variaza de la o persoana la alta.

Toti pacientii care prezinta clinic un episod maniacal, hipomaniacal, mixt-ca si cei care asociaza la episoade de tip maniacal, hipomaniacal, mixt, unul depresiv-sunt considerati bipolari.

1.6.1.EPISODUL MANIACAL

Bolnavii care se afla in faza maniacala simt un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrema care se dezvolta in decurs de cateva zile pana la o deteriorare grava.

Aspectul pacientului: mimica este expresiva, bogata, clientul este extrem de comunicativ, femeile sunt fardate exagerat sau imbracate in culori vii si combinatii neobisnuite. 

Tabloul clinic:

-dipozitie iritabila/euforica la care se asociaza 4(daca este iritabila), respectiv 3 din urmatoarele 7 semne cardinale ale maniei:

*distractibilitatea;

*insomnia (difera de insomnia din depresie care echivaleaza cu scaderea duratei somnului si oboseala consecutive; in manie, scade nevoia de somn, pacientul nefiind afectat in nivelul de energie, care este chiar crescut);

*sentimentul de marire si grandoare care este consecinta inflatiei autostimei (variaza de la incredere crescuta in fortele proprii, pana la intensitate deliranta);

*fuga de idei;

*hiperactivitatea (sociala, sexuala, profesionala);

*logoree;

*dezinhibitie (verbala, sexuala, in maniera de a sofa, in cheltuirea banilor, in initiative neasteptate de a calatori).

Diagnosticul se poate stabili daca exista aceste simptome, avand o evolutie clinica particulara, dupa cum urmeaza:

O perioada distincta de dispozitie crescuta, euforica, expansiva=buna dispozitie; veselie sau iritabilitate-sarcasm, comentarii tendentioase, anormala si persistenta, durand cel putin o saptamana (sau orice durata daca a fost necesara spitalizarea).

In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei au persistat si au fost prezente intr-un grad semnificativ urmatoarele simptome:

-stima de sine exagerata sau grandoare;

-scaderea nevoii de somn (de ex., se simte refacut dupa numai 3 ore de somn);

-logoree (mai locvace decat in mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat sa vorbeasca continuu); vorbeste tare, cu voce sigura, discurs greu de intrerupt, alert;poate pastra coerenta dar are tendinta la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociatii prin asonanta, rima; se poate ajunge si la un limbaj destructurat fonetic si semantic.

-lingvistic-nu se evidentiaza dezorganizari severe de tip structural, lexical; in faze severe stil ludic de comunicare;

-fuga de idei sau impresia ca gandurile sunt accelerate;

-distractibilitate (atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau irelevanti);

-capacitatea de judecata-superficiala, formala, situationala, noncauzala; considera ca stie totul, cunoaste totul; in consecinta, se angajeaza in diverse actiuni;

-imaginatia si capacitatea creativa sunt scazute si deturnate;

-cresterea activitatii, care devine multipla, dezordonata, incoerenta (la serviciu sau la scoala, ori din punct de vedere sexual) sau agitatie psihomotorie;

-implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de ex., face cumparaturi excesive, indiscretii sexuale sau investitii in afaceri nesabuite);

-sistem pulsional dezinhibat in plan sexual, alimentar;

-sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relationare-intruziv,solicitant, independent, prietenos, stabileste imediat relatii, gratifica partenerul de discutie;

-trairea timpului: pacientul "devora" prezentul, traieste numai prezentul;

-psihomotricitate exacerbata, de la excitatie motorize moderata pana al hiperkinezie nestapanita (furor maniacal, dezlantuire motorie), manifestari clastice si agresive, deci manie colerosa si violenta.

Elemente facultative:

*idei delirante concordante cu dispozitia-de supraestimare, supraevaluare; de grandoare, putere, relatie, filiatie;

*idei delirante incongruente-de persecutie, urmarire, prejudiciu;

*manifestari halucinatorii;

*manifestari catatonice;

*sentimente de derealizare si depersonalizare.

Acestea trebuie sa aiba o durata sub doua saptamani in absenta tulburarilor afective predominante.

Simptomele nu indeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.

Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a determina o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare (pentru a preveni vatamarea sa sau a altora sau daca exista elemente psihotice).

Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., abuz de drog sau de un medicament sau un alt tratament ) ori ale unei conditii medicale generale(de ex., hipertiroidismul).

Episoadele asemanatoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic de ex., de medicamente antidepresive triciclice, terapie electroconvulsivanta, fototerapie, nu trebuie sa conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolara I.

Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipotenta si incredere nelimitata in fortele proprii, descrisa doar de o minoritate de pacienti. Majoritatea maniacalilor au iritabilitate (80%), dispozitie expansiva (72%) si labilitate dispozitionala (69%).Simptomele cele mai frecvente sunt: vorbirea precipitata (98%), logoreea (89%), agitatia psihomotorie (87%), nevoia scazuta de somn (81%),hipersexualitatea (57%), comportament extravagant (55%).

Mai putin intalnite sunt: violenta (49%), religiozitatea (39%), regresia pronuntata (28%) si catatonia (22%).

Tulburari cognitive nonpsihotice frecvente in manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71%) si distractibilitatea (68%). Inatentia , indecizia si retardul psihomotor apar mai ales in tulburarea bipolara.

Tulburarile de perceptie apar de regula in cursul episoadelor maniacale. Cel putin 2/3 din pacienti prezinta simptome psihotice in cursul unui episod afectiv.

SIMPTOMELE MANIEI.

COMPARATIE INTRE CRITERIILE DSM IV SI ICD 10

Tulburarile somatice sunt constante, strans legate de cele psihice. Ele se traduc printr-o exagerare a tonusului simpatic exprimata prin tahicardie, midriaza si cresterea secretiei sudorale.

Desi setea si foamea sunt accentuate si bolnavul mananca destul de mult, in cursul episodului maniacal se constata o scadere ponderala (cauzata, cel putin in parte, de starea de agitatie care antreneaza un catabolism accentuat).

1.6.1.1.FORME CLINICE

1. MANIA ACUTA se prezinta asa cum a fost descrisa mai sus.
2. MANIA SUPRAACUTA SAU COLEROASA difera de precedenta prin intensitatea extrem de mare a starii de agitatie psihomotorie si gravitatea tuturor celorlalte simptome.
3. MANIA CONFUZIVA este o forma a starii maniacale dominata de incoerenta, la care se adauga aparitia unor tulburari de constiinta.

In aceste ultime doua forme, prin supraadaugarea refuzului alimentar, a deshidratarii si hipertermiei la agitatia psihomotorie extrema, se poate ajunge la stari deosebit de grave, care pot pune viata bolnavului in pericol.

4. HIPOMANIA reprezinta o stare maniacala atenuata, in care fenomenele clinice nu ies cu mult in afara normalitatii.
5. MANIA CRONICA este o stare maniacala permanenta, care nu mai remite, de obicei de intensitate usoara sau moderata, caracterizata in primul rand prin tendinta bolnavilor spre colectionarism si a se impodobi cu diverse obiecte.

1.6.2.EPISODUL DEPRESIV

Depresia este o stare opusa celei maniacale, caracteristicile sale fundamentale fiind reprezentate de dispozitia trista, inhibitia proceselor intelectuale si inhibitia psihomotorie.

SIMPTOME

COMPARATIE INTRE CRITERIILE DSM IV SI ICD 10

1.6.3.EPISODUL MIXT

In evolutia bolii pot exista si episoade in care se amesteca simptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristica schimbarea rapida a dispozitiei, astfel incat in cursul aceleiasi zile se pot intalni ambele stari. Criteriile DSM IV pentru episodul mixt sunt urmatoarele:

A.    Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv major (cu exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o saptamana.

B.     Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a necesita spitalizare (spre a preveni vatamarea sa sau a altora sau cand exista elemente psihotice).

C.     Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., abuz de drog, de medicament sau un tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

1.7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Consta in eliminarea maniei secundare urmatoarelor cause:

-abuzul de substante, intoxicatie sau sevraj (alcool, amfetamine, cocaina);

-medicatie (steroizi, antidepresive, L-dopa, amphetamine, ACTH, barbiturice, baclofen, brom, bromocriptina, captopril, cimetidina, corticosteroizi (inclusiv corticotropina), cocaina, ciclosporina, disulfiram, halucinogene (intoxicatii si flashback-uri), hidralazina, izoniazida, levodopa, metilfenidat, metrizadima (dupa mielografie), opioide, PCP (fenciclidina), procarbazina, prociclidina, yohimbina);

-boli neurologice (scleroza multipla, sindromul de lob frontal, stroke, epilepsie temporala, traumatism cerebral, demente subcorticale, encefalita, boala Huntington, paralizie pseudobulbara);

-boli endocrine (sindrom Cushing, hipertiroidism);

-infectii (encefalita, HIV, herpes, sifilis, encefalita virotica);

-boli autoimune.

1.8.EVOLUTIE

In functie de modul de succesiune a fazelor, raportul dintre ele si intervalele lucide, s-au descries mai multe modele evolutive ale tulburarii affective bipolare:

A.  MANIA INTERMITENTA SI MELANCOLIA INTERMITENTA, in care accesele se prezinta intotdeauna sub aceeasi forma (fie accese maniacale, fie accese melancolice), separate intre ele de perioade de remisiune completa;

B.   MANIA SI MELANCOLIA REMITENTA in care accesele de excitatie maniacala sau de depresie sunt separate intre ele prin perioade de ameliorare, in care bolnavul ramane fie cu un colorit usor euforic, fie cu unul depresiv;

C.   FORMA ALTERNA in care accesele de manie alterneaza cu accese de melancolie, separate intre ele prin perioade de remisiune completa;

D.  FORMA CIRCULARA caracterizata prin succesiunea neintrerupta a acceselor de manie si melancolie, fara intervale libere intre ele;

E.   PSIHOZA CU DUBLA FORMA caracterizata printr-o succesiune imediata a unui episod maniacal si a unuia depresiv, urmata de un interval liber, dupa care se repeta episodul maniaco-depresiv.

Boala este, mai mult ca in depresia unipolara, recurenta. De aceea, dupa remisiunea primului episod maniacal, tratamentul de intretinere va fi mentinut petermen lung.

Exista o relatie sezonala, episoadele maniacale apar mai frecvent vara, cele depressive-iarna sau vara. Cand episoadele apar exclusiv in relatie cu anotimpurile, vorbim de tulburarea afectiva sezonala. Cand succesiunea episoadelor este: depresie-iarna si hipomanie-primavara, tulburarea afectiva sezonala se incadreaza in criteriile subtipului de tulburare bipolara II.

Episoadele netratate se pot prelungi pana la 6-12 luni, spre deosebire de cele maniacale netratate (3-6 luni). Remisiunea este de obicei completa intre episoade, incidenta pe sexe fiind aproximativ egala.

Dat fiind ca pacientii care au exclusiv manie sunt rari, ei seamana din punct de vedere al istoricului familial, al personalitatii premorbide, varstei de debut, prognosticului pe termen lung, cu cei care sufera cel putin ocazional de episoade de depresie; acesti pacienti sunt clasificati ca bipolari.

Administrarea cronica a unor medicamente poate precipita un episod depresiv major.

Au fost descrise o serie de particularitati ale pacientilor cu tulburari bipolare si ale celor cu tulburari unipolare.

Argumente pentru polaritate:

-boala bipolara are un debut mai brusc, mai precoce, in timp ce boala unipolara are un debut mai tardiv; boala bipolara are o evolutie mai trenanta, cu remisiuni mai scurte decat cea unipolara, comorbiditate mai crescuta cu abuzul de substante psiho-active;

-boala bipolara are o incarcatura genetica mai puternica decat boala unipolara; in antecedentele heredo-colaterale exista frecvente cazuri de boala afectiva si alcoolism, psihopati;

-sub aspectul personalitatii premorbide, bipolarii sunt mai extravertiti, mai deschisi, mai comunicativi, cu mai multa initiativa, mai intreprinzatori, oameni ai faptelor, ai actiunilor; unipolarii sunt mai introvertiti, mai inchisi, mai rezervati, mai putin implicati, cu slaba initiativa, sunt oameni ai ideilor, ai problemelor;

-din punct de vedere terapeutic, bipolarii beneficiaza de tratament cu saruri de litiu (aceste substante ar exercita o actiune profilactica; nu este vorba de profilaxie intotdeauna dar numeroase observatii atesta faptul ca episoadele afective care survin sub tratament de intretinere cu litiu sunt mult mai rare si de o amplitudine mult mai redusa);

-prognosticul in tulburarea bipolara este mai incapacitant profesional, familial, comparativ cu cea unipolara;

-virajul maniacal la antidepresive triciclice.

1.9.EVALUAREA MANIEI

In evaluarea maniei etapele de urmat sunt:

-stabilirea diagnosticului;

-evaluarea severitatii tulburarilor;

-formarea unei opinii asupra cauzelor;

-evaluarea resurselor sociale ale pacientului;

-aprecierea efectului asupra altor personae.

Diagnosticul depinde de anamneza si de examinare facute cu grija. De cate ori este posibil, anamneza trebuie luata in aceeasi masura de la rude ca si de la pacient, pentru ca bolnavul poate sa nu recunoasca proportiile comportamentului sau anormal.

In continuare se apreciaza severitatea. In acest scop este esential sa se ia relatii de la o alta persoana. Pacientii maniacali sunt adesea capabili sa se autocontroleze in timpul interviului cu medicul si imediat dupa aceea sa se comporte intr-un mod dezinhibat si plin de grandoare. In stadiile de inceput este usor sa fii indus in eroare si sa pierzi ocazia de a convinge pacientul sa se interneze inainte de a-si cauza probleme pe termen lung, de ex. decizii pripite sau extravagante nejustificate.

Cauzele tulburarii maniacale sunt in mare masura endogene, dar este importanta identificarea oricaror evenimente de viata care ar fi putut declansa debutul. In unele cazuri, ele urmeaza bolilor somatice, tratamentului cu diferite medicamente (in special steroizi) sau interventiilor chirurgicale.

Resursele pacientului si efectul bolii asupra altor persoane trebuie luate in consideratie, informatiile referindu-se la familie, prieteni si ocupatie. Chiar si pentru cea mai suportiva familie este extreme de dificil sa ingrijeasca acasa un pacient maniacal mai mult de cateva zile, in afara cazului ca tulburarea este exceptional de usoara. Responsabilitatile pacientului in ingrijirea copiilor dependenti de el sau in munca trebuie intotdeauna avute in vedere cu mare atentie.

MEDICAMENTE ANTIMANIACALE.

A. LITIUL. Litiul se foloseste in tratamentul pe termen scurt si in tratamentul profilactic al tulburarii bipolare I.

1.ACTIUNI FARMACOLOGICE. Dupa ingerare, litiul se absoarbe complet in tractul gastro-intestinal. Concentratiile serice ating varful in 1,5 ore de la administrarea preparatelor standard si in 4-4,5 ore in cazul conditionarilor cu eliberare controlata. Litiul nu se leaga de proteinele plasmatice, nu este metabolizat si se excreta prin rinichi. Semiviata sa plasmatica este initial de 1,3 zile si este de 2,4 zile dupa administrarea timp de peste un an. Bariera hemato-encefalica nu permite decat trecerea lenta a litiului; acesta este motivul pentru care o supradoza unica nu cauzeaza toxicitate in mod obligatoriu si, de asemenea, motivul pentru care intoxicatia cu litiu pe termen lung se rezolva lent. Semiviata litiului este de aproximativ 20 de ore (doza unica) iar nivelul de echilibru [steady-state] se atinge dupa 5-7 zile de administrare regulata. Clearance-ul renal al litiului este scazut la persoanele cu insuficienta renala (frecvent la varstnici). Excretia litiului creste in cursul sarcinii, dar descreste dupa nastere. Litiul se excreta in laptele matern si, in cantitati nesemnificative, in fecale si sudoare.

2.EFICACITATEA TERAPEUTICA IN EPISODUL MANIACAL. Litiul controleaza mania acuta. El previne recaderea la aproximativ 80% din persoanele cu tulburare bipolara I si la un procent ceva mai mic de persoane cu manie mixta sau disforica, cu tulburare bipolara cu ciclare rapida, cu abuz de substante comorbid sau cu encefalopatie. In concentratii terapeutice, monoterapia cu litiu isi exercita efectul antimaniacal in una pana la trei saptamani. In consecinta, pentru a controla mania in mod acut, in cursul primelor cateva saptamani trebuie sa se administreze, de asemenea, o benzodiazepine (de ex., clonazepam sau lorazepam) sau un antagonist al receptorilor dopaminici (de ex., haloperidol sau clorpromazina).

Litiul este eficient la cca 70-80% din persoanele cu tulburare bipolara I, ca profilaxie pe termen lung atat a episoadelor maniacale cat si a celor depresive.

INTRETINEREA. Tratamentul de intretinere cu litiu descreste marcat frecventa, severitatea si durata episoadelor maniacale si depresive la persoanele cu recaderi ale tulburarii bipolare I. In cursul tratamentului cu placebo, in jur de 80% din persoanele cu tulburare bipolara I recad, in timp ce recaderea are loc la numai aproximativ 35% din persoanele tratate cu litiu. Litiul asigura o profilaxie a maniei relativ mai eficienta decat cea a depresiei.

Intretinerea cu litiu este indicata aproape intotdeauna dupa un al doilea episod de manie sau depresie din cadrul tulburarii bipolare I. Intretinerea cu litiu trebuie serios luata in considerare dupa un prim episod la adolescenti precum si la persoanele care au istoric familial de tulburare bipolara I, care au sisteme de sprijin deficitare, care nu au avut factori precipitanti ai primului episode, care se gasesc la risc ridicat de sinucidere, care sunt in varsta de 30 de ani sau mai mult, care au avut debut brusc al primului lor episod, care au avut un prim episod de tip maniacal sau care sunt de sex masculin. Litiul este, de asemenea, un tratament eficient la persoanele cu tulburare ciclotiomica severa.

Necesitatea instituirii tratamentului de intretinere inca dupa primul episod maniacal este reclamata de urmatorii factori: (1)fiecare episod maniacal creste riscul de episoade ulterioare; (2)la pacientii responsivi la litiu, recaderile au o probabilitate de aparitie de 28 de ori mai mare dupa intreruperea litiului; (3)exista prezentari de cazuri care descriu bolnavi care au fost initial responsive la litiu, apoi au incetat sa mai ia litiu si, in cursul episoadelor ulterioare, nu au mai fost responsivi la litiu.

Raspunsul la tratamentul cu litiu este de o asemenea natura, incat continuarea tratamentului de intretinere se asociaza adesea cu eficacitate crescanda si cu reducerea mortalitatii. Prin urmare, faptul ca, dupa o perioada relativ scurta de tratament de intretinere cu litiu, are loc un episod de manie sau de depresie, nu constituie neaparat un indiciu de insucces al tratamentului. Totusi, monoterapia cu litiu poate incepe sa isi piarda eficacitatea dupa cativa ani de aplicare cu succes. In acest caz, poate fi util tratamentul suplimentar cu carbamazepina sau valproat.

Dozajele de intretinere ale litiului pot adeseori sa fie adaptate in vederea obtinerii unor concentratii serice sau plasmatice ceva mai scazute decat acelea care sunt necesare pentru tratamentul maniei acute. Daca utilizarea litiului trebuie oprita, dozajul trebuie sa fie redus treptat. Discontinuarea brusca a terapiei cu litiu se asociaza cu risc crescut de recurenta rapida a episoadelor maniacale sau depresive.

3.DOZAJ SI ORIENTARI CLINICE.

a.INVESTIGATIILE MEDICALE INITIALE. Inainte ca medicul psihiatru sa prescrie litiu, un alt medic trebuie sa efectueze o examinare de rutina somatica si de laborator a bolnavului. Examinarea de laborator trebuie sa includa masurarea concentratiei creatininei serice (sau a concentratiei creatininei in urina din 24 de ore, daca medicul are vreun motiv de suspiciune in privinta integritatii functiei renale), electrolitii, testele functiei tiroidiene (hormonul stimulator al tiroidei, triiodtironina si tiroxina), hemoleucograma completa, EKG si testul de sarcina la femeile de varsta fertila.

b.RECOMANDARI DE DOZAJ. Dozajul initial pentru majoritatea persoanelor adulte este de 300 mg din conditionarea obisnuita de trei ori pe zi. Dozajul initial la persoanele varstnice sau la persoanele cu afectari renale trebuie sa fie de 300 mg o data sau de doua ori pe zi. Dozajul final intre 900 si 1.200 mg/zi produce de obicei o concentratie terapeutica de 0,8-1,2 mEq/L. Dozajul de intretinere se poate administra fie in doua-trei prize egale ale conditionarii obisnuite, fie intr-o singura priza a conditionarii cu eliberare sustinuta care echivaleaza cu prizele zilnice combinate ale conditionarii cu eliberare obisnuita. Utilizarea prizelor multiple reduce tulburarile gastrice si evita varfurile ridicate unice ale concentratiilor litiului.

c.CONCENTRATIILE PLASMATICE SI SERICE. Masurarea concentratiilor serice si plasmatice ale litiului constituie o metoda de evaluare standard. Valorile respective servesc drept baza a ajustarii dozelor. Concentratiile litiului trebuie determinate de rutina la fiecare 2-6 luni, precum si cu promptitudine la persoanele suspectate de necomplianta cu dozajul prescris, la cele care manifesta semne de toxicitate sau la cele care se gasesc in cursul unei modificari a dozajului.

Cel mai frecvent se recomanda 1,0-1,5 mEq/L in tratamentul maniei acute si 0,4-0,8 mEq/L in tratamentul de intretinere.

4.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Mai putin de 20% din pacientii care iau litiu nu resimt nici un efect advers, iar efectele adverse semnificative se manifesta la cel putin 30% din cei care fac tratament cu litiu. Efectele adverse cele mai frecvente ale tratamentului cu litiu sunt: deranjamentele gastrice, cresterea in greutate, tremorul, astenia si afectarea cognitiva usoara.

B. VALPROATUL. Valproatul este un medicament de prima linie in tratamentul tulburarii bipolare I, cel putin egal ca eficacitate si siguranta cu litiul. Conditionarile disponibile includ acidul valproic (Depakene), o mixtura de acid valproic si valproat de sodiu in proportie de 1:1 (Depakote) si valproatul de sodiu injectabil (Depacon). Fiecare dintre aceste forme farmaceutice este echivalenta terapeutic cu celelalte, pentru ca la pH fiziologic, acidul valproic disociaza in ioni valproici ("valproat").

1.ACTIUNI FARMACOLOGICE. Toate conditionarile valproatului se absorb rapid si complet dupa administrarea orala. Semiviata in starea de echilibru dynamic stabil (steady-state) a valproatului este de 8-17 ore, iar concentratiile plasmatice eficiente din punct de vedere clinic pot fi mentinute de obicei prin administrarea de una, doua, trei sau patru ori pe zi. La concentratii serice ale valproatului mai mari de 50-100 g/mL, legarea de proteine se satureaza, iar concentratiile de valproat liber, eficient terapeutic, cresc.

2.EFICIENTA TERAPEUTICA  IN EPISODUL MANIACAL. Valproatul controleaza eficient simptomele maniacale la aproximativ 2/3 din pacientii cu manie acuta. Valproatul reduce, de asemenea, simptomele psihiatrice generale si necesitatea dozelor suplimentare de benzodiazepine sau de antagonisti ai receptorului dopaminic. Pacientii maniacali raspund, de obicei, in decurs de una pana la patru zile dupa ce concentratiile serice ale valproatului au crescut la peste 50 g/mL. In cazul folosirii strategiilor de dozare treptata, aceasta concentratie serica se poate realiza in decurs de o saptamana de la instituirea tratamentului, dar strategiile mai noi de incarcare orala rapida realizeaza concentratii serice terapeutice in decurs de o zi si pot sa controleze simptomele maniacale in decurs de 5 zile. Efectele anti-maniacale pe termen scurt ale valproatului pot sa fie augmentate prin asocierea litiului, carbamazepinei sau a antagonistilor receptorului dopaminic. Antagonistii serotoninei-dopaminei (antipsihoticele atipice) si gabapentinul (Neurontin) pot, de asemenea, sa potenteze efectele valproatului, chiar daca mai putin rapid. Din cauza profilului mai favorabil al efectelor sale adverse cognitive, dermatologice, tiroidiene si renale, valproatul este preferat fata de litiu in tratamentul maniei acute la copii si la persoanele varstnice.

cEFICIENTA TERAPEUTICA IN TRATAMENTUL DE INTRETINERE. Valproatul este eficient in tratamentul de intretinere al tulburarii bipolare I, consemnandu-se episoade maniacale mai putine, mai putin severe si mai scurte. In comparatiile directe, valproatul este cel putin la fel de eficient ca litiul si este mai bine tolerat ca acesta. In comparatie cu litiul, valproatul poate fi deosebit de eficient la persoanele cu tulburare bipolara I cu ciclare rapida si cu ciclare ultra-rapida, cu manie disforica sau mixta si cu manie secundara unei conditii medicale generale, precum si la persoanele cu comorbiditate prin abuz de substante sau atacuri de panica sau la cele care nu au manifestat raspuns complet favorabil la tratamentul cu litiu. Asocierea valproatului cu litiu poate fi mai eficienta decat monoterapia cu litiu.

La persoanele cu tulburare bipolara I, tratamentul de intretinere cu valproat reduce marcat frecventa si severitatea episoadelor maniacale, dar nu este decat putin pana la moderat eficient din punctul de vedere al prevenirii episoadelor depresive.

Eficacitatea profilactica a valproatului poate fi augmentata prin asocierea de litiu, carbamazepina, antagonisti ai receptorului dopaminic, antagonisti ai serotoninei-dopaminei, medicamente antidepresive, gabapentin sau lamotrigina.

3.ORIENTARI CLINICE.

a.EVALUAREA PRE-TRATAMENT. Evaluarea pre-tratament trebuie sa includa de rutina formula leucocitara si trombocitemia, masurarea concentratiilor transaminazelor hepatice si testul de sarcina, daca este cazul. Amilazemia si testele coagularii sangelui trebuie efectuate daca se suspecteaza preexistenta unei boli pancreatice sau a unei coagulopatii.

b.DOZAJ SI ADMINISTRARE. Valproatul este disponibil intr-o serie de conditionari si dozaje. In tratamentul maniei acute, pentru accelerarea controlului sim ptomelor se poate folosi o strategie de incarcare orala cu 20-30 mg/kg pe zi. Acest regim este de obicei bine tolerat, dar poate cauza sedare excesiva si tremor la persoanele varstnice. Stabilizarea rapida a comportamentului agitat se poate realiza printr-o perfuzie intravenoasa cu valproat. In absenta maniei acute, este mai bine ca tratamentul medicamentos sa se instituie treptat, astfel incat efectele secundare frecvente reprezentate de greturi, varsaturi si sedare sa fie reduse la minimum. Dozajul in prima zi trebuie sa fie de 250 mg, administrate la masa. Acest dozaj se poate creste la 250 mg oral de trei ori pe zi, in decurs de 3-6 zile.

Concentratiile plasmatice integrale pot fi evaluate dimineata, inainte de administrarea primei prize zilnice a medicamentului. Concentratiile plasmatice terapeutice pentru controlul convulsiilor se inscriu intre 50-150 mg/mL, dar de obicei sumt bine tolerate concentratiile de pana la 200 mg/mL. Este judicios sa se foloseasca aceeasi gama de concentratii si pentru tratamentul tulburarilor mintale; majoritatea studiilor controlate au utilizat 50-100 mg/mL.

Majoritatea persoanelor ating concentratiile plasmatice terapeutice la un dozaj de 1.200-1.500 mg/zi, administrate in doua prize egale. Odata ce simptomele sunt bine controlate, intreaga doza zilnica se poate administra intr-o singura priza, la culcare.

c.MONITORIZAREA DE LABORATOR. La o luna dupa instituirea tratamentului si, ulterior, la fiecare 6-24 luni trebuie sa se determine formula leucocitara si trombocitemia, precum si concentratiile transaminazelor hepatice. Totusi, din cauza ca monitorizarea, chiar frecventa, nu poate sa prezica toxicitatea severa de organ, este prudent ca, atunci cand i se dau pacientului instructiunile necesare, sa se puna accentul pe necesitatea evaluarii prompte a oricaror stari patologice nou aparute. Cresterile asimptomatice ale concentratiilor transaminazelor, pana la de trei ori limita superioara a normalului, sunt frecvente si nu necesita nici o modificare a dozajului.

4.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Tratamentul cu valproat este in general sigur si bine tolerat, iar valproatul are o probabilitate mai mica decat litiul de a fi discontinuat din cauza efectelor adverse. Efectele adverse cele mai frecvente sunt: greata, varsaturile, dispepsia si diareea. Efectele gastro-intestinale sunt, in general, mai frecvente in prima luna de tratament, in special daca dozajul este crescut rapid. Acidul valproic netamponat are o probabilitate mai mare de a cauza simptome gastro-intestinale decat conditionarile de dilvaproex dispersabile cu invelis enteric sau cele cu eliberare intarziata. Simptomele gastro-intestinale pot raspunde la antagonistii receptorilor histaminic H 2.Alte efecte adverse frecvente implica sistemul nervos (de ex., sedare, ataxie, dizartrie si tremor). Tremorul indus de valproat poate sa raspunda bine la tratamentul cu antagonisti ai receptorilor -adrenergici sau cu gabapentin. Pentru a trata celelalte efecte adverse neurologice, de obicei este necesar ca dozajul valproatului sa fie descrescut.

Cresterea in greutate constituie un efect advers, in special in tratamentul pe termen lung, putand fi tratata cel mai bine prin recomandarea unei diete rezonabile si a exercitiului fizic moderat.

Efectele adverse cele mai severe ale tratamentului cu valproat implica pancreasul si ficatul. Daca la bolnavul tratat cu valproat apar simptome de letargie, stare de rau general ("maleza"), anorexie, greturi si varsaturi, edeme si dureri abdominale, medicul trebuie sa ia in considerare posibilitatea hepato-toxicitatii severe. S-au raportat cazuri rare de pancreatita; acestea apar cel mai frecvent in cursul primelor 6 luni de tratament, iar ocazional conditia respectiva poate duce la deces.

C.CARBAMAZEPINA. Carbamazepina este eficienta in tratamentul maniei acute si in tratamentul profilactic al tulburarii bipolare I. Ea este un agent de prima linie, alaturi de litiu si de acidul valproic.

1.EFICIENTA TERAPEUTICA IN EPISODUL MANIACAL. Eficacitatea carbamazepinei in tratamentul maniei acute este comparabila cu eficacitatea litiului si antipsihoticelor. Carbamazepina este, de asemenea, eficienta ca agent de a doua linie in prevenirea atat a episoadelor maniacale, cat si a celor depressive din tulburarea bipolara I, dupa litiu si acid valproic.

2.ORIENTARI CLINICE.

a.DOZAJ SI MOD DE ADMINISTRARE. Carbamazepina este disponibila ca tablete de 100 mg si 200 mg si ca suspensie ce contine 100 mg/5mL. Dozajul initial uzual este de 200 mg oral de doua ori pe zi; totusi, dozajul optim este cel de trei ori pe zi, care se atinge prin crestere treptata. Este disponibila o versiune cu eliberare prelungita, care se preteaza la administrarea de doua ori pe zi, ca tablete de 100 mg, 200 mg si 400 mg. Dozajul trebuie crescut cu maximum 200 mg/zi la fiecare 2-4 zile, pentru a reduce la minimum aparitia efectelor adverse.

b.CONCENTRATIILE SANGUINE. Pentru probarea eficientei medicamentului in tratamentul unei tulburari a dispozitiei, este necesara atingerea concentratiilor sanguine anticonvulsivante, care se intind intre 4-12 mg/mL. Dozajul necesar pentru realizarea concentratiilor plasmatice din domeniul terapeutic uzual variaza intre 400-1.600 mg/zi, cu o medie in jur de 1.000 mg/zi.

3.PRECAUTIUNI SI REACTII ADVERSE. Cele mai rare dar si cele mai grave efecte adverse ale carbamazepinei sunt discraziile sanguine, hepatita si dermatita exfoliativa. Din alte puncte de vedere, carbamazepina este relativ bine tolerata de bolnavi, cu exceptia unor efecte usoare gastro-intestinale si la nivelul SNC, care pot fi reduse semnificativ daca dozajul se creste lent si daca se mentin concentratiile plasmatice minime, care sunt eficiente.

4.INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE. Din cauza faptului ca induce cateva enzime hepatice, carbamazepina poate interactiona cu numeroase medicamente.

D.ALTE ANTICONVULSIVANTE. Experienta initiala cu patru anticonvulsivante noi in tratamentul tulburarilor bipolare pare promitatoare, cu toate ca datele respective sunt limitate in prezent.

1.10.ORGANIZAREA TRATAMENTULUI

Prima decizie se refera la oportunitatea internarii. In toate cazurile, cu exceptia celor foarte usoare, internarea este recomandata, pentru a proteja pacientul de consecintele propriului sau comportament. Daca tulburarea nu este prea severa, pacientul va fi de acord, de obicei, sa intre in spital, dupa oarecare persuasiune. Cand tulburarea este mai severa, este foarte probabil ca va fi necesara internarea obligatorie.

1.10.1.TRATAMENT ACCES MANIACAL

A. TERAPIA NEUROLEPTICA

Este acreditata ca avand foarte bune rezultate in tratamentul starilor maniacale. Neurolepticele de electie sunt cele incisive, din clasa butirofenone, de ex. Haloperidol care se administreaza de obicei in asociere cu un neoroleptic sedative, de ex. fenotiazinic, cum ar fi clorpromazina, levomepromazina, tioridazina etc.

B.TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTA

Se aplica rar in tratamentul episoadelor maniacale, eventual in starile de mare agitatie psihomotorie sau in mania supraacuta, confuziva.

C.PSIHOTERAPIA

Pacientii nu sunt permeabili pentru psihoterapie in plin episod psihotic. Odata cu ameliorarea simptomatologiei sub incidenta tratamentului neuroleptic, ei pot fi inclusi in grupuri psihoterapeutice unde, de obicei, constituie un element dinamizator.

In episodul acut maniacal este important pentru intregul personal medical sa evite confruntarile marcate de suparare sau furie, care seivesc adesea pentru ca pacientul exprima solicitari si revendicari cu totul nerezonabile, ce nu pot fi indeplinite. Adesea este posibila evitarea disputelor profitand de distractibilitatea pacientului maniacal; in loc de a-i refuza cererile, este mai bines a amanam, sa tergiversam pana ce atentia sa se indreapta spre un alt subiect pe care poate fi incurajat sa-l urmareasca.

1.10.2.TRATAMENTUL DE INTRETINERE AL

TULBURARII AFECTIVE BIPOLARE

Frecventa crescuta a recurentelor afective, severitatea accentuata a acceselor, precum si scurtarea fazelor de latenta asimptomatica a fiecarei recurente, constituie motive intemeiate de a continua tratamentul cu stabilizatoare de dispozitie, dupa remisiunea episoadelor acute de manie sau boala bipolara.

Litiul este un excelent agent antimanic si un medicament eficient pentru profilaxie.

Carbamazepina, acidul valproic, lamotrigina, gabapentina dovedesc bune calitati profilactice.

Antagonistii serotonin-dopaminergici isi dovedesc utilitatea in profilaxia tulburarilor afective si schizo-afective, datorita efectului lor antimanic pe termen scurt si antipsihotic pe termen lung.

1.10.2.1.TRATAMENTUL VIRAJULUI MANIACAL

IN TIMPUL TERAPIEI PROFILACTICE

Printre preparatele cu cele mai bune efecte antimanice se numara carbamazepina si acidul valproic, datorita efectelor profilactice pe termen lung.

Clonazepamul si lorazepamul sunt alternative mai sigure pentru managementul fenomenelor acute de tipul activarii maniacale, in comparatie cu antipsihoticele standard.

Utilizarea clozapinei in tulburarea bipolara la pacientii refractari la saruri de litiu, carbamazepina, acid valproic este recomandata in special in cazurile cu reciclare rapida si manie disforica.

In concluzie, folosirea mai multor medicamente cu efecte sinergice sau complementare, sub forma tratamentelor combinate complexe, dintre care nu lipsesc litiul si celelalte stabilizatoare de dispozitie (carbamazepina, acidul valproic, lamotrigina sau gabapentina si la nevoie clozapina),a permis realizarea unui obiectiv foarte important in terapia bolilor afective-tratarea formelor refractare de tulburare bipolara.

Progresele pot fi judecate nu numai dupa starea psihica si comportamentul general, ci si dupa pattern-ul de somn si dupa recastigarea kilogramelor pierdute pe durata bo

Schimbarea dispozitiei, tranzitorie dar profound depresiva, insotita de idei depresive,este obisnuita in manie. De aceea ,atentia cadrului medical va fi sporita spre a surprinde aparitia de simptome depresive. De asemenea, tabloul clinic se poate schimba rapid, in sensul unei tulburari depresive marcate. In oricare din aceste eventualitati, pacientul poate dezvolta idei suicidare.Trecerea intr-un sindrom depresiv prelungit va necesita tratament medicamentos.

1.10.3.TERAPIA PSIHOSOCIALA IN

TULBURAREA BIPOLARA

Asocierea dintre psihoterapie si medicamentele antimaniacale (de ex.,litiul) este mai eficienta decat fiecare dintre aceste metode aplicate independent. Psihoterapia nu este indicata atunci cand bolnavul parcurge un episod maniacal. In aceasta situatie, trebuie sa se acorde cea mai mare importanta sigurantei pacientului si a celorlalti si trebuie sa se ia masurile farmacologice si fizice necesare pentru protejarea si calmarea bolnavului.

a.Terapia cognitiva-a fost studiata in legatura cu cresterea compliantei pacientilor bipolari la terapia cu litiu.

b.Terapia comportamentala-poate fi deosebit de eficienta pe parcursul tratamentului intraspitalicesc al bolnavilor maniacali, ajutand la stabilirea de limite ale tratamentului impulsiv sau inadecvat, prin tehnici cum ar fi intarirea pozitiva si negative si "sistemele economice" cu jetoane [token economies].

c.Psihoterapia orientata psihanalitic-poate fi benefica in recuperarea si stabilizarea pacientilor maniacali, daca bolnavul este capabil si doreste sa obtina o intelegere a conflictelor subiacente care pot sa declanseze si sa alimenteze episoadele maniacale. De asemenea, poate ajuta bolnavii sa-si inteleaga opozitia fata de medicatie si, astfel, poate sa creasca complianta.

d.Psihoterapia suportiva-este indicata in special in fazele acute si in peroada de inceput a re-compensarii. Unii bolnavi nu pot sa tolereze decat terapia suportiva, in timp ce altii tolereaza terapia orientata catre intelegere. Terapia suportiva este indicata mai frecvent la bolnavii cu tulburare bipolara cronica, la care pot exista simptome interepisodice reziduale semnificative si deteriorare sociala.

e.Terapia de grup-poate fi utila in influentarea negarii si grandiozitatii defensive a bolnavilor maniacali, dar si in lucrul cu diferite probleme frecvente la pacientii maniacali, ca singuratatea, rusinea, inadecvarea, teama de boala mintala si pierderea controlului. Totodata, terapia de grup este utila in reintegrarea sociala a bolnavilor.

f.Terapia familiala-este deosebit de importanta la bolnavii bipolari pentru ca tulburarea acestora este intens familiala (afectand 20-25% din rudele de gradul intai) si pentru ca episoadele maniacale sunt deosebit de disruptive pentru serviciul si relatiile interpersonale ale pacientilor. In cursul episoadelor maniacale, bolnavul poate cheltui sume imense din banii familiei sau poate avea un comportament sexual deplasat; este necesar sa se lucreze cu sentimentele reziduale de manie, vinovatie si rusine ale membrilor familiei. Se pot explora modalitatile de imbunatatire a compliantei la tratament si de recunoastere a evenimentelor declansatoare ale maniei.

Departe de a rezolva toate problemele pacientului bipolar, chiar si la pacientii complianti si litiu-responsivi, multitudinea de probleme sociale, ocupationale, profesionale, maritale, ramane in suspensie.

Boala bipolara se asociaza frecvent cu multe probleme psihologice si comportamentale de abuz de substante si alcool, violenta si suicid, care rezulta din cauza ununi tratament inadecvat.

Non-complianta terapeutica, intreruperea oricarui fel de tratament si chiar refuzul colaborarii cu terapeutul scad sansele de reusita.

Psihoterapia combinata cu terapia cu litiu si alti stabilizatori de dispozitie au optimizat in mare masura prognosticul bolii la bipolarii non-complianti.

Psihoterapia asociata are si beneficii educationale, putand ajuta pacientul si familia sa deceleze simptome de avertizare a iminentei unei manii, cu posibilitatea interventiei rapide sau sa ajute la identificarea problemelor ce ar putea exacerba sau precipita decompensarile.

Au fost create metode de interventie psihoterapeutica ambulatorie si de scurta durata, cu obiective bine definite, inspirate din experienta acumulata cu terapia familiala a altor categorii de pacienti problematici (de ex., cu schizofrenie)

Pachetul terapeutic propus de Basco si Rush (recomandat de Hirschfeld) ar avea ca obiective:

-educarea pacientului cu privire la boala bipolara;

-invatarea unor abilitati cogtnitiv-comportamentale, legate de depasirea situatiilor de stres social;

-facilitarea compliantei cu medicatia prescrisa, pentru evitarea recidivelor;

-monitorizarea aparitiei, severitatii si evolutiei simptomelor maniacale si depresive;

Protocolul terapeutic este divizat in trei etape, bine structurate si cu obiective precise, reusind o monitorizare a pacientului, atat in fazele acute, cat si in etapele ulterioare de evolutie a bolii sub tratament de intretinere.

1.10.4.CREATIVITATEA IN BOLILE AFECTIVE, CU

IMPLICATII IN ARTTERAPIE

Dintre bolile afective, in special boala bipolara poate fi asociata cu un coeficient superior de creativitate

Astfel, sunt bine cunoscute biografiile unor scriitori, incarcate de detalii pitoresti, cu excentricitati flagrante pentru publicul laic, dar sugestive pentru o boala afectiva (in special de tip bipolar I sau bipolar II-cu stari de hipomanie si structuri ciclotimice) pentru psihiatrii cu initiere in domeniul artistic si aplicatii pentru studii comparative ale comportamentului rezultat din cunoasterea detaliata a biografiei si operelor literare realizate de acesti scriitori.

Este cert faptul ca marii creatori de literatura, reputati a fitrait existente "iesite din comun", intra intr-un domeniu al relitatii care pentru psihiatri este fascinant, mai ales pentru descrierea unei eventuale corelatii dintre structura personalitatii si a unei psihopatologii cu actul creatiei.

Psihiatrilor le revine responsabilitatea majora in precizarea si nuantarea raporturilor de cauzalitate sau predispozitie, ce influenteaza actele creatiei vis--vis de orice anomalie in planul trairilor afective.

Personalitati remarcabile ca Honore de Balzac, F. Scott Fitzgerald, sotia sa Zelda, Ernest Hemingway (bipolar II, pe o structura ciclotimaca cu comorbiditate toxicofilica), Anne Sexton, Virginia Woolf-sunt doar cateva exemple de bipolari cu oscilatii si alternante de depresie si manie sau hipomanie.

Andreasen si Akiksal s-au remarcat prin studii de corelare a biografiilor cu investigatia psihopatologica si au constatat ca un procent apreciabil din randul acestor creatori de literature si arte vizuale (pictura, sculptura, film, regie, actorie), au prezentat tulburari afective (2/3 din acestia-ciclotimie recurenta, hipomanie si aproape jumatate alternante cu episoade depresive majore).

Legatura aparenta dintre tulburarea afectiva si creativitate trebuie inca investigate sistematic. Energia debordanta, gandirea inaripata pot contribui, in faza de exaltare hipomaniacala, la o derulare rapida a ideilor inspirate de gasirea celor mai originale combinatii de metafore si chiar conceperea unor cai de sintetizare unica a ideilor, ceea ce in planul creativitatii s-ar concretiza in productii de inalta valoare si originalitate artistica.

Productivitatea artistica stimulata creator la unii artisti poate deveni inegala, haotica, paradoxala si intrerupta de perioade depresive de inertie si lipsa de inspiratie productiva, ceea ce nu poate fi echivalat cu un act creator. De asemenea, persoanele suferind de boli afective si avand inclinatii artistice speciale, se pot transpune mult mai usor in diverse situatii, greu de experimentat in gama trairilor oamenilor obisnuiti, pe care acestia le pot reproduce cu brilianta creatoare si farmecul unei originalitati fascinante, pledand pentru existenta unei corelatii intre anumite tulburari afective si existenta unor temperamente artistice cu dotare genetica de exceptie.

Excesiva speculare a unei corelatii de creativitate cu boala bipolara nu este sustinuta de realitate, incercarile artistice ale unor bipolari exaltati, dar lipsits de har, sunt de multe ori de domeniul ridicolului sau al mediocritatii.

Evident ca tratarea corecta a unei tulburari afective imbogateste actul creatiei si contribuie direct si indirect la stimularea expresiei artistice a acestor bolnavi, cand sunt dublati de foc sacru.

Psihologul Kay R. Jamison, ea insasi suferind de boala bipolara, intr-o carte de succes-"Atinsi de focul sacru: Boala bipolara si temperamentul artistic"-trece in revista biografiile unor artisti si scriitori renumiti, in majoritate avand boli afective si mai ales boala bipolara.

Studiile biografice, dublate de analize clinice facute cu inalt profesionalism, demonstreaza ca indivizii cu inclinatii artistice deosebite, in comparatie cu populatia generala, ar fi de 18 ori mai susceptibili sa comita un act suicidar, populatia fiind randomizata dupa criterii de varsta, sex, nivel socio-economic, nivel de instructie, identice cu ale artistilor.

De asemenea, acesti subiecti cu "fire artistica" ar prezenta de 8-10 ori mai multe episoade depresive majore si de 10-20 ori mai multe tulburari bipolare-dupa cum demonstreaza Jamison in studiile clinico-statistice cu care isi sutine argumentele, din monografia mentionata.

2. NURSING PSIHIATRIC IN TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA

2.1.PRINCIPII DE BAZA IN NURSINGUL PSIHIATRIC

Ingrijirea medicala este o activitate efctuata de catre oameni, pentru oameni. Omul ocupa o pozitie centrala; avem de-a face cu omul ca pacient, cu omul/oamenii ca apartinatori ai pacientului si cu omul in calitate de personal medical ingrijitor.

Existenta sau aparitia unei tulburari psihice poate influenta total sau partial functionarea globala a unui individ, in asa masura incat acesta nu va putea de unul singur sau nici chiar cu sprijinul apartinatorilor sa se adapteze la cerintele unei vieti armonioase in societate. In aceasta situatie, el este indrumat spre ingrijire profesionala psihiatrica temporara sau permanenta. Cadrul medical se va axa in activitatea sa pe consecintele starii de boala, pacientul fiind ajutat sa-si regaseasca modul de functionare normal. Astfel, unii pacienti vor deveni capabili sa se ingrijeasca complet pe ei insisi. In cazul bolnavilor psihic cronici, insa, suportul medical ramane permanent.

Pacientul si mediul sau inconjurator,precum si formarea unei anumite imagini despre bolnav, vor servi asistentului medical ca obiective principale in conceperea planului de ingrijiri.

In cadrul ingrijirii pacientului cu tulburari psihice, trebuie sa aplicam urmatoarele principii:

-fiecare om reprezinta o unitate psihica, somatica, sociala si in ceea ce priveste principiile asupra vietii; interactiunea dintre aceste aspecte influenteaza existenta fiecarui om;

-fiecare om este unic in felul sau; aceasta idee este valabila in oricare din situatiile in care s-ar afla;

-fiecare om este un individ independent, dotat cu responsabilitate proprie; el poate avea discernamant si poate sa se schimbe in functie de gradul sau de adaptabilitate;

-omul nu poate fi analizat separat de mediul sau social; el are nevoie de oameni in jurul sau pentru a putea fi om;

-fiecare om are o istorie a vietii sale; prezentul este o continuare a trecutului si are influenta asupra viitorului.

2.2.ROLUL SI ATRIBUTIILE ASISTENTULUI

MEDICAL IN PROCESUL DE NURSING

PSIHIATRIC

Asistentul, la indicatia medicului, va administra medicamentele potrivite in doza potrivita pacientului potrivit la modul potrivit si la timpul potrivit

Efectele adverse ale medicatiei psihotrope aplicate in tulburarea afectiva bipolara trebuie cunoscute foarte bine de catre asistentul medical, care are datoria de a le semnala imediat medicului psihiatru.

In cadrul observatiei pacientului, se va da maxima atentie urmatoarelor aspecte: tendinta privind starea de somn/veghe (stare de somnolenta sau, dimpotriva, insomnie), daca prezinta vreo alta forma de modificare a starii de constienta (stupoare etc.), frecventa de activitate a bolnavului, daca intreprinde activitati care nu concorda cu situatia, modificaile psihopatologice, atitudinea pacientului fata de medicatie (pozitiva sau negativa), dac bolnavul coreleaza forma de terapie cu starea lui de boala actuala, daca apar modificari ale functiilor organismului (pofta de mancare, defecare, mictiune, starea pielii, temperatura corpului, puls, respiratie, tensiune arteriala).

Cadrul medical trebuie sa supravegheze foarte atent functiile vitale sis a semnaleze chiar si cele mai fine modificari ale respiratiei, pulsului sau tensiunii arteriale, care pot anunta iminenta instalarii unui colaps, edem pulmonar acut, hemoragie cerebrala, precum si functiile vegetative. Orice modificare a acestora (hipersudoratie, greturi si varsaturi, cresterea temperaturii, frisoane, durere de cap, ameteli, parestezii, midriaza) poate sa preceada un grav accident cardiovascular sau cerebral. De aceea este bine ca atunci cand bolnavul devine mai cooperant, sa fie informat de catre asistentul medical cu menajamente, ca sa nu-i mareasca anxietatea, cu privire la unele tulburari cardiovasculare si neurovegetative care pot surveni in cursul tratamentului. Este necesar sa se procedeze asa pentru ca bolnavul avizat poate aduce el insusi la cunostinta asistentului sau medicului aparitia unor tulburari de acest tip, ajutandu-i sa previna posibilele accidenat ale tratamentului.

Grija cadrului medical se orienteaza spre persoana bolnava, iar atentia sa se va centra nu atat asupra bolii, cat asupra pacientului insusi, privit ca o persoana in totalitate. Pacientul este abordat ca subiect, ca participant active la procesul de tratament si vindecare. Relatia pacient-cadru medical trebuie sa fie de asa natura incat ambii sa dea dovada de responsabilitate si maturitate. Atitudinea asitentului medical va fi cea de seaman, de persoana apropiata. Tehnica si indemanarea trebuie sa se situeze in perimetrul acestor cerinte fundamentale.

Bolnavul va fi ingrijit in mod sistematic, tintit, conform planului de nursing.

Cadrul medical joaca, totodata, rolul de avocat al pacientului, respectand si incurajand vointa acstuia de a trai independent, pe propriile picioare. Se vor crea conditii favorabile astfel ca pacientul sa se poata reface. Va fi necesara o cunoastere foarte buna, in ansamblu, a tuturor activitatilor ce au loc in jurul bolnavului. Munca in echipa va oferi un sprijin important lucratorului individual.

Proprietatea profesiunii de ingriire consta in faptul ca grija se adreseaza atat aspectelor somatice, cat si celor nesomatice. Punctul de plecare in intreprinderea activitatilor de ingrijire trebuie sa-si aiba originea in universul trairilor pacientului. Aspectele somatice ale starii de boala, tratamentul si spitalizarea vor fi abordate in acord cu trairile subiective ale pacientului. Pe aceasta baza vor fi formulate planuri de ingrijire realiste.

Procesul de ingrijire sanitara este un proces ciclic care consta din acumularea de date, identificarea problemelor, conceperea scopurilor, planuirea de actiuni, determinarea criteriilor de evaluare, ducerea la indeplinire a planului de actiune si evaluarea.

Cadrul medical va trebui sa stabileasca problematica legata de activitatea de ingrijire si, pe baza naturii diagnosticului, sa intocmeasca un plan de activitati de ingrijire. Asistentul medical functioneaza ca o veriga de legatura intre pacient si ceilalti lucratori din spital. Disciplina de ingrijire sanitara asigura continuitatea procesului de nursing atat pe perioada internarii, cat si in faza inainte si dupa internare.

2.3.COMUNICAREA DINTRE ASISTENTUL MEDICAL

SI PACIENTUL CU TULBURARE AFECTIVA BIPOLARA

Atitudinea pacientului in timpul internarii.

In primele zile de la internare, pacientul se simte ca printre straini. Acest fapt ii confera o senzatie de nesiguranta atat in ceea ce priveste mediul ambiant, cat si legat de sine insusi. Acest context are influenta si asupra atitudinii lui fata de persoanele implicate in tratamentul sau.

Unii pacienti isi exteriorizeaza teama, altii par a fi plini de incredere in propriile forte sau chiar agresivi. Dupa ce bolnavul incepe sa se obisnuiasca cu cei din jur, isi va schimba comportamentul manifestat la inceput. Este important a se da atentie primei impresii facute de pacient, deoarece aceasta poate fi caracteristica pentru comportamentul lui fata de persoanele straine. Timiditatea sau, dimpotriva, agresivitatea lui pot reprezenta forme de manifestare a dificultatilor lui pe plan relational.

La inceput, toate cadrele medicale sunt la fel pentru pacient dar dupa cateva zile el incepe sa le distinga unele de altele si sa-si formeze o parere despre fiecare.

Prin atitudinea lor, cadrele medicale vor trebui sa impuna respect, fara a se astepta sa fie tratate automat cu respect. Cadrul medical va trebui sa se prezinte pacientului, punand astfel accent asupra persoanei sale si mai putin asupra functiei pe care o detine. Bolnavul este interesat mai degraba sa cunoasca numele cadrului medical decat locul ocupat de acesta in ierarhie.

Unii pacienti pun intrebari prea personale si incearca sa afle de la asistentul medical lucruri legate de familie, prieteni, pareri personale, interese. La astfel de intrebari nu este necesar sa se raspunda. In caz contrar s-ar crea impresia ca interesul cadrului medical ar fi indreptat mai mult spre propria persoana si nu spre pacient.

Ocazia de a stabili un contact

Cadrul medical ajunge sa-l cunoasca pe bolnav prin intermediul discutiilor purtate si a activitatilor comune. Unor asistenti medicali le vine mai usor sa intre in vorba cu pacientul in timpul diverselor activitati desfasurate impreuna. Atentia si grija pe care le manifesta cadrul medical fata de bolnavi ofera ocazia de a purta discutii cu acesta. Cu cat sunt mai dese aceste contacte cu pacientul, cu atat mai usor va putea fi abordat. Interesul pe care il arata asistentul medical vietii de zi cu zi a pacientului da acestuia convingerea ca este tratat cu atentie.

Convorbiri cu pacientul

In prima faza a internarii, rareori vor fi luate in discutie problemele cu caracter personal legate de bolnav. Asistentul medical nu trebuie sa-i puna niciodata intrebari directe sau sa dea impresia ca ar fi curios privind anumite probleme, ci sa incerce sa-l cunoasca personal. Orice subiect care l-ar putea interesa constituie o ocazie de a purta o conversatie (sport, lectura, muzica, moda, programe radio, T.V. etc.). Treptat, se va contura o imagine despre modul de viata al pacientului inainte de internare.

Majoritatea pacientilor vorbesc deschis, daca boala le permite, despre unde si cum locuiesc, despre partile placute si neplacute legate de aceasta, veciii lor, magazine, familie. Astfel de discutii pot ramane pe deplin neutre si totusi pot crea o impresie despre felul de viata al pacientului in trecut.

Factorii care influenteaza internarea si comunicarea

Usurinta cu care se stabileste un contact intre cadrul medical si pacient depinde intr-o mare masura de personalitatea amandurora. In cazul in care au un trecut asemanator, stabilesc mai usor un prim contact, in comparatie cu cei care provin din medii sociale diferite.

Un rol important relational il joaca si varsta bolnavului. Personalul medical considera ca le este mai usor sa intre in vorba cu pacientii mai in varsta sau mai tineri decat ei, decat cu cei de aceeasi varsta.

S-a mai constatat ca prezenta personalului de sex opus faciliteaza stabilirea contactului verbal dar, bineinteles, exista si cazuri in care bolnavii prefera sa vorbeasca cu persoane de acelasi sex.

Comunicarea este influentata si de functia pe care o are respectivul cadru medical in sectie.

Asistentul medical nou venit intr-o sectie va trebui sa astepte cateva zile pana cand pacientii se vor simti in largul lor si vor lega discutii.

Unii bolnavi vor face uz tocmai de aceasta ocazie pentru a fi primii care sa incunostiinteze personalul nou venit despre mersul lucrurilor pe sectie, castigandu-si propria incredere si aparand ca o autoritate printre ceilalti pacienti.

Cu cat cadrul medical se afla mai des in preajma bolnavilor, cu atat mai mult cresc sansele de a fi abordat atunci cand acestia simt nevoia sa comunice.

Nu fiecare comunicare cu pacientul are influenta asupra procesului de refacere. Important este sa i se arate interes.

Bolnavii care raman internati perioade lungi de timp simt cateodata ca legatura cu personalul medical slabeste, atunci cand apar asistenti nou angajati. De regula, acestia isi vor indrepta atentia preponderent asupra celor nou internati.

Importanta mentinerii unui contact permanent

Este de mare importanta sa se intretina contact cu totii pacientii ca astfel sa li se acorde aceasta sansa celor ce simt nevoia. Contactul cat mai indelungat posibil cu personalul medical duce la ameliorarea starii unora dintre acestia.

Contactul de lunga durata si orientat va solicita cadrul medical din punct de vedere emotional. A fi respins de catre pacient cade adesea greu; cel mai simplu ar fi sa te retragi dar bolnavul are, in ciuda atitudinii sale negative, nevoia de a fi acceptat si de a insista pentru a stabili un contact cu el. Intreruperea contactului cu pacientul are ca urmare doar agravarea starii acestuia.

Contactul fizic

Nu este usor de aflat daca contactul fizic il ajuta pe pacient. Pentru a arata simpatie unei persoane, dorind s-o incurajezi sau s-o protejezi, o atingi (de ex.,o tii de mana).Pentru unii acest lucru este placut iar pentru altii, dimpotriva.

Contactul vizual

In timpul discutiilor sau a jocurilor, distanta fizica dintre bolnav si asistentul medical poate avea o insemnatate deosebita. Uneori, pacientii se apropie prea mult de persoana cu care stau de vorba, comparativ cu oamenii sanatosi. Atunci cand persoanele stau prea aproape unele de altele, nu mai poate fi vorba de un contact vizual, ci privirile li se indreapta de-a lungul lor. Probabil acest fel de a privi este mai usor de suportat decat contactul vizual direct.

Atitudinea si tehnica de a vorbi cu pacientul

Sarcina cadrului medical este de a lasa pacientul sa vorbeasca cat mai liber posibil. A adopta o tinuta de ascultator plin de interes este buna la inceput dar de obicei nu este suficienta. Adesea este necesar sa ne insusim diverse tehnici de comunicare. Pentru a determina bolnavul sa vorbeasca liber, sunt necesare nu numai asigurarea de timp si spatiu propice, dar si crearea unei anumite ambiante care sa invite la discutie. Este greu de stabilit o regula generala de utilizare a unei anumite tehnici. Tehnica de utilizat depinde de situatie, de pacient si de mesajul pe care paientul vrea sa-l transmita. O plimbare prin gradina poate oferi unui bolnav ocazia de a-si spune "povestea", pe cand altuia sederea in pat.

Se intampla uneori ca abia spre sfarsitul discutiei, bolnavul sa spuna ceva important, atunci cand vede ca timpul acordat este aproape pe terminate. Avand in vedere faptul ca acest lucru se petrece frecvent, este bine ca pacientul sa fie anuntat de la inceput cat timp are la dispozitie. Este deci avantajos sa fie informat de durata convorbirii, aceasta putand avea loc intr-o atmosfera relaxata. Astfel, asistentul medical nu va fi obligat de a se uita permanent la ceas, ci isi va putea concentra toata atentia asupra pacientului.

O tinuta incurajatoare

Exclamatiile de incurajare, gesturile aprobatoare sunt suficiente uneori pentru a determina pacientul sa continue sa vorbeasca. In timpul in care acesta vorbeste, cauta sa obtina aprobarea sau dezaprobarea celor spuse. De indata ce va simti dezaprobare sau indignare sau daca va realiza ca l-a jignit sau l-a derutat pe interlocutor, va inceta sa mai vorbeasca.

Comunicarea orientata spre un scop

Uneori cadrul medical reuseste spontan sa gaseasca cuvintele si raspunsurile potrivite, gesturile si remarcile adecvate, spre a-l face pe pacient sa se simta in elementul sau. Si mai des se intampla, insa, ca ceea ce poate fi luat drept un raspuns plin de intelepciune, sa aiba ca urmare faptul ca pacientul devine convins ca si acest asistent nu este altfel decat toti ceilalti oameni cu care a vorbit deja inainte. De multe ori este necesar doar sa asculti cele spuse, plin de compasiune si intelegere. Poti da de inteles ca asculti facand remarci empatice privind starea bolnavului. Scopul tratamentului este pentru unii de a obtine o imagine a propriei situatii, iar pentru altii de a invata sa-si poata stapani emotiile. Este bine pentru pacient daca este ajutat sa-si analizeze problemele, sa le cerceteze prin diferite prisme si sa-si exprime gandurile cu claritate. Vorbirea acestuia nu va fi usurata prin punerea de intrebari prea directe si patrunzatoare despre viata personala, dificultatile pe plan emotional sau parerile sale. Este posibil ca, pe parcursul convorbirii, bolnavul sa-si dea singur seama de dorinta cadrului medical de a-l ajuta oferind, fara a fi intrebat explicit, informatiile necesare rezolvarii cazului sau raspunsuri la intrebari de genul: unde, cand, cu cine, ce alte lucruri ar mai fi de spus etc.

Pacientul poarta responsabilitatea propriilor decizii

Uneori pacientii cer sfaturi, desi rareori ei au intr-adevar nevoie de un sfat. Motivul este mai degraba de a-si justifica si intari propriile decizii care sunt, dupa parerea lui bineinteles, cele mai bune.

Prin urmare, nu are mare rost sa se dea sfaturile cerute. Daca acestea ar fi urmate, bolnavul ar face responsabil de propriile fapte pe cel de la care a primit sfaturile. Scopul urmarit este tocmai de a-l face pe pacient sa ia singur hotarari si sa devina responsabil pentru ele.

Desigur ca bolnavul se poate supara pe cel care va refuza in mod direct sa-i dea sfatul cerut sau sa raspunda direct la intrebarea pusa. Intr-o astfel de situatie, cadrul medical va putea sa reformuleze intrebarea, determinandu-l pe pacient sa devina mai clar in exprimare.

Pacientul trebuie sa-si formeze singur o imagine despre propria situatie

Cadrul medical va trebui sa fie atent sa nu faca imediat uz de cunostintele pe care le detine in domeniul mecanismelor psihologice atunci cand da explicatii pacientilor despre situatia lor. Prin aceasta s-ar ingreuna si mai mult situatia acestora, in mod inutil. O interpretare a situatiei, chiar daca este pe deplin corecta, este de obicei refuzata, facand comunicarea si mai dificila.

Daca bolnavul accepta explicatia data de personalul medical, inseamna probabil ca el si-a format deja o imagine despre propria situatie pentru a fi capabil sa traga propriile sale concluzii. Formarea unei pareri personale nu poate fi impusa din exterior.

Necesitatea de a evalua relatiile

Tuturor cadrelor medicale ar trebui sa li se ofere ocazia de a discuta cu alte persoane despre relatiile lor cu pacientii. Din cand in cand este necesara cel putin o evaluare sistematica, ce ar determina personalul medical sa relateze in rezumat cele spuse si facute de bolnav, precum si reactia de raspuns a cadrului medical.

Mai multi asistenti avand contact cu aceiasi pacienti, este necesar a se face o comparatie care are ca scop cunoasterea diferitelor moduri de abordare a aceleiasi probleme si formarea unei idei despre masura in care comportamentul pacientului poate fi considerat ca o reactie la modul in care a fost tratat de catre diferitele cadre medicale.

Discutiile cu alti asistenti sunt necesare pentru a intelege mai bine rolul jucat de factorii sociali in relatiile interumane. Contactul permanent cu bolnavii si mai ales cu cei care solicita atentia celor din jur, pot suprasolicita din punct de vedere nervos cadrul medical. Din aceste motive esta necesar ca, atat prin intermediul discutiilor, sfaturilor, cat si prin sprijin personal, sa se mentina echilibrul emotional al acestuia. De asemenea, se pot analiza pe aceasta cale propriile probleme, si se pot dezvolta diverse aptitudini utile in cadrul terapiei pacientilor.

Relatiile sociale/Mediul din sectie

Este bine cunoscut faptul ca mediul din sectie joaca un rol important in procesul terapeutic la care este supus bolnavul si intentia este de a se crea o ambianta potrivita pentru acesta.

Daca pacientul s-a restabilit, atunci el trebuie se fie capabil sa faca fata la greutati, sa traiasca in armonie cu cei din jur, sa le accepte slabiciunile, sa-i ajute pe cei care o duc mai greu, aratandu-si intelegerea fata de cei care au o situatie mai rea decat a sa. Chiar si in timpul internarii, bolnavul este confruntat cu persoane care au o altfel de viata decat a lui, au alt temperament si poate ca se afla intr-o stare mai rea decat a lui.

Adesea, familia considera ca nu este bine ca pacientul sa fie internat in aceeasi sectie cu persoane a caror stare este mai grava sau sunt bolnave de mult timp

Este bine sa fie ascultate contraargumentele aduse de familia pacientului dar, in acelasi timp, sa fie prezentate argumentele care sustin necesitatea internarii in sectia respectiva. Pentru multi dintre membrii familiei pacientului, internarea constituie o confruntare dura cu realitatea. Persoana a carei mama, tata sau alta rudenie este internata, va fi profund marcata de acest fapt. Aceasta isi va pune intrebarea cum va trebui sa se comporte de acum inainte, avand in vedere stigmatizarea care apare in general odata cu internarea. Este important sa se creeze ocazii in care membrii familiilor pacientilor sa poata vorbi despre aceste lucruri. De exemplu, se pot organiza grupuri in cadrul carora rudele bolnavilor sa-si poata impartasi unii altora sentimentele traite in legatura cu internarea acestora.

Nu exista dovezi ca s-ar produce rau unui pacient internandu-l intr-o sectie in care se afla altfel de cazuri, cu un alt trecut al bolii sau alt diagnostic. Comunicarea verbala in grup este importanta si apare atunci cand pe sectie sunt internati bolnavi cu diferite diagnostice si proveniente. Ei isi dau seama ca un comportament anormal poate fi tinut totusi sub control. Ei vad ca personalul medical ramane calm in situatii nu tocmai placute si vad, totodata, efectul pozitiv pe care acest comportament il genereaza in cadrul grupului.

Relatiile sociale dintre pacienti

Unii oameni isi pot face usor prieteni; altii, ca urmare a nereusitelor anterioare, inceteaza sa mai incerce. Ei nu stiu cum sa se apropie de alti oameni; sunt atat de timizi si cu gandul la ce o sa spuna ceilalti despre ei, incat dau impresia ca ar fi orgoliosi, inabordabili si aroganti, insusiri care in loc sa-i apropie de cei cu care ar dori sa lege prietenii, nu fac altceva decat sa-i indeparteze.

Este important ca pacientul sa considere internarea sa ca pe un fapt pozitiv. El va trebui sa primeasca sprijin in a-si forma o retea sociala. I se va da ocazia de a intalni alte persoane. Pe baza experientei acumulate, i se va da de inteles ca "arta" nu consta numai in a castiga prietenia cuiva, ci si in a o mentine. Cadrul medical poate primi sprijin din partea altor discipline din clinica, prin inceperea antrenamentului de aptitudini sociale. Clinica este locul care ofera bonavului cele mai bune ocazii de a exersa stabilirea contactelor sociale. El este nevoit sa ramana in sectie, cu persoane pe care nu le-a ales singur. Este aproape imposibil sa se ocoleasca unii pe altii, iar despre sfera privata nici nu poate fi vorba. In aceasta perioada pacientii descopera ca exista printre ei persoane care au interese comune sau care locuiesc in acelasi oras. Toate acestea constituie puncte de legatura care faciliteaza intrarea in legatura cu altii.

Adesea este de remarcat ca, pe masura ce situatia pacientului se imbunatateste, se largeste si cercul lui de cunoscuti. De asemenea, el poate sa poarte din ce in ce mai multa responsabilitate.

Pentru a usura stabilirea contactelor cu ceilalti,se pot organiza in spitalul de psihiatrie activitati in grup in diferite moduri:

1.In calitate de spectator, pacientul participa doar cu prezenta, luand totusi parte la experienta celorlalti, chiar daca in mod pasiv.

2.O activitate in grup la care se asteapta din partea participantilor sa activeze independent. Aici se incadreaza forme de terapie ca inotul, picture etc.

3.Urmatorul pas poate fi un proiect la care iau parte toti membrii grupului. Aici pot fi concepute activitati cu o durata mai lunga sau mai scurta de timp.

Rolul asistentului medical

Asistentul medical indeplineste rolul de amortizor, aducand elemental de stabilitate si rezistenta atat in sectia unde activeaza, cat si in institutie. Este de datoria lui sa cunoasca relatiile pacientului in grup. Poate aparea o relatie de prietenie intre un bolnav dependent si unul care ofera protectie. Acest tip de prietenie dureaza doar pe perioada cat prietenia satisface nevoile celor doi. Atunci cand starea celui care fusese dependent se amelioreaza iar celalalt gaseste un alt mod de a se arata util, prietenia lor se reduce.

Schimbarea prietenilor, cunoasterea nevoilor care stau la baza prieteniilor din sectie precum si a motivului unei schimbari intervenite intr-o prietenie, constituie date importante in cunoasterea evolutiei bolii.

Pacientul si grupul

Atitudinea bolnavului fata de grup este importanta.Faptul ca el se simte acceptat de grup, avand senzatia ca apartine acestuia, poate avea efecte benefice asupra lui. Daca el se simte insa respins si neacceptat de grup, tratat chiar cu dusmanie, este necesara interventia cadrului medical spre a-l ajuta sa-si castige din nou increderea in sine si in acelasi timp sa devina constient de propria atitudine in grup.

Daca in sectie apare o situatie grea, comportamentul pacientului fata de asistentul medical poate fi un indicator al progresului in directia ameliorarii starii lui.

Gelozia intre pacientii care au acelasi medic, intrecerea pentru castigarea atentiei asistentei sefe pot reda masura in care bolnavul este dependent de institutia psihiatrica.

Desigur, intentia este ca pacientul sa continue si in afara spitalului exersarea aptitudinilor sociale castigate pe perioada internarii.

3. STUDIU DE CAZ

STAREA LA INTERNARE

ISTORIC:

Pacienta IVANUS CONSTANTA-RAMONA, in varsta de 23 de ani, cu multiple internari la Psihiatrie cu diagnosticul "Tulburare afectiva bipolara" (prima data in 1998), este internata non-voluntar la Spitalul "Alexandru Obregia", fiind adusa de catre mama sa pentru urmatoarele manifestari: dispozitie expansiva, logoree, irascibilitate, mai multe tentative de suicid in antecedente (ultima in urma cu o luna prin ingestie medicamentoasa), insomnii, inversiune afectiva fata de familie.

Simptomatologia a debutat in urma cu circa o luna, cand clienta a schimbat tratamentul.

Aparenta generala:

Pacienta in tinuta de spital, neglijenta, neingrijita, partial cooperanta, irascibila, machiata strident.

Perceptie:

Halucinatii auditive (aude vocea Diavolului, care o ameninta si o indeamna sa-si faca rau) si viscerale (simte ca Diavolul o atinge noaptea cu intentia de a intretine relatii sexuale cu ea).

Atentie:

Distractibilitate, scaderea capacitatii de concentrare.

Memorie:

Hipomnezie de fixare (reda doua cuvinte din trei dupa cinci minute).

Gandire:

Ritm si flux ideativ accelerate, fuga de idei cu pastrarea coerentei, asociatii posibile, capacitate normala de generalizare si abstractizare, idei de grandoare ("stiu vreo 25 de limbi straine la perfectie").

Comunicare verbala:

Logoree, uneori voce cu tonalitate ridicata.

Comunicare non-verbala:

Contact vizual partial realizabil, mimica si gestica in concordanta cu dispozitia.

Orientare:

Orientata temporo-spatial, auto si allo-psihic.

Ritm nictemeral:

Insomnii; adoarme doar cu Diazepam.

Afectivitate:

Dispozitie expansiva, irascibilitate ("Ma enervez foarte repede, tip, acasa imi scuipam bunica pentru ca ma enerva").

Inversiune afectiva fata de tata ("este un betiv, un epileptic, ne bate, nu-l mai suport")

Labilitate afectiva, impulsivitate.

Activitate:

Hiperactivitate ("parca nu am stare"); in salon, se plimba mereu, isi scoate lucrurile din noptiera.

Apetit alimentar:

Exagerat; pacienta supraponderala.

Instincte:

Mai multe tentative de suicid in antecedente; nu le poate preciza numarul; una prin strangulare, celelalte prin ingestie medicamentoasa (ultima acum o luna); toate tentativele de suicid au fost impulsive, fara plan.

Dezinhibitie sexuala: se dezbraca in salon in timpul vizitei, vorbire cu conotatie sexuala, comportament seductiv fata de persoanele de sex masculin.

TULBURARI BIPOLARE

-sunt caracterizate prin prezenta unui episod cu trasaturi maniacal (maniacal, mixt sau hipomaniacal), asociat cu un episod depresiv si/sau simptome depresive mai reduse. Episoadele maniacale sunt identificate printr-o perioada distincta de timp in care experientele individuale de dispozitie crescuta si/sau iritabila, stima de sine exagerata, dificultati de somn, fuga de idei, dificultati de concentrare si de a-si mentine atentia, agitatie psihomotorie si angajare in activitati care, desi placute, au consecinte negative serioase (de ex., cheltuirea fara masura a unei sume de bani, angajarea in relatii sexuale dezordonate si nesanatoase).

Diagnosticul de tulburare bipolara I se pune atunci cand pacientul indeplineste criteriile de diagnostic atat pentru un episod maniacal, cat si pentru o tulburare depresiva majora.Tulburarea bipolara II este identificata prin prezenta si/sau istoric de cel putin un episod depresiv major si existenta si/sau istoric de episoade hipomaniacale. Tulburarea ciclotimica este diagnosticata atunci cand fluctuatiile de dispozitie sunt remarcabile, dar nu suficient de severe pentru a fi considerate bipolare. Desi tulburarea ciclotimica poate aparea devreme, in adolescenta, varsta medie a debutului tulburarii bipolare este in jurul varstei de 20 de ani, atat pentru barbati, cat si pentru femei. Cursul bolii implica in mod tipic aparitia brusca a simptomelor maniacale care evolueaza rapid in cateva zile. Tulburarile bipolare au o puternica influenta genetica.

EXPERIENTA INTERNA A STARII MANIACALE

AFECT: In variate tulburari disociate, se pot evidentia simtaminte de placere intensa sau euforie. De asemenea, pot exista manifestari de iritabilitate intensa, adesea insotite de anxietate trecatoare, agitatie si o hipersensibilitate la, si o previzibila insulta si respingere. Mania este caracterizata prin energie excesiva care poate fi experimentata in mod negativ, ca o presiune interna distrugatoare si confuza, sau pozitiv, ca semnificatie a unei puteri, abilitati si creativitati infinite. In orice caz, provocarea maxima interna este adesea insotita de un comportament impulsiv. Pacientii care experimenteaza stari maniacale relateaza adesea o dorinta crescuta -chiar o patima disperata- raportata la ceilalti, insotita in mod frecvent de o dorinta sexuala intensa, constanta si dezinhibitie sociala.

Persoanele suferind de manie pot oscila intre simtaminte de spaima, frangere si anxietate, pe de o parte, si simtaminte de mare inflacarare si optimism, pe de alta parte. Fluctuatiile rapide de dispozitie sunt insotite in mod egal de fluctuatii rapide ale.........sense of self. Acum individul este posomorat, agitat si se simte inutil, ca in momentul urmator sa se simta ca un erou si un cuceritor. Aceste schimbari de dispozitie sunt neasteptate, neprevazute si necontrolabile. Pot fi simtaminte de pierdere cand mania dispare -o dorinta pentru intensitate, extaz si productivitate emotionala. Multe persoane cu tendinte maniacale cerceteaza medicamente "superioare", cum ar fi cocaina sau metamfetaminele, pentru a intensifica sau a reduce euforia din manie.

MODELELE COGNITIVE pot include iluzii de invincibilitate si talente exceptionale; o impresie a capacitatii de a reusi in orice activitate, indiferent de pregatire sau experienta; dorinta de faima sau de a fi adorat; dificultatea de a gandi clar, logic si.......linear. Pacientii  se pot teme ca nu-si vor putea stapani gandurile, care par schimbatoare si mobile. Uneori, persoanele cu stari maniacale se pot simti foarte dezorientate, astfel incat adesea sunt incapabili sa identifice care din gandurile lor rapide sunt importante sau relevante. Alteori, pot experimenta ganduri confuze-atat de spaima, cat si de bucurie. Ei exprima in mod frecvent ceea ce gandesc in mod neselectiv si dezinhibat.

SOMATIC: lipsa nevoii de odihna si de somn. Unii pacienti in episod maniacal insista in ideea ca somnul este o pierdere de timp inutila. Ei se pot simti revigorati fizic si pot descrie o nevoie de a merge inainte si a nu se opri. Dorinta sexuala este frecventa si intensa. Epuizarea fizica, ce poate evoca o depresie suicidala, este un pericol serios.

MODELELE RELATIONALE sunt adesea imprevizibile, haotice, impulsive si sexualizate. Unele persoane cu tendinte maniacale inspira discipoli si protejati, a caror dispozitie poate fi accentuata prin imitarea in linii mari a unei persoane maniacale.

3.2. DIAGNOSTICE DE NURSING SI INTERVENTII TERAPEUTICE

3.3. EVALUARE

Aflandu-se sub tratament psihotrop strict supravegheat si sub observatia directa a intregii echipe terapeutice, pacienta prezinta o evolutie buna, cu o imbunatatire semnificativa a starii psihosomatice.

Astfel, clienta este mai linistita, nu a mai avut tentative de suicid, este mai ancorata in realitate, ignorand halucinatiile care apar cu totul sporadic, nu mai este logoreica, are un aspect ingrijit, apetitul alimentar s-a normalizat, ritmul nictemeral este restabilit, a eliminat din comportament si din vorbire dezinhibitia sexuala, precum si manifestarile seductive, activitatea a mai scazut ca intensitate-se poate controla, dispozitia este mai ponderata, are capacitatea de a se concentra, iar mimica si gestica sunt reduse ca intensitate.

Atat mediul terapeutic cat si familia au avut un rol important in involutia bolii, membrii familiei oferindu-i acceptare, intelegere si sprijin.

BIBLIOGRAFIE

1. PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, M.D: Alliance of Psychoanalytic Organizations

2. Sub redactia C. Oancea - "Nursing psihiatric. Manual pentru asistentele medicale" - Bucuresti, 2004

3. A.F.van der Brug - "Manual de nursing psihiatric" - M.A.D.Foundation, Inter Visie, Ermelo, Olanda

4. Dan Prelipceanu - "Psihiatrie. Note de curs" - Editura Infomedica, Bucuresti, 2003

5. Stelian Randasu, Vlad Zdrenghea - "Manual de psihiatrie" - Editura Presa Universitara Clujeana, 2002

6. Florin Tudose, Catalina Tudose, Letitia Dobranici - "Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi" - Editura Infomedica, Bucuresti, 2002

7. Benjamin J. Sadock, M.D.; Virginia A. Sadock, M.D. - "Kaplan si Sadock. Manual de buzunar de psihiatrie clinica" - Editura Medicala, Bucuresti,2001

8. Carol Friedmann - "Psihiatrie" - Ex Ponto, Constanta, 2000

9. Conf.dr. Marie-Jeanne Georgescu - "Psihiatrie - Ghid practic" - Editura National, 1998

10. "ICD 10 - Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament" - Editura All, Bucuresti, 1998

11. Michael Gelder, Dennis Gath, Richard Majon - "Tratat de psihiatrie Oxford" - Editura Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti -Amsterdam, 1994

12. Tudor Serbanescu - "Neurologie. Psihiatrie. Endocrinologie. Manual pentru cadre medii" - Editura Medicala, Bucuresti, 1978

13. Sub redactia V. Predescu - "Psihiatrie" - Editura Medicala, Bucuresti, 1976