PARODONTITELE APICALE

PARODONTITELE APICALE

Def = inflamatia parodontiului apical

1)Parodontite apicale ac

2)Parodontite apicale cr

1)Parodontite apicale ac

Etiologie -aceeasi fact generali si locali care au produs inflamatia pulpara

-caracteristic -dezvoltarea bolii in afara dd (osteita)

Particularitati ale osteitei de la acest niv

bontul pulpar joaca un rol de bariera intre continutl endo si spt periodontal.Fiind unt t conj ; conj din pulpa se continua neintrerupt cu conj din periodontiu → astfel se creaza o cale de comunicare intre cele 2 spat

inflamatia porneste de regula din spt endo → parodontiu → os → osteita

Osteita difera de cea a oselor lungi

- osul alv nu are sis haversian

- oasele max -prezenta dd si a parodontiului pot sa constituie surse

de infectie permanenta - vulnerabilitate

- stratul de t moi de acoperire a oaselor max este slab reprezentat -in

cazul unei inf osoase aceasta strabate rapid periostul si patrunde

in spt moi → supuratii de vecinatate

- sinusul max -element ce confera specificitate

- perzenta dd in vecinatatea sinusurilor -coafarea rad cu sinusul

respectiv→influente reciproce

Particularitatile se raporteaza la

- strea gen a org

intensitatea agresorului  → determina aspectul macro si microscopic

calea de patrundere a agentului al inflamatiei osoase

Parodontita apicala ac poate fi

continuarea unei pulpite totale

o complicatie a gg pulpare

o acutizare a parodontiteti paicale cr

se poate instala pe un parodontiu indem

Procesul inflamator - este un tot unitar

- poate fi surprins in diverse stadii de ev ce corespund unor

forme anatomo-clinice ●Hiperemica

● Seroasa

●Purulenta

Alte clasificari -Parodontita acuta(PA hiperemica)

-Abces apical ac(PA seroasa sau purulenta)

1.1.PARODONTITA APICALA ACUTA HIPEREMICA

-faza initiala

-poate sa treaca neobservata

-faza de trecere rapida spre forme exudative

Etiologie

1)1.1.Traumatisme indirecte: ap orto prost activate,lucrari protetice incorecte,blocaje

ocluzale,bruxism → modificarea poz dd in alv

1.2.Traumatisme directe -Tt mecanice intempestive:ace rupte dincolo de apex,conuri

de gutta impinse dincolo de apex,obturatii de canal cu depasire,pasta de canal

2)Agenti chimici

2.1.Pe cale endo : subst med(spalaturi cu presiune,substante demineralizante,mese pe

canal imbibate cu sol) fenol,tricrezol,ac tricloracetic,azotat de Ag

2.2.Pe cale parodontala -din pungi(subst med introduse in pungi) sol Clumski,azotat de

Ag, ac cromic

Substantele chimice altereaza toate componentele parodontiului apical :t conj lax din parodontiu,lig alv-dentare,corticala alv int

Actiunea subst chimice -sustrag ionii de Ca,fosfor,Na din leg lor organice si se

transforma in combinatii stabile care sunt ineficiente pt met osos

- pot precipita proteinele plasmatice

- depolimerizeaza fb colagen si subst fundamentala

- solubilizeaza glicoproteinele,fosfolipidele din fb nervoase

3) Factori microbieni

- exista o flora preponderent streptococica

- accesul se face prin canalul rad,pungi parodontale,plagi traumatice

- in parodontita apicala cr -flora mixta predominat anaeroba

- ag microbian actioneaza prin exo si endotoxine

Fazele inflamatorii

1)Timpul "mut" - fara rasunet clinic,cu modificari biochimice

- are loc o alterare tisulara primara

- se acumuleaza produsi intermediari acre favotizeaza eliberarea de

mediatori chimici ai inflamatiei

- are loc o reglare a raportului intre mec antagonice(agresiune-aparare

duce la echilibrarea rap de depolimerizare -repolimerizare si

mineralizare-demineralizare)

2)Timpul vascular - corespunde manifestarilor clinice

- de la cateva min -3-4 h

- in rap cu :cantitatea,calitatea,intensitatea si natura

agresorului(traumatic,chimic,microbian) si tonusul

neurovegetativ individula apare HIPEREMIA ACTIVA

- dc se prelungeste act ag agresor → HIPEREMIE PASIVA-se

propaga concentric dela apex la parodontiu apical si os

HIPEREMIE PASIVA → STAZA(agregare eritrocitara)→ marginatie leucocitara→ scade pH-ul local → creste permeabilitatea

Simptomatologia tine de etiologie

Parodontita acuta hiperemica ce insoteste o pulpita totala

- percutie in ax +

2) Parodontita acuta hiperemica dat fact chimici(Tt endo,parodonto) sau

microbieni(gg pulpara totala purulenta)

- sensibilitate marcata datorita unui edem inflamator extins in parodontiu

-dc pac strange din dd se usureaza temporar durerea(semn caracteristic)

3)Parodontita acuta hiperemica de iritatie mecanica (obt cu depasire,ace rupte)

- durere cu caracter acut,intensiv,localizata/iradiata

- dupa obt cu depasire apare la 2-3 zile dupa obt si tine 7-14 zile

Dg + ● PAA hiperemica ce insoteste pulpita totala - dureri usoare la atingere

- percutie in ax +

- semne de pulpita

● PAA hiperemica dupa gg sau ag chimici - semne de necroza,gg

- antecedente de Tt cu ag chimici

-senzatie de usurare la strangerea dd

● PAA hiperemica de iritatie mecanica -dureri accentuate

-dureaza zile

-semne Tt endo(Rx arata cauza)

Dg diferential - Pulpita ac seroasa totala - durere lancinanta,spontana/provocata

- Pulpita ac purulenta totala -durere pulsatila

- Parodontita apicala ac seroasa -fenomene fiziopatologice mai accentuate

- Parodontita apicala cr recidivanta

Evolutie si complicatii

- Parodontita ac exudativa -seroasa

-purulenta

- Parodontita cr

Tt - fc de cauza - PAA hiperemica ce insoteste pulpita -dispare o data cu Tt pulpitei

PAA hiperemica dupa gg sau ag chimici-Tt gg,repaus al dd

PAA hiperemica de iritatie mecanica

1.2.PARODONTITA APICALA ACUTA SEROASA

similara cu cea hiperemica

continuare a PAA hiperemica

initial un proces inflamator in spt periodontal apical ce se extinde in osul alv

are loc o react vasc hiperemica si aprae faza exudativa de tip seros

lig alv-dd sufera o imbibitie seroasa → gr mare de mobilitate

datorita ↑ tens si ↓ pH-ului→ demineralizarea corticalei interne; la inceput e redusa reversibila trama organica a osului nu e interesata si se poate remineraliza.

vasele sg nu sunt de tip terminal ca in pulpite;pot stabili derivatii circulatorii → se preia o parte din afluxul de sg si se evita ↑ exagerata a pres intratisulare.

Astfel exista sanse de vindecare :

a)se stopeaza in evolutie procesul inflamator

b)in cursul demineralizarii osoase se pastreaza trama organica

Morfopatologie

- modificari vasc - vase dilatate,peretii se subtiaza,staza si turgescenta pernitelor vasc

- lig alv -ingrosate,apar disocieri fibrilare prin depolimerizare

- corticala int alv pierde o parte din subst minerale -osteoclazie → os contur neregulat

- spt intratrabecular se largesc datorita ↑ presiunii exudatului infamator

- in stadii mai avansate -aglomerarea cel :limfocite,piocite,cel epiteliale

Semne clinice

Subiective - durerea - la inceput insidios-ascd,sau brutala

- violenta,iradiata,lancinanta,permanenta

- nu cedeaza la antialgice obisnuite

- exacerbata de ↑ fluxului sg in extremitatea cefalica,de atingerea dd

si ↑ tens intratisulare

- bolnavul -fata rigida ,evita sa-si atinga dd

Obiectiv - congestionarea mucoasei in dreptul dd cauzal

- depresibilitate vsi durere la palpare pe mucoasa atat O cat si V in dreptul

apexului dd respectiv

-adenopatie regionala

-edem de vecinatate -prin efractie vasc

-tumefierea reg topografice in care e situat dd

-edemul e difuz

-teg destinse ,lucioase,albicioase

-edemul la presiune e depresibil -urme albe - edem alb

Dc PAA seroasa - IC, IL - tumefiere buza

- C -edem genian (aripa nas,unghi orbita)

-PM - edem genian

- M -edem genian asociat cu trismus

Edemul de la arcada inf - tumefactie submandibulara si subangulomandibulara

-stare generala alterata

Dc PAAseroasa survine dupa o gg pulpara -dd cu CP deschisa

- D alterata

- fara durere,fara sg

-secretie seroasa in canal

- teste vit -

- percutie in ax +

Dg + - tipul durerii

-percutie ax + -intens

-tumefierea speciala a mucoasei

- tumefierea teg

-teste vit -

-stare generala afectata

Dg diferential - Pulpite ac seroase -percutia in ax - se simte o durere(dar nu atat de

violenta)

-durerea e difuza (PAA seroase e localizata strict)

- PAA purulenta -edem rosu localizat

-durere pulsatila

-Nevralgia de trigemen -de obicei nu are semne dentare

-Foliculita dd inclusi -Dg RX,lipsa dd de pe arcada

Evolutie

procesul inflamator poate fi prit temporar din evolutie

se creaza conditii ca toata secretia sa se evacueze sau poate trece spre PAA purulenta sau PACr

Complicatii

adenopatie loco- regionala

se poate extinde la dd vecini

supuratii da parti moi ale lojilor fetei

de pe un dd sinuzal-sinuzite

1.3.PARODONTITA APICALA ACUTA PURULENTA

-frecvent o complicatie a gg

Stadii de evolutie

1)Stadiul endoosos

2)Stadiul subperiostal

3)Stadiul submucos

Particularitatile clinice si morfopatologice ale fiecarui stadiu depinde de teritoriul osos cuprins in inflamatie,structura si gr de mineralizare a osului,prezenta unor cai naturale de drenaj

Morfopatologie

1)Stadiul endoosos

-bogat infiltrat leucocitar :PMN in special

-in centrul lez are loc liza t osos datorita exotoc=xinelor microbiene si a unor hidrolaze(enzime eliberate de leucocite)

-liza t e favorizata de pres intratisulara,de ↓ pH si de tulb vasc

-apare puroiul -initial in jurul apexului dd

-dc reactivitatea org e buna,Tt correct si la timp focarul poate si resorbit

-dc nu procesul purulent invadeaza spt intratrabeculare ale osului alv si oaselor max - se produce o liza enzimatica a tramei de colagen

-focarul se mareste

-spt medulare se umplu cu puroi

Aceste z de puroi evolueaza spre z de minima rezistenta(V sau O)

La dd lat inf difuzarea e dificila.

In raport cu structura osului si pozitia dd pe arcada evolutia supuratiei poate fi:

● la dd max - vestibulara - de la IC,C si rad V a M si PM

- palatinala - rad P ale M si rad IL

-sinus maxilar -rad M si PM coafati de sinus

●la dd mandibulari -spt perimandibular - la M

-tegument -fistule cutanate(menton,unghi mandib)

-fistula apico-gingivala

2)Stadiul subperiostal

-dupa ce strabate osul in intregime puroiul ajunge subperiostal

-periostul e f aderent de os -puroiul difuzeaza lent

-apar dureri f mari

-treptat periostul e desprins pe o z limitata → bombeaza mucoasa

3)Stadiul submucos

-colectia purulenta distruge periostul si ajunge sub mucoasa

-poate sa fistulizeze spontan sau dc e mentinut mai mult timp in aceasta

locatie → osteita

-tumefierea mucoasei

-edem de vecinatate la teg

Semne clinice

-variaza fc de - stadiul de evolutie

- topografia dd

- structura osului

- tipul de reactivitate al pac

Subiective - senzatie de egresiune

- in faza subperiostala atingerea dd e intolerabila

- durere- spontana,continua,f intensa,caracter pulsatil

-exacerbata de ↑ flux sg,trepidatii,mers,aplecarea capului,poz

orizontala,caldura pernei,efort fizic

-pac tine gura intredeschisa,are rigiditatea fetei,evita atingerea dd si

miscarea capului

-in faza -endoosoasa -durerea iradiaza

-subperiostala - durere atroce la atingerea dd

-submucoasa -durearea scade

Obiective -dd cu gg

-stadiul endoosos -mucoasa sin dreptul dd -intens colorata,rosie,usor

tumefiata si dureroasa la palpare

-stadiul subperiostal - edem de vecinatate,

- asimetrie faciala

- trismus,tulb deglutitie

- ggl submandibulari mariti de vol

- stare generala alterata

-dd cu rad situate central in os -simptomatologie mai zgomotoasa

-stadiul submucos -durerea scade

- tumefactia se reduce,se localizeaza in jurul apexului

- mucoasa e depresibila,fluctuenta,capata aspect de abces

- creste mobilitatea dd

D fistulizeaza spontan se reduc fenomanele dureroase;prin fistula se elimina puroi.Fistula se poate inchide spontan sau dupa Tt sau poate sa persiste prin cronicizare → PACr fistulizata

Dg + -caracterul durerii -spontana,iradiata,pulsatila

-aspect mucoasa-modificari de culoare,durere la palpare,tumefactie,fistula

-dd cu semne de gg

-teste vit -

-f dureros la palpare

-exista edem de vecinatate-mai localizat ,rosu,depresibil

-alterare stare generala marcata -in stadiul subperiostal

Rx -initial - neconcludent

-avansat -demineralizari osoase in z apicala

Dg diferential - Pulpita ac seroasa -caracter durere

-Abcesul parodontal marginal -mai aproape de marg gingiei,fluctuent

-Osteomielita de max -stare gen alterata,Rx caracteristic -sechestre

Osoase

-Foliculita dd inclusi

Evolutie si Complicatii

Netratata - resorbtie cu vindecare spontana

- fistulizare cu vindecare temporara

-osteomielita

-supuratia partilor moi

-cronicizare

Tt -de urgenta -drenajul -endodontic

-transmaxilar

-extractia

2.PARODONTITELE APICALE CRONICE

Def= lez osteitice ale parodontiului apical cu caracter necrotic si destructiv

-are loc un proces rezorbtiv la niv osului apical si in unele forme si la niv apexului dd

-sub act t de granulatie

-sunt datorate in cea mai mare parte patologiei pulpare

Clinic -semne putine

-Rx definitoriu -datorita participarii timpurii a osului in procese de resorbtie

Etiopatogenie

1)Factori generali -favorizanti

2)Factori locali- determinanti

1)Factori generali -favorizanti

-tulb metabolice

-avitaminoze

-tulb circulatorii

-colagenoze

-inf bacteriene si viroze

2)Factori locali- determinanti

-traumatici

-chimici

-bacterieni

Factorul bacterian -streptococ viridans,enterococ,stafilococ auriu,bacili Gram + si -

,E.coli,lactobacil,difteroizi,treponeme,fungi

Streptococii - bogat echipament enzimatic

- streptodornaza,streptokinaza,hialuronidaza,dezoxiribonucleaza,

hemolizine,leucocidine

-enzimele distrug t parodontal apical si ii inhiba posibilitatile de aparare

Cai de patrundere in parodontiul apical

●Endodontica -gg simpla,PAA

-insuficienta Tt si sterilizare a canalelor rad

-obturatii incomplete

-pungi parodontale - parodontita totala

-hematogena - mici focare de necroza in parod apical -Tt mec a

apexului cu ace Kerr

-chimic-spalaturi cu presiune

-subst demineralizante f caustice

-med pe mese uzuale(Walkoff,tricrezolformalina)-imbibate

●Anestezii plexale

● Traumatisme si luxatii

● Calea de vecinatate -prin osteite ,periostite,PAA ale dd vecini,foliculita dd inclusi

Patogenie

a)Parodontite apicale cr ce se instaleaza pe un t indem

b)Parodontita apicala cr ce se instaleaza pe un t lezat ant

a)Parodontite apicale cr ce se instaleaza pe un t indem

- procesul inflamator e concentrat in spt periodontal la niv apexului

- det un proces lent de resorbtie;cu ajutorul osteoclastelor si macrofagelor sunt distruse corticala int alv si lig alv

-spatiile create se umplu cu t conj fibros,t de granulatie(infiltrat cel,vase neoformatie,t fibros)

Cand osul e compact si pac are o buna reactivitate difiziunea t de granulatie se face greu → PACr circumscrisa -bine delimitata,situata in jurul apexului-Granulom

Dc osul e slab mineralizat,spt medulare largi,trabecule putine,reactivitatea org slaba -resorbtie facila,t de granulatie invadeaza spt -caracter difuz - PACr difuza

b)Parodontita apicala cr ce se instaleaza pe un t lezat ant

-cuprinde de la inceput z mai largi,difuzeaza in sptmedulare,aspect difuz,neregulat

-aspect extensiv

a) si b) pot sa apara acutizari

Clinic se pot instala dupa o gg simpla,PAA,obt incomplete,

Clasificari:

Exista mai multe clasificari, forme diferite:

Schefer-Heine-Levi descriu:

- granulomul periapical;

- chist radicular periapical;

- abces periapical cronic;

- osteomielita supurativa cronica cu mai multe forme: sclerozanta focala cronica (la tineri), sclerozanta difuza cronica (varstnici), cronica cu o periostita proliferativa.

Ingle clasifica:

- osteite condensante;

- periodontite apicale;

- chistul apical;

- periodontite apicale supurative.

Zerosi:

- parodontita apicala cronica;

- parodontita difuza cronica;

- parodontita plastica Pordes;

- parodontita granulomatoasa (granulom simplu si granulom epitelial).

Universitatea Weine din SUA propune:

- osteoscleroza pulpoperiapicala;

- periodontita apicala cronica - are o faza incipienta si o faza avansata, care are 3 tipuri:

* granulom periapical;

* chist periapical;

* abces periapical cronic.

Scoala Romaneasca - clasificarea se bazeaza pe unele elemente de morfopatologie, pe care le asociaza cu aspectele clinico-radiologica. Exista 2 mari grupe:

1)PACr condensata

2)PACr difuza

1)PACr condensata

1.1.PACr fibroasa

1.2.Granulom simplu concjunctiv

1.3.Granulom epitelial -forma fungoasa

- forma chistica

1.4.Granulom chistic

1.5.PACr cu hipercementoza

1.6.Abces apical cr

1.7.Osteita paradentara Melkior

1.8.PACr specifice ;actinomyces,TBC, granulom brazilian

2)PACr difuza

2.1.PACr difuza progresiva tip Partch

2.2.PACr condensanta

Semne clinice

-putine

Subiective -anamneza - dureri in antecedente,edeme,tentative de Tt

-starea prezenta -pac cu dureri vagi sau fara,caracter nevralgiform

-oboseala dd

-senzatia de egresiune discreta

Obiective -Inspectie -dd cu semne de gg

-mucoasa poate avea modif de culoare,congestie usoara

-accentuarea desenului vasc

-pe mucoasa -fistula,nodul,cicatrici -in dreptul dd sau la usoara

distanta (poate aparea si pe teg)

-Palpare -dd insensibil,nu sg ,nu doare

-mucoasa z apex -usoara ingrosare periostala

- la chist - senzatie "mingie de celuloid" , crepitatie

-ggl palpabili,mobili,nedurerosi

-Percutie in ax -

-Percutie orizontala-poate da unele semne in special dd frontali sup

-Teste vitaliate -

- Ex laborator - VSH ↑(N - b -2-4mm/h,f-6-8mm/h)

-hemoleucograma -monocite si limfocite

-titrul ASLO

-teste specifice

-Ex Rx -cel mai important

- -nitial pt depistare si dg ,in timpul Tt si la distanta in timp

Rx initial - forma,nr si angulatia rad

-tentative de Tt

-cai false

-lez apicale :forma,contur,vol

-implantarea dd

Rx in timp -depistare canale

-masurare L canal

-obt de canal

Rx dupa Tt in timp -tendinta de vindecare

-lez apicala poate sa-si micsoreze vol,sa si-l mareasca sau sa

stationeze(control la 3 luni,6 luni ,1 an-2ani)

Dc lez nu-si modifica vol -dupa 2 ani -Tt endo esec

Aspect Rx in diferite forme de PACr

1)PACr fibroasa -largire spt parodontal

2)Granulom simplu conjunctiv-largire mai marcata

-lez rotunda 3-5 mm ce se continua cu spt parodontal

3)Granulom epitelial -forma fungoasa  - forma fungoasa

-seamana cu granulomul conjunctiv(putin mai mare)partea

centrala e mai radiotransparenta si marg f bine delimitata

4)Chistul -fenomene mai accentuate -contur mai accentuat

5)PACr cu hipercementoza -usoara dilatare a z apicale

6)Abcesul apical cr -seamana cu gr simplu conj -lez mai putin albicioasa si apare o

liza a apexului

7)Osteita paradentara Melkior-demineralizare pararadiculara dat unui canal aberant

8)PACr cu contur neregulat(Patch 1)-aspect neregulat,difuz in acre alterneaza z de

demineralizare marcata cu z mai putin marcate

9)PACr condensanta -in jurul apexului dd se obs cateva straturi mai albicioase

Se poate confunda cu - sinusul -convexitate spre arcada

-gaura mentoniera

-fose nazale -pereche,mari

2.1. PARODONTITE APICALE CRONICE CU CONTUR BINE DELIMITAT

2.1.1. PARODONTITA APICALA CRONICA FIBROASA

Etiologie

Gg simpla

PAA hiperemica de natura chimica :AS,spalaturi,subst demineralizante,formol

Traumatizarea mecanica a apexului cu ace Kerr

Obturatie de canal incompleta

Morfopatologic

- lez intereseaza -spt periodontal

- corticala int a osului alv

a)Modoficari structurale in parodontiu apical

- retea fibrilara

- infiltrat celular : histiocite,monocite,limfocite

Rap fibre/ cel da rel despre ev bolii - celule ↑ - acutizare

- fibre ↑ - vindecare

b)Modificari vasculare

- pereti vase ingrosati, vase strangulate

- dispar pernitele vasculare

c)Modificari fibrilare

- depolimerizari,fragmentari ale fb de conj

- lig Sharpey - subtiate,depolimerizate,fragmentate

d) Modificari ale fb nervoase

- pierd teaca de mielina,fragmentate

- pierd conductibilitatea

Semne clinice

Subiective - nedureroasa

- uneori dureri vagi cu caracter nevralgiform,senz pasagere de egresiune

- modificari de culoare ale dd

- tentative de Tt in antecedente

- mucoasa fara modificari

Obiectiv - dd cu semne de pierdere a vit

- teste vit -

- Percutie ax -

- Rx - largirea spt periodontal apical

- lipsa Tt endo

- obturatie incompleta

- instrumentar rupt pe canal

- obturatie completa -dupa As

Diagnostic pozitiv:

- dinte cu semne de mortificare pulpara;

- dinte cu tratament de canal incorect - cel mai frecvent;

- semn radiologic capital - largirea spatiului periodontal.

Diagnostic diferential:

- gangrena simpla (radiologic: nu exista modificari dincolo de apex);

- granulom simplu conjunctiv (rotund-ovalar, ce se continua cu spt periodontal);

- PAC difuza (radiologic: demineralizare cu contur nelimitat);

- pulpite cronice (testele de vitalitate pozitive la intensitati mari; la palparea in camera pulpara: sensibilitate, sangerare).

Evolutie, complicatii:

- stationara mult timp;

- poate evolua spre un granulom;

- se poate constitui intr-un focar de infectie.

Tratament:

- cand este urmarea unei obturatii de canal incomplete, se dezobtureaza si se reobtureaza corect;

- gangrena: tratament corect si obturare corecta;

- corpi straini pe canal: se incearca indepartarea lor si tratamentul de canal;

- cand parodontita s-a constituit in focar de infectie, trebuie apreciata gravitatea infectiei; daca este cazul, se indeparteaza focarul (extractie si antibioterapie); daca fenomenele generale ale bolii de infectie sunt sterse, se aplica tratamentul conservativ.

2.1.2. GRANULOMUL CONJUNCTIV:

Este o osteita cronica a osului alveolar si se caracterizeaza prin constituirea unei formatiuni granulomatoase la apexul unui dinte.

Etiologie:

- dupa o gangrena simpla;

- prin evolutia unei PAC fibroase.

Morfopatologie:

Microscopic:

- tesut de granulatie format din retea de fibre conjunctive (fibroblasti, fibrociti), infiltrat celular (limfocite plasmocite, histiocite, rare leucocite, poliblasti), capilare de neoformatie;

- la periferie: aglomerare de fibre de colagen, celule, constituind o falsa membrana.

Macroscopic:

- volum variabil (3-4 mm);

- forma rotunda sau usor ovalara;

- este in continuarea spatiului periodontal;

- uneori se poate reacutiza, datorita cresterii patogenitatii germenilor sau scaderii rezistentei organismului; in acest caz apar leucocite (PMNuri), se sterge conturul.

Mecanismul de formare a granulomului conjunctiv (Fish):

Exista 4 zone caracteristice granulomului, care pornesc de la apex si se dezvolta concentric in os:

1. zona de necroza - porneste din canalul radicular;

2. zona exudativa de inflamatie;

3. o zona ce le inconjoara pe celelalte = zona de iritatie, unde are loc o proliferare granulomatoasa;

4. zona de stimulare.

1. zona de necroza (zona de infectie):

In canal se gasesc:

- tesut necrozat;

- tesut infectat;

- toxine microbiene;

- germeni;

- adevarat puroi cu: leucocite vii si moarte, celule moarte, PMNuri, germeni microbieni si produsi ai proteolizei intermediari si finali;

- factori de iritatie toxici si infectiosi;

- antigene;

- enzime baceriene;

- factori chemotoxici.

2. zona exudativa (de continuare):

- sunt primele reactii de raspuns inflamator defensiv, la inceput acut, apoi se cronicizeaza;

- vasodilatatie;

- exudat inflamator cu edem si infiltratie celulara (histiocite din tesuturi, macrofage din sange, PMNuri din sange - prezenta lor semnifica existenta puroiului);

- exudatul actioneaza prin dilutia exotoxinelor microbiene; contine, in fazele acute, principii plasmatice microbiene, iar in faza cronica, factori de fixare a complementului (opsonine, aglutinine).

3. zona de iritatie (de proliferare granulomatoasa):

- se formeaza tesutul de granulatie;

- toxinele eliberate din canal se dilueaza; cu cat ne indepartam de focarul de infectie din canal, toxinele se dilueaza se mobilizeaza posibilitatile locale defensive ce lupta (reparatie, vindecare); daca nu dispare cauza, apare tesutul de granulatie (vase de neoformatie prin inmugurire capilara, fibroblasti, fibrocite, infiltrat limfo-histio-plasmocitar, celule mezenchimale nediferentiate); aceste celule elibereaza mediatori chimici:

* plasmocitele elibereaza anticorpi;

* limfocitele elibereaza limfokine;

* bazofilele elibereaza serotonina, histamina;

* plasmocitele elibereaza corpusculii Russel (incluzii de anticorpi);

* eozinofilele apar in procesele cronice alergice si distrug elementele vasoactive: factorii de activare plachetara si substantele de reactie anafilactica;

* celulele spumoase = macrofage ce au inglobat celule cu degenerescenta grasa - inglobeaza resturile celulare;

- este o zona favorabila proceselor de osteoliza - este data de osteoclaste, de presiunea data de tesutul de granulatie si de presiunea vasculara;

4. zona periferica (zona de stimulare):

- toxinele sunt si mai mult diluate, au efect stimulativ;

- activitatea fibroblastica creste, se sintetizeaza fibre de colagen, ce se depun spre periferie;

- odontoblastele incep sa produca os se produce osteosinteza, chiar in exces, producand o hiperostoza periferica.

Simptomatologie:

Subiectiv

- simptomatologia este stearsa;

- senzatii vagi dureroase;

- senzatia de alungire a dintelui.

Obiectiv

* inspectie:

- dinte cu gangrena;

- dinte cu obturatie veche;

- mucoasa de aspect normal, fistule, cicatrici (urmare a fistulelor).

* palpare:

- dinte insensibil;

- mucoasa uneori dureroasa in fazele subacute;

- percutia in ax negativa;

- testele de vitalitate negative.

* Rx:

- zona radiotransparenta, culoare inchisa ce inconjoara apexul, contur rotund sau ovalar, dimensiuni variabile, se continua cu spatiul periodontal;

- la reacutizare, delimitarea nu mai este neta este difuza;

- se pot produce reacutizari repetate in jur apare o ingrosare, o dunga albicioasa (abces Phoenix);

- se pot observa: obturatii de canal incomplete, corpi straini, numarul si forma radacinilor;

- pe radiografie trebuie sa se faca diagnosticul diferential cu formatiunile anatomice invecinate: sinusul maxilar (are convexitatea in jos, iar granulomul are convexitatea in sus), fosele nazale, gaura interincisiva, gaura mentoniera (contur de jur-imprejur; granulomul se continua cu spatiul periodontal).

Diagnostic pozitiv:

- aspectul dintelui;

- aspectul mucoasei;

- testele de vitalitate negative;

- radiografia stabileste diagnosticul.

Diagnostic diferential:

- PAC fibroasa (largire usoara a spatiului periodontal);

- granulomul epitelial (este mai mare, centrul este mai clar, mai negru);

- PAC difuza (conturul nu este bine delimitat).

Evolutie, complicatii:

- acutizari;

- supuratia partilor moi sau a oaselor maxilare;

- evolueaza spre granulom epitelial sau chistic;

- PAC difuza;

- se poate constitui in focar de infectie.

2.1.3. GRANULOMUL EPITELIAL:

Morfopatologie:

- este un granulom conjunctiv ce contine si celule epiteliale;

- celulele epiteliale patrund accidental si provin din: resturile epiteliale Malassez (din teaca Hertwig), din mucoasa sinusala sau din mucoasa bucala pe traiestul unei fistule;

Are 2 forme: fungoasa sau chistica.

Forma fungoasa - structura microscopica:

- retea de fibre conjunctive;

- benzi de celule epiteliale dispuse in grilaj; in ochiurile retelei se gasesc celule: fibroblasti, fibrociti, histiocite, limfocite, poliblasti, rare leucocite;

- caracteristica este prezenta unor plasmocite = corpusculi Russel, degenerate, cu granulatii (considerate a fi anticorpi).

Forma chistica:

- este o varianta a formei fungoase;

- este o forma evolutiva;

- caracteristica este cresterea spatiilor dintre benzile celulare;

- celulele epiteliale sufera procese de degenerescenta grasa, capata un aspect spumos sau fungos;

- celulele cresc, se poduce fenomenul de autoliza, apar spatii vacuolare ce se unesc; la periferia procesului se aglomereaza celule epiteliale, fibre conjunctive, fibre de oxitalan;

- osul inconjurator este normal, doar in acutizari creste volumul si demineralizarea, pierde conturul net, bine delimitat.

Simptomatologie:

- este asemanatoare granulomului conjunctiv.

Subiectiv

- anamneza: tentative de tratament;

- stare prezenta: semne vagi, discrete.

Obiectiv

*inspectie:

- dinte cu semne de pierdere a vitalitatii;

- dinte cu gangrena;

- dinte cu tentative de tratament;

- obturatie coronara;

- mucoasa de aspect normal;

*palpare:

- dinte asimptomatic, nu doare, nu sangereaza, uneori apare lichid din chist, la mucoasa nu apare nimic;

- percutia in ax negativa;

- percutia transversala poate da unele indicii la dintii frontali superiori, in cazul formei chistice;

- testele de vitalitate negative;

* radiografia:

- ca la granulomul conjunctiv, dar volumul este mai mare, radiotransparenta este mai mare (mai ales in forma chistica).

Diagnostic pozitiv:

- dinte cu semne de pierdere a vitalitatii;

- radiotransparenta crescuta, format rotund sau ovalar mai mare de 3-4 mm.

Diagnostic diferential:

- granulom conjunctiv;

- granulom chistic (volum mai mare).

Evolutie, complicatii:

- reacutizari - isi pierde conturul bine delimitat, creste in volum; pot da infectii ale partilor moi inconjuratoare sau ale lojilor fetei;

- sinuzite odontogene;

- nevralgii etichetate ca nevralgii de trigemen;

- daca se constituie intr-un focar de infectie - poate determina boala de focar.

2.1.4. GRANULOMUL CHISTIC:

Reprezinta stadiul final al granulomului epitelial netratat.

Morfopatologie:

- vacuolizarile se generalizeaza, conflueaza, se unesc intr-o cavitate;

- la periferie se gasesc celule epiteliale (epiteliu pavimentos);

- in afara se gasesc fibre conjunctive si fibre de oxitalan;

- in interior: lichid clar, cu cristale de colesterina, ce rezulta din procesele de degenerescenta grasa;

- in acutizari, aspectul lichidului devine tulbure, purulent, hemoragic;

- are loc o intrerupere a peretilor (nu mai este bine delimitat);

- zone de demineralizare cu contur neregulat.

Simptomatologie:

Subiectiv

- modificari de culoare ale dintelui;

- dureri vagi in antecedente;

- tentative de tratament;

- ace rupte;

- obturatii incomplete;

- acutizari repetate.

Obiectiv:

*inspectie:

- dinte cu semne de gangrena sau de tentative de tratament;

- mucoasa bombeaza, deformand regiunea apicala in vestibul; tesuturile acoperitoare bombarii sunt de aspect normal;

*palpare:

- dinte insensibil;

- uneori apare lichid chistic in canal (daca s-a depasit constrictia apicala);

- mucoasa poate fi surprinsa in diferite etape de evolutie a chistului:

etapa incipienta: senzatia de os dureros;

chist sub periost: usor depresibila (minge de celuloid);

daca a evoluat si mai mult si s-au produs intreruperi ale continuitatii osoase: crepitatii date de frecarea capetelor osoase intre ele;

cand evolutia a distrus corticala osoasa si periostul si se gaseste sub mucoasa: fluctuenta (semn de lichid);

*Rx:

- radiotransparenta mai accentuata ca la celelalte forme;

- marime variabila (5-6 mm);

- centru mai clar;

- datorita demineralizarii masive din focar, sarurile minerale se aglomereaza la periferia procesului dunga albicioasa observata pe radiografie;

- la suprainfectare se pierde conturul si are tendinta de marire.

Diagnostic pozitiv:

- dinte fara semne vitale;

- teste de vitalitate negative;

- mucoasa, la palpare, are aspect caracteristic functie de faza evolutiva;

- radiologic: imagine bine conturata, rotunda, cu diametrul mai mare de 5 mm, centru clar, margini albicioase la periferie.

Diagnostic diferential:

- granulom simplu conjunctiv;

- granulom epitelial (nu are centru clar, nu are dunga albicioasa);

- formatiuni anatomice (sinusuri, fose nazale, gaura incisiva sau mentoniera).

Evolutie, complicatii:

- suprainfectare supuratia partilor moi, a lojilor;

- daca este localizata la mandibula, poate subtia osul, producand fracturi spontane in os patologic.

2.1.5. ABCESUL APICAL CRONIC:

Morfopatologie:

- este un focar osteitic cronic (reactie subacuta);

- la periferie se gaseste o membrana conjunctiva groasa, aderenta de os;

- in interiorul focarului osteitic: leucocite vii si moarte, resturi celulare, germeni microbieni, limfocite;

- caracteristica este aderenta mare a granulomului de dinte; la extremitate: o punga ce ramane atasata de apex.

Semne clinice:

- ca la granulomul simplu conjunctiv.

Obiectiv:

- dinte cu gangrena;

- la explorarea endodontica cu ace Kerr apare secretie purulenta;

- dinte asimptomatic;

- radiologic: aspect asemanator granulomului conjunctiv, dar apare in plus resorbtia apexului.

Diagnostic pozitiv:

- dinte cu semne ce gangrena;

- prezenta secretiei pe canal;

- aspect radiologic caracteristic.

Diagnostic diferential:

- granulom conjunctiv;

- granulom epitelial.

Evolutie, complicatii:

- acutizari - evolueaza spre procese supurative ale partilor moi;

- focar de infectie.

2.1.6. OSTEITA PARADENTARA MELKIOR:

Este o forma rara.

Morfopatologie:

- este un focar osteitic cu geode osoase ce intereseaza spongioasa;

- in geode: tesut de granulatie cu tendinta la metaplazie fibroasa (predomina fibrele);

- nu are tendinte evolutive.

Semne clinice:

Subiectiv:

- nedureroasa;

- antecedente: acutizari, tentative de tratament.

Obiectiv:

- dinte cu gangrena;

- mucoasa: aspect de hiperemie, fistula;

- radiologic: zona albicioasa, ovalara, paradentara.

Diagnostic pozitiv:

- dinte cu semne de gangrena;

- modificari ale mucoasei;

- examenul radiologic caracteristic.

2.1.7. PARODONTITA APICALA CRONICA CU HIPERCEMENTOZA:

- este o forma particulara;

- caracteristica este depunerea exagerata de cement in zona apicala;

- se datoreaza hiperfunctiei cementoblastilor.

Semne clinice:

- sunt neconcludente;

- nu doare;

- dinte devital;

- tentative de tratament;

- percutia in ax negativa;

- testele de vitalitate negative;

- radiologic: radacina mai mare, in forma de limba de clopot sau de bat de tobosar; spatiu periodontal micsorat.

2.1.8. PARODONTITE APICALE CRONICE SPECIFICE:

- apar in cazul unor imbolnaviri generale ce dau parodontite cu germeni specifici: TBC, actinomicoza, bruceloza, blastomicoza, teluroza.

Semne clinice:

- in actinomicoza: fistula la tegument (in stropitoare);

- in TBC: infiltratie bacilara.

PARODONTITE APICALE CRONICE

CU IMAGINE RADIOLOGICA NECONTURATA (DIFUZA)

2.2.1. PARODONTITA APICALA CRONICA DIFUZA PROGRESIVA GRANULOMATOASA DE TIP PARTSCH:

Se poate instala dupa o gangrena simpla sau ca o complicatie a granulomului conjunctiv sau a abcesului apical cronic.

Morfopatologie:

- distrugerea tesutului osos apical si inlocuirea cu tesut de granulatie;

- tesutul de granulatie are caracter invaziv, depasind regiunea apicala a dintelui afectat;

- caracterul invaziv se datoreaza multiplicarii celulare si este favorizat de resorbtia osoasa (data de presiunea tesutului de granulatie sau de presiunea vaselor dilatate = demineralizare de tip vascular);

- in interiorul tesutului de granulatie se gasesc numeroase leucocite, celule necrozate, spatii lacunare cu puroi;

- caracterul invaziv al tesutului de granulatie face ca acesta sa se orienteze spre corticala externa, dand o fistula la mucoasa (in dreptul dintelui) sau la tegument;

- puroiul dreneaza pe cale endodontica sau prin fistula;

- traiectul fistulos are peretii captusiti cu tesut de granulatie ulcerat;

- fistula se poate deschide in dreptul apexului sau la distanta (serpinginoasa) sau la tegumente;

- dupa indepartarea cauzei, fistula se epitelizeaza; poate ramane o cicatrice retractila sau un papilom = excrescenta.

Semne clinice:

Subiectiv:

- nedureros;

- functie de stadiul de evolutie, se poate observa fistula;

- anamneza: in antecedente dureri repetate, tumefactia partilor moi.

Obiectiv:

- dinte cu semne de gangrena;

- percutia in ax negativa sau usoara sensibilitate;

- testele de vitalitate negative;

- mucoasa: hiperemie (in fazele incipiente), rosie-violacee, nedureroasa la palpare, nodul ce precede deschiderea fistulei;

- cand se deschide fistula, tesutul de granulatie burjoneaza, are culoare rosie, sangereaza, apare o picatura de puroi;

- daca evolueaza la tegument: nodul, apoi fistula - se face diagnostic diferential cu adenitele geniene sau submentoniere, actinomicoza (fistula in stropitoare);

- ganglionii submandibulari usor crescuti de volum, nedurerosi, mobili;

- Rx da diagnosticul de certitudine:

* radiotransparenta in jurul apexului, cu contur neregulat, mai intensa in centru, scade spre periferie, alterneaza zonele intens mineralizate cu zone mai putin mineralizate;

* obturatii de canal incomplete;

* dinte cu gangrena;

* corpi straini.

Diagnostic pozitiv:

- dinte devital;

- noduli, fistule la mucoasa sau la tegument;

- imagine radiologica caracteristica.

Diagnostic diferential:

* fistula la mucoasa poate sa apara si in:

- granulomul conjunctiv;

- osteita paradentara Melkior;

- osteomielita (aspect de zahar topit);

* fistula la tegument poate sa apara si in:

- adenita geniana;

- actinomicoza;

- granulom TBC (fistula are o bordura mai mare, aspect violaceu);

- epiteliom spinocelular (sunt prinse, indurate tesuturile din jur, ganglionii imobili, durerosi, mari).

Evolutie:

- este cronica;

- netratat - duce la osteomielita sau la supuratia partilor moi sau a lojilor;

- vindecare spontana sau dupa tratament - raman cicatrici retractile;

- se poate constitui in focar de infectie.

2.2.2. PARODONTITA APICALA CRONICA CONDENSANTA:

Caracteristica este reducerea spatiului parodontal apical.

Morfopatologie:

- os spongios, cu trabecule reduse, spatii medulare crescute in volum;

- infiltrat limfo-histio-plasmocitar, tendinta extensiva;

- alternanta tesutului osos de aspect normal cu tesut osos caracteristic afectiunii.

Simptomatologie:

- evolutie asimptomatica, se descopera intamplator (radiologic);

- dinte cu semne de gangrena sau de tratamente endodontice vechi;

- radiologic: cresterea opacitatii tesutului osos spongios cu o hiperemie apicala; leziunea are caracter difuz.

Diagnostic pozitiv:

- aspectul dintelui;

- teste de vitalitate negative;

- radiografia caracteristica (reducerea spatiului periodontal).

Diagnostic diferential:

- condensare osoasa cicatriciala dupa tratament (reactie de condensare) - apare dupa obturatia de canal corecta, la cateva luni dupa tratament;

- osteofibroza periapicala - insoteste unele pulpite cronice (testele de vitalitate sunt pozitive).

Evolueaza timp indelungat.