OPERATIA HARTMANN LAPAROSCOPICA

OPERATIA HARTMANN LAPAROSCOPICA

I. DEFINITIE

Operatia Hartmann laparoscopica se realizeaza asemanator celei clasice, doar abordul este laparoscopic.

II. ISTORIC

Primele interventii au fost realizate in 1991 (7).

III. ANATOMIA

Este aceeasi, dar are o alta perspectiva, fiind familiara celor care practica chirurgia laparoscopica.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Procedeul Hartmann consta in rezectia segmentara a rectului superior sau a sigmoidului, inchiderea transei rectale si realizarea unei colostomii terminale proximale.

Principiile chirurgiei laparoscopice colorectale nu difera de cele ale chirurgiei colice traditionale. Pentru siguranta si precizia metodei trebuie un antrenament special si familiarizarea cu instrumentarul laparoscopic a tuturor membrilor echipei. Procedeul Hartmann ofera siguranta fata de anastomozele primare care au riscurile cunoscute. Principalul inconvenient este necesitatea unei operatii aditionale pentru restabilirea continuitatii intestinale, interventie care se insoteste de o morbiditate crescuta. Laparoscopia ofera, in plus, posibilitatea de a realiza pe aceasta cale inchiderea anusului (timpul II). Tinand cont de conditiile mai dificile de a realiza timpul II al operatiei Hartmann, cu prezenta unor eventuale aderente postoperatorii si a stomei, este important sa fie realizata numai de o echipa experimentata.

V. INDICATII, CONTRAINDICATII

Indicatiile acestei interventii sunt: complicatii ale bolii diverticulare (diverticulita acuta, fistule, perforatii), colita toxica sau ischemica, tumori nerezecabile perforate, perforatia prin corpi straini sau traumatisme, volvulus, ocluzie colica, in general dupa o rezectie care s-a realizat in conditii generale nefavorabile sau intr-o situatie de urgenta care nu permite o pregatire preoperatorie adecvata a colonului. Laparoscopia este dificila in caz de ocluzie intestinala.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Este similara cu pregatirea din chirurgia clasica. Se realizeaza obligator profilaxia accidentelor tromboembolice pentru a preveni eventualele efecte secundare ale pneumoperitoneului asupra circulatiei sangelui in vena cava inferioara.

VII. ANESTEZIA

Anestezia generala este obligatorie, la fel ca si introducerea unui cateter vezical si a unei sonde nazogastrice pentru aspiratie.

VIII. INSTRUMENTAR

Se poate folosi un laparoscop cu vedere laterala. Se folosesc instrumente curbe, coaxiale, cu articulatie in baioneta si pense atraumatice tip Babcock. Trocarele vor fi de 10/11 mm pentru camera si instrumentele mari si de 12 mm pentru staplere. Ultimele canule vor fi introduse de partea opusa leziunii pentru a oferi spatiul de manevra staplerelor. De obicei, se folosesc 5 trocare: unul supraombilical pentru optica, doua in cadranele superioare si doua in cadranele inferioare. Pentru disectia spatiului retroperitoneal se folosesc instrumente boante. Cea mai sigura pare a fi disectia ultrasonica.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Pacientul este asezat in pozitie de litotomie modificata, cu membrele inferioare in extensie. Aceasta pozitie permite introducerea transanala a unui stapler circular (in cazul in care chirurgul se hotaraste sa practice o anastomoza primara), ofera posibilitatea efectuarii colonoscopiei intraoperatorii. Poate fi utilizat un rectoscop rigid sau flexibil pentru a confirma daca marginile rezectiei sunt adecvate, neinflamate, daca nu exista diverticuli sau tumori. Chirurgul va sta in dreapta pacientului, cu primul ajutor in fata sa si cu al doilea ajutor intre membrele inferioare ale bolnavului. Se folosesc obligatoriu doua monitoare care sunt amplasate de o parte si de alta a picioarelor pacientului. Pentru o mai buna orientare, ar fi ideal ca operatorul, camera, campul de lucru si monitorul sa fie asezate pe aceeasi linie.

X. TEHNICA OPERATORIE

Daca, intraoperator, se ia decizia extinderii rezectiei sau practicarii unei colectomii subtotale, echipa si monitoarele vor fi reamplasate.

Se instituie pneumoperitoneul la o presiune de 15 mmHg. Se insera un trocar ombilical de 10-12 mm prin care se introduce un laparoscop cu vedere la 0 , cu care se inspecteaza abdomenul. Se pot introduce trocare pentru a realiza adezioliza eventualelor aderente prezente, ceea ce va permite o mai buna vizualizare a campului operator. Dupa aceasta manevra, pacientul este asezat in Trendelenburg si rotit spre dreapta.

Se plaseaza 4 trocare - unul subombilical, iar celelalte in cadranele superior drept, superior stang si inferior drept (Fig. 5). Toate trocarele sunt de 10-12 mm, adecvate instrumentelor folosite, inclusiv aspiratoarelor si foarfecelor de 10 mm utilizate doar pentru chirurgia laparoscopica a colonului. Pentru a evita lezarea arterei epigastrice, trocarele laterale trebuie plasate lateral de muschii drepti, dar nu foarte apropiate pentru a nu se incrucisa intre ele. Uneori, se porneste initial cu trei trocare pentru a avea o mai buna tractiune sau expunere, putand fi necesare inca doua trocare inserate in cadranul inferior stang sau suprapubian. Se efectueaza o noua inspectie a cavitatii abdominale, pelvisului si rectosigmoidului.

Fig.5 - Amplasarea trocarelor pentru pentru operatia Hartmann laparoscopica (7)

Se incepe mobilizarea colonului sigmoid, care este mai usoara daca intestinul subtire este indepartat in afara campului operator. Pentru liza aderentelor laterale ale sigmoidului se aplica principiul tractiunii si contratractiunii. Chirurgul tractioneaza colonul sigmoid cu o pensa atraumatica tinuta in mana stanga, iar cu mana dreapta manevreaza un foarfece cu electrocauter mono- sau bipolara de 10 mm. Asistentul realizeaza o tractiune suplimentara cu o pensa atraumatica. Se cauterizeaza vasele mici cu un foarfece al carui varf trebuie permanent vizualizat pentru a evita o leziune termica. Se identifica ureterul stang prin disectie atenta. Se marcheaza limitele proximala si distala ale rezectiei prin clipuri plasate pe mezenter spre peretele colonului.

Mobilizarea trebuie realizata astfel incat, la nevoie, capatul proximal sa poata fi ridicat fara tensiune la perete pentru o colostomie. Dupa mobilizarea suficienta a colonului, vasele colice sunt disecate si sectionate cu clipuri sau cu un stapler vascular. Dupa izolarea si sectionarea vaselor intre clipuri, se creeaza 'ferestre' in zonele avasculare ale mezosigmei. Nivelul de sectiune a vaselor colice este indicat de patologia intestinala pentru care se intervine. Poate fi introdus un stapler de 35 mm printr-un trocar de 12 mm. Daca nu s-a putut realiza hemostaza cu clipuri sau cu staplere, se poate folosi un endoloop. Dupa ce peretele colonului este complet izolat, se efectueaza disectia mezoului pana la limita distala.

Sectiunea colonului este realizata intracorporeal cu un stapler endoscopic liniar de 60 mm, trecut printr-un trocar de 18 mm, plasat cel mai bine in cadranul inferior drept pentru a oferi un acces facil la rectosigmoid (Fig. 6). La capatul infundat al rectului se realizeaza o sutura cu fir neresorbabil, necesara pentru identificarea mai usoara a capatului intestinal in timpul II al interventiei.

Se practica o incizie circulara de 2 cm in locul marcat anterior pentru stoma. Se incizeaza longitudinal fascia anterioara, apoi muschiul si fascia posterioara, de asemenea longitudinal, pentru a obtine o deschidere adecvata pentru stoma.

Fig. 6 - Sectiunea sigmoidului distal in operatia Hartmann laparoscopica (7)

Dupa evacuarea pneumoperitoneului, folosind o pensa Babcock laparoscopica se exteriorizeaza capatul proximal al colonului la nivelul inciziei, de unde este prins cu o pensa Babcock obisnuita. In aceste conditii, incizia va trebui sa fie suficient de larga pentru a permite extragerea segmentului intestinal care urmeaza a fi rezecat. O incizie prea larga favorizeaza aparitia unui prolaps al stomei sau a unei hernii parastomale.

Dupa extragerea colonului proximal se poate efectua rezectia extracorporeala.

Se face reinsuflarea abdomenului pentru a putea realiza inspectia finala si a observa daca nu s-a produs rotarea colonului descendent, apoi se iriga pelvisul. Se sutureaza fascia la nivelul situsurilor de trocar pentru a preveni eventualele hernii.

Timpul II Hartmann laparoscopic

Exista anumite situatii in care pacientii nu pot beneficia de acest procedeu si raman cu stoma permanenta: tumori maligne extinse nerezecabile, incontinenta sfincteriana fara posibilitatea de reconstructie, proctita Crohn, stare generala precara. Intervalul dupa care se executa al doilea timp este variabil de la 3 la 6 luni. Preoperator se recomanda investigarea cu atentie atat a capatului proximal, cat si a celui rectal pentru a surprinde orice situatie patologica (malignitate, inflamatii, diverticuli).

Se efectueaza pregatirea preoperatorie a colonului cu Fortrans. Se incepe cu disectia partii libere a stomei, orice aderenta din apropierea fasciei trebuie lizata. Prin stoma astfel pregatita se introduce nicovala unui stapler circular de 29 sau 33 mm, in jurul careia se strang marginile stomei (Fig. 7). Daca vascularizatia stomei a fost compromisa prin disectie, se recurge la o rezectie limitata. Capatul proximal al colonului, care contine nicovala, este introdus in abdomen si se efectueaza cateva suturi la nivelul fasciei.

Se introduce un trocar de 33 mm prin incizie. Se creeaza pneumoperitoneul si se inspecteaza cavitatea abdominala; aderentele postoperatorii se lizeaza prin disectie boanta sau ascutita. Se insera 3 trocare aditionale sub control laparoscopic, preferabil in aceleasi situsuri ca pentru Hartmann I. Dupa adezioliza si indepartarea intestinului subtire din pelvis, sunt identificate capetele intestinale proximal si rectal. Colonul proximal trebuie bine mobilizat pentru a evita tensionarea anastomozei (se poate recurge la incizia legaturilor peritoneale laterale, precum si la mobilizarea unghiului splenic si a colonului transvers).

Fig. 7 - Restabilirea continuitatii dupa operatia Hartmann laparoscopica: dupa eliberarea colostomiei se introduce o nicovala a unui stapler circular pe axul careia se strange firul de bursa (7)

Este identificat capatul rectal si se diseca aderente cu structurile vecine (manevra este facila daca se utilizeaza un rectoscop rigid). Daca s-a lasat un fir neresorbabil ca marker al bontului rectal la primul timp al operatiei, acesta va fi reperat. Prin trocarul superior drept se trece o pensa speciala cu care se prinde potcoava. Staplerul circular este trecut transanal, sub control laparoscopic, pana la nivelul la care se va realiza anastomoza; dupa expunerea completa a tijei, nicovala este adusa in apropierea peretelui pelvin si atasata ferm la stapler (Fig. 8).

Fig. 8 - Restabilirea continuitatii dupa operatia Hartmann laparoscopica: realizarea anastomozei colo-rectale cu staplerul circular (7)

Pentru o mai buna vizualizare in timpul efectuarii anastomozei, se trece laparoscopul in cadranul inferior drept urmarind sa se realizeze o aliniere perfecta a celor doua capete intestinale si ca nici o structura din vecinatate sa nu se interpuna intre acestea.

Dupa realizarea anastomozei, se controleaza integritatea sa prin insuflarea transanala de aer, dupa irigarea pelvisului cu solutie salina; in timpul acestei testari, cu o pensa atraumatica se efectueaza clamparea colonului proximal. Dupa inspectia finala a cavitatii abdominale, se extrag trocarele si se inchid situsurile de la nivelul fasciei.

Deoarece majoritatea situatiilor in care este indicat primul timp al operatiei Hartmann sunt considerate urgente, rezolvarea lor laparoscopica este oarecum limitata. Explorarea adecvata a pacientului, o buna pregatire preoperatorie, precum si o perfecta cunoastere a tehnicii ofera posibilitatea realizarii laparoscopice a repunerii in circuit in conditii de siguranta.

XI. VARIANTE TEHNICE

Se refera la intinderea rezectiei.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Pot apare incidente comune cu ale colectomiei clasice: leziuni ale vaselor din mezou, leziuni ureterale. Colectomiile laparoscopice au o rata de conversie de 8 pana la 40%, cu mare posibilitate de contaminare parietala in cazul leziunilor maligne. Conversia este impusa de dificultatile tehnice, anatomie incerta, hemoragie, leziuni intestinale sau a altor viscere.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Sunt comune cu cele din chrurgia clasica. Chirurgia colica laparoscopica se insoteste, insa, si de complicatii comune laparoscopiei (leziuni parietale si viscerale date de trocar, eventratii la nivelul orificiilor de trocar, hipercarbie, bradiaritmie, pneumoepiploon) si specifice (fistule anastomotice, stenoze, leziuni ureterale).

XIV. SECHELE

Sunt similare cu cele din chirurgia clasica.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Chirurgia colorectala laparoscopica este mult mai dificila, ea presupune o aparatura si un instrumentar scumpe, o experienta deosebita, un antrenament special.

Evolutia postoperatorie este marcata de disconfort mai mic, reluarea mai rapida a tranzitului si alimentatie mai precoce. Beneficiile constau in reducerea durerii postoperatorii, aspectul cosmetic, mobilizarea precoce si reluarea mai rapida a activitatii.

Prognosticul este dependent de afectiunea pentru care s-a realizat interventia.

BIBLIOGRAFIE

1. Cuilleret J. - Les cancers coliques. Medsi/McGraw-Hill, 1989, pg. 84-86

2. Ionescu G. & colab. - Chirurgia colonului. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984, pg. 119-121

3. Norton J. A. & colab. - Surgery - Basic Science and Clinical Evidence. Springer Verlag, 2001, pg. 667-762

4. Radulescu D., L. Belusica - Caiete de chirurgie practica. Vol. II, Ed. A II-a. Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pg. 45-60

5. Sabiston D. C. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 426-432

6. Simici P. - Elemente de chirurgie intestinala. Ed. Medicala, Bucuresti, 1976, pg. 335-370

7. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 217-222

8. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations. McGraw-Hill, 1993, pg. 120-122

9. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. IV. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 175