PANCREATO-COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA, ANALIZA A 100 CAZURI CONSECUTIVE

PANCREATO-COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA,   ANALIZA A 100 CAZURI CONSECUTIVE

*Clinica de Chirurgie Generala 'Sp.Cl.Sf.Ioan' Bucuresti (Prof.Dr.C.Dragomirescu)

**Sectia de Chirurgie Generala 'Sp.Elias' Bucuresti (Dr.M.Carstea)

Rezumat

Lucrarea prezentata este un studiu retrospectiv a 100 pancreatocolangiografii retrograde endoscopice (PCRE) consecutive (intr-o perioada de 18 luni) efectuate pe un lot de 60 femei si 40 barbati cu varsta medie de 51,5 9 ani. Au fost inregistrate motivele trimiterii, interventiile efectuate pe arborele bilio-pancreatic, diagnosticele stabilite, impactul asupra indicatiei operatorii, reactia pancreatica, starea la externare sau inaintea operatiei.

Cele mai frecvente motive pentru care au fost trimisi pacientii sunt sindromul post colecistectomie si sindromul icteric, care impreuna depasesc jumatate din indicatii (30 respectiv 26 de pacienti). Rata de succes a colangiografiilor a fost de 91,5 (din 95 indicatii), iar a wirsungografiilor de 88,8 (din 18 indicatii). Wirsungul s-a injectat odata cu coledocul fara a intentiona acest lucru la 41 din cele 87 de colangiografii.

La 20 de pacienti s-au efectuat manevre terapeutice (20 papilosfincterotomii, 8 extractii de calcul, o litotripsie, 5 lavaje ale CBP, 3 drenaje biliare externe si un drenaj biliar intern).

Alti 22 pacienti au fost scutiti de o explorare chirurgicala inutila.

S-a inregistrat o reactie biochimica pancreatica la 14 din cazuri, ce a durat in medie 3,4 0,5 zile si numai 4 dintre pacienti au acuzat o simptomatologie dureroasa. S-a inregistrat o sangerare minora. Nu s-a constatat nici un caz de infectie nesocomiala, perforatie sau deces.

In concluzie PCRE este o investigatie invaziva cu morbiditate mica, ale carei avantaje o recomanda ca pe o investigatie de rutina la cei cu indicatie.

In 27 de ani de experienta clinica, abordul endoscopic retrograd al arborelui biliopancreatic, in scop diagnostic si terapeutic si-a dovedit utilitatea prin inalta sensibilitate si specificitate a metodei, precum si prin morbiditatea ei redusa.

La noi in tara tot mai multe clinici incep sa aiba acces la tehnologiile de varf inclusiv la explorarile endoscopice si imagistice. In aceste conditii o intrebare care si-o pun in mod firesc chirurgii este daca pancreato-colangiografia retrograda endoscopica (PCRE) este o metoda sigura, care poate deveni de rutina, reducand necesitatea explorarii chirurgicale a caii biliare principale (CBP).

Metoda de lucru

Acest studiu este retrospectiv si analizeaza 100 PCRE consecutive, efectuate (intr-un interval de 18 luni) in departamentul de chirurgie-endoscopie al Spitalului Elias. Sunt analizate 73 foi de observatie si alte 27 protocoale endoscopice (24 pacienti trimisi de alte spitale si 3 din ambulator). Atitudinea codificata pentru PCRE este redata in Tabelul I.

Au fost inregistrate: motivele trimiterii la PCRE, manevrele efectuate pe arborele biliopancreatic (reusite si nereusite), diagnosticele stabilite, impactul asupra indicatiei operatorii, reactia pancreatica, starea la externare sau inaintea operatiei.

Toate datele au fost prelucrate din punct de vedere statistic.

Lotul este constituit din 60 femei si 40 barbati cu o medie de varsta de 51,5 9 ani.

Rezultate si discutii

Motivele pentru care cei 100 pacienti au fost trimisi pentru PCRE sunt redate in Tabelul II. Remarcam ca cele mai frecvente indicatii sunt 'sindromul post colecistectomie' si icterul (impreuna depasesc jumatate din cazuri). In 4 cazuri au fost examinati pacienti cu colangiografii i.v. de slaba calitate, pe care se ridica suspiciunea unei litiaze de CBP.

In Tabelul III sunt trecute manevrele endoscopice care s-au efectuat (reusite sau nereusite). La 80 din pacienti explorarea a fost pur diagnostica, iar la 20 au fost asociate si manevre terapeutice. CBP a fost cateterizata cu o rata de succes de 91,5 (87 din 95 indicatii), iar canalul Wirsung 88,8 (16 din 18 indicatii). Per ansamblu nu am reusit sa injectam canaliculul dorit in 8,8 din 113 indicatii.

A fost stabilita o foarte larga gama de diagnostice, vezi Tabelul IV. Cand CBP a fost injectata (87 cazuri), cel mai frecvent diagnostic a fost cel de stenoza - 39(44,8) diagnostice, din care papilooddita stenozanta (diagnosticata pe criterii clinice, biochimice si radiologice) de 28 ori.In 23 (26,4) cazuri a fost diagnosticata litiaza biliara. Leziuni maligne au fost intalnite in 8 cazuri (9). Explorarea a oferit relatii normale in 12 cazuri (12,6 din 95 indicatii). In 6 papilooddite stenozante si in 2 ampuloame Vateriene nu s-a reusit injectarea coledocului. Canalul Wirsung a fost injectat de 52 ori, de 16 ori deliberat si de 36 ori in timpul colangiografiei, ceea ce reprezinta un procent de 41 (din 87). Cum era de asteptat in majoritatea cazurilor Wirsungul era de aspect normal (vezi Tabelul V). Nu s-a reusit Wirsungografia in 2 cazuri de tumori ale regiunii ampulare.

In scop teraputic s-au facut :

- 10 papilosfincterotomii pentru papilooddita stenozanta (cauza de suferinta postcolecistectomie)

- o papilosfincterotomie iterativa pentru stenoza unei papilosfincterotomii

- 6 papilosfincterotomii urmate de extractia calculilor restanti in CBP, o datafiind necesara litotripsia

- 2 papilosfincterotomii urmate de extractia unor calculi restanti, drenaj biliar extern (nasobiliar) si lavaj al CBP la bolnavi cu angiocolita

- intr-un caz de neoplasm al capului pancreatic cu icter, la un bolnav varstnic (83 ani), s-a facut papilosfincterotomie, drenaj biliar extern (nasobiliar) si lavaj al CBP, urmate intr-un timp ulterior de fixarea unei proteze pentrudrenaj biliar intern in scop paleativ

In ceea ce priveste impactul PCRE asupra indicatiei de explorare chirurgicala remarcam ca in 8,8 cazuri desi nu s-a reusit cateterizarea ductului dorit s-a stabilit totusi un diagnostic (neoplasm ampular, papilooddita stenozanta), care a orientat chirurgul in alegerea tehnicii chirurgicale.

La 20 pacienti cu indicatie chirurgicala pentru patologie specifica biliopancreatica s-a reusit rezolvarea terapeutica pe cale endoscopica. Procentul ar fi putut sa fie mai ridicat, dar circa o treime din pacienti au fost trimisi de alte unitati numai in scop diagnostic.

Doua zeci si doi de pacienti au fost scutiti de o explorare chirurgicala inutila (2 colangite sclerozante, o colestaza intraheptica, 7 colangiografii pe care se vizualizeaza un bont cistic ce nu explica suferinta clinica si nu era asociat nici cu alta patologie biliopancreatica si 12 colangiografii normale).

In ceea ce priveste starea pacientilor inaintea interventiei chirurgicale sau la externare (vezi Tabelul VI) 63 (din cei 73 bolnavi ai sectiei) erau vindecati sau ameliorati si numai 2,7 (1/2 din 73), bolnavi cu neoplasm pancreatic, aveau starea generala agravata.

Nu s-a inregistrat nici un deces (imputabil tehnicii).

In ceea ce priveste morbiditatea minora,14 , ea a constat in cresteri ale amilazemiei, insotite numai 4 cazuri de dureri in bara, episoade de 'pancreatita de laborator' ce s-au remis in medie in 3,4 0.5 zile (vezi Tabel VII). Remarcam ca reactia biochimica pancreatica se asociaza mai frecvent cu sfincterotomiile 38(din 21) si cu wirsungografiile: 21(din 52). S-a inregistrat o sangerare dupa sfincterotomie care insa nu a necesitat transfuzii si s-a oprit spontan. Nu s-a inregistrat nici o complicatie infectioasa si nici o perforatie duodenala.

Concluzii

Pancreato-colangiografia retrograda endoscopica este o metoda moderna de investigatie care aduce maximum de informatii despre sistemul canalar biliopancreatic cu minimum de riscuri - atunci cand investigatorul dispune de echipamentul si abilitatea necesare.

Principalele avantaje care justifica dezvoltarea PCRE ca o investigatie de rutina sunt:

- calitatea informatiei imagistice asupra sistemului canalar biliopancreatic permite stabilirea de cele mai multe ori a unui diagnostic de certitudine

- posibilitatea de a efectua pe aceeasi cale endoscopica manevre terapeutice adecvate unei patologii specifice biliopancreatice

- repetabilitatea metodei ofera posibilitatea reverificarii diagnosticului si/sau a controlului eficientei procedurilor terapeutice endoscopice

- morbiditatea dupa PCRE este minima iar mortalitatea imputabila tehnicii este nula

- la pacientii cu risc anestezic si operator major si cu patologie adecvata aplicarii PCRE, metoda are indicatie de electie

- pacientii rezolvati prin PCRE beneficiaza de o durata de spitalizare mai redusa si de un confort net mai bun fata de cei abordati prin chirurgie 'deschisa'

- impactul asupra indicatiei operatorii a fost remarcabil : in 42 din cazuri PCRE a condus la evitarea unei explorari chirurgicale inutile si riscante, iar la restul bolnavilor operati a permis, prin precizia informatiilor oferite, elaborarea preoperatorie a unui plan riguros al interventiei

Bibliografie

1. D.Turbatu, M.Carstea, Gh.Dinescu

Pancreatocolangiografia retrograda pe cale endoscopica

Chirurgia 1982, vol.31, nr.6, pag.437-442

2. D.Turbatu

Pancreatocolangiografia retrograda endoscopica

R.Paun - Tratat de medicina interna: Bolile aparatului digestiv partea a II-a, 1986, pag.630-637

3. P.B.Cotton, C.B.Williams

Practical Gastrointestinal Endoscopy, third edition, Blackwell Scientific Publications

4. P.B.Cotton

Precut papillotomy, a risky technique for experts only Gastrointestinal Endoscopy vol.35, nr.6, 1989, pag.578-579

5. I.Podolsky, P.Kostan, G.B.Haber

Endoscopic sphincterotomy in outpatients

Gastrointestinal Endoscopy, vol.35, nr.5, pag.372-377

6. W.S.McCune

ERCP - the first twenty years

Gastrointestinal Endoscopy, vol.34, nr.3, pag.277-278

7. Endoscopic removal of large common duct stones in recurrent pyogenic cholangitis

Gastrointestinal Endoscopy, vol.34, nr.3, pag.238-242

Tabel - I ATITUDINEA CODIFICATA PENTRU PCRE

- hemoleucograma

- teste hepatice

- timpi de coagulare

- echografie biliopancreatica

- ultima masa permisa - seara

- branula intravenoasa

- ampicilina 1g i.v.

- atropina 0.6 mg i.v.

- diazepam 20 mg i.v.

- scobutil 2f i.v. inainte de cateterizarea papilei

- pobilan diluat la jumatate cu xilina

- utilizarea curentului 'blended'

- sfincterotomia nu depaseste pliul transversal

dupa explorare:

- repaus digestiv 24 h

- perfuzii litice 24 h

- antibiotice

- amilazemie zilnic pana la normalizare 

Tabel - II INDICATIILE PENTRU PCRE

Tabel - III MANEVRE ENDOSCOPICE EFECTUATE LA CEI 100 PACIENTI

Tabel - V DIAGNOSTICE STABILITE PRIN WIRSUNGOGRAFIE

Tabel - VI STAREA LA EXTERNARE (73 pacienti spitalizati)

Tabel - VII REACTIE BIOCHIMICA PANCREATICA DUPA PCRE

c  = colangiografie

st  = sfincterotomie

ex.c = exrtactie calculi

w  = wirsungografie

ec  = esec colangiografie

ew  = esec wirsungografie

normal amilazemie 300 u.i./ml

* = dureri 'in baza'