Nefropatii interstitiale cronice de cauze metabolice

Nefropatii interstitiale cronice de cauze metabolice

Cele mai importante leziuni renale interstitiale cronice secundare unor anomalii metabolice sunt cele induse de hiperuricemie (nefropatia urica), hiperoxalemie (nefropatia oxalica), hipopotasemie (nefropatia hipopotasemica) si hipercalcemie (nefropatia hipercalcemica).

Nefropatia urica

Reprezinta afectarea renala produsa in cadrul tulburarilor metabolismului acidului uric, consecutiva supraproductiei si eliminarii urinare crescute de acid uric. Se descriu urmatoarele forme de nefropatie urica: nefropatia urica acuta, nefropatia urica cronica si litiaza renala urica.

Nefropatia urica acuta apare in starile de hiperuricemie acuta (cresteri rapide ale uricemiei la valori foarte mari intre 20 si 50 mg%) cu excretie urinara crescuta de acid uric. Cristale de acid uric precipita si produc obstructia tubilor colectori renali cu IRA.

Etiologie. Cel mai frecvent este sindromul de liza tumorala din hemopatiile maligne (limfoame, leucemii) tratate cu citostatice care determina o supraproductie de acid uric prin degradarea acizilor nucleici tumorali. Alte situatii clinice care pot duce la aparitia nefropatiei urice acute sunt: socul termic, exercitiile fizice excesive, status epilepticus ^{[1, 3, 15]}.

Tabloul clinico-biologic este dominat de IRA.

Nefropatia urica acuta trebuie suspectata in situatiile clinice mentionate, daca apar urmatoarele manifestari:

▪ clinice:

oligurie sau anurie

rareori dureri lombare sau chiar colici renale

▪ biologice:

cresterea creatininei serice

cresterea marcata a acidului uric (20-50 mg%) in ser

cristale de acid uric in sedimentul urinar

raport acid uric urinar/creatinina urinara >1 (sugereaza ca acidul uric este cauza IRA)

Preventie:

mentinerea unui flux urinar crescut prin hidratare per os sau iv (3000ml /zi)

alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu oral (1g/6 ore) sau iv.

Allopurinol 600 mg/zi; in cazul reducerii RFG se scade doza cu cate 100 mg pentru fiecare 30 ml/min reducere a RFG.

Tratament:

- hemodializa in formele severe de IRA anurica sau oligurica in care nu se reia diureza.

Nefropatia urica cronica (nefropatie gutoasa) reprezinta o nefropatie cronica indusa de hiperuricemia de lunga durata, cu doua forme clinico-anatomice: nefropatia interstitiala cronica urica si litiaza urica ^[3].

Patogenie. Leziunile apar preponderent la nivelul tubilor distali, unde pH-ul este acid^[3]. Cristalele de urat precipita in lumenul tubular si in interstitiu (in medulara si corticala). In lumenul tubilor determina obstructie tubulara, dilatatie in amonte si atrofie tubulara. In interstitiul renal alcalin cristalele ajung prin extruzie din lumenul tubular, precipita sub forma de urat monosodic si declanseaza o reactie inflamatorie secundara cu mononucleare cu aparitia fibrozei interstitiale, atrofie tubulara si reducerea lenta a RFG cu instalarea BCR ^{[3, 14]}.

Tabloul clinic este de obicei dominat de manifestarile artropatiei gutoase cronice: dureri, tumefactie, redoare articulara, care prinde relativ simetric articulatii mari (cot, pumn, genunchi, glezna) si mici (interfalangiene) periferice. Se asociaza frecvent tofii gutosi, concretiuni uratice la nivelul pielii, dispusi periarticular si la nivelul pavilionului urechii.

Pacientii cu guta asociaza frecvent si alte boli metabolice: obezitate, diabet zaharat. In cazul asocierii litiazei renale urice pacientul poate prezenta episode de colici renale. HTA este prezenta la 15-20% din cazuri.

Nefropatia interstitiala cronica urica nu prezinta manifestari clinice renale sau acestea sunt reduse ^[15]. Biologic in sumarul de urina apar: proteinurie moderata sub 2 g/zi, leucociturie, hematurie microscopica, cristale de acid uric, iar in sange retentia azotata creste lent, cu reducerea progresiva a ratei de filtrare glomerulara si instalarea BCR ^{[3, 14]}.

Ecografia renala releva rinichi de dimensiuni reduse si eventual prezenta litiazei asociate.

Tratamentul consta in:

▪ regim alimentar sarac in purine (fara viscere, vanat, ciocolata, ceai, bauturi alcoolice),

▪ aport lichidian ridicat pentru mentinerea diurezei peste 2000ml/zi,

▪ aport de sare daca nu exista contraindicatii (deshidratarea creste concentratia acidului uric seric),

▪ consum zilnic de citrice (lamai), deoarece cresterea citratului urinar mareste gradul de solubilitate al acidului uric,

▪ alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu,

▪ administrarea de medicamente uricozurice (Allopurinol 200-300 mg/zi 14 zile, cu reducerea dozei la 100mg/zi).

▪ la pacientii care asociaza HTA se va administra Losartan (Cozaar, Talosan) 50-100mg/zi cu efect antihipertensiv si uricozuric.

Nefropatia oxalica

Acidul oxalic din organism provine din absorbtie intestinala si sinteza de novo, fiind filtrat glomerular in totalitate. Hiperoxaluria provine din cresterea absorbtiei intestinale, fie din cresterea sintezei de novo.

Etiologie. Hiperoxaluriile primare (tip 1 si tip 2) sunt boli ereditare transmise autosomal recesiv caracterizate prin deficitul unor enzime hepatice (tip 1 prin deficit de 2-oxoglutarat glyoxalat carbaligaza; tip 2 prin deficit de D-gliceric dehidrogenaza) implicate in sinteza acidului oxalic.

Hiperoxaluriile secundare provin din ^{[1, 3]}:

aport crescut de produsi care se metabolizeaza in oxalati: acid ascorbic, xylitol din guma de mestecat, etilen glicol (antigel) ingerat accidental sau in scop de suicid;

absorbtia intestinala crescuta a oxalatilor din dieta (rezectie de intestin subtire, boli inflamatorii intestinale).

Cristalele de oxalat de calciu se depun in sistemul de conducere cardiac, interstitiul renal, articulatii, oase, peretii vasculari.

Clinic in hiperoxaluriile primare apar manifestarile litiazei renale (colici renale, hematurie) cu debut precoce inaintea varstei de 6 ani, cu nefrocalcinoza, scaderea progresiva a RFG si deces inainte de 20 de ani. Se asociaza afectare extrarenala: artrita pseudogutoasa, cardiomiopatie, calcinoza vasculara.

Tratamentul consta in dieta saraca in oxalati, diuretice tiazidice (hidroclorotiazida) pentru scaderea absorbtiei intestinale. In hiperoxaluriile primare transplantul combinat de rinichi si ficat prelungeste supravietuirea.

Nefropatia hipercalcemica

Definitie: Nefropatia hipercalcemica reprezinta ansamblul tulburarilor morfo-functionale consecutive hipercalcemiei.

Etiologia hipercalcemiei (dupa Gluhovschi modificat) ^[15]:

l. Distructie osoasa exagerata:

A. Hiperparatiroidism

- primar (adenom sau carcinom paratiroidian)

- secundar (boala cronica de rinichi)

B. Tumori maligne

- solide : cancer pulmonar, renal, pancreatic, ovarian, hepatic

- hemopatii maligne: mielomul multiplu, limfoame, leucemii (secreta factor stimulant al activitatii osteoclastice)

C. Hipertiroidie (rar)

D. Imobilizare (rar)

2. Absorbtie intestinala crescuta a calciului:

A. Aport crescut de calciu

- sindrom lapte - alcaline

B. Activitate crescuta a vitaminei D

- administrare excesiva de vitamina D

- granulomatoze ( fungice, tuberculoza, lepra, sarcoidoza)

- idiopatica

3. Alte cauze:

- osteoporoza rapid progresiva a copilului

- hipercalcemia hipocalciurica familiala

- medicamente (diuretice, xantine, estrogeni)

Patogenie. Hiperca1cemia cronica se insoteste de eliminare crescuta de calciu in urina care determina modificari functionale si consecutiv structurale renale. Functional se reduce filtratul glomerular (prin vasoconstrictia arteriolei precapilare glomerulare si reducerea volumului circulant prin varsaturi) si scade capacitatea de concentrare a urinii, care determina o poliurie importanta, iar structural apar modificari tubulare ^{[3, 14]}.

Eliminarea urinara crescuta de calciu poate duce la depunerea sa in interstitiu (nefrocalcinoza) sau la litiaza renala.

Depozitele de calciu din zona tubulointerstitiala apar initial in medulara in jurul ansei Henle si a tubilor colectori, cu necroza sau atrofia celulelor tubulare si ulterior in jurul tubului proximal si in spatiul interstitial (nefrocalcinoza). Secundar afectarii tubulointerstitiale apare un infiltrat inflamator cu mononucleare, care este urmat de fibroza interstitiala ^[15] .

Tablou clinico-biologic

Nefropatia hipercalcemica poate imbraca forme de prezentare variate de la lipsa simptomatologiei, la crize acute hipercalcemice sau nefropatie interstitiala cronica^[15]. Se adauga manifestarile clinico-biologice ale bolii de baza.

Crizele acute de hipercalcemie se insotesc de poliurie care duce la deshidratare si IRA reversibila. Nefropatia interstitiala cronica se manifesta clinic precoce prin poliurie si nicturie (prin scaderea capacitatii de concentrare a urinii la nivel tubular), iar tardiv prin manifestarile clinice ale bolii cronice de rinichi. Se pot asocia manifestarile litiazei renale (colici renale, hematurie).

Biologic se remarca:

hipercalcemia (calciu seric > 10 mg/dl). In cazul BCR in stadiu avansat cu hiperfosfatemie se poate observa normalizarea calcemiei in ciuda prezentei calcificarilor renale.

proteinuria este absenta sau discreta, sub 0,5 g/zi. In cazul asocierii infectiei urinare apar: leucociturie, cilindri leucocitari, bacteriurie semnificativa.

Explorarea imagistica. Radiografia abdominala simpla, ecografia si tomografia computerizata renala demonstreaza nefrocalcinoza si eventual prezenta litiazei renale ^[1].

Hipercalcemia produce si manifestari extrarenale ^[3]:

▪ neurologice - depresie, stupor, coma

▪ musculare.- oboseala, astenie

▪cardiace - aritmii, hipertensiune arteriala

▪ digestive -greata, varsaturi, constipatie

Diagnosticul pozitiv se sustine pe baza prezentei modificarilor renale (poliurie, nicturie, depozite de calciu renale vizualizate imagistic) in contextul unei boli asociate cu hipercalcemie.

Prognosticul functional renal depinde de severitatea leziunilor renale. IRA in contextul hipercalcemiei acute are de obicei o evolutie favorabila. Evolutia este nefavorabila dupa aparitia BCR in cazul asocierii litiazei renale, infectiei si HTA.

Tratament

A)    etiologic al bolii de baza:

paratiroidectomie in hiperparatiroidism

citostatice in tumori solide sau hemopatii maligne

mobilizare precoce

excluderea medicatiei care induce hipercalcemie la pacientii la risc.

B)     corectarea hiperca1cemiei:

- dieta saraca in calciu (se exclud branzeturile, laptele)

- hidratare 2000 -3000 ml solutie fiziologica 0,9%

- diuretice de ansa (furosemid) blocheaza reabsorbtia calciului in ansa Henle

- bifosfonati (scad absorbtia intestinala de calciu)

- hemodializa cu dializant lipsit de calciu pentru cazurile severe.

Nefropatia hipopotasemica

Definitie. Reprezinta ansamblul de tulburarilor functionale si morfologice tubuIo-interstitiale induse de scaderea potasiului seric sub 3mEq/l. Perioada minima de hipopotasemie necesara pentru aparitia nefropatiei este de 6 luni ^[3].

Etiologie. Hipopotasemia apare mai frecvent datorita pierderilor exagerate de potasiu pe cale renala (hiperkaliurie) sau gastrointestinala si mai rar prin aport alimentar redus de K⁺:

A. Nefropatii asociate cu hiperkaliurie ^{[15, 16]}:

- pielonefrita cronica cu implantare digestiva a ureterelor

- IRA in faza poliurica

- acidoza tubulara distala (tip I)

- acidoza tubulara proximala (tip II)

B. Hiperkaliuria de cauza extrarenala ¹⁶:

- hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn)

- hiperaldosteronismul secundar:

- cu HTA (HTA maligna, stenoza de artera renala, contraceptive orale, tumori secretante de renina)

- fara HTA (ciroza hepatica, sindrom nefrotic, insuficienta cardiaca, sindrom Barter, sindrom Gittelman, sindromul Cushing, corticoterapie prelungita)

- diabetul zaharat

- medicamente (diuretice tiazidice sau de ansa, carbenicilina, cisplatin, gentamicina, amfotericina B)

C. Hipokaliemia prin pierderi digestive ^{[15, 16]}:

- varsaturi repetate (stenoza pilorica)

- diaree cronica

- fistule digestive

- abuzul de laxative

- abuzul de clisme.

D. Aport dietetic redus de potasiu ^[16]

Cele mai frecvente cauze de hipokalemie sunt abuzul de diuretice la tinere si de laxative la varstnice ^[3].

Tabloul clinico-biologic cuprinde simptome si semne renale si extrarenale de hipopotasemie.

▪ Manifestari extrarenale ^[15]:

- astenie fizica

- inapetenta, greata, varsaturi, ileus paralitic

- hipotonie musculara

- hipotensiune arteriala, tulburari de ritm cardiac

▪ Manifestari renale ^{[3, 15]}:

- initial poliurie, polidipsie (pierderea capacitatii de concentrare a urinii)

- tardiv, reducerea progresiva a diurezei (prin scaderea filtrarii glomerulare).

- HTA apare rar.

▪ Explorari de laborator:

- K ⁺ seric este scazut, sub 3,5mEg/l

- bicarbonatul seric creste peste 30mEq/l (alcaloza metabolica hipopotasemica)

- examen sumar de urina necaracteristic.

Electrocardiograma releva semne de hipopotasemie:

- extrasistole, interval QT alungit, unda T aplatizata,

- segment ST subdenivelat, aparitia undei U.

Tratament:

▪ etiologic (inlaturarea cauzei hipopotasemiei) ^[15]:

- stoparea administrarii diureticelor, laxativelor, corticoterapiei

- antibiotic conform antibiogramei in pielonefrita cronica

- cura chirurgicala a tumorii in sindromul Conn

▪ corectarea deficitului de potasiu ^[16]:

daca K⁺ seric este intre 3,5 si 3mEq/l: dieta bogata in potasiu, in principal legume (cartofi) si fructe (banane)

● daca K⁺ seric este sub 3mEq/l si exista toleranta digestiva:

saruri de K pe cale orala: 20 - 40mEq de K⁺ de 2 - 4 ori/zi (2 - 6g KCl);

saruri de Mg - 2ml (1g) de MgSO₄ 50% daca Mg seric sub 1mEq/l

● la K⁺ seric sub 3mEq/l asociat cu aritmii cardiace sau intoleranta   digestiva se administreaza in perfuzie endovenoasa KCl 100mEq/zi in 1000ml ser fiziologic cu monitorizarea K⁺ seric si electrocardiograma.

● diuretice care economisesc potasiul (antialdosteronice): Spironolactona 25-50mg la 6 ore la pacienti cu hipopotasemie indusa de hiperaldosteronismul secundar din ciroza hepatica, insuficienta cardiaca sau sindrom nefrotic.