Osteomielita - Osteoporoza

Osteomielita

osteomielita este inflamatia, cu evolutie spre supuratie si necroza, a tesutului conjunctiv osos, determinata mai ales in perioada de crestere, pe cale hematogena, de obicei de stafilococul auriu (in 80-90% din cazuri) si mai rareori de stafilococul alb, streptococ, pneumococ, b. tific (Eberth), b. Friedlander, etc.

afectiunea survine de predilectie la tineri avand varsta intre 5 si 18 ani, in special la baieti;

punctul de plecare al infectiei este variat: angine, otite, sinuzite, furuncule, panaritii;

poate afecta orice os, dar mai des intereseaza oasele lungi (tibia, femur, humerus, peroneu, radius, cubitus, clavicula);

procesul se localizeaza in special in metafizele mai active in perioada de crestere (aproape de genunchi, departe de cot);

rareori procesul este localizat la oasele craniene, coloana vertebrala, oasele piciorului si mainii;

procesul poate sa fie monostic sau poliostic, monotop sau politop, localizarile survenind aproape simultan sau succesiv;

focarul osteomielitic se poate propaga spre: partile moi, canalul medular si sa afecteze extremitatea opusa a osului, cartilajul de crestere si epifiza. Din epifiza, focarul se poate propaga la articulatii;

	Fig 1. Osteomelita - modalitati de diseminare a infectiei de la un focar primar metafizar spre : canalul medular (3), partile moi (4), epifiza (2), cartilajul de crestere si in spatiul articular adiacent (1).

radiologic nu se constata modificari osoase in primele 4-21 de zile de la debutul clinic al bolii, deoarece evidentierea demineralizarii implica o reducere a complexului fosfo-calcic cu aproximativ 30% din cantitatea normala - in aceasta perioada se poate decela o densificare a partilor moi, reflectand congestia si edemul acestora si mai ales imaginea abcesului subperiostal;

modificarile macrostructurii care apar dupa 3 saptamani sunt expresia tulburarilor circulatorii si se traduc prin combinarea variata a principalelor leziuni elementare osoase radiologice;

Fig 2. Faze de evolutie ale osteomelitei : a - imagine radiologica fara modificari, b - osteoporoza insulara, c - zone osteolitice (1) si reactie periostala (2), d - zone osteolitice (1), periostoza (2), sechestru osos (3).

Osteoporoza

constituie prima manifestare osoasa a osteomielitei, aparand dupa 14-21 de zile de la debutul bolii;

prezinta aspectul neomogen, patat, insular, la nivelul regiunii metafizare interesate;

se constata o alternanta de zone cu mineralizare normala si de zone mici in care trabeculele sunt subtiate si ochiurile spongiosei largite sau trabeculele sunt reduse numeric;

osteoporoza este determinata de hiperemie, iar la nivelul compactei realizeaza un aspect fasciculat, constand in imagini lineare, transparente, reflectand largirea spatiilor Hawers.

Periostoza

se produce imediat dupa aparitia osteoporozei;

datorita solidaritatii circulatorii os-periost, hiperemia de la nivelul osului se reflecta in periost unde determina congestie si edem care realizeaza conditia preliminara pentru osificare, iar calciul resorbit din os este transmutat in periost, formand aici os nou;

la 21 de zile de la debut, apozitiile periostale devin evidente sub forma de benzi calcare regulate, paralele cu diafiza osului;

in cazurile in care procesul inflamator a determinat distructia partiala a periostului, periostoza este neregulata, intrerupta, cu aspect de spicuri sau ciocuri, realizand un contur neregulat, anfractuos al osului.

De retinut:

Primele semne radiologice ale osteomielitei sunt :

tumefierea supra-articulara a partilor moi

osteoporoza

periostoza

Osteoliza

se instaleaza secundar osteoporozei si reflecta fenomenele de fagocitoza determinate de osteoclaste;

zonele osteolitice au dimensiuni variate, evidentiindu-se atat in metafiza, cat si in compacta diafizei;

zonele de osteoliza se caracterizeaza prin disparitia macrostructurii osoase;

osteoliza apare dupa aproximativ 25-30 de zile de la debutul bolii.

Osteonecroza

poate sa afecteze spongioasa sau compacta osului fiind determinata de blocarea circulatiei sanguine prin embolii microbiene sau prin intreruperea circulatiei determinate de colectiile purulente subperiostale sau intraosoase;

osteonecrozele pot apare in infectiile severe dupa 4-6 saptamani de la debutul bolii;

in formele obisnuite osteonecrozele apar tardiv dupa cateva luni;

datorita blocarii circulatiei, elementele celulare din zona respectiva neirigata sunt distruse, iar sarurile fosfo-calcice raman in segmentul afectat, nemaiexistand posibilitate de resorbtie;

portiunea necrozata (sechestrul) este ulterior delimitata de osul viu datorita interventiei osteoclastelor, precum si demineralizarii determinata de hiperemia reflexa din zona vecina necrozei.

astfel devine vizibil radiografic segmentul necrozat, respectiv sechestrul osos, care este inconjurat de o zona osteolitica transparenta;

in jurul zonei osteolitice osul prezinta osteoscleroza;

in evolutie, procesul inflamator erodeaza compacta si sechestrul este eliminat din os;

sechestrele trabeculare ale spongioasei sunt inlaturate prin osteoclazie sau alteori sunt pulverizate si realizeaza aspectul de "nisip osos";

sechestrele diafizei sunt mari, datorita vascularizatiei sarace si uneori pot interesa intreaga diafiza;

sechestrele intretin congestia si deci conditiile pentru osteogeneza masiva, deformanta, grosolana.

Osteoscleroza

se instaleaza dupa cateva luni, in momentul in care procesul acut diminua, disparand hiperemia si producandu-se inversarea circulatiei osoase;

datorita circulatiei lente se creaza conditiile pentru osteogeneza si sarurile fosfocalcice din torentul circulator osos se depun pe traveele osoase pe care le ingroasa pana la stergerea structurii spongiosei;

osteoscleroza sterge canalul medular, ingroasa si deformeaza osul respectiv;

pe fondul de os compact se evidentieaza imagini transparente cu aspect osteolitic;

osteoscleroza este leziunea care domina tabloul radiologic in formele cronice ale osteomielitei;

coexista de obicei cu zone osteolitice, sechestre si periostoze;

uneori se produc fistule multiple;

osul afectat este marit de volum, deformat grosolan, cu suprafata neteda sau neregulata , cu asperitati.

Complicatii

in cursul evolutiei osteomielitei se pot produce fracturi, luxatii, deslipiri epifizare;

in formele virulente in care inflamatia lezeaza cartilajul de crestere, procesul se extinde la articulatie determinand artrite supurate;

datorita lezarii cartilajului de crestere se produc importante tulburari de crestere care au repercursiuni functionale;

uneori se produce alungirea, alteori scurtarea membrului, cu deviatie in varus sau valgus;

o grava complicatie este degenerescenta maligna.

Diagnosticul diferential trebuie facut in raport cu etapa evolutiva:

A. In perioada de inceput trebuie diferentiata de boli generale ca: gripa, febre eruptive, precum si febra tifoida.

	Fig 13.4. Osteomielita a ramurii orizontale a mandibulei : osteoporoza insulara, zone de osteoliza, sechestre osoase, efractia marginii inferioare mandibulare pe unde se elimina sechestre osoase.

Reumatismul articular acut si artritele acute

se caracterizeaza prin impotenta functionala si dureri articulare;

in osteomielita, miscarile articulare se pot efectua, iar durerile au sediu metafizar.

Osteosarcomul Ewing

sugereaza clinic o osteomielita datorita tulburarilor de tip inflamator, dar radiologic semnele sunt diferite: procesul este localizat diafizar si nu metafizar;

leziunea de baza este osteoliza care distruge compacta si invadeaza partile moi;

reactia periostala prezinta un aspect caracteristic fiind alcatuita din lamele diafizare suprapuse in forma de "bulb de ceapa".

Sarcomul periostal

se caracterizeaza prin densificarea si calcificari ale partilor moi si prin mici zone de osteoliza marginale;

in unele cazuri osul este normal.

B. In formele cronice caracterizate prin osteoscleroza diagnosticul diferential se va efectua cu osteopatii condensante: osteosarcomul osteosclerozant si sifilisul osos prin contaminare.

Osteosarcomul osteocondensant

se caracterizeaza prin scleroza densa care invadeaza anarhic osul si apoi partile moi;

nu se constata sechestre osoase.

Sifilisul osos sclerogomos

forma pseudotumorala se manifesta prin condensarea marcata a osului, alternand cu zone osteolitice, expresia gomelor sifilitice;

datele anamnestice, reactiile serologice pentru lues care sunt pozitive sunt elemente utile pentru diferentiere.

Forme radio-clinice ale osteomielitei

In raport cu tabloul evolutiv clinico-radiologic, cu varsta si cu starea generala a bolnavilor, cu virulenta agentului patogen, cu localizarea particulara a procesului se realizeaza forme radio-clinice particulare.

1. Forma subacuta a osteomielitei

caracterizata prin evolutie benigna se intalneste mai frecvent in ultima perioada in raport cu aplicarea tratamentului cu antibiotice;

radiologic se manifesta cu osteoporoza asociata cu periostoza, aspect care impune diagnosticul diferential cu osteosarcomul;

in aceasta categorie se includ formele benigne reprezentate de apofizitele de crestere (febre de crestere), interesand punctele de osificare secundara: tuberozitatea anterioara a tibiei, marea tuberozitate a humerusului, calcaneu, marele trohanter, ischion.

2. Forma cronica

este reprezentata de abcesul Brodie, de forma pseudotumorala si de forma cronica fistulizanta.

A. Abcesul Brodie

reprezinta o osteomielita circumscrisa, localizata epifizar sau metafizar caracterizata radiologic printr-o zona de osteoliza bine delimitata de o moderata osteoscleroza in jur;

se poate produce o fina reactie periostala;

clinic se manifesta prin dureri cu paroxisme nocturne sau dureri reumatoide.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu:

caverna tuberculoasa, care se manifesta prin zona de osteoliza situata epifizar, aparuta pe fondul de osteoporoza difuza. Adenopatia satelita este in favoarea diagnosticului de tuberculoza; in abcesul Brodie  lipseste adenopatia;

	Fig 13.5. Abces Brodie al tibiei : zona de osteoliza de forma sferica, fara sechestru, cu reactie de osteoscleroza a spongioasei de vecinatate.

chistul osos solitar situat metafizar produce suflarea osului; nu se insoteste de osteosleroza;

tumora cu mieloplaxe situata epifizar se caracterizeaza prin zona de osteoliza multiloculara datorita benzilor opace care o traverseaza;

osteodistrofia fibroasa Jaffe-Lichtenstein nu prezinta osteoscleroza in jur, se insoteste de modificari de forma a osului;

goma sifilitica se traduce prin zona de osteoliza cu puternica scleroza in jur; leziunile pot sa fie poliostice si politope; reactiile serologice pentru lues pozitive;

chistul hidatic osos se manifesta prin zone osteolitice multiloculare, de obicei fara demineralizare, fara reactie periostala si fara deformarea osului; poate prezenta mici sechestre, iar seroreactiile pentru hidatidoza sunt pozitive: reactia Casoni, eozinofilie sangvina.

B. Forma pseudotumorala

se caracterizeaza radiologic prin leziuni de osteoscleroza si periostoza, care ingroasa si deformeaza osul;

tomografic se pot decela sechestre.

Diagnosticul diferential se face cu:

osteosarcomul osteocondensant : procesul distruge compacta si invadeaza partile moi;

sifilisul osos sclerogomos se manifesta prin leziuni de osteoscleroza, osteolize (gome) si periostoze cu afectarea poliostica si prin bilateralitatea leziunilor.

C.Forma cronica fistulizanta

se caracterizeaza prin fistule si abces osifluent;

radiologic se deceleaza modificari ale macrostructurii osului: osteoscleroza, osteoliza, osteonecroze si reactie periostala;

diagnosticul diferential se face cu osteoartrita tuberculoasa, pe baza aspectului radiologic si pe caracterul lichidului eliminat prin fistula.

Forme in raport cu varsta bolnavului

A. Osteomielita sugarului

apare in primele luni de viata si se caracterizeaza prin simptomatologie clinica cu aspect grav, dar cu evolutie favorabila;

afecteaza articulatiile.

B. Osteomielita adultului

este de obicei o osteomielita recidivanta, avand originea in copilarie, fiind o forma prelungita sau recidivanta a unei vechi osteomielite aparent vindecata;

focarul care determina recidiva este un sechestru care este mascat de reactia periostala si de osteoscleroza abundenta.

Forme in raport cu segmentul osos afectat

A. Osteomielita vertebrala

se caracterizeaza prin afectarea unui numar restrans de vertebre, de obicei doua, fiind interesate arcurile vertebrale si corpii vertebrali;

leziunile de osteoliza determina tasarea corpilor vertebrali, care in portiunea restanta constituie sediul unei abundente osteoscleroze.

discul vertebral poate fi distrus de procesul inflamator;

in jurul corpului vertebral afectat se poate decela aspectul de opacitate in fus, determinata de abcesul perivertebral.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu :

tuberculoza vertebrala in care intalnim alaturi de leziunile osteolitice, de abcesul rece si de pensarea discala, demineralizare accentuata a corpilor vertebrali afectati;

hemangiomul vertebral se caracterizeaza prin aspectul de vertebra "in grilaj" sau "butoias", discul vertebral nefiind afectat.

B. Osteomielita oaselor scurte

se manifesta prin modificari endoosoase, constand in osteolize si osteocondensari;

diagnosticul diferential cu tuberculoza se bazeaza pe reactia osteoplastica.

C. Osteomielita falangelor (panaritiul)

este determinat de inflamatii din vecinatate, care distrug periostul;

procesul se caracterizeaza prin osteoliza care distruge in grade variate falanga respectiva;

concomitent apare o edematiere in partile moi;

uneori osteomielita falangelor se complica cu fractura;

se pot decela de asemenea mici sechestre.