Sarcina multipla

Sarcina multipla  |

Cuprins

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structura

5 Evaluare si diagnostic

5.1 Diagnosticul sarcinii multiple

5.2 Diagnosticul complicatiilor

6 Conduita

6.1 Conduita in amenintarea de nastere prematura

6.2 Conduita in cazul complicatiilor

6.2.1 Sindromul transfuzor-transfuzat

6.2.2 Moartea fetala in utero

6.2.3 Sarcinile monoamniotice

6.2.4 Geaman acardiac

6.2.5 Nasterea intarziata a geamanului B dupa avortul geamanului A

6.3 Nasterea

6.4 Conduita in cazul nasterii pe cale vaginala

7 Urmarire si monitorizare

7.1 Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate

7.2 Monitorizarea complicatiilor sarcinii multiple

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie

Anexe

1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

2 Medicamente mentionate in ghid si utilizate in cazul sarcinii multiple

3 Testul non-stress

Precizari

Ghidurile clinice pentru Obstetrica si Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale. Ele prezinta recomandari de buna practica medicala clinica bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate in considerare de catre medicii obstetricieni/ginecologi si de alte specialitati, precum si de celelalte cadre medicale implicate in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale.

Desi ghidurile reprezinta o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intentioneaza sa inlocuiasca rationamentul practicianului in fiecare caz individual. Decizia medicala este un proces integrativ care trebuie sa ia in considerare circumstantele individuale si optiunea pacientei, precum si resursele, caracterele specifice si limitarile institutiilor de practica medicala. Se asteapta ca fiecare practician care aplica recomandarile in scopul diagnosticarii, definirii unui plan terapeutic sau de urmarire, sau al efectuarii unei proceduri clinice particulare sa utilizeze propriul rationament medical independent in contextul circumstantial clinic individual, pentru a decide orice ingrijire sau tratament al pacientei in functie de particularitatile acesteia, optiunile diagnostice si curative disponibile.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informatia continuta in ghid sa fie corecta, redata cu acuratete si sustinuta de dovezi. Data fiind posibilitatea erorii umane si/sau progresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu garanteaza ca informatia continuta in ghid este in totalitate corecta si completa. Recomandarile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordarile terapeutice acceptate in momentul actual. In absenta dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul expertilor din cadrul specialitatii. Totusi, ele nu reprezinta in mod necesar punctele de vedere si opiniile tuturor clinicienilor si nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenta de protocoale, nu sunt gandite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmaririi unui caz, sau ca o modalitate definitiva de ingrijire a pacientei. Variatii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstantelor individuale si optiunii pacientului, precum si resurselor si limitarilor specifice institutiei sau tipului de practica medicala. Acolo unde recomandarile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate in intregime in protocoale si documente medicale, iar motivele

modificarilor trebuie justificate detaliat.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid isi declina responsabilitatea legala pentru orice inacuratete, informatie perceputa eronat, pentru eficacitatea clinica sau succesul oricarui regim terapeutic detaliat in acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu isi asuma responsabilitatea nici pentru informatiile referitoare la produsele farmaceutice mentionate in acest ghid. In fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sa verifice literatura de specialitate specifica prin intermediul surselor independente si sa confirme ca informatia continuta in recomandari, in special dozele medicamentelor, este corecta.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al marcii sau al producatorului, nu constituie sau implica o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fata de altele similare care nu sunt mentionate in document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizata in scop publicitar sau in scopul promovarii unui produs.

Opiniile sustinute in aceasta publicatie sunt ale autorilor si nu reprezinta in mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populatie sau ale Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire si actualizare continua. Cea mai recenta versiune a acestui ghid poate fi accesata prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic si financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populatie si al Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare, in cadrul proiectului RoNeoNat.

Abrevieri

AC circumferinta abdominala

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia

Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

Ao aorta

ATI anestezie terapie intensiva

BPD diametrul biparietal

bpm batai pe minut

CID coagulare intravasculara diseminata

cm centimetri

cp comprimate

cps capsule

FE fractie de ejectie

FIV fertilizare in vitro

fl flacoane

FL lungimea femurului (femur lenght)

g grame

hCG human chorionic gonadothropin (gonadotropina corionica umana)

HGP 3-4 hemoragiile genitale in periodul 3 si 4

im intramuscular

IR indice de rezistenta

iv intravenos

mcg milicentrigrame

mg miligrame

min minut

ml mililitru

MoM multiplu de mediana

MSP Ministerul Sanatatii Publice

mUI miliunitati internationale

OG obstetrica-ginecologie

OMS Organizatia Mondiala a Sanatatii

ONU Organizatia Natiunilor Unite

PAPP-A proteina plasmatica A asociata sarcinii (pregnancy associated plasma

protein A)

pev perfuzie endovenoasa

pic picaturi

po per oral

RCIU retard de crestere intrauterina

Rh Rhesus

RPcM ruptura precoce de membrane

RPpM ruptura prematura de membrane

s.a. saptamani de amenoree

SGB Streptococ de grup B

TORCH Toxoplasma; Rubeola; Citomegalovirus; Herpes

UI unitati internationale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populatie)

VS ventricul stang

1 INTRODUCERE

Odata cu aparitia reproducerii umane asistate si a cresterii varstei de procreare, incidenta sarcinilor multiple a crescut cu 50 - 60% in cazul sarcinilor gemelare si de 4 - 7 ori in cazul sarcinilor cu tripleti in ultimii 20 de ani, avand totodata un risc crescut de nastere prematura si de complicatii ale nasterii (2).

Incidenta este:

- Sarcinile gemelare 1 - 1,5% din care:

- Sarcinile gemelare dizigotice 0,8%

- Sarcinile gemelare monozigotice 0,4%

- Gemenii conjugati 1/50000

- Sarcinile cu tripleti 1/570 (1)

- Multe aspecte ale sarcinii multiple nu pot fi extrapolate pornind de la sarcina unica. De aceea, este nevoie de un ghid clinic special privind aceste sarcini cu risc (3).

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema conduitei in sarcina multipla este conceput la nivel national.

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema conduitei in sarcina multipla precizeaza standardele, principiile si aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitatii sanitare in care activeaza.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie sunt mai rigide decat protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi stiintifice, de tarie a afirmatiilor si a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Prezentul Ghid clinic pentru conduita in sarcina multipla se adreseaza personalului de specialitate obstetrica-ginecologie, dar si personalului medical din alte specialitati (medicina de familie, ATI, neonatologie) ce se

confrunta cu problematica abordata.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmatoarelor deziderate:

- cresterea calitatii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

- referirea la o problema cu mare impact pentru starea de sanatate sau pentru un indicator specific

- reducerea variatiilor in practica medicala (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidentelor in practica medicala; diseminarea unor noutati stiintifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- cresterea increderii personalului medical in rezultatul unui act medical

- ghidul constituie un instrument de consens intre clinicieni

- ghidul protejeaza practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigura continuitatea intre serviciile oferite de medici si de asistente

- ghidul permite structurarea documentatiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informatie pentru analize si comparatii

- armonizarea practicii medicale romanesti cu principiile medicale international acceptate

Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitarii Ministerului Sanatatii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie, Fondul ONU pentru Populatie (UNFPA) a organizat in 8 septembrie 2006 la Casa ONU o intalnire a institutiilor implicate in elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie.

A fost prezentat contextul general in care se desfasoara procesul de redactare a ghidurilor si implicarea diferitelor institutii. In cadrul intalnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentata metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru si au fost agreate responsabilitatile pentru fiecare institutie implicata. A fost aprobata lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie si pentru fiecare ghid au fost aprobati coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

In data de 14 octombrie 2006, in cadrul Congresului Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania a avut loc o sesiune in cadrul careia au fost prezentate, discutate in plen si agreate principiile, metodologia de elaborare si formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenta Grupului Tehnic de Elaborare, incluzand un scriitor si o echipa de redactare, precum si un numar de experti evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea si integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate in redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaratii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractati si instruiti asupra metodologiei redactarii ghidurilor, dupa care au elaborat prima versiune a ghidului, in colaborare cu membrii GTE si sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va intelege medicul de specialitate Obstetrica-Ginecologie, caruia ii este dedicat in principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enuntata in clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitatii actului medical.

Dupa verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii si formatului acceptat pentru ghiduri si formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisa pentru evaluarea externa la expertii selectati. Coordonatorul si Grupul Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat dupa caz comentariile si propunerile de modificare facute de evaluatorii externi si au redactat versiunea 3 a ghidului.

Aceasta versiune a fost prezentata si supusa discutiei detaliate punct cu punct in cadrul unei Intalniri de Consens care a avut loc la Sibiu in perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agentiei pentru Cooperare si Dezvoltare a Guvernului Elvetian (SDC) si a Fondului ONU pentru Populatie (UNFPA). Participantii la Intalnirea de Consens sunt prezentati in anexa 1. Ghidurile au fost dezbatute punct cu punct si au fost agreate prin consens din punct de vedere al continutului tehnic, gradarii recomandarilor si formularii.

Evaluarea finala a ghidului a fost efectuata utilizand instrumentul Agree elaborat de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de catre Comisia Consultativa de Obstetrica si Ginecologie a Ministerului Sanatatii Publice, Comisia de Obstetrica si Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romania si Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sanatatii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 si de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania in data de 2 decembrie 2007.

3.2 Principii

Ghidul clinic pe tema 'Sarcina multipla' a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrica si ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborarii ghidurilor si de Societatea de

Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Fiecare recomandare s-a incercat a fi bazata pe dovezi stiintifice, iar pentru fiecare afirmatie a fost furnizata o explicatie bazata pe nivelul dovezilor si a fost precizata puterea stiintifica (acolo unde exista date). Pentru fiecare afirmatie a fost precizata alaturat taria afirmatiei (Standard, Recomandare sau Optiune) conform definitiilor din anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit in 2011 sau in momentul in care apar dovezi stiintifice noi care modifica recomandarile facute.

4 STRUCTURA

Acest ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este structurat in 4 capitole specifice temei abordate:

- Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

- Conduita (preventie si tratament)

- Urmarire si monitorizare

- Aspecte administrative

5 EVALUARE SI DIAGNOSTIC

5.1 Diagnosticul sarcinii multiple

Standard  | Medicul trebuie sa stabileasca precoce (in B

| Trimestrul I) diagnosticul de sarcina multipla.

Argumentare Diagnosticul precoce de sarcina multipla asigura o | III

buna ingrijire si un bun prognostic. Diagnosticul |

tardiv, in trimestrul III, sau in travaliu, anuleaza |

orice oportunitate de tratament preventiv. |

Actualmente, peste 90% din sarcinile multiple sunt |

diagnosticate antenatal. (4) |

Standard  | Medicul trebuie sa stabileasca diagnosticul de A

| sarcina multipla pe baza:

| - anamnezei

| - a examenului clinic obstetrical

| si

| - a examenului ecografic obstetrical

Argumentare Examenul ecografic obstetrical este cel mai fiabil | Ia

examen in stabilirea diagnosticului de sarcina |

multipla. Anamneza si examenul clinic obstetrical au |

valoare indeosebi in trimestrul III la o gravida, sau |

in travaliu la o parturienta a carei sarcina nu a |

fost dispensarizata. (2) |

Standard  | Medicul trebuie sa urmareasca urmatoarele elemente in B

| anamneza unei gravide:

| - istoric familial sau personal de sarcina multipla

| - tratament pentru sterilitate:

| - stimularea ovulatiei

| sau

| - FIV

| - varsta crescuta

| - paritate inalta

Argumentare Toate sunt factori favorizanti in aparitia unei | III

sarcini multiple. (2) |

Standard  | In examinarea unei gravide cu sarcina multipla in B

| trimestrul II, medicul trebuie sa obiectiveze

| urmatoarele elemente:

| - fundul uterin ascensionat cu mai mult de 5 cm fata

| de cat ar trebui sa fie corespunzator varstei

| gestationale

| si

| - palparea a mai mult de 2 poli fetali

| si

| - auscultarea a cel putin 2 focare cardiace fetale

| independente cu ritm diferit prin cel putin

| 10 - 15 bpm

Argumentare Acestea sunt elementele clinice de diagnostic ale | IIa

unei sarcini multiple. (2) |

Standard  | La gasirea unui uter mai mare decat varsta B

| gestationala calculata, medicul trebuie sa efectueze

| diagnosticul diferential al sarcinii multiple cu:

| - vezica urinara in plenitudine

| - sarcina cu ultima menstruatie datata gresit

| - hidramnios

| - mola hidatiforma

| - fibrom uterin

| - masa anexiala

| - macrosomie

Argumentare In lipsa unui ecograf disponibil si a rezultatelor | III

ecografiilor obstetricale efectuate anterior in |

sarcina actuala, pentru medic, anamneza si examenul |

clinic sunt singurele elemente ajutatoare in |

stabilirea unui diagnostic si adoptarea unei decizii |

rapide. (2) |

Standard  | Medicul trebuie sa indice examenul ecografic B

| obstetrical intr-o sarcina multipla.

Argumentare Pentru a obiectiva urmatoarele elemente: | III

- stabili diagnosticul pozitiv de sarcina multipla la |

6 - 9 s.a. |

- determina corionicitatea, amnionicitatea la 9 - 13 |

s.a. |

- aprecia dimensiunile translucentei nuchale intre |

11 - 14 s.a. |

- preciza diagnosticul complicatiilor in trimestrul |

II si III: |

- RCIU |

- discordanta in cresterea fetilor |

- sindromul transfuzor-transfuzat |

- anomaliile fetale |

- aprecia dimensiunile pliului nuchal in trimestrul |

II la 20 - 24 s.a. |

- efectua velocimetria Doppler pe arterele uterine la |

20 - 24 s.a. |

- diagnostica malpozitiile fetale in trimestrul III |

- monitoriza sarcina prin biometrie fetala mai ales |

in trimestrul III |

- masura lungimea colului uterin dupa 20 s.a. |

- efectua velocimetria Doppler pe arterele |

ombilicale, cerebrale medii, de la 28 - 30 s.a. |

Stabilirea corionicitatii, diagnosticul anomaliilor |

fetale si diagnosticul precoce al complicatiilor sunt |

printre cele mai importante elemente in urmarirea |

unei sarcini multiple. (2) |

5.2 Diagnosticul complicatiilor

Standard  | Medicul trebuie sa efectueze demersurile diagnostice C

| pentru sindromul Vanishing twin (geamanul disparut) -

| in cazul aparitiei in primul trimestru de sarcina, a

| unei mici sangerari la o gravida diagnosticata

| anterior cu sarcina multipla.

Argumentare Diagnosticul sindromului Vanishing twin este dat de | IV

constatarea ecografica in primul trimestru de sarcina |

a transformarii unei sarcini gemelare diagnosticate |

ecografic anterior, intr-o sarcina unica, gravida |

relatand eventual o usoara metroragie. In 20% din |

sarcinile multiple apare acest fenomen, fara |

repercusiuni asupra mersului ulterior al sarcinii. (2)|

O ecografie ulterioara confirma diagnosticul prin |

disparitia unuia dintre embrioni sau oprirea sa in |

evolutie. |

Standard  | Medicul trebuie sa efectueze demersurile diagnostice B

| pentru sindromul transfuzat-transfuzor - prin cautarea

| urmatoarelor criterii de diagnostic:

| - feti de acelasi sex,

| - placenta monocoriala,

| - poli/oligoamnios,

| - diferenta in greutatea estimata a celor doi feti

| > 20%,

| - vezica urinara destinsa a transfuzatului si

| absenta a donorului (transfuzorului)

| - hidropsul fatului receptor (1)

Argumentare Desi incidenta este mica - 5 - 10% din sarcinile | IIa

monocorionice, mortalitatea fetala datorata |

sindromului transfuzat-transfuzor reprezinta |

aproximativ 15% din mortalitatea fetala generata de |

sarcinile multiple. (2) |

Standard  | Medicul trebuie sa efectueze demersurile diagnostice B

| pentru RCIU al unuia din feti, pe baza urmatorilor

| parametri:

| - diferenta in circumferinta abdominala > 20 mm

| - diferenta in greutatea fetala estimata bazata pe

| DBP si CA sau LF si CA mai mare de 20% (1)

Argumentare In sarcinile monocorionice RCIU se datoreaza | IIa

sindromului transfuzat-transfuzor; iar in sarcinile |

dicorionice unui potential genetic diferit sau unei |

placente implantate suboptimal cu insuficienta |

placentara. Daca apare devreme in trimestrul II, RCIU |

este simetric cu risc crescut de malformatii fetale. |

Daca apare in trimestrul III, RCIU este asimetric. (2)|

Standard  | Medicul trebuie sa precizeze diagnosticul de B

| monoamnionicitate pe baza urmatoarelor criterii

| ecografice:

| - innodarea cordoanelor ombilicale

| - absenta membranei despartitoare,

| - feti de acelasi sex,

| - feti cu miscari libere in toata cavitatea uterina,

| - lichid amniotic in cantitate corespunzatoare

| fiecarui fat (1)

Argumentare Desi incidenta este de doar 1% din sarcinile | IIa

gemelare, mortalitatea este > 50% datorita innodarii |

cordoanelor, prematuritatii si anomaliilor |

congenitale. (1) |

Standard  | Medicul trebuie sa informeze gravida asupra C

| riscurilor materno-fetale crescute fata de o sarcina

| monofetala.

Argumentare Sarcina multipla fiind o sarcina cu risc este nevoie | IV

ca gravida sa ia la cunostinta pe baza unui |

consimtamant informat despre riscurile crescute ce |

pot aparea in cadrul unei asemenea sarcini si in ce |

proportie: |

- nastere prematura - risc x 6 |

- eclampsie - risc x 4 |

- preeclampsie - risc x 3 |

- RCIU - risc x 3 |

- anemie - risc x 2 |

- hemoragie antepartum - risc x 2 |

- hemoragie postpartum - risc x 2 |

- operatie cezariana - risc x 2 (3) |

6 CONDUITA

6.1 Conduita in amenintarea de nastere prematura

Standard  | Medicul trebuie: B

| - sa previna nasterea prematura

| - sa identifice suferinta fetala

| - sa elimine traumatismul fetal la nastere

Argumentare Toate masurile luate pentru a asigura aceste | III

obiective imbunatatesc prognosticul fetal in sarcina |

multipla. (2) |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa nu indice de rutina: A

| - repausul la pat in regim de spital

| - cerclajul cervical profilactic

| - tratamentul tocolitic profilactic

Argumentare Repausul la pat in regim de spital, tratamentul | Ia

tocolitic profilactic si cerclajul cervical, in afara |

cazurilor de incompetenta cervicala dovedita, nu aduc |

vreun beneficiu in prelungirea sarcinii, a cresterii |

greutatii fetale la nastere sau a scaderii |

mortalitatii neonatale. (1) |

Standard  | In situatia unei amenintari sau iminente de nastere E

| prematura medicul trebuie sa instituie de urgenta

| urmatoarele masuri:

| - repaus la pat

| - tocoliza

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice unul sau o asociere

| din urmatoarele tocolitice:

| 1. Blocantele de calciu - nifedipinum A

Argumentare Sunt preferate de prima intentie in tocoliza, in | Ia

cazul sarcinilor multiple datorita ratei scazute a |

efectelor adverse cardiovasculare (7). Se pot asocia |

cu atosibanum-ul. |

| 2. Beta-mimeticele B

Argumentare In cazul administrarii beta-mimeticelor in perfuzie, | IIa

datorita volumului sanguin crescut din sarcinile |

multiple, exista un risc crescut de complicatii |

cardiovasculare si mai ales de edem pulmonar acut, de |

aceea, acestea trebuie administrate cu prudenta. Se |

continua dupa disparitia simptomatologiei cu |

tratament de intretinere pe cale orala. (8) |

| 3. Atosibanum B

Argumentare Atosibanum-ul determina o frecventa scazuta a | IIa

tahicardiei materne si a complicatiilor |

cardio-vasculare, fiind mai bine tolerat si de catre |

fat, eficacitatea fiind identica cu a beta- |

mimeticelor. (5) |

| 4. Magnesii sulfas C

Argumentare Magnesii sulfas administrat cu cel mult 24 de ore | III

inainte de nasterea prematura in sarcinile mai mici |

de 30 saptamani de amenoree, reduce complicatiile |

cerebrale ale fatului; pe termen lung, insa, asociat |

cu repausul prelungit la pat, creste riscul de |

osteoporoza si fracturi patologice de calcaneu. (15) |

| 5. Indometacinum A

Argumentare Medicul trebuie sa-l administreze mai ales in | Ia

hidramnios unde este de electie, dar nu mai mult de |

48 - 72 de ore, in sarcini mai mici de 32 saptamani |

de amenoree. (16) |

S-au constatat urmatoarele reactii adverse: |

oligoamnios, moarte in utero sau inchiderea prematura |

a canalului arterial, de aceea nu se administreaza pe |

o durata mai lunga de 72 de ore sau dupa 32 de |

saptamani de amenoree.

Standard  | In amenintarea de nastere prematura, medicul trebuie A

| sa administreze corticosteroizi in aceeasi doza ca in

| sarcinile cu fat unic:

| - Betamethasonum 2 doze cate 12 mg i.m. la 24 de ore

| interval

| sau

| - Dexamethasonum 4 doze a 6 mg i.m. la 12 ore

| interval (17 - 18)

Argumentare Conform studiilor efectuate pana in prezent | Ia

corticosteroizii nu cresc riscul matern de |

corioamniotita sau sepsis puerperal si reduc riscul |

fetal de detresa respiratorie, hemoragie cerebrala, |

enterocolita necrozanta, septicemie, deces. |

Standard  | Medicul trebuie sa indice in cazul RPpM sau RPcM, A

| profilaxie cu antibiotice in cazul in care apar

| oricare din urmatoarele conditii: (13)

| - varsta gestationala sub 37 saptamani de amenoree

| - interval > 12 ore de la ruperea membranelor

| - febra > 38 C

| - culturi din vagin pozitive pentru SGB

| - bacteriurie cu SGB in cursul actualei sarcini

| - antecedente de nou-nascuti cu infectie cu SGB

Argumentare Utilizarea antibioticelor in primele trei cazuri este | Ia

asociata cu scaderea semnificativa a corioamniotitei, |

a infectiilor neo-natale si a anomaliilor cerebrale |

ale nou-nascutilor. (15) |

In ceea ce priveste ultimele trei situatii, exista o |

suspiciune foarte mare a infectiei cu SBG, iar |

antibioterapia are rolul de a preveni complicatiile |

infectiei cu SBG ale nou-nascutului. |

> Recomandare | In cazul rupturii membranelor amniotice (in A

| conditiile mentionate anterior) se recomanda

| medicului sa indice profilaxia corioamniotitei cu:

| (9 - 13)

| - Ampicillinum 2 g i.v. la 12 ore, timp de 48 h

| apoi

| - Amoxicillinum 500 mg p.o. de 3 ori/zi timp de 5 zile

| sau

| - Erythromycinum 250 mg i.m. sau i.v. la

6 ore (12, 15)

Argumentare Antibioticele mentionate anterior sunt cele mai | Ia

eficace in cazul infectiilor cu SBG, si au riscurile |

cele mai scazute. Eritromicina se administreaza in caz|

de alergie la ampicilina. (12, 15) |

6.2 Conduita in cazul complicatiilor

6.2.1 Sindromul transfuzor-transfuzat

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice una din urmatoarele B

| variante de tratament cu urmatoarele sanse de

| supravietuire:

| - conservator cu supraveghere ecografica si test

| non-stress - 0 - 30%

| - amniocenteza in caz de polihidramnios - 64% ambii;

| 74% cel putin unul dintre feti

| - septostomie - efectuarea unui orificiu de mici

| dimensiuni la nivelul membranei amniotice

| despartitoare - 83% cel putin unul

| - fotocoagulare laser a anastomozelor placentare - 73%

| - diatermia bipolara cu ocluzia cordonului ombilical

| al fatului donor

| - nasterea electiva (1)

Argumentare Desi este cel mai usor de efectuat, amniocenteza are | III

cel mai prost prognostic dintre variantele de |

tratament, la ora actuala cele mai bune rezultate |

obtinandu-se prin fotocoagularea laser sau |

septostomie. (1) |

6.2.2 Moartea fetala in utero

Standard | Medicul trebuie sa finalizeze sarcina prin operatie B

| cezariana de urgenta in cazul in care in urma

| monitorizarii fetale sau imediat dupa moartea primului

| fat, se constata o suferinta fetala la fatul

| supravietuitor, in sarcinile monocorionice.

Argumentare S-a constatat ca in cazul sarcinilor monocorionice, | IIa

odata cu moartea primului fat se produce, in cele mai |

multe cazuri, o hemoragie acuta de la geamanul |

supravietuitor la cel mort prin intermediul |

anastomozelor placentare, aceasta explicand rata mare |

de deces, sau de sechele neurologice a celui de-al |

doilea fat. (1) |

6.2.3 Sarcinile monoamniotice

Recomandare | In cazul sarcinilor monoamniotice se recomanda C

| medicului:

| - sa indice internarea gravidei de la 24 de saptamani

| de amenoree intr-o maternitate de gradul III

| si

| - sa indice administrarea de corticosteroizi antenatal

| si

| - sa indice finalizarea sarcinii la 32 - 33 saptamani

| de amenoree, prin operatie cezariana electiva

Argumentare Prin practicarea operatiei cezariene la 32 - 33 | IV

saptamani de amenoree in sarcinile monoamniotice s-a |

constatat o reducere a mortalitatii perinatale. (6) |

In aceste situatii, rata mortalitatii creste dupa |

aceasta varsta gestationala prin marirea riscului de |

innodare a cordoanelor ombilicale. |

6.2.4 Geaman acardiac

Recomandare | Daca s-a diagnosticat prezenta unui geaman acardiac, C

| se recomanda ca medicul sa practice:

| - monitorizare maternofetala

| - nasterea electiva

| sau

| - ligaturarea fetoscopica sub ghidaj ecografic a

| cordonului ombilical

Argumentare Ligaturarea selectiva este cea mai buna optiune, din | IV

pacate dificil de realizat; necesita experienta in |

efectuarea unor astfel de proceduri, avand un risc |

crescut de avort. (1) |

6.2.5 Nasterea intarziata a geamanului B dupa avortul

geamanului A

Optiune | Medicul poate realiza nasterea intarziata a C

| geamanului B dupa avortul geamanului A prin triada:

| - cerclaj cervical

| - tocoliza

| si

| - antibioticoterapie

Argumentare Prin aceasta combinatie s-au raportat cazuri de | IV

prelungire a sarcinii cu nasterea celui de-al doilea |

fat aproape de termen. Aceasta atitudine este |

posibila numai in cazul sarcinilor biamniotice |

bicorionice. (2) |

6.3 Nasterea

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa finalizeze sarcina prin B

| operatie cezariana in urmatoarele cazuri:

| - Sarcinile monoamniotice

| - Gemenii conjugati

| - Fatul A in prezentatie cefalica si fatul B in

| prezentatie non-cefalica, daca fetii au

| mai putin de 1500 g si/sau sarcina este mai mica

| de 34 de saptamani de amenoree

| - Fatul A in prezentatie non-cefalica (pelviana sau

| transversa)

| - Mai mult de trei feti

| - Indicatiile valabile si in cazul sarcinii unice

Argumentare In timpul travaliului si mai ales al expulziei exista | III

riscul crescut de acrosare, coliziune, impactie, |

compactie si de innodare a cordoanelor ombilicale. (1)|

Pasajul fetilor conjugati prin canalul obstetrical |

este dificil si riscant. (1) |

Analizand datele obtinute din studiile clinice s-a |

observat o incidenta crescuta a traumatismului fetal |

si o crestere a morbiditatii si mortalitatii |

neonatale la nasterea acestor feti pe cale vaginala |

(1). |

Daca fetii au intre 1500 - 4000 g nasterea pe cale |

vaginala este asociata cu un prognostic fetal mai bun |

decat in cazul operatiei cezariene. (1) |

Medicul poate sa decida in functie de conditiile |

obstetricale si medicale individuale o alta atitudine,|

decat cea chirurgicala |

Cresterea mortalitatii neonatale in nasterea pe cale |

vaginala datorita riscului crescut de acrosare in |

situatia fatul A in prezentatie non-cefalica. (3) |

Datorita dificultatii de efectuare a manevrelor |

obstetricale si a riscurilor crescute de traumatism |

fetal in cazul existentei a mai mult de trei feti. (4)|

6.4 Conduita in cazul nasterii pe cale vaginala

Standard  | La debutul travaliului medicul trebuie sa precizeze B

| un diagnostic al prezentatiei fiecarui fat si al

| factorilor de risc materno-fetali.

Argumentare Precizarea prezentatiei fetilor este obligatorie | IIa

pentru desemnarea caii de nastere (1). |

Recomandare | In cazul sarcinilor gemelare se recomanda medicului B

| alegerea caii vaginale atunci cand nu exista

| contraindicatii absolute.

Argumentare In aceste cazuri nasterea vaginala este asociata cu | III

un prognostic materno-fetal mai bun decat operatia |

cezariana. (1) |

Optiune | Medicul poate solicita medicului ATI, analgezia C

| peridurala mai ales daca al doilea fat este in

| prezentatie non-cefalica si exista posibilitatea

| efectuarii unei manevre obstetricale.

Argumentare Prin relaxarea uterina si analgezia pe care o | IV

asigura, peridurala favorizeaza versiunea interna. (1)|

Optiune | Medicul poate indica: B

| - utilizarea perfuziei ocitocice in cazul

| hipokineziilor uterine

| - utilizarea unei forme de analgezie in caz de

| manevre obstetricale

Argumentare Studiile clinice au relevat ca nu exista un risc | III

semnificativ statistic crescut de ruptura uterina in |

cazul utilizarii perfuziei ocitocice. (1) |

Recomandare | In cazul in care ambii feti sunt in prezentatie B

| craniana se recomanda medicului sa scurteze intervalul

| de nastere intre cei doi feti prin amniotomie si

| indicarea unei augmentari a dinamicii uterine prin

| perfuzie cu oxytocinum.

Argumentare Prelungirea peste 30 de minute a intervalului intre | III

nasteri se coreleaza cu scaderea scorului Apgar al |

celui de-al doilea fat. (1) |

Recomandare | Se recomanda medicului, daca geamanul B este in E

| prezentatie pelviana, a se efectua cat mai rapid

| nasterea prin augmentarea perfuziei ocitocice sau

| operatie cezariana in caz de status fetal incert.

Recomandare | Se recomanda medicului, daca geamanul B este in E

| prezentatie transversa, a se tenta cat mai rapid

| nasterea prin:

| - versiune cefalica externa

| - operatie cezariana

| - versiune interna cu marea extractie pelviana

Argumentare Scurtarea intervalului intre nasteri amelioreaza |

prognosticul celui de-al doilea geaman. (1) |

Optiune | In cazul in care geamanul B este in prezentatie B

| cefalica si expulzia sa se prelungeste medicul poate

| sa efectueze una din urmatoarele interventii

| obstetricale:

| - aplicatie de forceps

| - aplicatie de vacuum extractor

| - operatie cezariana

Argumentare S-a constatat ca odata cu prelungirea intervalului de | III

nastere dintre feti, scade pH-ul sanguin al celui |

de-al doilea fat, proportional cu marimea timpului |

scurs. (1) |

Standard  | Medicul trebuie sa previna si sa trateze hemoragia A

| din post-partum prin indicarea de oxytocinum sau

| methylergometrinum in perioada a treia a nasterii.

Argumentare In sarcinile multiple, datorita distensiei exagerate | Ia

a uterului, miometrul nu mai are capacitatea de a se |

contracta eficient si accidentele de tipul hemoragiei |

in postpartum prin atonie uterina sunt foarte |

frecvente. (1) |

> Standard | In caz de esec medicul poate indica asocierea celor A

| doua sau utilizarea misoprostolum sublingual sau

| intrarectal.

> Argumentare Administrarea asociata de methylergometrinum si | Ia

oxytocinum este mai eficienta in combaterea HGP 3-4 |

(19 - 21) decat administrarea lor separata. |

Misoprostolum in doze mari determina contractia |

tetanica a uterului si permite obtinerea unui efect |

rapid. (21 - 23) |

7 URMARIRE SI MONITORIZARE

7.1 Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate

Recomandare | Consultatiile prenatale la medic se recomanda a fi B

| efectuate:

| - pana la 20 de saptamani de amenoree la intervale de

| cate 4 saptamani

| - dupa 20 de saptamani de amenoree la intervale de

| cate 2 saptamani

| - dupa 32 de saptamani de amenoree, saptamanal

Argumentare Sunt intervalele optime pentru monitorizarea unei | III

sarcini multiple pentru ca medicul sa surprinda in |

timp util eventualele complicatii ce pot aparea in |

cursul sarcinii. (1) |

Recomandare | Cu ocazia primei consultatii prenatale se recomanda E

| medicului sa vizeze urmatoarele obiective:

| - diagnosticul ecografic al sarcinii multiple

| - efectuarea bilantului complet conform normelor MSP

Standard  | Cu ocazia consultatiei de la 10 - 14 saptamani de B

| amenoree medicul trebuie sa indice examenul

| ecografic obstetrical.

Argumentare Examenul ecografic obstetrical permite la aceasta | IIa

varsta gestationala: |

- verificarea diagnosticului de sarcina multipla |

- determinarea corionicitatii |

- masurarea translucentei nuchale: (1) |

- folositoare pentru identificarea sarcinilor cu |

risc crescut de aneuploidie |

- un semn precoce de aparitie a sindromului |

transfuzat-transfuzor |

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice efectuarea testului B

| integrat gravidelor cu varsta mai mare de 32 de ani

| si celor cu antecedente familiale de maladii

| genetice, sau cosanguinitate.

Argumentare Testul integrat (masurarea translucentei nuchale si a | III

beta-hCG + PAPP-A, la 11 - 13 saptamani si 6 zile de |

amenoree s-a dovedit cel mai fidel in diagnosticarea |

sarcinilor cu risc de aneuploidie. (4) |

alfa-fetoproteina serica materna crescuta peste 4 - 5 |

MoM (multipli de mediana) are un rol predictiv in |

depistarea defectelor de tub neural. (1) |

Optiune | Medicul poate sa indice amniocenteza in urmatoarele C

| cazuri:

| - valori ale testului integrat, triplului test sau

| cvadruplului test ce indica un risc crescut de

| maladii genetice

| - depistarea la ecografia de morfologie fetala din

| al doilea trimestru de sarcina, a unor anomalii

| fetale

| - cosanguinitate

| - varsta parintilor peste 32 de ani

Argumentare In sarcinile monocorionice riscul de anomalii | IV

genetice este identic cu cel din sarcinile cu fat |

unic, pe cand in sarcinile dicorionice este dublu, |

avand in vedere ca sunt doi feti fiecare cu factor de |

risc independent. (1) De asemenea, in sarcinile |

monocorionice riscul de malformatii este mult crescut |

fata de sarcinile unice, deoarece a existat un |

eveniment potential teratogen ce a dus la aparitia |

sarcinii monocorionice. |

Pe ansamblu, riscul unei gravide de 32 de ani cu |

sarcina gemelara de a avea un copil cu sindrom Down |

este echivalent cu al unei gravide de 35 de ani cu |

sarcina unica. (1) |

Riscul de avort este 1 - 2% peste riscul de avort |

spontan conform varstei gestationale. |

Standard  | Intre 20 si 24 de saptamani de amenoree medicul C

| trebuie sa indice efectuarea examenului ecografic

| obstetrical pentru aprecierea morfologiei fetale.

Argumentare Examenul ecografic obstetrical permite la aceasta | IV

varsta gestationala evaluarea amanuntita a |

morfologiei fetilor si descrierea eventualelor |

malformatii ale acestora. (1) |

Standard  | La fiecare consultatie prenatala din al treilea B

| trimestru medicul trebuie sa indice efectuarea

| examenului ecografic obstetrical cu masurarea

| biometriilor fetale si a lungimii colului uterin.

Argumentare Cresterea fetala este similara cu cea din sarcinile | III

unice pana la 30 - 32 de saptamani de amenoree; |

lungimea corpului si circumferinta capului raman |

concordante cu cele din sarcinile monofetale pana la |

finalul sarcinii. (1) |

Examinarea ecografica obstetricala permite depistarea |

precoce a sindromului transfuzat-transfuzor, a RCIU, |

precum si a riscului crescut de nastere prematura |

(lungimea colului uterin < 2,5 cm si palnierea |

orificiului intern cu mai mult de 0,5 cm). (1) |

Optiune | Dupa 28 - 30 de saptamani de amenoree medicul poate B

| sa indice efectuarea saptamanala a testului

| non-stress.

Argumentare Este o investigatie cu costuri mici, usor de efectuat | III

si cu o buna valoare predictiva. Valabilitatea sa |

este de o saptamana. (1) |

Standard  | Daca examinarea ecografica demonstreaza o crestere B

| fetala discordanta sau testul non-stress este echivoc

| sau areactiv, medicul trebuie sa indice efectuarea

| unei ecografii Doppler cu velocimetria arterei

| ombilicale si a arterei cerebrale medii.

Argumentare Testul non-stress si velocimetria Doppler cu | III

masurarea fluxurilor pe artera ombilicala sunt |

testele cu valoarea predictiva cea mai mare in |

privinta suferintei fetale si insuficientei |

placentare. Daca IR a arterei ombilicale este peste |

0,6 se masoara si IR al arterei cerebrale medii. (2) |

7.2 Monitorizarea complicatiilor sarcinii multiple

Recomandare | Se recomanda medicului sa urmareasca urmatorii B

| parametri predictivi pentru travaliul prematur:

| - lungimea colului uterin sub 2,5 cm:

| - la 24 saptamani de amenoree in cazul sarcinilor

| gemelare

| si

| - la 20 de saptamani de amenoree in cazul sarcinilor

| cu tripleti

Argumentare Pentru a nu fi luat prin surprindere de un travaliu | III

prematur. (1) |

Optiune | Medicul poate indica determinarea nivelului de E

| fibronectina fetala.

Argumentare Nivelul crescut al fibronectinei la 28 saptamani de |

amenoree este predictiv pentru travaliul prematur. |

Standard  | In situatia prezentei sindromului B

| transfuzor-transfuzat, RCIU, a geamanului acardiac, a

| sarcinii monoamniotice, medicul trebuie sa indice,

| incepand cu implinirea a 28 saptamani de amenoree,

| efectuarea bisaptamanala a unui test non-stress si a

| velocimetriei Doppler cu masurarea fluxurilor pe

| artera ombilicala si artera cerebrala medie.

Argumentare S-a constatat ca acestea au cea mai buna valoare | III

predictiva in ceea ce priveste evolutia pe termen |

scurt a sarcinii. (1) |

Recomandare | In cazul mortii in utero a unuia din feti, in cazul B

| sarcinilor dicorionice, se recomanda medicului:

| - sa indice monitorizarea materno-fetala prin test

| non-stress si velocimetrie Doppler saptamanal

| - sa urmareasca coagulograma materna saptamanal

Argumentare In cazul sarcinilor dicorionice, spre deosebire de | III

cele monocorionice nu exista riscul de transfuzie |

interfetala cu anemierea fatului supravietuitor si |

atunci se poate supraveghea in continuare sarcina, |

fara a se interveni de urgenta. |

Procentul de CID matern este mult mai scazut decat in |

sarcinile cu feti unici. (1) |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare | Se recomanda ca fiecare unitate medicala in care se E

| efectueaza tratamentul sarcinii multiple, sa isi

| redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

| standarde.

Standard  | Sarcina multipla trebuie dispensarizata de medicul de B

| specialitate obstetrica-ginecologie si nu de catre

| medicul de familie.

Argumentare Deoarece sarcina multipla este o sarcina cu risc. (1) | IIa

Standard  | Medicul trebuie sa indice transferul intr-o E

| maternitate de nivel III a gravidei cu sarcina

| multipla daca aceasta este complicata prin:

| - crestere discordanta,

| - RCIU,

| - sindromul transfuzat-transfuzor,

| - moartea in utero al unuia dintre feti,

| - sarcina multipla monoamniotica

Argumentare Intr-o maternitate de nivel III poate fi asigurat |

tratamentul corespunzator (1). |

Standard | Medicul trebuie sa indice ca gravidele cu sarcina B

| multipla avand varsta gestationala mai mare de 34 de

| saptamani de amenoree sa nasca intr-o maternitate de

| nivel II sau III.

Argumentare Datorita complicatiilor atat materne cat si fetale ce | IIa

pot apare oricand, atat in timpul travaliului cat si |

postpartum sau in perioada neonatala, este nevoie de |

un personal calificat si cu experienta in domeniu, ca |

si de o dotare corespunzatoare. (2) |

Standard  | Medicul trebuie sa indice ca gravidele cu sarcina B

| multipla avand varsta gestationala intre 28 si 34 de

| saptamani de amenoree si amenintare de nastere

| prematura sa fie internate in maternitati de nivel

| III.

Argumentare Maternitatile de nivel III sunt dotate obligatoriu cu | IIa

unitati de terapie intensiva neonatala. (2) |

Standard  | Unitatea de nivel II sau III, trebuie sa asigure in B

| sala de nasteri disponibilitatea a cel putin doua

| cardiotocografe si a unui ecograf pentru o eventuala

| versiune externa.

Argumentare Este necesara monitorizarea simultana a ritmului | IIa

cardiac al tuturor fetilor, iar versiunea externa se |

efectueaza obligatoriu sub supraveghere ecografica. |

(1) |

Standard  | Medicul trebuie sa informeze medicul ATI si medicul E

| neonatolog despre existenta unei parturienta cu

| sarcina multipla.

Argumentare Exista oricand posibilitatea unei cezariene de |

urgenta, iar fetii au un risc crescut de protezare |

respiratorie fata de cei proveniti dintr-o sarcina |

unica. |

Standard  | In momentul nasterii, in sala de nasteri trebuie sa B

| existe:

| - doi medici obstetricieni, din care cel putin unul

| antrenat in efectuarea manevrelor obstetricale

| - minim un medic neonatolog

| si

| - un medic ATI

| - o moasa

| - o asistenta ATI

| - o asistenta a sectiei de neonatologie

| - o infirmiera

Argumentare Nasterea unei sarcini multiple este o nastere cu | IIa

risc, de aceea este nevoie de acest personal pentru a |

asigura bunul mers al nasterii, ca si interventia |

prompta in cazul aparitiei unor complicatii. (1) |

ANEXE

1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

2 Medicamente mentionate in ghid si utilizate in cazul sarcinii multiple

3 Testul de non-stress

1. Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tariei aplicate gradelor de recomandare

| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid si trebuie |

| urmate in cvasitotalitatea cazurilor, exceptiile fiind rare si |

| greu de justificat. |

| Recomandare | Recomandarile prezinta un grad scazut de flexibilitate, nu au |

| forta standardelor, iar atunci cand nu sunt aplicate, acest |

| lucru trebuie justificat rational, logic si documentat. |

| Optiune | Optiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |

| conduite, indicand faptul ca mai multe tipuri de interventii |

| sunt posibile si ca diferiti medici pot lua decizii diferite. |

| Ele pot contribui la procesul de instruire si nu necesita |

| justificare. |

Tabel 2. Clasificarea puterii stiintifice a gradelor de recomandare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Grad A | Necesita cel putin un studiu randomizat si controlat ca parte a|

| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |

| recomandari (nivele de dovezi Ia sau Ib). |

| Grad B | Necesita existenta unor studii clinice bine controlate, dar nu |

| randomizate, publicate pe tema acestei recomandari (nivele de |

| dovezi IIa, IIb sau III). |

| Grad C | Necesita dovezi obtinute din rapoarte sau opinii ale unor |

| comitete de experti sau din experienta clinica a unor experti |

| recunoscuti ca autoritate in domeniu (nivele de dovezi IV). |

| Indica lipsa unor studii clinice de buna calitate aplicabile |

| direct acestei recomandari. |

| Grad E | Recomandari de buna practica bazate pe experienta clinica a |

| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

| Nivel Ia | Dovezi obtinute din meta-analiza unor studii randomizate si |

| controlate. |

| Nivel Ib | Dovezi obtinute din cel putin un studiu randomizat si |

| | controlat, bine conceput. |

| Nivel IIa | Dovezi obtinute din cel putin un studiu clinic controlat, fara |

| randomizare, bine conceput. |

| Nivel IIb | Dovezi obtinute din cel putin un studiu quasi-experimental bine|

| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |

| cercetare. |

| Nivel III | Dovezi obtinute de la studii descriptive, bine concepute. |

| Nivel IV | Dovezi obtinute de la comitete de experti sau experienta |

| clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu. |

2 Medicamente mentionate in ghid si utilizate in cazul sarcinii multiple

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | NIFEDIPINUM |

| Indicatii  | Dihidropiridina, blocant al canalelor de calciu, |

| | vasodilatator arteriolar puternic, indicat ca |

| tocolitic si in tratamentul hipertensiunii induse de |

| sarcina, reduce volumul si masa VS, creste FE |

| | (fractia de ejectie), intarzie necesitatea inlocuirii|

| valvei Ao, in RAo severe cu functie normala a VS; |

| cps 10 mg, cp 10 mg; Nifedipinum retard cp 20 mg; |

| cp 30 mg |

| Doza pentru adulti | Terapia vasodilatatoare: initial cps 10 mg x 3/zi sau|

| cp 30 mg/zi sau cp 20 mg x 2/zi apoi necesita |

| ajustarea dozelor la scaderea TA. Doza maxima 120 - |

| 180 mg/zi. |

| Doza in tocoliza: 20 mg nifedipinum per os; daca |

| persista contractiile sau modificarile de col |

| progreseaza medicul trebuie sa mai administreze o |

| doza de 20 mg la 30 de minute, urmata de cate 20 mg |

| la 3 - 8 ore timp de 48 - 72 de ore, maxim 160 mg pe |

| zi. Dupa 72 de ore se trece la doza de intretinere de|

| 30 - 60 mg pe zi. |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate documentata la nifedipinum, soc |

| cardiogenic, infarct acut de miocard. |

| Interactiuni | Betablocante, opioide; alcoolul si blocantii H2 |

| (Cimetidinum, Ranitidinum) le cresc |

| biodisponibilitatea si efectul; efect aditiv cu alte |

| anti-HTA; poate creste digoxin-emia si scadea |

| quinidin-emia; Phenobarbitalum, Fenytoinum si |

| Rifampicinum ii scad efectul. |

| Sarcina si alaptare | Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in |

| sarcina; compatibil cu alaptarea |

| Atentie! | Cp de 10 mg poate determina hipotensiune severa |

| materna, cu posibila suferinta fetala; poate favoriza|

| aparitia edemelor membrelor inferioare, alterarea |

| functiei hepatice sau renale; rar hepatita alergica. |

| De evitat in sarcinile cu RCIU severa. |

|

| Numele medicamentului | ATOSIBANUM |

| Indicatii  | Atosibanum-ul este indicat pentru intarzierea |

| iminentei de nastere prematura la gravidele cu: |

| - contractii uterine regulate, cu durata de cel putin|

| 30 secunde, cu o frecventa de >/= 4 in 30 minute |

| - dilatatie cervicala de 1 pana la 3 cm (0 - 3 cm la |

| nulipare) si stergere a colului uterin de >/= 50% |

| - varsta >/= 18 ani |

| - varsta sarcinii cuprinsa intre 24 si 33 de |

| saptamani de amenoree complete |

| - frecventa normala a batailor cardiace fetale |

| Doza pentru adulti | Atosibanum-ul se administreaza intravenos in trei |

| etape succesive: o doza initiala (6,75 mg) in bolus |

| utilizand 7,5 mg/ml solutie injectabila, urmata |

| imediat de perfuzie continua cu doze mari (perfuzie |

| de incarcare cu viteza de 300 micrograme/minut) de |

| Atosibanum 7,5 mg/ml concentrat pentru solutie |

| perfuzabila cu durata de trei ore, apoi de doze mai |

| mici de Atosibanum 7,5 mg/ml concentrat pentru |

| solutie perfuzabila (perfuzii ulterioare cu viteza de|

| 100 micrograme/minut) pana la 45 ore. Durata |

| tratamentului nu trebuie sa depaseasca 48 ore. Doza |

| totala de Atosibanum administrata in decursul unui |

| ciclu terapeutic complet nu trebuie sa depaseasca 330|

| mg substanta activa. |

| Contraindicatii | varsta gestationala mai mica de 24 sau mai mare de 33|

| de saptamani de amenoree complete |

| ruptura prematura de membrane la > 30 saptamani de |

| amenoree |

| intarzierea cresterii intrauterine si frecventa |

| anormala a batailor cardiace fetale |

| hemoragie uterina antepartum, care impune nastere |

| imediata |

| eclampsie sau preeclampsie severa, care impune |

| nastere imediata |

| moarte fetala intrauterina |

| suspiciune de infectie intrauterina |

| placenta praevia |

| dezlipire de placenta |

| orice alta afectiune a mamei sau fatului, in |

| | conditiile careia mentinerea sarcinii prezinta risc |

| crescut |

| hipersensibilitate cunoscuta la substanta activa sau |

| | la oricare dintre excipienti |

| Interactiuni | Nu au fost observate interactiuni relevante clinic |

| intre Atosibanum si betamethazonum si labetalolum. Nu|

| s-au efectuat studii privind interactiunile cu |

| antibiotice, alcaloizii din ergot si alte |

| antihipertensive decat labetalolum. |

| Sarcina si alaptare | Nu exista date privind clasificarea medicamentului - |

| Totusi in studiile clinice efectuate cu Atosibanum nu|

| au fost observate efecte asupra lactatiei. S-a |

| dovedit faptul ca mici cantitati de Atosibanum trec |

| din plasma in laptele femeilor care alapteaza. |

| Studiile de embriotoxicitate nu au evidentiat efecte |

| toxice ale Atosibanum-ului. |

| Atentie! | Atosibanum-ul trebuie utilizat numai cand nasterea |

| prematura a fost diagnosticata la o varsta |

| gestationala cuprinsa intre 24 si 33 saptamani de |

| amenoree complete. |

|

| Numele medicamentului | HEXOPRENALINUM |

| Indicatii  | Iminenta de avort si de nastere prematura. |

| Doza pentru adulti | 10 mg hexoprenalinum in bolus i.v. lent urmat de pev.|

| (6 fiole hexoprenalinum i in 500 ml ser fiziologic - |

| 10 pic./min si se creste ritmul cu 5 pic. la fiecare |

| 10 minute) pana cand simptomatologia inceteaza sau |

| alura ventriculara materna ajunge la 120 bpm. |

| Contraindicatii | Hexoprenalinum nu se administreaza in caz de: |

| hiperfunctie tiroidiana, boli cardiace, mai ales |

| inflamatorii ale miocardului, disfunctii cardiace cu |

| frecventa cardiaca mare si anumite valvulopatii; boli|

| severe hepatice si renale, glaucom, hemoragii uterine|

| severe (dezlipire prematura de placenta), infectii |

| uterine. |

| Interactiuni | Hexoprenalinum poate interactiona cu unele |

| medicamente. Unele preparate antihipertensoare ca |

| beta-blocantele reduc sau anuleaza efectul. |

| Actiunea medicamentelor antidiabetice este redusa. |

| Hexoprenalinum nu se foloseste impreuna cu alcaloizi |

| ergotaminici. |

| Sarcina si alaptare | Categoria B Medicamentul nu se va folosi in timpul |

| perioadei de alaptare. |

| Atentie! | Se recomanda monitorizarea frecventei cardiace si a |

| tensiunii arteriale a mamei si alura ventriculara a |

| fatului in timpul folosirii de Hexoprenalinum. La |

| pacientii care prezinta o crestere marcata a |

| frecventei cardiace (mai mult de 130/minut) si in |

| cazuri cu o scadere importanta a tensiunii arteriale,|

| dozarea trebuie redusa, iar in cazurile care prezinta|

| acuze majore, ca dispnee, angina pectorala, senzatie |

| de presiune toracica sau semne de insuficienta |

| cardiaca, trebuie imediat intrerupt. La gravide cu |

| diabet zaharat se recomanda controlul metabolismului |

| glucidic, deoarece Hexoprenalinum poate produce |

| cresteri individuale variabile ale glicemiei. In |

| timpul tratamentului cu Hexoprenalinum diureza este |

| redusa si trebuie avuta in vedere posibilitatea |

| | formarii de edeme. A se preveni orice aport excesiv |

| de lichid, doza medie zilnica nu trebuie sa |

| depaseasca 1500 ml. A se reduce aportul de sare. Se |

| | impune oprirea folosirii de Hexoprenalinum inainte |

| de inceperea anesteziei cu halothanum. In cazuri ce |

| prezinta o ruptura a membranelor fetale si o dilatare|

| a colului uterin mai mult de 2 - 3 cm, sansele pentru|

| folosirea cu succes a tratamentului tocolitic sunt |

| mici. |

|

| Numele medicamentului | MAGNESII SULFAS |

| Indicatii  | Criza eclamptica |

| Preeclampsie severa |

| Edem cerebral |

| Tulburari de irigatie cerebrala |

| Iminenta de avort si de nastere prematura |

| Dezlipire de placenta normal inserata |

| Doza pentru adulti | Se administreaza 2 - 4 g i.v. in bolus sau perfuzie |

| rapida, 0,5 - 1 g/minut in 20 de minute; apoi |

| perfuzie lenta 1 - 2 g/ora timp de 48 - 72 de ore. |

| |

| Protocol Pritchard: |

| Doza initiala de incarcare: 4 g (20 ml solutie 20%) |

| i.v. lent, in timp de 4 minute, urmata de: cate 5 g |

| (10 ml solutie 50%) injectabil intramuscular profund,|

| in fiecare fesa. |

| In cazul in care convulsiile persista, dupa 15 min. |

| de la administrarea dozei de incarcare se |

| administreaza din nou o doza de 2 g in decurs de 2 |

| min. |

| Doza de intretinere: 5 g (10 ml solutie 50%) i.m. la |

| interval de 4 ore, alternativ. |

| |

| Protocol Sibai: |

| Doza de incarcare: 6 g i.v. (60 ml solutie 20%) in |

| | decurs de 20 minute. |

| Doza de intretinere: 2 - 3 g/ora i.v. |

| In cazul reaparitiei convulsiilor se administreaza |

| 2 - 4 g bolus i.v. in decurs de 5 min. |

| |

| Timp de 24 ore de la ultima criza convulsiva: |

| p.e.v. cu Magnesii sulfas 20% in ritmul 1 - 2 g/ora, |

| timp de 24 ore de la ultima criza convulsiva |

| sau |

| cate 5 g injectabil intramuscular profund, in fiecare|

| fesa urmata de o doza de intretinere de 5 g |

| intramuscular, la 4 ore. |

| |

| Recurente ale convulsiilor in timp ce pacienta se |

| afla sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomanda |

| administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, |

| | 2 g/15 - 20 minute i.v. |

| Contraindicatii | Reactii alergice anterioare |

| | Boala Addison |

| Hepatita |

| Miastenia gravis |

| Interactiuni | Administrat impreuna cu Nifedipinum accentueaza |

| blocada neuromusculara. |

| Potenteaza efectele hipnoticelor si sedativelor. |

| Accentueaza efectul toxic al Ritodrinum-ului. |

| Sarcina | Categoria A - Traverseaza cu usurinta bariera |

| fetoplacentara. |

| Atentie! | Prudenta in cazul disfunctiilor renale. |

| Conditii de administrare: reflex patelar prezent, |

| respiratii > 12/min, diureza > 100 ml/4 ore. |

| Reactii adverse: transpiratie, roseata, caldura, |

| | scaderea TA, greturi, varsaturi, cefalee, tulburari |

| vizuale, palpitatii, slabiciune musculara. |

| Toxicitatea Mg: 8 - 10 mEq/l: disparitia reflexelor |

| osteotendinoase, 10 - 15 mEq/l: paralizie |

| respiratorie, 20 - 25 mEq/l: stop cardiac. |

| |

| Numele medicamentului | INDOMETACINUM |

| Indicatii  | Este un inhibitor puternic al sintezei |

| prostaglandinelor, principalii mediatori ai |

| inflamatiei. Actiunea lui se explica prin scaderea |

| concentratiei de prostaglandine la nivel periferic. |

| Se administreaza in iminenta de avort si de nastere |

| prematura si mai ales in hidramnios, unde este de |

| electie. |

| Doze  | 100 mg initial, apoi 50 mg la 6 ore, maxim 8 doze |

| Contraindicatii | Alergie la indometacin. |

| Rectita si hemoragie rectala recenta. |

| Insuficienta renala sau hepatica grava. |

| Sarcina peste 32 de saptamani de amenoree. |

| Interactiuni | Anticoagulante: poate accentua efectul |

| anticoagulantelor orale si pe cel al heparinei |

| (cresterea riscului hemoragic prin inhibarea functiei|

| plachetare). |

| Cand asocierea cu antivitaminele K este necesara, |

| trebuie urmarit indicele de protrombina. |

| Sulfamide hipoglicemiante: poate antrena o crestere a|

| efectului hipoglicemiant al sulfamidelor (deplasarea |

| legarii lor de proteinele plasmatice). |

| Diuretice: poate diminua activitatea diureticelor |

| (efectul antidiuretic si antihipertensiv). |

| Sarcina si alaptare | Categoria C Contraindicat in sarcina si alaptare. |

| Atentie! | S-au constatat reactii adverse: oligoamnios, moarte |

| in utero sau inchiderea prematura a canalului |

| | arterial, de aceea nu se administreaza pe o durata |

| mai lunga de 72 de ore sau dupa 32 de saptamani de |

| amenoree. |

|

| Numele medicamentului | OXYTOCINUM   |

| Indicatii  | Produce contractii ritmice ale uterului gravid, cu |

| efect progresiv pe masura cresterii varstei |

| gestationale si a aparitiei de receptori ocitocici la|

| nivelul uterului. |

| In doze mici determina cresterea frecventei si |

| intensitatii contractiilor uterine; in doze mari |

| determina contractura tetanica a uterului; vasopresor|

| si antidiuretic. |

| f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI |

| Doze  | Initial p.e.v. 1 - 2 m UI/min, se creste cu 1 - 2 m |

| UI/min la fiecare 30 min pana la contractilitate |

| uterina adecvata sau maxim 20 m UI/min (10 UI la 1000|

| ml solutie cristaloida); administrare in travaliu |

| doar in p.e.v.! |

| 2 UI i.v. = doza administrata pentru dirijarea |

| Periodului III |

| 2 UI i.v. = doza administrata profilactic pacientei |

| cu antecedente de hemoragie in delivrenta sau cu |

| factori de risc pentru hemoragie in Periodul III sau |

| IV sau HGP 3-4, daca se efectueaza control uterin |

| 2 UI i.v. = doza administrata in Periodul IV |

| 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) in p.e.v. |

| 1000 ml glucoza 5% in ritm de 10 - 15 pic/min timp de|

| 4 ore daca exista un risc major de hemoragie in |

| | postpartum |

| 10 UI in p.e.v. 500 ml ser fiziologic in ritm de 10 -|

| 20 pic/min timp de 4 ore daca exista atonie uterina |

| 10 UI i.m. = doza in postpartum in caz de atonie |

| uterina si colaps circulator |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate documentata, HTAIS severa, |

| hiperdinamica uterina, prezentatii distocice, |

| travalii in care nasterea pe cale vaginala trebuie |

| evitata (neoplasm cervical, prolabare de cordon, |

| placenta praevia totala, vase praevia). |

| Interactiuni | Creste efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. |

| Sarcina si alaptare | Categoria X - contraindicat in sarcina; precautie in |

| alaptare. |

| Atentie! | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la |

| injectare bolus; intoxicatie cu apa la aport oral |

| | hidric; monitorizare fetala. |

|

| Numele medicamentului | METHYLERGOMETRINUM |

| Indicatii  | Alcaloid care produce contractia tetanica a uterului;|

| fiole de 1 ml/0.2 mg. |

| Doza pentru adulti | 0.2 ml i.v. = doza administrata pentru dirijarea |

| Periodului III |

| 0.2 ml i.m. = doza administrata in primul minut in |

| postpartum |

| In hipotonia uterina: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare|

| in 10 secunde), repetabila la 30 min, sau 0.2 ml |

| diluat in 500 ml ser fiziologic si administrat in |

| | debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m.|

| (efectul apare in 7 min) |

| 0.2 ml intracervical in caz de atonie uterina si |

| colaps circulator |

| Contraindicatii | Nu se administreaza in hipertensiune indusa de |

| sarcina, hipertensiune preexistenta sarcinii, |

| eclampsie, angina pectorala, boli vasculare |

| obliterante periferice. |

| Interactiuni | Nu se asociaza cu vasoconstrictoarele. |

| Sarcina si alaptare | Categoria X - contraindicat in sarcina si travaliu |

| pana la degajarea umarului. |

| Atentie! | Efecte secundare: dozele mari pot provoca greata, |

| voma, dureri pelviene, hipertensiune arteriala |

| trecatoare; injectarea intravenoasa rapida (in mai |

| putin de 1 minut) poate fi cauza de hipertensiune |

| arteriala brusca (chiar de accidente cerebro- |

| vasculare), parestezii, ameteli, cefalee, tinitus, |

| palpitatii, dureri precordiale, dispnee, sudoratie; |

| rareori eruptii cutanate. |

|

| Numele medicamentului | MISOPROSTOLUM |

| Indicatii  | HGP 3-4 severe; determina contractia tetanica a |

| uterului la doze mari; |

| tablete de 200 mcg. |

| Doza pentru adulti | In HGP 3 - 4 severe = doze de 200 mcg p.o. si 400 mcg|

| sublingual, sau 800 - 1000 mcg intrarectal, pentru a |

| obtine efect rapid. |

| 400 - 600 micrograme p.o. in primul minut in |

| postpartum |

| Contraindicatii | Sarcina, paciente cu intoleranta la prostaglandine. |

| Interactiuni | Poate creste efectul oxytocinum-ului (trebuie |

| asteptat 6 - 12 ore dupa administrarea |

| misoprostolulum-ului pentru a se administra |

| oxytocinum), fara interactiuni cu antiinflamatoriile |

| nesteroidiene. |

| Sarcina si alaptare | Categoria X - contraindicat in sarcina. |

| Atentie! | Determina contractia tetanica a uterului la doze |

| mari; efecte secundare: greturi, varsaturi, cefalee, |

| bronhospasm, diaree, hipertermie si hipertensiune, |

| bradicardie. |

|

| Numele medicamentului | AMPICILLINUM |

| Indicatii  | Endocardita bacteriana; preoperator; cps 250 sau |

| 500 mg, fl de 125, 250, 500, 1000 mg |

| Doza pentru adulti | 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore); maxim 12 g/zi in 6 doze |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate documentata |

| Interactiuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale; |

| probenecid-ul si disulfiram-ul ii creste nivelul |

| plasmatic, allopurinol-ul ii scade efectul. |

| Sarcina si alaptare | Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile |

| trebuie sa depaseasca riscurile, compatibil cu |

| alaptarea. |

| Atentie! | Doza trebuie ajustata in cazul disfunctiilor renale; |

| posibil eritem ce trebuie diferentiat de |

| hipersensibilizare. |

| Durata tratamentului (saptamani): 4 in EI |

| penicilin-sensibila si 4 - 6 in caz de EI |

| enterococica, stafilococica sau GVPM. |

|

| Numele medicamentului | AMOXICILLINUM |

| Indicatii  | Spectru: similar ampicilinei, pe germeni gram |

| pozitivi si negativi (mai ales); mai larg decat al |

| penicilinei; tulpinile penicilin rezistente sunt |

| rezistente si la amoxicilina; cps 250 sau 500 mg, fl |

| de 100 mg/ml sau 125, 250, 375 mg/5 ml |

| Doza pentru adulti | 500 - 1000 mg p.o./i.v. la 8 ore |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate documentata |

| Interactiuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale. |

| Sarcina si alaptare | Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile |

| trebuie sa depaseasca riscurile, compatibil cu |

| alaptarea. |

| Atentie! | Doza trebuie ajustata in cazul disfunctiilor renale. |

|

| Numele medicamentului | BETAMETHASONUM |

| Indicatii  | Glucocorticoid ce ajuta maturarea pulmonara fetala, |

| prin administrare la gravida; |

| f de 1 ml cu 4 mg/ml, 7 mg/ml |

| Doza pentru adulti | Maturare pulmonara fetala: doua doze i.m. de cate |

| 12 mg, la interval de 12 ore |

| Contraindicatii | > 37 s.a., sangerare vaginala continua sau abundenta,|

| hipersensibilitate documentata, infectii fungice |

| sistemice |

| Interactiuni | Acidum barbituricum, phenytoinum, rifampicinum le |

| scad efectul. Scade efectul salicilatilor si |

| vaccinurilor. |

| Sarcina si alaptare | Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in |

| sarcina; precautie in alaptare |

| Atentie! | Creste riscul infectios; hiperglicemie, hipokaliemie,|

| | edeme, euforie, fenomene psihotice. |

|

| Numele medicamentului | DEXAMETHASONUM |

| Indicatii  | Glucocorticoid ce ajuta maturarea pulmonara fetala, |

| prin administrare la gravida; |

| f 2 ml cu 4 mg/ml |

| Doza pentru adulti | Maturare pulmonara fetala: patru doze injectabile |

| i.m. de cate 6 mg la interval de 12 ore |

| Contraindicatii | > 37 s.a., sangerare vaginala continua sau abundenta,|

| hipersensibilitate documentata, infectii bacteriene |

| sau fungice sistemice |

| Interactiuni | Acidum barbituricum, phenytoinum, rifampicinum le |

| scad efectul. Scade efectul salicilatilor si |

| vaccinurilor. |

| Sarcina si alaptare | Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in |

| sarcina; nu sunt date despre alaptare. |

| Atentie! | Creste riscul infectios; hiperglicemie, hipokaliemie,|

| edeme, euforie, fenomene psihotice. |

3 Testul non-stress

Criteriile cardiotocogramei normale in perioada antenatala:

- ritmul bazal in limitele 120 - 160 batai/minut

- amplitudinea variabilitatii ritmului bazal (amplitudinea oscilatiilor) - 10 - 25 batai/minut

- deceleratiile lipsesc sau se observa sporadic, de mica amplitudine si foarte scurte

- se inregistreaza 2 acceleratii si mai multe pe parcurs a 20 de minute de investigare

- daca astfel de cardiotocograma a fost determinata chiar si pe o perioada scurta de investigare, atunci inregistrarea poate fi intrerupta

Pentru cardiotocograma suspecta este caracteristic:

- ritmul bazal in limitele de la 120 pana la 110 batai/minut sau de la 160 pana la 170 batai/minut

- amplitudinea variabilitatii ritmului bazal - mai putin de 10 batai/min. sau mai mult de 25 batai/minut, timp de 40 minute de investigare

- lipsa acceleratiei timp de 40 minute de inregistrare

- deceleratii sporadice de orice tip, excluzand cele grave

La tipul patologic al cardiotocogramelor se refera urmatoarele fenomene:

- ritmul bazal mai putin de 110 sau mai mult de 170 batai/minut

- variabilitatea ritmului bazal mai putin de 5 batai/min., observata pe parcursul a mai mult de 40 minute de inregistrare

- deceleratii variabile manifeste sau deceleratii precoce repetate manifeste

- deceleratii tardive de orice tip

- deceleratii prelungite

- tip sinusoid, ale carui caracteristice sunt prezenta curbelor de tip sinusoidal, cu amplitudini mai mari de 25 de batai pe minut si absenta unui ritm de baza