Oftalmoscopia

OFTALMOSCOPIA

Oftalmoscopia este un test care permite vizualizarea structurilor din interiorul ochiului - numit "fund de ochi", precum si a altor structuri, cu ajutorul unui instrument de marire numit oftalmoscop si a unei surse de lumina. Fundul de ochi contine celule nervoase - retina, care detecteaza imaginile vazute de cornee. Contine, de asemenea, si vase de sange si nervul optic.

Retina vazuta prin oftalmoscop

Exista doua tipuri de oftalmoscopie:

1. oftalmoscopia directa - se utilizeaza un instrument, care are mai multe lentile, ce pot mari imaginea de 15 ori. Este cel mai comun tip de oftalmoscopie si se efectueaza in timpul unui examen ocular de rutina.
2. oftalmoscopia indirecta - opticianul utilizeaza o banda speciala, pusa pe cap, care are atasata o sursa de lumina si are in mana niste lentile speciale. Acest tip de oftalmoscopie furnizeaza un unghi mai larg de vedere a interiorului ochiului si a fundului de ochi.

Oftalmoscopia se foloseste pentru a putea detecta diverse dereglari ale ochilor, cum este cataracta, pentru a putea diagnostica corect alte probleme ale ochilor, pentru a evalua diverse simptome, cum sunt durerile de cap si pentru a putea detecta alte probleme sau dureri, cum sunt loviturile la cap sau tumorile pe creier.

Pentru a realiza acest test nu sunt necesare preparative speciale. Se pot folosi picaturi de ochi, pentru a dilata pupilele si a face mai usoara vederea fundului de ochi. Dilatarea dureaza cam 15-20 de minute. Dupa terminarea testului, timp de cateva ore, ochii vor avea usoare probleme de focalizare si vor fi foarte sensibili la lumina.

Oftalmoscopul

Oftalmoscopul a fost inventat de catre Charles Babbage in 1847, insa nu a fost utilizat pana in 1851, cand a fost reinventat de Hermann von Helmholtz si i s-a recunoscut utilitatea. In 1915, William Noah Allyn and Frederick Welch au imaginat primul oftalmoscop manual cu iluminare directa din lume, precursor al aparatului folosit in zilele noastre.

Exista mai multe tipuri de oftalmoscoape, si anume:

oftalmoscop simplu - sunt, de fapt, niste oglinzi concave pentru observare directa;

oftalmoscop electric - are acelasi rol ca si cel simplu, dar mai are o serie de accesorii;

oftalmoscop portabil stereoscopic - foloseste metoda indirecta;

oftalmoscop mare - folosit tot in metoda indirecta cu sistem afocal.

Oftalmoscopul electric

Acesta este un oftalmoscop cu refractie, la care s-a adaugat un sistem de iluminat. Se disting doua componente: manerul si capul oftalmoscopic. In maner exista un subansablu rheostat si sistemul de iluminat. Cu ajutorul reostatului se modifica tensiunea de alimentare a lampii electrice. Lampa electrica poate fi basculata pentru centrarea filamentului. Condensatorul poate fi reglat in asa fel incat imaginea sa se faca la infinit. Capul oftalmoscopic se monteaza pe maner si se blocheaza rotind de rozeta.

In cadrul capului oftalmoscopic se disting: discurile cu teste, obiectivul, prismele de deviare, discurile Recos si lupa. Lentilele din discurile Recos joaca rolul de lupa atunci cand se examineaza mediile din fata retinei.

Oftalmoscop direct

Testele care pot fi proiectate pe retina sunt:

caroiaj (permite observatorului sa aprecieze grosimea si intinderea leziunii);

testul Parent (permite evaluarea refractiei ochiului);

punct luminos central pe fond negru / punct negru central pe fon luminos;

cruce centrala neagra inconjurata de cercuri concentrice negre pe fond luminos.

Oftalmoscopul mare

Acesta foloseste metoda indirecta cu sistem afocal. Aparatul cuprinde: sistemul de iluminat si sistemul de observare (sau un sistem care sa permita succesiv observarea si fotografierea). Are avantajul ca suprima reflexul corneean si voalul. Pentru eliminarea reflexului corneean, se folosesc diverse metode: iluminarea transclerala, iluminarea cu lumina polarizata, folosirea unei lentile de contact speciale.

Retinofotul

Acesta serveste la fotografierea fundului de ochi. Pentru iluminare se foloseste o lampa electrica. Condensatorul proiecteaza filamentul acesteia in lapa-fulger, iar un alt condensator proiecteaza imaginea intr-o diafragma, a carei imagine se formeaza in pupila ochiului, intr-o zona decalata fata de centru. Privind prin lupa, se poate face punerea la punct pe retina ochiului, iar pentru fotografiere se rabate oglinda si se aprinde lampa-fulger.

  Retinofot

Oftalmoscopul indirect portabil

Exista diverse variante de oftalmoscoape cu fixare directa pe cap sau pe rama ochelarului. Ele se construiesc pentru a obtine o imagine stereoscopica a retinei. Dilatarea pupile ajuta in mod semnificativ oftalmoscopia indirecta deoarece:

ofera o baza stereoscopica mai mare;

elimina efectele neplacute ale reflexiei luminii pe cornee;

ofera un cimp de vedere mai mare si o centrare mai rapida.

Exista si oftalmoscoape portabile care pot lucra cu pupila mica, nedilatata, insa scade efectul stereoscopic. Pentru a micsora incalzirea retinei se folosesc filtre, care retin radiatiile infrarosii.

Oftalmoscop indirect portabil

Oftalmoscopia directa

In timpul examenului oftalmoscopic, atat pacientul, cat si examinatorul au ochii la aceeasi inaltime. Lumina din incaperea unde are loc testarea trebuie sa fie foarte redusa, pentru a evita reflexiile si difractiile. Ochiul drept al examinatorului este in dreptul ochiul drept al pacientului. Discul cu lentile se manevreaza usor si este reglat initial la 0 dioptrii. Intensitatea luminoasa a radiatiei becului se regleaza aproape la maxim.

Se incepe cu o examinare preliminara. Examinatorul lumineaza pupila pacientului de la o distanta de circa 0,6m. Va observa o reflexie uniforma, de culoare rosie, datorata fundului de ochi. Opacitatile existente vor aparea ca niste pete negre. Cataracta cristalinului apare ca o pata centrala neagra, iar leziunea sau anomalia corticala a cristalinului apare ca o dunga radiala neagra.

Pozitia si adancimea opacitatilor pot fi determinate rapid, in general, cerandu-i pacientului sa roteasca ochiul in sus si in jos. Centrul de rotatie al ochiului fiind imediat dupa fata posterioara a cristalinului, opacitatile din corpul vitros se vor deplasa in jos, atunci cand ochiul se roteste in sus.

Examinatorul aduce apoi oftalmoscopul si ochiul sau foarte aproape de ochiul pacientului. Detaliile fundului de occhi devin clare prin introducerea de lentile intre pacient si examinator, pentru a compensa ametropiile ambilor ochi simultan. Teoretic, daca si pacientul, si examinatorul sunt emetropi, nu este nevoie de aceste lentile. Practic insa, apropierea examinatorului de pacient provoaca acomodarea, si de aceea examinatorul va avea nevoie de o lentila de -2 sau -3dpt.

Metoda directa de examinare oftalmoscopica

La examinarea directa se va observa papila nervului optic, care este la 3mm spre nas fata de axa optica si la 1mm sub meridianul orizontal. Are o forma circulara sau usor ovala, cu diametrul de 1,5mm. La miopi apare mai mare, la hipermetropi apare mai mica. Daca ochiul are astigmatism, atunci apare eliptica. In contrast cu culoarea rosie a fundului de ochi, ea apare pala, roz sau alburie. La persoanele in varsta, papila va fi galbuie. In centrul sau exista o depresiune numita sectiune sau cupa fiziologica. Aceasta este mult mai pala decat papila. Daca examinarea este suficient de adanca, se va putea vedea lama cibriforma, care apare ca un ansamblu de puncte gri pe fond alb. Punctele gri reprezinta fasciculele de fibre nervoase, ce se indreapta catre nervul optic. Fondul alb este tesutul conjunctiv al scleroticii. Papila nu se modifica odata cu varsta sau sexul.

Marginile papilei sunt, in general, bine conturate si se pot distinge doua cornuri (semilune). Cornul coroidian este intunecat, uneori chiar negru si reprezinta o acumulare de pigment. Cornul scleral este alb, inscris in cel negru si reprezinta tesutul scleroticii.

Examinarea continua cu vasele de sange. Se va observa ca artera centrala se imparte in 4 ramuri principale, ce se divizeaza in toata retina, pana la periferie. Calibrul vaselor scade odata cu fiecare diviziune, pentru a ajunge in final capilare foarte fine. Arterele au traiectorii rectilinii si sunt de culoare rosie stralucitoare. Nu trebuie sa existe pulsatie arteriala, deoarece acesta este un semn patologic si pacientul ar trebui sa consulte un medic.

Venele au culoare inchisa, deoarece peretele lor nu reflecta lumina. Traiectoriile acestora sunt mai sinuoase si mai groase decat la artere. Foarte adesea se va observa o pulsatie a venelor, care este normala si se datoreaza presiunii intraoculare.

Daca se vor observa unul din urmatoarele semne, atunci exista un edem papilar:

• umflarea venelor si un aspect sinuos, intortocheat al acestora;

• voalarea usoara a marginilor discului;

• hiperemia discului:

striatii accentuate incepand de la disc, de-a lungul vaselor de sange importante;

pierderea pulsatiilor venoase;

umplerea cupei fiziologice;

voalarea frontierelor temporale ale discului;

pulsatii arteriale spontane;

edem si hemoragii peripapilare.

Pentru a evalua arteroscleroza, exista anumite criterii, si anume:

• compresie a venelor la incrucisarea artera-vena, cu disparitia locala a venulelor alaturate arterei;

• cresterea refluxului luminos arterial;

• contorsionari ale venelor.

Tot la fel, in cazul hipertensiunii, exista niste criterii de evaluare a acesteia:

• contractii ale arterelor;
• hemoragii cu aspect de flacara;
• edem papilar de la moderat la masiv;
• blocarea aparenta a scurgerii sangelui prin artere.

Regiunea maculara se pozitioneaza in raport cu papila, folosindu-se fusul orar. Astfel, aceasta regiune se afla situata la ora 9 fata de papila. Ca aspect, este o zona circulara, de un rosu mai inchis decat fundul de ochi. La acest nivel nu exista nici un vas gros. La iluminarea directa, se observa in centru un punct mic foarte stralucitor, datorat faptului ca foveea reflecta ca o oglinda concava. Distorsiunea reflexului foveal este semn de edem sau deformare maculara si trebuie examinata cu biomicroscopul cu lampa cu fanta.

Oftalmoscopia indirecta

Permite, ca si oftalmoscopia directa, studierea intregului fund de ochi. Pentru o mai buna vizualizare, se vor folosi picaturi de ochi pentru dilatarea pupilei. Pacientul va trebui sa stea intr-o pozitie usor inclinata. Camera de testare va trebui sa fie foarte slab iluminata. Examinatorul va tine ochiul pacientului larg deschis, il va lumina cu o lumina foarte puternica si apoi va incepe examinarea cu ajutorul unor lentile speciale. Pacientului i se va cere sa miste ochii in diverse directii si pozitii, pentru ca examinatorul sa poata vedea cat mai clar fundul de ochi.

Metoda indirecta de examinare oftalmoscopica

Fata de oftalmoscopia directa, metoda indirecta are cateva avantaje, si anume:

observarea naturala cu ambii ochi;

camp vizualizat mare;

o mai buna observare prin medii incetosate;

control mai facil al copiilor, datorita distantei mai mari fata de examinator;

distorsiune mai mica;

acces mai bun la periferia fundului de ochi.

Exista, insa, si dezavantaje ale acestei metode:

intensitatea mare a luminii, ce poate dauna retinei;

expunerea lunga poate produce efecte termice, care pot fi atenuate prin filtrarea radiatiilor infrarosii;

aparitia post-imaginilor, comuna acestei metode, dar care dispar relative repede;

senzatie de greta, uscaciunea gurii, ameteala, reactie alergica, presiune intraoculara crescuta, toate acestea pot fi cauzate de picaturile dilatatoare.

Indiferent de metoda folosita, prin oftalmoscopie se pot depista urmatoarele patologii:

a)     la suprafata globului ocular

conjunctivite - inflamatia conjunctivei manifestata prin prezenta ochiului rosu

flictene - mici bule transparente la nivelul conjunctivei bulbare, destul de aproape de limbul corneean si inconjurate de mici vase de sange

chemosis - conjunctivita cu edem

pinguecula - tumoare benigna, ca o mica masa galbuie, localizata sub conjunctiva, in unghiul intern al ochiului

hemoragii subconjunctivale

keratite - boli ale corneei

trahoma - boala infectioasa care afecteaza conjunctiva si cornea

pterugion - voal al conjunctivei, venind de la unghiul intern spre cornee

b)     la nivelul irisului

infiltratie vasculara

atrofie

chisturi

tumori

c)     la nivelul cristalinului

luxatia cristalinului

deplasarea cristalinului

diverse forme de cataracta (senile, diabetice, toxice, traumatice, congenitale, metabolice, hipofizare)