Neuropatie optica toxica

Neuropatie optica toxica

Am examinat pacientul P.V.,in varsta de 28 de ani, de profesie vopsitor,domiciliat in mediu urban.El s-a internat in clinica cu trimitere de la medicul de familie, pentru scaderea vederii la AO.

Debutul a fost progresiv, scaderea vederii la OS a fost sesizata cu patru luni inainte de prezentarea in clinica,nefiind insotita de alte acuze.Dupa aproximativ doua luni ,interval in care nu si-a intrerupt activitatea profesionala,pacientul se interneaza in serviciul de oftalmologie al spitalului municipal Calarasi,moment in care era deja semnificativ afectata si vederea OD,dupa cum reiese si din biletul de externare. S-a stabilit diagnosticul AO Papilita.Suspiciune nevrita toxica, si s-a initiat tratamentul cu Diprophos parabulbar AO si Prednison 1mg/kgc,continuat ulterior in ambulator,cu doze descrescande.Evolutia stationara a simptomatologiei a determinat internarea in SCUMCB pentru confirmarea dignosticului si stabilirea tratamentului adecvat.

Antecedentele bolnavului:AHC-fara importanta;AP fizilogice si patologice generale fara importanta

-fumator(cca 20 tigari /zi),consumator cronic mediu de alcool;

-conditiile de munca-PV este vopsitor industrial, lucreaza de cca 9 ani in mediu toxic,conform relatarilor proprii fara echipament de protectie si fara ventilatie corespunzatoare. Compusii chimici la care a fost expus se incadreaza in categoria solventilor organici si anorganici, compusilor cu Pb si alte metale grele (vezi mai jos).

Nu a luat medicamente.

Examen obiectiv pe aparate si sisteme: tesut adipos in exces-obezitate gr. II

Examenul clinic ocular.In lumina naturala- AO-regiune orbitara de aspect normal,pozitia globilor oculari in ortoforie,motilitate oculara normala, reflex fotomotor prezent, direct si consensual, perceptia si proiectia luminii buna in toate cadranele.

Biomicroscopie-AO pol anterior de aspect normal

#AV centrala la distanta:

OD= 1/10 fc ;1/8 cc -0,50Dsf;

OS nd la 1m. fc ; 1/30cc -0,75Dcyl.ax55

#refractia oculara cu cicloplegie :

OD = -0,50Dsf / -0,25Dcyl.ax21 OS = +0,50Dsf / -0,75Dcyl.ax53

#presiunea intraoculara cu aplnotonometrul Goldmann :

TOD=18mmHg

TOS=19mmH

Examenul oftalmoscopic direct

-FOD-papila usor proeminenta ,fara contur,moderat hiperemica,emergenta vaselor de aspect normal,vasele fac cot la marginea papilei,vene dilatate,intecuite la iesirea de pe papila, macula fara reflex foveolar

-FOS-papila fara contur,moderat hiperemica,decolorata temporar cu schitarea conturului,emergenta vaselor de aspect normal, edem al stratului fibrelor nervoase retiniene peripapilare,artere de calibru normal,venele dilatate ,fac cot la iesirea de pe papila,macula fara reflex foveolar.

Datele din anamneza ,examenul clinic obiectiv general si oftalmologic de ansamblu au orientat spre urmatorul dg. de probabilitate : edem papilar bilateral cronic, OS in resorbtie,atrofie optica partiala

Pentru precizarea dg.pozitiv si pentru realizarea configuratiei biologice actuale a pacientului mai sunt necesare urmatoarele explorari complementare tintite

1.investigatii oculare:

-inregistrarea CV cu perimetrul Humphrey Zeiss(central 24-2 threshold test) :

-AO reducerea generala a sensibilitatii (OS>OD)

-AO-scotom centrocecal,mai pronuntat la OS

-In ceea ce priveste valoare indicilor de evaluare a cooperarii pacientului la CV al OS se remarca o rata foarte mare de raspunsuri fals negative explicata prin mici deviatii ale fixatiei care muta zone ce anterior nu au perceput stimuli in zone care ulterior o pot face. Aceasta situatie apare adesea in cazul atrofiilor optice.

-aprecierea simtului cromatic arata deficit cromatic in ax rosu-verde la AO -diminuarea capacitatii de discriminare a tonalitatilor,confuzie pe aceste lungimi de unda. Mai relevanta decat folosirea planselor Ishihara(folosita la pacientul PV), a metodelor de discriminare in general, este considerata metoda de comparare sau asortare Farnsworth-Munsell 100 Hue, (ce clasifica discromatopsia in trei clase de gravitate si precizeaza si zonele de confuzie cromatica)

-PEV-prezinta latente usor crescute,diminuarea amplitudinii varfurilor undei P100 OS>OD

-ecografie oculara :evidentiaza edemul papilar la OD

-angiografie(fluoresceinica sau cu verde indocianin)nu s-a efectuat,dar ar fi fost utila pentru diagnosticul diferential.(tipul de edem)

-testul de recuperare la fotostress la OD in limita normala-50s. Pentru OS acesta nu s-a considerat relevant in conditiile unei prea slabe acuitati vizuale

2.investigatii generale paraclinice

-rx de craniu-(la indicatia medicului endocrinolog)-fara modificari radiologice de sa turceasca

-CT-Nu se evidentiaza formatiuni ocupatoare de spatiu cranio-cerebrale supra sau subtentoriale.Hiperdensitate spontana a tentoriului cerebeli.Parenchim cerebral cu structura normala la examenul CT nativ.Santuri corticale pericerebrale cu dimensiuni normale.Sistem ventricular asimetric prin diminuarea de volum a ventriculului lateral drept,situat pe linia mediana.Nervi optici simetrici.

3.investigatii de laborator:

-VSH = 22mm/ la 1 ora; =40mm/la 2 ore,alte teste inflamatorii in limite normale

-HLG : au fost modificate RBC=3,61M/uL( N=4,20-6,30) ,

MCV=110fl( N=80,0-97,0);

MCH=36,0pg( N=26,0-32,0)

-Frotiu de sange periferic ovalocite(specifice anemiei macrocitare),anizocitoza macrocitara si normocitara,leucocite hipersegmentate(specifice intoxicatiilor cu plumb,alcool),anizocitoza trombocitara macrotrombocitara si normotrombocitara.

-Probele hepatice,sumarul de urina -in limite normale

-VDRL=negativ

Ar mai fi fost utile dar nu s-au efectuat:

-dozarea acidului folic si a vitaminei B12(testul Schiling) nu s-au efectuat din cauza tratamentului cu polivitamine care ar fi influentat testele.

-AND mitocondrial

-probele toxicologice(printre care Pb-uria din urina/24h) la distanta de 4 luni de momentul debutului n-ar fi concludente

4.rezultatele examenelor de specialitate:

-examenul neurologic-fara semne neurologice de focar;anamneza pozitiva pentru expunere mediu toxic,fumator,consum de alcool.

-ORL - deviatie de sept nazal,fara semne de focar in momentul examinarii,puncte sinusale nedureroase.

-examen hematologic-anemie macrocitara cronica

-examen endocrinologic -obezitate gr.II

-nu s-a efectuat ancheta epidemiologica/toxicologica??

In baza datelor din anamneza ,a examenului obiectiv general si ocular si a explorarilor complementare se contureaza diagnosticul pozitv :AO Neuropatie optica toxica multifactoriala.OS. Atrofie optica partiala.Anemie macrocitara cronica. Obezitate gr II . Deviatie de sept.

Sarraux si Offret in 1978 au stadializat astfel evolutia neuropatiilor toxice:

St I- infraclinic, discrete tulburari cromatice, ebluisare, discreta afectare de camp vizual

St II-perioada de stare, cu scaderea acuitatii, scotom cecocentral, tulburari de simt cromatic si edem papilar

St III- atrofie optica cu aspect oftalmoscopic caracteristic

MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC

In cazul substantelor chimice incriminabile intrarea in sistem se produce prin inhalare sau absorbtie cutanata. Meseria pacientului il expune cumulativ la actiunea mai multor toxice intalnite in procesul de productie, gaze,vapori,fumuri industriale,lichide.

-mixari vopsele caroserii :benzen(frecvent),naftalen(rar)

-emailari-toluen,naftalen(rar),benzen,esteri(ocazional)

-pulvarizarea vopselelor- plumb(frecvent),metanol

-acoperiri cu lacuri - toluen(frecvent),benzen, esteri(rar),metanol

-degresarea si curatarea metalelor-tricloretilen(frecvent), tetraclorura de carbon (rar), tetracloretilen(ocazional), acetona.

Conform informatiilor furnizate de pacient in majoritatea timpului pulveriza la pompa vopseluri pe baza de plumb. Absorbtia plumbului s-a putut face inhalator sau cutanat ( prin piele se absorb numai compusii organici ai plumbului). Nivelul seric maxim admis-30 micrograme la dl-in alte surse doar10. Timpul de injumatatire serica al Pb este intre 1 si 10 zile, cel din depozitele osoase-7-20 ani. Toxicitatea ii este conferita de numeroasele lui actiuni la nivel molecular sau celular.Are afinitate pentru membranele celulare sau mitocondriale. Reduce fosforilarile oxidative ATP-azice, afecteaza sinteza hemului, afecteaza membrana eritrocitara, afecteaza degenerativ glomerulul,hepatocitul si mai ales neuronul,cu interesarea SNC, dar si a nervilor periferici. Este raportata de catre unii autori si o susceptibilate sporita, conditionata genetic la actiunea toxica a metalelor grele.

In cazul expunerii la actiunea diferitilor solventi organici toxici de tipul celor intalniti in vopselurile industriale manipulate de pacient,este descris ca entitate clinica asa numitul sindrom al vopsitorilor,care presupune aparitia diverselor neuropatii motorii sau senzitive ,neinsotita de manifestari clinice la nivelul altor aparate si sisteme-conjunctura intalnita si in cazul pacientului PV.

In afara pigmentilor organici sau anorganici cu Pb, pericol toxic mai pot prezenta si alti pigmenti metalici, pigmenti pe baza de benzidina( dovediti clinic ca provocand cancer biliar) ,vehiculul-baza din structura vopselei-reprezentat de uleiuri minerale, emulsii polimerice, solventi organici sau anorganici/ toate volatile sau nu, conservantii si stabilizantii folositi- formaldehida , fenoli, compusi mercurici, aditivi de inalbire (carbonatul de Pb), antifungice.

Alcoolul metilic-solvent organic pentru lacuri,coloranti, se absoarbe pe toate caile-pulmonara, si transcutanata. Daca a existat, expunerea la metanol a fost fractionata pe doze sub cele necesare declansarii neuropatiei metanolice acute.

Efectul toxic se datoreaza in cea mai mare masura acidului formic, si mai putin formaldehidei produse la nivel hepatic de catre alcool-dehidrogenaza, precum si acidozei consecutive.Expunerea cronica la toluen,la cel putin 200-500ppm poate determina NOT.

In cazul intoxicatiei cronice tabagice, se produc deficiente metabolice ca urmare a activarii cascadei sistemice nicotinice.Alcoolul, ca si fumul de tigara isi produce efectele prin mijloace metabolice, expunerea cronica conducand la deficienta de B12 si folati,ce determina acumularea acidului formic, precum si la deficienta de Zn. Atat acidul formic cat si cianurile inhiba functiile mitocondriale, urmand interuperea productiei de ATP, cu afectarea consecutiva a sistemului de transport axonal ATP-dependent

Mecanismul producerii edemului papilar consta in blocajul fluxului axonal ,la nivelul laminei criblate este responsabil de tumefierea axonilor ,difuzia lichidului intracelular in spatiul extracelular si modificari secundare vasculare prin impiedicarea drenajului la nivelul venei centrale a retinei(tb.de permeabilitate vasculara, inhibitia pompeiNa/K ATP-aza dependenta).Scotomul central apare ca urma a demielinazarii fasciculului papilomacular,cu extensie centrifuga si implicarea mai multor fibre optice.

Factorii toxici pot leza nu numai fibrele optice ,dar si celulele ganglionare ale retinei, originea fibrelor optice producand o atrofie optica cu evolutie ascendenta(dar si mixta);fasciculele axiale,regiune in care septurile nutritive sunt mai putin dezvoltate si periferia nervului sunt regiunile cele mai expuse.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential este in primul rand unul al edemului papilar bilateral .

Neuropatia optica compresiva secundara patologiei ocupatoare de spatiu exclusa prin lipsa semnelor de HTIC si prin CT sau oftalmopatiei tiroidiene exclusa prin examenul endocrinologic si radiologic;Pierdere lenta de vedere,scotom central,defect pupilar aferent.

Staza papilara=edemul papilar produs prin HTIC,de obcei bilateral,asimetric;(la FO:edem al str.fibrelor nervoase peripapilare,congestia capilarelor de pe suprafata discului,vene dilatate,hemoragii in flacara,epidiscale.)In edemul acut vederea este normala,insa cel cronic conduce la atrofie cu scaderea vederii pana la cecitate.Simtul cromatic este normal,CV prezinta frecvent marirea(largirea) petei oarbe.Cauzele frecvente la adult ,tumori intracraniene primare sau metastatice,meningite infectioase, meningite carcinomatoase, pseudotumora cerebrala,au fost excluse in cazul de fata.

Meningiomul de teaca de nerv optic,gliomul de nerv optic

Neuropatia optica ereditara Leber- cu transmitere autozomal recesiva sau sex-linkat-recesiva , afecteaza adultul tanar(18-30 de ani),preponderent sexul masculin(60-90%), consta in pierderea rapida a vederii centrale asimetric(in 50 % din cazuri simultan), discromatopsie,scotom central sau paracentral;dar la FO prezinta microangiopatii teleangiectazice circumpapilare(apar in stadiul preclinic si dispar in stadiile finale =LHON este o boala vasculara),edem al stratului fibrelor nervoase din jurul discului (pseudoedem), opacifierea planseului discului optic pe intreg ciclul AFG-ului(confirma absenta adevaratului edem). In cazul nostru lipseste istoricul familial,dar si rezultatul mutatiei AND-ului mitocondrial(mutatia 11778),care conform studiilor exista in 60%din cazurile familiale.Alcoolul si tutunul sunt factori potentatori.

Neuropatii optice dominante Kjer,Behr-apare la varste mai tinere-Wolfram-asociata cu diabet si surditate

Neuropatia optica ischemica anterioara(arteritica sau non arteritica) se exclude pentru ca apare de abicei la pacienti peste 50 de ani, edemul papilar ischemic total sau segmentar este palid si nu hiperemic,evolueaza cu scaderi bruste de vedere,modificari campimetrice tipice(defect altitudinal,arcuat),se asociaza cuHTA,DZ, ateroscleroza, vasculite,sau arterita cu celule gigante.AFG-lipsa impregnarii/tardiva cu colorant la nivelul zonei ischemice papilare ,cat si a coroidei juxtapapilare)

-Neuropatia ischemica anterioara nonarteritica- edemul papilar ischemic, total sau segmentar,mai des unilateral(75%), este palid nu hiperemic si de regula evolueaza cu scaderi bruste de vedere, se asociaza cu HTA,DZ, ateroscleroza, si apare adesea la pacienti mai varstnici

-Neuropatia ischemica arteritica, cu sau fara celule gigante- infirmata de varsta,sex, VSH>80mm/h),coloratia discului,absenta altor semne clinice

Nevrita retrobulbara- nu exista asocieri clinice sau paraclinice cu sinuzite,scleroza multipla,boala Devic, nu exista modificari sugestive pe CT( mai indicat ar fi fost MRI), VDRL negativ, fara semne de infectie spirochetica(Lyme), meningita criptococica

De asemenea, diminuarea marcata a amplitudinii P100 la analiza PEV, in conditiile pastrarii in limite cvasinormale a intervalului de latenta, pledeaza pentru mecanismul toxic al neuropatiei in defavoarea unuia demielinizant.

-Nevrita optica secundara bolilor demielinizante(exclusa prin CT,examen neurologic)

-Neuropatia optica infiltrativa secundara sarcoidozei

-Neuropatia optica secundara sifilisului(VDRL -negativ)

-Boala Lyme(exclusa prin lipsa polialtragiilor migratorii.)

Neuropatia optica infiltrativa care poate avea cauza locale (tumori)sau generale (leucemii,limfoame),este exclusa in contextul clinic si paraclinic al pacientului.

Neuropatia optica din radiatii(nu a prezentat expunere la radiatii)

Retinopatia hipertensiva si cea diabetica sunt excluse in contextul clinic si paraclinic al pacientului.

Pseudonevrita hipermetropica in care papila are contur sters,dar lipsesc hemoragiile si exudatele,aspectul aste stationar,este prezent viciul de refractie;

Pseudoedemul papilar din anomaliile congenitale ale papilei precum Drussenul papilar-prezinta scotom cecocentral,dar cu aspect oftalmoscopic particular.

Ambliopia alcool-tutun- prezentatie cu pierdere simetrica de vedere,acelasi tip de scotom si de discromatopsie dar cu aspect normal al papilei

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

-la externarea VOD s-a ameliorat putin=1/7fc(1/6cc-0,5Dsf.),vederea la OS a ramas nemodificata.Simtul cromatic a ramas alterat,de obicei AV tinde sa se imnunatateasca inaintea acestuia.

Prognosticul este rezervat(atat imediat cat si indepartat-poate o recuperare functionala mai buna la OD) depinzand atat de tipul substantei toxice si durata de administrare ,cat si de particularitatile terenului.

Daca durata edemului papilar ar fi fost scurta ,recuperarea putea fi totala,insa fiind prelungita se produce dezorganizarea fibrelor nervului optic,evoluand catre atrofie optica.Sunt necesare 3-4 saptamani ca sa apara decolorarea papilei care indica oftalmoscopic atrofia .In cazul neuropatiilor toxice actiune electiva asupra fasculului papilomacular cu dispozitie axiala in nerv,atrofia este segmentara,interesand ½ externa a papilei.

INDICATII TERAPEUTICE

NOT in cazul de fata nu are tratament specific. Ar fi fost dezirabila o abordare terapeutica timpurie, care sa previna adancirea deficitelor vizuale.

-a constat in continuarea curei de Prednison(cu doze descrescande), complex B de tip Milgama injectabil (B1 100mg, B6 100mg, B12 1mg) ulterior Milgama drajeuri(B1 50 mg, B12 250 microgr.),vasodilatatoare (Pentoxifilin) .Unii autori recomanda si tratamentul cu acid folic(1 mg/zi p.o.) si sulfat de zinc(400mg/zip.o.)-este raportata o medie statistica a ameliorarii ariei de scotom central de cca 5gr. dupa o luna de tratament.

Indicatii la externare:

-la externare se recomanda: evitarea mediului toxic ,stoparea consumului de alcool si tutun ,respectarea tratamentului,controale periodice (oftalmologic,neurologic, hematologic);

-reintegrare socio-profesionala -in acest caz se indica schimbarea locului de munca pentru evitarea substantelor toxice,eventual invatarea unei noi meserii conforma cu handicapul vizual.

PARTICULARITATI. Daca informatiile furnizate de pacient sunt precise o particularitate a cazului este reprezentata de asimetria manifestarilor clinice oftalmologice.Prezentarea tardiva la medic,lipsa de semne clinice generale decelabile ingreuneaza stabilirea unui diagnostic etiologic precis. Pare astfel credibila varianta asocierii mai multor toxice cu efect sinergic,posibil favorizata de o susceptibilitate conditionata genetic,mentionata de unele surse bibliografice.