HEMICOLECTOMIA STANGA - CHIRURGIE

HEMICOLECTOMIA STANGA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Este interventia reglata de exereza colica, prin care se extirpa jumatatea stanga a transversului, unghiul splenic, colonul descendent si sigmoid (vascularizate din mezenterica inferioara) si se reface continuitatea digestiva prin anastomoza transverso-rectala.

II. ISTORIC

Vezi hemicolectomia dreapta.

III. ANATOMIE

Din punct de vedere chirurgical, colonul stang cuprinde treimea stanga a colonului transvers, unghiul stang, colonul descendent si sigmoidul pana la jonctiunea recto-sigmoidiana (vezi Fig. 1 de la Cap. Hemicolectomia dreapta).

Treimea stanga a colonului transvers pierde in mobilitate din cauza mezocolonului, care se ingusteaza. Are rapoarte cu marea curbura gastrica prin epiploonul gastro-colic si cu splina, cu pancreasul posterior prin intermediul mezocolonului, in jos cu ansele subtiri si anterior cu peretele abdominal. Ofera insertie marelui epiploon.

Unghiul stang este mai ascutit decat cel drept, este situat mai profund si mai sus, sub rebordul costal, elemente care il fac greu accesibil chirurgical. Are rapoarte cu peretele costal, rinichiul si suprarenala stanga, splina, pancreasul si ansele subtiri. Este fixat la diafragm prin ligamentul freno-colic stang, numit si sustentaculum lienis, a carui sectionare este necesara pentru eliberarea acestui segment colic.

Colonul descendent, situat mai profund decat cel ascendent, coboara de la nivelul unghiului stang la creasta iliaca, ajunge pe marginea interna a psoasului, de unde se continua cu sigmoidul, care ajunge pana la jonctiunea recto-sigmoidiana situata in dreptul vertebrei S₃. Colonul descendent este acoperit de peritoneu si acolat la peretele posterior prin fascia lui Toldt stanga. Pentru a patrunde in spatele colonului se va inciza peritoneul din spatiul parietocolic stang sau se va patrunde prin radacina secundara a mezosigmoidului. Rapoartele posterioare sunt foarte importante; de sus in jos vine in contact cu pancreasul caudal la nivelul unghiului stang, pediculul renal stang, partea inferioara a rinichiului stang, vasele genitale, ureterul si vasele iliace.

Colonul sigmoid, cu dispozitie si lungime variabila, are forma de S si ocupa o parte a cavitatii pelvine. Are rapoarte cu uterul si anexa stanga, domul vezical la barbat, ampula rectala. Este invelit de peritoneu, care formeaza mezocolonul sigmoid, de forma triunghiulara, cu baza la colon si varful la nivelul bifurcarii arterei iliace primitive stangi.

Vascularizatia colonului stang provine din artera mezenterica inferioara si ramurile sale. Artera ia nastere de pe fata anterioara a aortei, cu 3 cm inaintea bifurcatiei acesteia si se indreapta spre mezorect, terminandu-se prin artera hemoroidala superioara. Da doua colaterale principale: colica stanga superioara, care se indreapta spre unghiul stang realizand cu vena mezenterica inferioara arcul vascular al lui Treitz si care participa, prin ramul ascendent, la formarea arcadei lui Riolan; trunchiul arterelor sigmoidiene, care se imparte in trei ramuri (superior, mijlociu si inferior) realizand o arcada cu arterele vecine (ramul descendent din artera colica stanga superioara, o colica medie inconstanta si ramul stang al hemoroidalei superioare). Anastomoza dintre ultima sigmoidiana si hemoroidala superioara era considerata clasic drept zona critica (Sudeck). Din ramificarea si anastomozarea arterelor colice ia nastere arcada marginala a lui Drummond, din care se desprind vasele drepte lungi si scurte care se distribuie structurilor peretelui colic.

Circulatia venoasa este reprezentata de vena mezenterica inferioara. Se formeaza la nivelul radacinii primare a mezosigmoidului prin unirea venelor hemoroidale cu trunchiul sigmoidian, incruciseaza artera colica stanga superioara, cu care formeaza arcul vascular al lui Treitz, se indreapta spre unghiul duoden-ojejunal patrunzand in spatele corpului pancreasului pentru a forma impreuna cu vena splenica trunchiul spleno-mezeraic.

Limfaticele intramurale pornesc din reteaua submucoasa si subseroasa si se varsa in urmatoarele grupe de limfonoduli: epicolici, in contact cu peretele intestinal, paracolici, dispusi pe arcada vasculara colica stanga, intermediari, in contact cu arterele sigmoidiene, principali, la nivelul arterei colice stangi superioare si centrali, la originea arterei mezenterice inferioare, care dreneaza limfa in limfonodulii lateroaortici stangi. La nivelul unghiului stang exista cateva grupe de limfonoduli paracolice, care dreneaza limfa direct in limfonodulii retropancreatici.

Inervatia colonului este asigurata de simpatic (plexul mezenteric inferior) si parasimpatic (segmentele S₂, S₃, S₄ ale maduvei spinale si nervii sacrali autonomi).

Structura colonului stang este asemanatoare cu a colonului drept.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Hemicolectomia stanga ridica in totalitate colonul stang, de la portiunea mijlocie a transversului pana la jonctiunea recto-sigmoidiana, impreuna cu mezosigma, jumatatea stanga a colonului transvers, marele epiploon si mezocolonul descendent. Ligaturile arteriale se fac la originea arterei mezenterice inferioare si la terminarea venei mezenterice inferioare, la nivelul marginii inferioare a pancreasului.

Daca pe plan oncologic, hemicolectomia stanga este satisfacatoare deoarece ridica intreg axul vasculolimfatic al colonului stang, din punct de vedere tehnic este mai dificila decat cea dreapta deoarece necesita o cale de abord mai larga, eliberarea unghiului stang si o anastomoza transverso-sigmoidiana mai dificila tehnic (4).

In chirurgia colica se respecta 5 principii (vezi hemicolectomia dreapta):

pregatirea corecta a colonului;

absenta obstacolului in aval;

transe colice bine vascularizate;

absenta tractiunii pe anastomoza;

sutura solida si etansa.

Colectomiile pentrui cancer impun anumite masuri (3):

prevenirea diseminarii celulelor canceroase se face prin ligatura preliminara a venelor colice, ligatura colonului deasupra si dedesubtul tumorii, invelirea tumorii cu o compresa, evitarea mobilizarii tumorii, lavajul cavitatii peritoneale la sfarsitul operatiei cu ser foarte cald si solutii citostatice;

prevenirea recidivelor locale prin exereza colica larga dincolo de limitele de securitate oncologica, indepartarea zonelor colice purtatoare de polipi sub controlul colonoscopiei intraoperatorii si, eventual, controlul histopatologic extemporaneu al transelor viitoarei anastomoze.

In hemicolectomia stanga, interventiile seriate si folosirea colostomiilor temporare de protectie isi pastreaza si astazi valoarea, in special la bolnavii operati in urgenta (5).

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Frecvent, colectomiile sunt indicate in cancer, mai rar pentru procese inflamatorii, leziuni traumatice, tumori benigne, polipoza colica. Sunt indicate in cancerele partii stangi a transversului, a unghiului stang, a colonului descendent, iliac si a portiunii inalte a sigmoidului. Pentru cancerul buclei sigmoidiene, la bolnavi fragili, aceasta interventie dificila este mai putin indicata. Rezultatele la distanta dupa colectomia segmentara pentru cancer sigmoidian nu sunt mai nefavorabile decat cele pentru hemicolectomia stanga.

Indicatiile hemicolectomiei stangi se pot sistematiza in functie de existenta sau nu a complicatiilor. In cancerele necomplicate, au indicatie de hemicolectomie urmatoarele localizari (11):

jumatatea stanga a transversului cu extensie limfonodulara spre pediculul colic superior stang (o alternativa este colectomia segmentara a unghiului stang, cu anastomoza colo-sigmoidiana);

cancerul unghiului splenic cu extensie limfonodulara la originea vaselor mezenterice inferioare, la pacienti cu stare generala buna;

cancerul de colon descendent (indicatia tipica pentru hemicolectomia stanga);

cancerul colonului sigmoid cu invazie limfonodulara la originea mezentericei inferioare (la varstnici, in absenta invadarii limfonodulare, se prefera colectomia segmentara);

cancer asociat cu diverticuloza a colonului sigmoid.

In cancerele cu invazia organelor vecine sau la distanta, daca starea generala si locala permite, se va asocia o interventie complementara, care poate, insa, creste riscul operator.

Restabilirea tranzitului prin anastomoza colo-rectala se poate realiza si sub protectia unui anus pe transvers, in conditiile in care colonul nu este bine pregatit pentru acest tip de interventie majora (8).

Pentru cancerele complicate, indicatia de hemicolectomie este rara, de cele mai multe ori interventia fiind chiar contraindicata. Pentru cancerele colonului stang complicate cu ocluzie, se prefera un anus deasupra tumorii sau operatia Hartmann. In caz de peritonite acute prin fisurarea tumorii, ruptura unui abces peritumoral sau peritonita diastatica se prefera interventii limitate, anus de protectie, lavaj si drenaj peritoneal.

Contraindicatiile hemicolectomiei stangi se refera la bolnavii tarati, care nu suporta o interventie de amploare, cazurile de cancer complicat cu ocluzie, bolnavi cu tumori extinse, metastaze peritoneale, ascita.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Hemicolectomia stanga se practica rareori in urgenta. Pregatirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si acidobazica, cu asigurarea unui flux urinar acceptabil, golirea colonului terminal si dezinfectia tegumentelor abdomenului.

La rece, pregatirea preoperatorie vizeaza masuri generale si locale (vezi colectomia segmentara).

VII. ANESTEZIE

Anestezia in chirurgia colica impune o relaxare musculara adecvata, analgezie si o protectie a pacientului. Metoda de preferat este anestezia generala, cu intubatie orotraheala, care permite explorarea amanuntita a abdomenului, relaxare musculara perfecta, stabilitate hemodinamica, oxigenare corecta si constanta, confort chirurgical crescut. Anestezia generala foloseste curare nondepolarizante in doze care ofera o buna relaxare musculara, o buna expunere viscerala si o inchidere parietala de calitate. Intubatia traheala si ventilatia controlata sunt obligatorii.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel obisnuit pentru interventiile abdominale mari (trusa pentru interventii pe tubul digestiv descrisa la colectomia segmentara).

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul se afla in decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie la 90º (pregatite pentru perfuzie si monitorizarea tensiunii arteriale), cu un sul plasat lombar pentru a expune mai bine regiunea submezocolica. Se trece o sonda vezicala de la inceputul interventiei, inainte de a realiza asepsia. Se abordeaza o cale venoasa centrala. Pe perioada interventiei va fi instalata o sonda gastrica. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu doua ajutoare in fata sa si un instrumentist la dreapta.

Dezinfectia campului operator se face de la linia bimamelonara pana in treimea superioara a coapsei, iar lateral pana pe flancuri, cat mai jos posibil. Campul operator se delimiteaza cu campuri mari, iar pe tegumentele viitoarei incizii se aplica un camp adeziv.

X. TEHNICA OPERATORIE

Deschiderea abdomenului se realizeaza, de obicei, pe linia mediana, supra- si subombilicala, incizia fiind centrata pe ombilic. Inciziile paramediane sau oblice in flanc, surse de eventratii, au fost abandonate.

Explorarea chirurgicala completa va stabili, in functie de aspectul leziunilor locale, fezabilitatea interventiei. Se apreciaza localizarea si extinderea tumorii la colon si la organele vecine, propagarea limfatica, starea ficatului si eventuala prezenta a altor leziuni asociate, in special colice. O mare atentie trebuie acordata micilor diseminari peritoneale, incepand de la seroasa diafragmatica pana in pelvis, ovarelor si lichidului peritoneal, din care se vor preleva probe pentru examenul citologic extemporaneu. In caz de metastaze hepatice, se va aprecia posibilitatea de extirpare concomitenta a acestora. Pentru o cat mai buna explorare a leziunilor secundare se pot folosi laparoscopia diagnostica, ecografia intraoperatorie sau perlaparoscopica (vezi colectomia segmentara).

In cancerul colonului stang se va acorda o atentie deosebita anexei stangi si uterului la femei, domului vezical la barbati, stomacului, cozii pancreasului si anselor intestinale.

Dupa explorarea corecta si stabilirea deciziei operatorii, se creeaza campul operator optim prin pozitionarea mesei in usor Trendelenburg si exteriorizarea masei anselor intestinului subtire intr-un sac transparent special, care contine putin ser.

Se izoleaza oncologic tumora prin invelirea sa intr-un camp moale, cu ligaturi deasupra si dedesubtul sau pentru a intrerupe lumenul colic (Fig. 17).

Fig.17 - Hemicolectomia stanga: A- delimitarea zonei de exereza colica cu izolarea tumorii si ligatura de la inceput a vaselor; B- ligatura venei mezenterice inferioare la marginea inferioara a pancreasului (8)

Se incepe cu eliberarea sigmoidului si a mezoului sau de bridele parietale care il fixeaza la perete, se deschide radacina mezosigmei, ceea ce permite descoperirea psoasului, a vaselor iliace si a ureterului stang. Se incizeaza apoi peritoneul din spatiul parietocolic stang si se decoleaza fascia Toldt stanga, de pe care se detaseaza ureterul.

Ligatura venei mezenterice inferioare Colonul si mezocolonul transvers se ridica spre zenit de catre ajutor, evidentiindu-se unghiul duodeno-jejunal si marginea inferioara a pancreasului. Se continua incizia peritoneului spre aceste repere descoperindu-se vena mezenterica inferioara, care se ligatureaza la marginea inferioara a pancreasului (Fig. 17 B). In timpul efectuarii acestor gesturi, ne asiguram ca ureterul este la locul sau. La obezi, la care se identifica greu vena mezenterica inferioara, se poate practica ligatura acesteia dupa eliberarea unghiului stang si decolarea completa a mezocolonului.

Ligatura arterei mezenterice inferioare Se descopera originea arterei mezenterice inferioare din aorta mobilizand sigmoidul spre stanga si incizand peritoneul preaortic. Artera este ligaturata si sectionata la origine.

Mobilizarea colonului stang implica decolarea fasciei Toldt stangi de jos in sus. Decolarea colo-parietala se face in spatiul fasciei Toldt, din lateral spre median, pentru a proteja ureterul si vasele genitale, ce raman acolate pe peretele posterior. Dupa mobilizarea segmentului colic tumoral, acesta este invelit intr-un camp izolant si se aplica ligaturi supra- si subtumoral, daca aceasta nu s-a efectuat initial. Decolarea se opreste in sus la nivelul rinichiului stang, iar in jos se continua pana la mezosigmoid si mezorect. Completarea decolarii descendentului se face prin decolarea portiunii stangi a transversului patrunzand printr-o fereastra a epiploonului gastro-colic, insotita sau nu de decolare colo-epiplooica.

Eliberarea colonului transvers se realizeaza atat cat este necesar pentru a fi evidentiate cat mai bine resursele vasculare ale portiunii restante de colon. Nivelul sectiunii colonului transvers va fi ales in functie si de lungimea transversului care va trebui sa ajunga in pelvis pentru anastomoza, lungime verificata prin bascularea in sens caudal a transversului. Marele epiploon va fi decolat si rezecat de la extremitatea dreapta pana la nivelul sectiunii colonului. Dupa deschiderea cavitatii retrogastrice, epiploonul gastro-colic este sectionat progresiv intre ligaturi respectand arcada marei curburi gastrice, cu atentie pentru a nu leza polul inferior al splinei (Fig. 18 A).

Fig. 18 - Hemicolectomia stanga: A- sectiunea epiploonului gastro-colic; B- sectiunea ligamentului suspensor al unghiului stang; C- ligatura vaselor hemoroidale superioare (1)

Eliberarea unghiului stang In urma acestor manevre de decolare, colonul ramane suspendat prin ligamentul freno-colic format din trei planuri - freno-colic, speno-colic si parieto-colic. Prin introducerea indexului stang inapoia ligamentului si prin tractiunea celor doua segmente colice eliberate, ligamentul se sectioneaza intre ligaturi deoarece in grosimea lui se gasesc arteriole (Fig. 18 B). Este necesara o prudenta deosebita pentru nu leza splina fie prin tractiune, fie prin compresiune cu departatorul. Dupa eliberarea in intregime a colonului stang pana la marginea inferioara a pancreasului si marginea stanga a unghiului duodeno-jejunal, se lasa in spatiul de decolare coloparietala comprese imbibate in ser cald. In cazul in care nu s-a efectuat ligatura vasculara primara, aceasta se face acum: vena mezenterica inferioara, artera mezenterica inferioara la origine, arcada marginala a sigmoidului terminal si hemoroidala superioara inainte de bifurcatie (Fig. 18 C). Se fixeaza reperele de sectiune ale colonului: in vecinatatea jonctiunii recto-sigmoidiene si la unirea 1/3 medie cu 1/3 stanga a transversului. Deoarece viitoarea anastomoza se face la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene, va trebui eliberata si mobilizata pe cativa centimetri. Pentru aceasta, se incizeaza peritoneul in partea superioara laterorectal si, dupa o mica decolare se sectioneaza si se ligatureaza partea superioara a mezorectului. Zona colorectala aleasa pentru anastomoza este eliberata de ciucuri. Se izoleaza campul operator cu comprese betadinate, apoi se sectioneaza intre pense sau cu stapler TA.

Restabilirea continuitatii digestive ridica doua probleme: de a cobori colonul transvers pana la jonctiunea recto-sigmoidiana fara a face o sutura in tractiune si de a alege tipul de sutura. Coborarea transversului este punctul dificil al hemicolectomiei stangi. Posibilitatile de coborare sunt, pe de o parte, legate de lungimea si mobilitatea colonului transvers, iar pe de alta parte de sediul tumorii, care va decide nivelul de sectiune colic. In majoritatea cazurilor, simpla eliberare completa a colonului transvers permite o anastomoza fara tractiune. Mobilizarea si a unghilui drept permite castigarea a cativa centimetri, suficienti in majoritatea cazurilor.

Daca exista probleme, se poate apela la trei artificii:

a. Rotatia colonului drept dupa incizia peritoneului parietocolic drept, dupa efectuarea unei decolari a mezocolonului descendent amintind situatia embriologica a mezenterului comun.

b. Coborarea transmezenterica a colonului transvers, procedeu propus de Toupet, care consta in trecerea colonului transvers, dupa eliberarea unghiului drept, prin radacina mezenterului, in spatele arterei mezenterice superioare, direct spre pelvis.

c. Ileocoloplastia consta in prelevarea unui fragment ileal de lungime suficienta, interpus intre colonul transvers si jonctiunea recto-sigmoidiana, procedeu folosit de exceptie (Fig. 19).

Fig. 19 - Anastomoza transverso-rectala: A- dupa bascularea colonului drept; B- dupa coborarea transmezenterica a colonului transvers; C- dupa interpunerea unui segment de ileon (ileocoloplastie) (1)

Se poate alege intre mai multe procedee anastomotice: anastomoza termino-terminala sau latero-terminala, sutura manuala sau sutura mecanica. In functie de congruenta si de dispozitia mezoului, se opteaza pentru anastomoza termino-terminala. Daca recurgem la anastomoza manuala, aceasta se poate realiza cu surjet sau, de preferat, cu fire separate. Se recomanda aducerea mezou la mezou. Se aduc cele doua extremitati intestinale in contact, prin adosare, cu fire trecute extramucos, intai pe planul posterior (Fig. 20), apoi in plan anterior.

 

Fig. 20 - Hemicolectomie stanga cu anastomoza transverso- rectala termino-terminala manuala cu fire separate (planul posterior) (1)

Fig. 21 - Hemicolectomie stanga cu anastomoza transverso-rectala termino-terminala: peritonizarea zonei de decolare colo-parietala (8)

Peritonizarea este dificila, mai ales in cazurile in care decolarea a fost impinsa mult spre linia mediana (Fig. 21). In situatiile favorabile, in care colonul transvers ramas este lung, acesta poate fi basculat catre stanga si fixat in spatiul parietocolic stang, dupa eventuala mobilizare a unghiului drept.

Drenajul se realizeaza cu doua tuburi de dren scoase prin contraincizie, lasate fosa iliaca stanga si spatiul retrorectal. Daca se realizeaza o splenectomie tactica, este necesar un tub de dren plasat subfrenic stang.

Refacerea peretelui abdominal se face in straturi anatomice.

XI. VARIANTE TEHNICE

Sunt legate de:

Calea de abord Inciziile paramediana transrectala sau pararectala si cea oblica in flancul stang sunt putin utilizate datorita potentialului de a genera eventratii.

Exereza - In afara de hemicolectomia stanga cu ligatura arterei mezenterice inferioare, in practica se mai pot realiza o exereza largita spre rect, in cadrul unei rectohemicolectomii stangi sau o diminuare a rezectiei, cu conservarea unei portiuni din sigmoid si a arterei mezenterice inferioare, in cadrul unei hemicolectomii stangi care nu cuprinde si sigmoidul distal, pentru tumorile unghiului splenic(Fig. 22).

Fig. 22 - Hemicolectomie stanga: A- cu pastrarea arterei mezenterice inferioare si a colonului sigmoid; B-cu ligatura la origine a arterei mezenterice inferioare; C-rectohemicolectomie stanga (8)

Pentru cancerele de unghi stang, din motive oncologice, se poate extirpa si splina cu pancreasul caudal.

Restabilirea continuitatii digestive se preteaza la multiple variante tehnice: anastomoza termino-terminala, latero-terminala si latero-laterala, manuala (Fig. 23), in unul sau mai multe planuri cu surjet sau puncte separate si mecanica cu staplere GIA, EEA, TA. Uneori, concavitatea sub care se prezinta extremitatea transversului face mai abordabila anastomoza lateroterminala, care ofera, in plus, avantajul unei peritonizari mai largi.

Fig. 23 - Hemicolectomie stanga cu anastomoza transverso-rectala: latero-terminala (stanga sus) sau termino-terminala ( dreapta jos) (8)

Pentru anastomoza mecanica sunt posibile mai multe procedee (7).

Dupa pozitionarea bolnavului, staplerul EEA, de preferinta curb, este introdus, pe cale transanala, dupa dilatatie si lubrefiere anala. Staplerul este impins pana la capatul bontului rectal si este exteriorizat prin lumen. Se strange bursa deja creata. Ciuperca staplerului este introdusa in colonul transvers, dupa care se strange pe axul piesei bursa efectuata la acest nivel. Se strange staplerul prin rotatia manerului, cele doua capete colice venind in contact fara intrepunere de tesut grasos. Se elibereaza piedica si se agrafeaza (Fig. 24). Staplerul se extrage prin miscari blande de rotatie.

Fig. 24 - Anastomoza transverso-rectala termino- terminala clasica cu stapler EEA (1)

Fig. 25 - Anastomoza transverso-rectala termino-terminala transuturara cu stapler EEA (1)

Alta varianta este anastomoza transsuturara care consta in inchiderea bontului rectosigmoidian cu un stapler liniar TA 55. Un stapler curb PCEEA este introdus transanal, dupa scoaterea nicovalei si inlocuirea cu un mandren, care va perfora peretele rectal la nivelul liniei de agrafare. Poate fi efectuata o bursa in jurul mandrenului. Staplerul circular (nicovala) este introdus in capatul terminal al transversului, pe care se realizeaza o bursa care se strange. Cele doua piese se ataseaza, se apropie capetele colice prin rotirea in sens orar a manerului staplerului pana la semnul marcat pe stapler, apoi se agrafeaza si se extrage staplerul (Fig. 25).

Se poate realiza si a anatomoza latero-terminala cu un stapler circular EEA introdus in capatul transversului, care perforeaza peretele lateral. Nicovala staplerului se introduce in bontul rectal terminal dupa realizarea unei burse. Dupa ce se efectueaza anastomoza, se retrage staplerul si se inchide extremitatea libera a transversului cu un stapler liniar.

Indiferent de procedeul anastomotic realizat, este necesar controlul imediat al etanseitatii anastomozei prin injectarea pe o sonda rectala a unei solutii de albastru de metilen. Constatarea unei extravazari a colorantului impune reperarea si sutura manuala a orificiului. Unii autori recomanda in aceste cazuri o colostomie de protectie.

Exista o serie de dificultati tehnice legate de invazia ureterului, a vezicii urinare, a peretelui abdominal, a intestinului subtire si a splinei.

Invazia ureterului poate fi cunoscuta preoperator pe baza datelor furnizate de ecografie si urografie sau poate fi o surpriza intraoperatorie. Se deosebesc: simple compresiuni, in care ureterul poate fi eliberat printr-o disectie atenta, dupa descoperirea lui intr-o zona sanatoasa sau inglobarea lui de catre tumora, in general rara, care pune in discutie rezectia sa pe o mica portiune; o nefroureterectomie asociata, in functie de valoarea morfo-functionala a rinichiului controlateral.

Invazia domului vezical apare in cancerul portiunii mobile a sigmoidului la barbat. Va fi solutionata inaintea colectomiei prin cistectomie la 2 cm de limita invaziei cu cistorafie in 2 planuri cu fire separate lent resorbabile. Uneori, exista doar aderente inflamatorii la seroasa care nu impun deschiderea mucoasei, ci sutura zonei depolisate.

Invadarea parietala este rara. Dupa eliberarea piesei, se rezeca in tesut sanatos, cu bisturiul electric, zona musculara invadata. Invadarea psoasului, mai frecventa, impune o prudenta deosebita datorita vecinatatii cu vasele iliace si cu nervul crural. In caz de fistula cutanata tumorala, aceasta trebuie excizata larg. Pentru repararea defectului parietal sunt necesare diverse artificii plastice (incizii de degajare, chiar plastii), altfel apar eventratii. In aceste cazuri se recomanda radioterapie postoperatorie

Invazia viscerelor vecine impune practicarea unor interventii asociate, cel mai frecvent de tipul unei enterectomii segmentare care se realizeaza inaintea colectomiei.

Probleme mai delicate le ridica cancerele unghiului stang care invadeaza hilul splinei, coada pancreasului, marea curbura sau marea tuberozitate gastrica, rinichiul si suprarenala stinga. Uneori, situatia locala impune o chirurgie loco-regionala largita. In aceste cazuri, se va lega vena, se va conserva artera mezenterica inferioara, ligaturand numai artera colica stanga superioara, se va practica colectomia cu restabilirea tranzitului, urmata dupa caz de splenopancreatectomie caudala, splenogastrectomie totala, gastrectomie totala largita cu adrenalnefroureterectomie stanga. Este bine ca in aceste interventii de amploare sa se descopere vasele de la inceput.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt posibile:

leziuni ale splinei, care impun deseori splenectomia; in simple fisuri, dilacerari minime se poate tenta conservarea splinei folosind tisucol, TachoComb;

lezarea vaselor din mezenter, care determina un hematom extensiv, poate impune hemostaza;

deraparea ligaturilor vasculare, cu sangerare sau hematom mezenteric;

aprecierea incorecta a viabilitatii capetelor intestinale, care obliga la recupa;

leziuni ureterale care pot fi prevenite prin reperarea sistematica a ureterului si controlul integritatii sale la sfarsitul operatiei; in caz de ligatura sau sectiune recunoscute intraoperator, se va proceda la repararea sa imediata si sutura cu fire separate de catgut 4-0, cu nod extralumenal, pe sonda ureterala tutore; in caz de pierdere de substanta, se va incerca plastie vezicala sau implantarea ureterului in intestin.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile postoperatorii sunt similare cu cele ale interventiilor abdominale si sunt comune pentru diverse colectomii (vezi colectomii segmentare).

Complicatiile postoperatorii generale si locale sunt similare cu cele descrise la colectomiile segmentare.

Dezunirile anastomotice au tablou clinic variabil, de la ocluzia febrila la peritonita acuta generalizata, insotita de soc septic, fenomene care impun reinterventia in urgenta. Tratamentul consta in toaleta peritoneala completa, aducerea capatului proximal la perete in anus si inchiderea capatului distal, drenaj aspirativ al cavitatii peritoneale, antibioterapie cu spectru larg in functie de antibiograma.

Fistulele anastomotice survin a 5-a - a 10-a zi postoperator si se traduc prin aparitia de continut stercoral pe tuburile de dren, precedata de un puseu febril. In absenta semnelor peritoneale si septice se poate miza pe inchiderea spontana. Daca fistula persista, se recomanda o irigografie cu substanta hidrosolubila sau o fistulografie care vor controla permeabilitatea colonului in aval. Daca fistula persista mai mult de 15 zile de tratament sau daca semnele se agraveaza, se va reinterveni. O reinterventie precoce in conditii locale nefavorabile poate conduce la realizarea de necesitate a unei stomii tip Hartmann sau a unei duble stomii.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Vezi colectomiile segmentare.

Stenozele anastomotice sunt rare, intalnite mai ales dupa sutura mecanica.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Vezi colectomiile segmentare.