Pleurezii

-sunt definite prin prezenta de lichid in cavitatea pleurala

-anatomie:

-pleura viscerala este lipsita de inervatie senzitiva

-in conditii fiziologice spatiul pleural este virtual

-pleura viscerala este tributara hemodinamic circulatiei pulmonare

-pleura parietala este tributara hemodinamic circulatiei sistemice

-drenajul limfatic se face catre ganglionii hilari,mediastinali,mamari

-ruperea echilibrului productie/rezorbtie de lichid pleural se poate produce prin:

presiunii venoase sistemice->esp.in insuficienta ventriculara stanga

presiunii venoase pulmonare->tromboza sau obstructia venelor pulmonare

¯ presiunii coloid-osmotice->deficit de sinteza (ciroza hepatica) sau pierdere excesiva de proteine (sdr.nefrotic)

->transudat pleural

obstructie limfatica->compresiuni,adenopatii,tumori

permeabilitatii pleurei viscerale->procese inflamatorii sau neoplazice

->exsudat pleural

-clinic:tuse seaca,durere toracica (depinde de cantitatea de lichid si de sediul pleureziei)

-dispnee->semn de insuficienta ventilatorie restrictiva

-semne generale

-sdr.pleural->matitate,abolirea freamatului pectoral,silentium respirator

-radiologie:cantitate de lichid ce poate fi minima (100 ml),medie sau mare

-pleurezie libera sau inchistata

-examenul lichidului pleural:aspect macroscopic

-examen biochimic

-examen citologic

-examen bacteriologic

-teste ce precizeaza etiologia exsudatelor:

aspectul macroscopic->culoare,turbiditate,vascozitate,eventual miros

citologie

Ø     hematii->pleurezia neoplazica,postembolica sau posttraumatica

Ø     leucocite->limfocite (pleurezii bacilare,virale,neoplazice);neutrofile (pleurezii bacteriene serocitrine sau purulente);eozinofile (pleurezii hemoragice,parazitare,virale)

Ø     celule mezoteliale->esp.in transudate,nu depasesc 1% in pleureziile bacilare

Ø     celule maligne->apar in peste 60% din pleureziile neoplazice

examen bacteriologic->pleureziile infectioase

nivelul pH este scazut in empiemele pleurale (< 7.30)

biopsia pleurala->esp.in pleurezii tuberculoase sau neoplazice

nivelul si raportul LDH si proteine

amilaze,glucoza ¯ in TBC,colagenoze,artrita reumatoida,empieme pleurale)

alte teste->celule lupice,factor reumatoid,complement,acid hialuronic,atg.carcinoembrionar, modificarile lipidelor

Pleurezia tuberculoasa

-patogeneza:

stadiul primar->apare la un bolnav tanar la care poate fi prima manifestare a bolii

-apare prin contiguitate cu leziuni parenchimatoase sau ganglionare,diseminare hematogena si limfatica sau prin hipersensibilizare

stadiul secundar->apare la 50-55 ani la un pacient cunoscut cu TBC

-apare prin contiguitate,diseminare limfatica sau deversare de continut cazeos din focare juxtapleurale

-morfopatologie:

macro->numeroase granulatii gri-albicioase milariforme,lichid serocitrin rar hemoragic

-reactie inflamatorie->apar bride si aderente,depozite de fibrina,neomembrane

micro->pleura denudata,strat submezotelial hiperemiat si acoperit cu depozite de fibrina

-in corion exista tesut de granulatie si foliculi gigantoepiteloizi +/- cazeificare centrala

-clinic:debut brusc prin tuse seaca,chinuitoare,durere la nivelul toracelui ce se modifica cu respiratia,tusea, pozitia;durere diminua odata cu acumularea lichidului

-febra (38-39 ),alterarea starii generale

-adesea debutul este precedat de faza de impregnare bacilara->astenie,subfebrilitate,fatigabilitate, tuse seaca,inapetenta,¯ in greutate

-sdr.pleural->matitate,abolirea murmurului vezicular si a freamatului pectoral

-usu.hemitoracele de partea bolnava are miscari mai reduse si poate fi bombat in caz de colectie masiva

-paraclinic:

examen radiologic->opacitate omogena ce ocupa sinusul costodiafragmatic sau baza hemitoracelui,cu limita superioara estompata,descriind o linie oblica sau o curba cu concavitatea spre hil si cu o prelungire laterala spre axila;usu.pleurezia este libera

IDR la PPD pozitiva

examenul lichidului pleural -> usu.serocitrin , rar hemoragic , exsudat , valori ale adenozindesaminazei (ADA),raport lizozim pleural/lizozim seric > 2,limfocite > 80%,celule mezoteliale < 1%,bacil Koch foarte rar

biopsie pleurala pozitiva in 70% din cazuri 

-evolutie->sub tratament este usu.favorabila;spontan adesea favorabila

-pot apare sechele->simfiza sau pahipleurita

-risc ftiziogen la 20-30% din cazuri in urmatorii 2 ani

-tratament:

calmarea tusei

tuberculostatice

-rifampicina (600 mg/zi) + hidrazida izonicotinica (15 mg/kg/zi) + pirazinamida (60 mg/kg/zi) sau etambutol (15 mg/kg/zi) 2/7 timp de 2 luni

-apoi rifampicina + hidrazida 2/7 timp de 4 luni

antiinflamatoare ->corticosteroizi (30-40 mg prednison/zi ;apoi se scade progresiv pana la o doza minima de 10 mg/zi)

evacuarea lichidului

kineziterapie

Pleurezia bacteriana

-etiopatogeneza:

reactionala (abacteriana)->pleurezie parapneumonica

purulenta (bacteriana,empiem pleural)

-diagnostic:

clinic->sdr.pleural + sdr.infectios

examenul lichidului pleural->lichid serocitrin cu PMN in sediment,exsudat (pleurezie parapneumonica)

-lichid purulent,PMN in cantitate foarte mare,bacterii,glucoza in cantitate foarte redusa,¯pH (empiem pleural)

-evolutie:

pleurezie reactionala->se vindeca odata cu procesul declansator

pleurezie purulenta->se vindeca prin drenaj chirurgical

-tratament:evacuare completa,drenaj pleural

-antibiotice

Pleurezia virala

pleurezie seaca (fibrinoasa)->boala Bronholm;apare in infectia cu virusul Coxsackie

-dureri foarte mari la respiratie,frecatura pleurala

pleurezie lichidiana

-clinic->debut brutal,precedat de sdr.gripal->durere acuta,tuse seaca,dispnee

-examenul lichidului pleural->exsudat,limfocite numeroase

-examinari biologice->leucopenie,limfomonocitoza

-evolutie scurta,favorabila

-tratament->antiinflamatoare

Pleurezia neoplazica

-etiologie:

pleurezie primitiva->mezoteliom (foarte rara->5%)

pleurezie secundara->metastatica sau prin perturbarea drenajului limfatic (95%)

-de la tumori din vecinatate->carcinom bronsic sau carcinom de san

-de la tumori situate la distanta (ovar),limfoame

-prin atelectazie,compresiune de vena cava superioara

-sursa neprecizata la 5-10% din cazuri

-! in 50% din cazuri este prima manifestare clinica

-clinic->prezenta eventual a durerii,absenta febrei,tuse seaca,manifestari generale

-sindrom lichidian uni- sau bilateral,initial de volum mediu,are tendinta de crestere rapida si de refacere rapida dupa toracocenteza evacuatorie

-se poate asocia cu o pericardita lichidiana

-paraclinic:

examenul lichidului pleural->lichid abundent,recidivant

-exsudat serocitrin sau serohemoragic

-LDH pleural crescut;glicopleurie sub 60 mg/dl

-citologie->limfocite,celule maligne (in mai mult de 60% din cazuri)

-repetarea citologiei la 90% pozitivitatea

-nu toate pleureziile sunt datorate interesarii directe pleurale (citologie fals negativa)

-pot apare variate modificari ale celulelor mezoteliale ca raspuns la inflamatie (citologie fals pozitiva)

Rx toracic->modificari la nivelul pleurei

-modificari ale parenchimului pulmonar

biopsie pleurala pozitiva in 50-80% din cazuri

bronhoscopie->se efectueaza la persoanele peste 40 de ani cu pleurezie serofibrinoasa cu etiologie neprecizata si / sau recidivanta

-evolutie->pleurezia este recidivanta

-legata de evolutia procesului de baza

-tratament:

evacuari repetate ale lichidului pleural

provocare de simfiza pleurala

-pulbere de talc

-tetraciclina,azot-iperita,bleomicina

-Corynebacterium parvum

-pleurectomie parietala

chimioterapie->generala si intrapleurala

chimioterapie + pleurectomie->in caz de mezoteliom

Alte tipuri de lichid pleural

hidrotorace (transudat)->lichid clar,transparent,serocitrin,cu densitatea < 1016

-apare mai frecvent in cavitatea pleurala dreapta

-etiologie->insuficienta cardiaca stanga,ciroze heaptice,sdr.nefrotic,sdr.Demons-Meigs,edem pulmonar,posttraumatism toracic

hemotorace->apare in caz de traumatism exogen sau iatrogen

chilotorace->este dat de lezari ale ductului toracic

-poate fi congenital,traumatic sau obstructiv

-lichidul este laptos,gros,alcalin,fara miros;concentratie ridicata in grasimi

Conduita practica in pleurezii

nivelul proteinelor in lichidul pleural->exsudat / transudat

etiologie->criteriul frecventei:

-exsudat->neoplasm,TBC,pleurezie virala

-transudat->insuficienta ventriculara stanga,ciroza

-examenul lichidului pleural,examen radiologic

tratament

-tratamentul bolii de baza

-evacuare in caz de lichid abundent ce determina dispnee

-prevenirea recidivei->simfizarea pleurei

Pneumotoracele

-reprezinta patrunderea aerului in cavitatea pleurala ceea ce determina colabarea plamanilor

-etiopatogeneza:

spontan->aer de provenienta bronho-pulmonara

traumatic->aer de provenienta externa (traumatism,iatrogen->punctie,cateterizare vasculara)

artificial->in scop terapeutic

Pneumotorace spontan

idiopatic

secundar->emfizem,astm bronsic,TBC,neoplasm

-orificiul de comunicare are dimensiuni variate si are diferite modalitati de evolutie:

se inchide->rezorbtia aerului in 10-14 zile

ramane deschis

orificiu cu ventil->agravare progresiva->pneumotorace "sufocant"->deplasarea mediastinului

-clinic->debut dupa efort sau tuse

-durere violenta,dispnee,tuse seaca,uneori cianoza

-anxietate,stare de soc

-examen obiectiv->timpanism,freamat pectoral abolit,murmur vezicular abolit sau suflu amforic

-Rx toracic->hipertransparenta cu disparitia desenului pulmonar si plaman colabat

-semne de gravitate->compresiune,deplasarea mediastinului,pneumotorace bilateral,anomalii ale parenchimului subiacent,hidro(hemo)pneumotorace

-tratament:

-repaus,calmarea tusei,oxigenoterapie,antibiotice

-exsuflare (punctie transtoracica)

-drenaj pleural chirurgical in caz de esec

-in caz de recidive->toracoscopie,simfiza pleurala