ATEROSCLEROZA (ATEROMATOZA)

1. DEFINITIE

Aparitia in intima arteriala a unor placi formate din lipide, celule musculare netede, macrofage, tesut fibros.

Intereseaza arterele musculare medii: coronare, cerebrale, carotide, renale, mezenterice, ale membrelor inferioare; si arterele elastice mari: aorta, in special aorta abdominala.

2. TIPURI DE LEZIUNI

a) Striuri lipidice (fatty streak)

leziuni precoce

macroscopic: proeminente sub forma de striuri galbui la nivelul endoteliului arterial

microscopic: - celule spumoase (foam cells), provenite din macrofage, celule musculare netede, LT care contin colesterol si esteri de colesterol;

- celule musculare netede care contin incluziuni lipidice care se inmultesc progresiv si sunt protruzive;

sunt precursoare ale leziunilor mai complexe

apar in copilarie, cresc si descresc in adolescenta si perioada maturitatii

sunt obisnuite la coronarieni

se coreleaza direct cu nivelul plasmatic al LDL si invers cu HDL

b) Placa fibroasa sau placa de aterom fibroasa (fibroaterom)

leziune avansata proeminenta in lumen

majoritatea sunt excentrice si nu compromit fluxul sanghin

microscopic:

- cap (acoperis): fibros dispus spe lumen, contine collagen, proteoglicani, fibre musculare netede, acoperit de celule endoteliale

- zona celulara: celule musculare, limfocite, macrofage incarcate cu lipide (celule spumoase);

- nucleu necrotic: resturi celulare, lipide, cristale de colesterol, calciu (lipid coree)

este o leziune metabolica activa

sunt moi - la nivelul coronarelor la bolnavii hipercolesterolemici

sunt fibroase - la fumatori

pot realiza ocluzie partiala; critica (ischemie severa); totala

c) Placa de aterom complicata

fisura, ruptura, ulceratia placii de aterom, care este de obicei bogata in colesterol

este instabila

la nivelul ei se produc: tromboze plachetare in interiorul

hematoame placilor

hemoragii

tromboze protruzive in interiorul lumenului pe care il pot obstrua

3. FACTORI DE RISC

Etiologia ateromatozei este multifactoriala, complexa, insuficient cunoscuta

Factorii de risc sunt caracteristici ale persoanelor sanatoase asociate statistic cu aparitia cardiopatiei ischemice. 

a) care tin de stilul de viata

- alimentatie bogata in grasimi, colesterol, calciu

- fumat

- alcool

- sedentarism

b) caracteristici biochimice sau fiziologice (modificabile)

- cresterea colesterolului total plasmatic

- HTA

- scaderea HDL colesterolului

- Diabetul zaharat

- obezitatea

- factori trombogeni

c) Caracteristici individuale nemodificabile

- varsta

- sex

- istoric - familial

- personal

Factori majori

- hipercolesterolemia

- hipertensiunea arteriala

- fumatul

Cunoasterea factorilor de risc a dus la scaderea morbiditatii si mortalitatii prin boli cardiovasculare legate de ateromatoza.

Hiperlipidemia

LDL, VLDL = principalele forme de transport a colesterolului

HDL = colestrol   bun 

Trigliceride

Aceste forme de lipide prezinta risc aterogen prin continutul in: - colesterol.

- trigliceride

- lipoproteinemie

Niveluri de risc:

- Colesterolul plasmatic total

normal < 200 mg%

limita riscului 200 - 239 mg%

risc inalt > 240 mg%

- LDL colesterol

normal < 130 mg%

limita riscului inalt 130 - 159 mg%

risc inalt > 160 mg%

- Trigliceride

normal < 160 mg%

risc > 200 mg%

Obezitate SI Hiperinsulinismul

- > 30% din greutatea ideala

- de tip android, abdominal + retroperitoneal

- Sindromul "X" metabolic :

Obezitate

HTA

Hipercolesterolemie

Diabet zaharat

HTA

- accentueaza ateroscleroza prin stressul mecanic

- creste permeabilitatea endoteliului intact pentru lipoproteine

- creste grosimea stratului muscular al intimei arteriale si cantitatea de tesut conjunctival arterial

Fumatul

- fumatorii au o mortalitate > 70% si un risc coronarian de 3 - 5 ori mai mare

- cresterea mortalitatii proportional cu cantitatea de tigari

- lezeaza endoteliul vascular prin hipoxie

- stimuleaza proliferarea celulelor musculare netede

- scade capacitatea acestora de a degrada LDL care se acumuleaza in celule

Diabetul-zaharat

- Hiperglicemia stimuleaza proliferarea celulei musculare netede arteriale

- Lipopolizaharidele glicozilate din DZ nu mai sunt captate de ficat, se depun in exces in peretele arterial unde se fixeaza de colagenul glicozilat

- Disfunctie plachetiva in DZ joaca rol proaterogen

Sedentarismul

Efortul fizic scade riscul mortii subite, scade rezistenta musculara la insulina

Stressul si personalitatea

Tipul A de personalitate

ostilitate, agresivitate, competitivitate

sentimentele permanent neimplinite predispun la CI prematura

Factori genetici

HTA

HLP se pot mosteni

D.Z.

Regimul alimentar

- Populatia cu dieta saraca in grasimi saturate si colesterol au un risc scazut de cardiopatie ischemica

- Dieta cu multe calorii, grasimi animale, creste riscul de obezitate, HTA, DZ

- Colesterolul este crescut prin grasimi animale, lapte

- Trigliceridele prin ratie calorica si alcool crescuta

Alti factori de risc:

Varsta: Incepe in copilarie. Se manifesta la 40 ani barbati; 50 ani femei

Varsta este o conditie a factorilor de risc

Sex: barbatii fac ateroscleroza mai mult decat femeile

barbatii 35 - 45 ani au mortalitate prin boala coronariana de 6 ori mai mare decat femeile de aceeasi varsta

se egaleaza in decada a 8^a

CLINICA ATEROSCLEROZEI

- simptomatica

- asimptomatica

TRATAMENT

* Profilaxia primara

- combaterea factorilor de risc

* Profilaxia secundara (se aplica bolnavilor care au avut infarct)

- Tratamentul HTA

- Dieta adecvata

- Greutate corporala optima

- Eliminarea fumatului

- Antrenament fizic

Tratamentul hiperlipoproteinemiilor

- regim alimentar

- tratamentul cazurilor de HLP secundare, DZ, hipotiroidism

- corectarea factorilor de risc ai AS

- fumat

- HTA

- cultura fizica med.

- medicatie hiperlipoproteica

Tratamentul HLP primar

- Regim alimentar

- Grasimi - sub 30% din continutul caloric

- grasimi nesaturate < 10%

- colesterol < 300 mg/zi

- renuntarea la alcool in caz de Htrigliceridemie

Evaluarea regimului se face dupa 3 luni dupa care se recurge la medicatie

Tratamentul hipolipemiant

Grupe de medicatie

1. Chelatori de acizi biliari:

- Colestiramina

2. Ac. Nicotinic si derivati

3. Inhibitori ai HMG CoA reductaza

Lovastatin 10 - 40 mg

Simvastatin 5 - 20 mg

Pravastatin 10 - 40 mg

4. Fibrati

- Gemfibrozil 2 gr/zi

- Bezafibrat 400 - 600 mg/zi

- Fenofibrat

- Clofibrat 2 g/zi