SCHIZOFRENIA- DEFINITIE, ETIOLOGIE , CLASIFICARE

SCHIZOFRENIA- DEFINITIE, ETIOLOGIE , CLASIFICARE

Definitie

Prin schizofrenie definim boala caracterizata prin disocierea functiilor psihice, tulburari de gandire, idei delirante, halucinatii, inversiuni afective, tulburari catatonice, cu pastrarea in memorie a datelor achizitionate.

Etimologic, termenul de schizofrenie inseamna disocierea mintii si a fost introdus de catre psihiatrul elvetian Eugen Bleuler

schizein - a despartii

fren - minte, spirit

Schizofrenia este cunoscuta in general ca o afectiune psihica cu evolutie indelungata, continua, intermitenta sau remitenta a carei expresivitate clinica complexa si polimorfa are drept caracteristica esentiala disocierea autista a personalitatii.

Schizofrenia a fost descrisa formal pentru prima data de psihiatrul belgian Benedinct  Morel care a numit-o dementa precoce in anul 1852.

In anul 1896 psihiatrul german Emil Kraepelin a aplicat termenul de dementia praecox unui grup de afectiuni cu debut in adolescenta si final demential.

Termenul de schizofrenie a fost introdus abia in anul 1991.

Etiologie

Prezentarile simptomatologice si prognostice ale schizofreniei sunt atat de heterogene incat nici un factor etiologic nu poate fi considerat cauzator.

Modelul etiologic cel mai frecvent utilizat este modelul stres/diateza, potrivit caruia persoana care se imbolnaveste de schizofrenie are o vulnerabilitate biologica specifica, sau diateza, care este declansata de stress si conduce la simtomele schizofreniei.

Stresurile respective pot fi:  genetice

biologice si psihosociale

de mediu

Genetica

Au fost propuse atat teorii poligenetice, cat si cu gena unica desi nici una din aceste teorii nu au fost definitiv substantiate, teoria poligenica pare mai compatibila cu prezentarea schizofreniei .

Se poate spune fara exagerare ca ereditatea joaca un rol formativ in toate caracterele normale si patologice, psihice si somatice ale indivizilor, numai ca ponderea ei variaza de la o contributie exclusive pana la una foarte redusa .

Astfel tulburarea poate sa fie transmisa de doi parinti normali si se poate prezenta de la foarte severa la mai putin severa.

Persoanele afectate mai sever au un numar mai mare de rude bolnave decat persoanele usor afectate. Riscul descreste pe masura ce numarul de gene mostenite este mai mic. Tulburarea este prezenta atat pe linie familiala maternal cat si paterna.

Consanguinitatea

Incidenta familiala este mai ridicata decat in populatia generala iar concordanta la gemenii monozigoti este mai mare decat la gemenii dizigoti.

Monozigotii sunt genotipic identici, cei dizigoti au in comun tot atatea gene cat au fratii obisnuiti. Interesant sunt de studiat gemenii monozigoti crescuti separati de la o varsta frageda si exista un numar, este adevarat mic, de gemeni crescuti precoce separat, suferind unul sau ambii de o boala mentala.

Gemenii ne furnizeaza urmatoarele informatii:

A - daca procentul monozigotilor concordanti( adica in care unii membrii ai perechi sunt afectati) este subunitar, inseamna ca factorii genetici, chiar daca joaca un rol, produc insa, caracterul respective numai in conjunctie cu factorii mezologici.

Comparand rata concordantei la monozigoti versus dizigoti se poate stabili printr-o formula simpla eritabilitatea trasaturii respective ce poate fi calculate de altfel si prin compararea frecventei trasaturii la diverse grade de rude;

B - studiul perechilor monozigoti discordante ne-ar putea lamurii aspra configuratiei contributiei etiologice negenetice , daca am proceda la o minutioasa studiere a biografiei lor( psihologica, sociala, biologica).

Studiul adoptatilor

Relatiile adoptat-adoptator nu au calitatea efectiva a celor dintre parintii naturali si copiii lor, ceea ce ar putea predispune la o structurare particulara a personalitatii adoptatului, dar aceasta obiectie nu poate explica de ce riscul la adoptati este homotipic cu afectiunea parintelui biologic.

Schizofrenia nu este o tulburare sex-linkata , in termenii riscului, nu are importanta care din parinti are tulburarea. Prevalenta schizofreniei este mai mare la parinti biologici ai schizofrenicilor adoptati, fata de prevalenta la parinti adoptivi. Ratele schizofreniei nu sunt mai mari la copii procreati de parinti neafectati, dar crescuti de un parinte schizofrenic.

Biologie

Ipoteza noradrenalinica. Nivelurile crescute ale noradrenalinei in schizofrenie duc la sensiilizarea crescuta fata de inputurile senzoriale.

Ipoteza dopaminica. Simptomele schizofrenice pot sa fie rezultatul activitatii dopaminice limbice crescute si al activitatii dopaminice frontale descrescute.

Ipoteza G.A.B.A. Descresterea activitatii G.A.B.A rezulta in cresterea activitatii dopaminice.

Ipoteza serotoninica. La unii pacienti schizofrenici cronici metabolismul serotoninei este anormal, raportandu-se atat hiper cat si hiposerotoninemie. Cercetarile asupra tulburarilor dispozitiei au implicat activitatea serotoninica in geneza comportametelor suicidare si impulsive , care sunt, prezente si la pacientii schizofrenici.

Ipoteza glutamatului. Hipofunctia receptorilor de tip glutamat cauzeaza atat simtome pozitive cat si simptome negative.

Teorii de neurodezvoltare si neurodegenerative. Exista dovezi asupra migrarii neuronale anormale in cursul celui de-al doilea trimestru al dezvoltarii al dezvoltarii fetale. Functionarea neuronala anormala in adolescenta duce la aparitia simptomelor schizofreniei.

Psihosocial si Mediu

Factorii familiali

Pacientii ale caror familii cu niveluri ridicate ale emotiei exprimate au rate de recadere mai ridicate decat aceia ale caror familii au niveluri joase ale emotiei exprimate. Emotiile exprimate au fost definite drept orice comportament(verbal) excesiv de implicat , intruziv, indiferent daca este ostil si critic sau controlator si infantilizant.

Disfunctia familiala este o consencinta, si nu o cauza a schizofreniei.

Alte probleme psihodinamice

Intelegerea stresorilor psihosociali si de mediu care sunt specifici la fiecare pacient dat are o importanta cruciala. Cunoasterea stresurilor psihologice si de mediu cu cel mai mare potential de declansare al decompensarilor psihotice ale fiecarui bolnav ajuta clinicianului sa se adreseze acestor chestiunii in mod suportiv si pe parcursul procesului respectiv , sa ajute pacientul sa se simta sis a ramana intr-o pozitie de mai mult control.

Teoria infectioasa

Argumentele in favoarea unei etiologii virale lente includ modificarile neuropatologice concordante cu prezenta in antecedente a unor infectii: glioza, cicatrici gliale, prezenta anticorpilor antivirali. In ser si in LCR la unii bolnavii.

Frecventa crescuta a complicatiilor perinatale si sezonalitatea datelor nasterii pacientilor pot, de asemenea sa sustina o teorie infectioasa.

Clasificare

Dupa aspectul clinic dosebim 4 forme clasice de schizofrenie:

forma simpla

forma hebefrenica

forma catatonica

forma paranoida

Forma simpla- este definita ca o psihoza care se dezvolta insidios prin:

bizareriile conduitei

incapacitatea de a face fata exigentelor sociale

scaderea tuturor performatelor

Aceasta forma intra in scena clinica pe nesimtite de aceea a fost introdusa intre formele minore de evolutie a schizofreniei.

Debutul este lent , insidios, anturajul o sesizeaza fie datorita exacerbarii unor trasaturi schizoide caracteristice personalitatii premorbide , fie datorita unor acuze somatice cu aspect cenestopat nevrotic predominant asteno-depresiv( oboseala, inertie , indispozitie , plictiseala). Aceste modificari insotesc trecerea caracterului schizoid catre un fel de "scleroza" de secatuire a vietii afective si sociale a bolnavului. In tulburarile interesand in mod preponderent sfera emotionala si activitatea , tabloul clinic se caracterizeaza print-o pierdere treptata a tuturor intereselor fata de sine, fata de cei din jur, fata de valorile si sensurile existentei sociale.

Deficienta crescanda a capacitatii de ordonare si programare a activitatii de instruire, de satisfacere a exigentelor duc la o destramare treptata a coerentei si eficientei comportamentului mergand pana la neglijenta in tinuta in igiena personala, in respectarea convenientelor sociale, etc.

Halucinatiile sau delirurile ocupa un plan secundar sau nefiind sesizate face ca in comportamentul subiectului pana la un moment dat linistit, sa apara o serie de acte bizare misterioase sau acte periculoase, agresive de obicei fata de cei din jur. De o deosebita importanta in desfasurarea tabloului clinic raman detasarea si octuzia afectiva , raceala si respingerea uneori cu brutalitate a celor apropiati , diparitia progresiva a sentimentelor de simpatie, ambivalenta si inversiunea efectiva.

Forma hebefrenica

A fost conceputa initial ca o dementiere, insotita adesea de tulburari afective de tip maniacal care se instaleaza ( debut acut sau subacut) rapid la varsta pubertatii si adolescentei.

Se caracterizeaza mai ales prin simptome particulare varstei: sensibilitatea si susceptibilitatea la contrarieri minime , expresivitate, mimica, policrama, patetism, infatuare, tendinta de obraznicii puerile, caricaturale si uneori neroade, pe de alta parte precocitate, inclinare spre preocupari " inalte abstracte". Unele interfereaza nu rareori cu asa zisa intoxicatie metafizica. Dupa Kraepelin hebefrenia incepe in 4-5 din cazuri treptat( lent), in rest-subacut si exceptional brusc. In forma hebefrenica sunt incluse cazurile ca se caracterizeaza prin fenomene disociative in gandire, irascibilitatea, euforie, stari depresiv-anxioase, grimace si manierisme, comportament pueril "golanesc", nerod.

Procesele asociative se desfasoara , alert, adesea apar fenomene de deslanare si incoerenta asociate cu dislogii( simbolizare a gandirii, neologismul, parapragmatisme), disgratii.

Continutul patologic al gandirii este adesea caracterizat prin preocupari si convingeri delirante, terme de inovatie, de inventie, filatie, erotice.

Tendinta la filozofare se remarca prin:

autointrospectie metafizica

ideologie extravaganta

filozofare

intelectualizarea deliranta.

Aceste fenomene sunt commune hebefreniei si formei paranoide a schizofreniei cu debut la pubertate si adolescenta. Adesea acest tip de delir se leaga la aspectele particulare psihologice ale subiectilor aflati la varsta pubertatii si adolescentei( inchegarea personalitatii, orientarea profesionala, stabilirea unor noi relatii sociale).

Toate aceste fenomene productive -delirante cu caracter megalomanic pot asocia convingeri delirante de persecutie, de urmarire sau teme diverse hipocondrice, mai ales cand dispozitia de fond este mixta sau cu inclinatie catre depresie, anxietate, care adesea interfereaza cu starile euforice .

Filtrand simptomatologia polimorfa si particularitatile varstei se releva dificultatea de a deosebi uneori simptomatologia hebefreniei de manisfestarile unor crize ale pubertatii. Evolutia hebefreniei tinde spre o dementiere profunda cu tocire afectiva, comportament nerod si incoerenta accentuata  in desfasurarea proceselor asociative.

Forma catatonica

Are ca simptomatologie centrala sindromul catatonic. Sindromul catatonic este un complex de simptome in care predomina activitatiile motorii; se prezinta fie sub forma akineziei sau stuporii catatonice, fie a hiperkineziei  sau agitatiei catatonice .

Elementele principale ale acestor sindrome sunt: negativismul, stereotipiile, catalepsia, fenomenele de imitatie patologica. Starea constiintei in cursul sindromului este fie alterata fie tulburata adesea prin asocierea unei stari aneroide( confuze).

Sindromul catatonic este socotit ca o forma de reactie a sistemului nervos la diferite agresiuni toxice, infectioase, vasculare, tumorale. 

Catatonia se caracteriza prin tulburari generale ale comportamentului de aspect schizofren - cu miscari bizare necontenite, ritmice sau stereotipe cu impulsuri nemotivate, ras bizar, tulburari ale expresiilor verbale, neologisme, incoerenta, salata de cuvinte.

Delirul catatonic halucinator are ca tema persecutia , urmarirea exteriozand experiente terifiante de distrugere, de faramitare sau idei fantastice. Tulburarile vegetative consecutive unor dereglari hipotalamodiencefalice sau o expresivitate deosebita in catatonie.

Bolnavii se afla adesea intr-o stare de limita intre somn si veghe. Sunt cunoscute de asemenea, o serie de tulburari ca hipersalivatie, hipersudoratie, tulburari vasamotorii, acrocianoza, incetinirea schimburilor metabolice, retentia de lichide si uneori fenomene grave de dezechilibru hidroelectrolitic datorat in special negativismului alimentar partial sau total.

Ca forme de manisfestare clinica a catatoniei se descriu :

Stupoarea catatonica(inertie, imobilitate, negativism, stereotipii de pozitie - cocos de pusca , perna psihica). Aceasta stare poate trece brutal intr-o forma de agitatie psihomotorie scurta in cursul careia bolnavii pot comite acte auto si mai ales heteroagresive.

Agitatia catatonica - starea de neliniste psihomotorie deosebit de zgomotoasa cu fenomene de negativism activ si pasiv, verbal, alimentar, streotipii iterative, manierisme, grimase, explozii de ras stupid.

Catatonismul - tulburare psihomotorie discordanta de tipul manierismelor, grimaselor , rasului nemotivat, refuz de a manca, a da mana.

Catatonia periodica - episoadele periodice reapar la intervale de timp separate prin perioade de remisiune. Aceasta forma poate dupa o evolutie periodica sa manifeste tendinta catre o evolutie progresiva.

Catatonia pernicioasa (sau mortala) - este o forma de debut brusc, de obicei hiperacut si hipertoxic care poate evolua catre confuzie mentala. Se manifesta prin alternante intre stari de agitatie psihomotorie marcata si stari de inhibitie cu tensiune anxioasa mare, intretaiata de raptusuri cu manifestari auto si heteroagresive. Tabloul clinic este completat de grave tulburari vegetative (HTA sau hipotensiune arteriala acrocianoza, hipertermie, transpiratii abundente , deshidratare , uneori hemoragii spontane).

Catatonia tardiva - este o forma care evolueaza rapid catre o stare dementiala globala cu marasm, in decurs de 6-12 luni. Poate fi lucida sau confuza.

Forma paranoida

Este cea mai frecventa forma clinica a schizofreniei care isi are originea in notiunile de "paranoid" si "parafrenie".

Parafrenia este utilizata pentru a desemna o forma cronica a schizofreniei paranoide, caracterizata printr-un delir sistematizat care ramane nemodificat de-a lungul anilor. Cu toate acestea schizofrenia paranoida difera de parafrenie prin faptul ca delirul fantastic ofera doua fatete "aceea de mit delirant si aceea de buna adaptarea la realitatea cotidiana". Schizofrenia se caracterizeaza intotdeauna printr-o regresiune mai ermetica in lumea ideilor, sentimentelor, perceptiilor si credintelor din ce in ce mai impenetrabile.

Parafrenia trebuie privita ca un sindrom caracterizat printr-un delir cronic sistematizat halucinator, saturat emotional, capabil sa influenteze conduita bolnavului.

Debutul schizofreniei paranoide este pseudonevrotic, subacut si acut.

In forma insidioasa in anamneza pacientilor se intalnesc sindromul neurasteniforme, depresiv- axioase, de intensitate nevrotica sau cu preocupari dismorfofobice, fenomene de depersonalizare si derealizare lucida de tip psihasteniform. In general debutul subacut cuprinde diverse sindroame afective, depresive sau euforice atipice si mai ales sindroame paranoide critice( maternitate, climax) sau in urma actiunii unor factori somatici sau endocrini - metabolici (traumatisme cranio - cerebrale, interventii chirurgicale, boli infectioase, hipertiroide, sindroame suprareno-metabolice .

Multe dintre formele de debut la pubertate sau adolescenta au aspect acut zgomotos, nu rareori, confuziv, aici intrand uneori si fenomene exogene (toxice, infectioase).

Schizofrenia paranoida este socotita de unii autori drept cea mai tipica forma de schizofrenie, deoarece fenomenelor paranoide li se pot adauga elemente catatonice hebefrenice.

In general schizofrenia paranoida se caracterizeaza prin predominanta ideilor delirante de obicei asociate cu o bogata productivitate halucinatorie .

Instalarea si evolutia sindromului paranoid schizofrenic imbraca un polimorfism si o dinamica deosebite. In ceea ce priveste continutul delirului, acesta este rupt de realitate ermetic, incomprehensibil si apare cu toate trasaturile sale definitorii ca delir primar descris mai sus. La acestea se adauga tulburarile desfasurarii proceselor associative ale relatiilor emotionale , comportamentului si atitudinii fata de sine si fata de cei din jur.

Indiferent de tematica formele paranoide ale schizofreniei au urmatoarele caracteristici comune:

Aparitia la varste mai mature (dupa 25-30 de ani) fara a exclude insa posibilitatea aparitiei in forme particulare inainte de 20 de ani( in special in formele de pubertate).

Preponderenta delirului in tabloul clinic este dublata de obicei de abundenta halucinatiilor .

Datorita instalarii la varsta maturizarii personalitatii fenomenologia disociativa a activitatii , capacitatii de insertie sociala si a personalitatii in totalitatea ei se desfasoara mai lent.

Desi in marea majoritate a cazurilor, delirul este foarte polimorf ca expresivitate clinica, prin transparenta fugacitatii unor idei delirante se poate observa oarecare stabilitate a tematicii de persecutie, urmarire, relatie, supraevaluare(marire, filiatie)

Schizofrenia paranoida cuprinde urmatoarea sistematizare:

schizofrenie paranoida cu fenomenologie deliranta polimorfa cu halucinatii abundente plurisenzoriale adevarate sau sub forma pseudohalucinatorie. In aceasta forma comportamentul delirant imbraca aspecte foarte variable, bizare si asociaza adesea elemente de tip catatonic sau hebephrenic (manierismul, bizarerii, negativism, fenomene de baraj

schizofrenie paranoida cu sindromul de automatism mental Kandinski - Clerambault. Fenomenologia deliranta cuprinde idei de relatie si influenta, fenomene productive cu precadere pseudohalucinatorii avand ca expresivitate clinica automatismul ideovertebral, senzorial si/sau motor

schizofrenie paranoida cu delir sistematizat halucinator( forma parafrenica) se intalneste de obicei la distanta de debutul bolii, ea realizand mai degraba o etapa a evolutiei schizofreniei paranoide decat o forma distincta a schizofreniei superpozabila conceputului de parafrenie.

Schizofrenia paranoida cu sindrom paranoiac atipic( se intalneste foarte rar) cand instalarea procesului disociativ survine la o personalitate  cu trasaturi stenice hipoparanoiac si cand in declansarea bolii intervin diverse situatii traumatizante. Evolutia este trenanta de obicei progresiva si pe masura cresterii fenomenelor disociative, tabloul aluneca spre ruperea legaturii cu realitatea si spre ermetismul autist.

schizofrenia paranoida oneiroida reprezinta un sindrom particular de modificare a luciditatii constiintei exprimat printr-o patrundere a imaginarului in gandirea vigila sau mai bine zis printr-o alunecare a reflectarii lumii reale catre o platforma de desfasurare a unor scene de vis detasate de realitate dar alimentate de experienta traita, care scapa controlului lucid si critic al constiintei. Pacientul este de obicei perplex, dezorientat in timp si spatiu procesele perceptive pot fi tulburate, halucinatii vizuale. Starile oneiroide au in general durata scurta si survin in episoadele acute ale schizofreniei.

Schizofrenie paranoida afectiva (recurenta); tulburari afective (de tip maniacal sau depresiv), delir fantastic, tulburari de constiinta de tip oneiroid, simptome catatonice si de automatism psihic. Se disting printr-o mare frecventa a recidivelor.

Schizofrenie paranoida reziduala - este definita ca o forma cronica de schizofrenie in care simtomatologia fazelor acute este mult mai diminuata, cel putin ca intensitate. Tulburarile emotionale , chiar si evidente ca si tulburarile de gandire nu impiedica pacientul sa-si indeplineasca activitati uzuale.

Schizofrenia grefata apare pe fondul unei oligofrenii, cuprinde tablouri clinice sarace, caracterizate prin lipsa sindroamelor psihopatologice mai complexe. Debutul este lent si progresiv, iar evolutia duce la o regresiune a intelectului si asa deficitar prin nedezvoltarea globala pana la dementiere.