Nervul trigemen

Nervul trigemen

Anatomie

Trigemenul este un nerv mixt, senzitivo-motor si somato-vegetativ, alcatuit din trei ramuri: oftalmica, maxilara si mandibulara.

Pentru partea senzitiva somatica, primul neuron este localizat in ganglionul Gasser. Dendritele protoneuronilor senzitivi formeaza cele trei ramuri care asigura sensibilitatea fetei.

Nervul oftalmic inerveaza fruntea pana la vertex, pleoapa superioara, corneea si conjunctiva, radacina nasului, meningele frontal si mucoasa sinusurilor frontal, sfenoidal si etmoidal.

Nervul maxilar asigura sensibilitatea pleoapei inferioare, a aripii nasului, a regiunii malare si temporale, a buzei superioare, a boltii palatine, a arcadei dentare superioare si a sinusului maxilar.

Nervul mandibular inerveaza buza inferioara, partea posterioara si inferioara a obrazului (cu exceptia unghiului mandibulei), arcada dentara inferioara si asigura sensibilitatea generala a limbii in cele 2/3 anterioare.

Axonii neuronilor din ganglionul Gasser alcatuiesc radacina senzitiva a trigemenului care strabate unghiul pontocerebelos si ajunge in calota pontina unde se grupeaza in trei radacini:

-ascendenta-care se termina in nucleul trigeminal superior din mezencefal;

-orizontala-care se termina in nucleul senzitiv pontin ;

-descendenta-care este lunga, strabate puntea si bulbul ajungand pana in maduva cervicala si se termina in nucleul descendent al trigemenului;

Axonii deutoneuronilor senzitivi din nucleii trigeminali formeaza fasciculul cvintotalamic care se alatura lemniscului medial si se termina in nucleul ventral postero-medial din talamus, unde se afla al treilea neuron.

Fibrele motorii ale trigemenului isi au originea in nucleul masticator din jumatatea superioara a puntii. Axonii acestor neuroni se alatura fibrelor senzitive ale trigemenului formand nervul mandibular care se distribuie muschilor masticatori cu rol in miscarile de ridicare, coborare, lateralitate, proiectare inainte si inapoi a mandibulei.

Fibrele vegetative asigura troficitatea tegumentelor fetei si a mucoasei corneene.

Examinare clinica

Examenul sensibilitatii se efectueaza investigand sensibilitatea superficiala (tactila, termica si dureroasa) in teritoriile inervate. Tulburarile de sensibilitate pot fi subiective (dureri, parestezii) si obiective (hipo- sau anestezie). Extinderea tulburarilor de sensibilitate la nivelul unghiului mandibulei si al segmentelor cervicale superioare este in general de natura functionala. In nevralgiile trigeminale durerile pot fi declansate de presiunea asupra punctelor de emergenta ale nervului ('trigger zone'): supraorbitar, suborbitar si mentonier.

Examenul functiei motorii se urmaresc: tonusul si relieful muschilor maseteri, miscarile de ridicare, coborare, proiectare inainte - inapoi si lateralitate ale mandibulei.

Inspectia poate pune in evidenta hipotrofii musculare sau fasciculatii. In leziunile trigeminale bilaterale apar tulburari grave de masticatie si uneori bolnavul nu-si poate tine mandibula ridicata. In leziunile unilaterale, la deschiderea gurii se produce devierea mandibulei de partea bolnava prin actiunea pterigoidianului extern de partea sanatoasa.

In procesele iritative trigeminale apare trismusul, o contractura a musculaturii masticatorii cu imposibilitatea de a deschide gura. Trismusul se intalneste in procese infectioase locale (amigdalite, parotidite, otite, afectiuni dentare), tetanos, intoxicatia cu stricnina, crize de spasmofilie.

Reflexul maseterin are calea aferenta si eferenta formate de trigemen. Se examineaza astfel: se asaza un deget pe barbia pacientului, (acesta avand gura intredeschisa) si se percuta, obtinandu-se o miscare de ridicare a mandibulei. Reflexul este diminuat in leziunile nucleului masticator sau ale nervului mandibular si este exagerat in leziuni supranucleare (sindrom pseudobulbar, scleroza multipla).

Patologie

Nevralgia trigeminala esentiala se manifesta prin dureri de intensitate crescuta, sub forma de crize paroxistice cu durata de 1-2 minute, intercalate de perioade de liniste. Manifestarile apar strict pe teritoriul trigemenului, nedepasind linia mediana, interesand mai frecvent ramul maxilar. Durerile se pot instala spontan sau pot fi declansate de atingerea fetei, masticatie, curent de aer rece sau de atingerea unor zone limitate (trigger zone).

In timpul crizei pot aparea fenomene vegetative (hiperemia fetei si a conjunctivelor, hipersecretie lacrimala), hemispasm al fetei, contractii clonice ale muschilor orbiculari ('ticul dureros al fetei'). Nu se intalnesc tulburari obiective de sensibilitate iar reflexele corneean si nasopalpebral sunt normale.

Nevralgia simptomatica se caracterizeaza prin dureri continue, de intensitate moderata, pe acest fond putand sa apara manifestari paroxistice. Durerile sunt limitate la teritoriul trigemenului si sunt insotite de hipo- sau anestezie, abolirea precoce a reflexului corneean, atrofia muschilor masticatori si uneori semne de afectare ale altor nervi cranieni (facial, oculomotor extern sau vestibulo-cohlear).

Etiologia nevralgiei trigeminale secundare este variata. Pot interveni factori exocranieni (afectiuni dentare, sinuzite, procese tumorale sau inflamatorii orbitare) sau endocranieni (tromboflebite de sinus cavernos, tumori de unghi pontocerebelos, leziuni bulbopontine etc.)