TRATAMENTUL DZ

Tratamentul DZ

Tratamentul DZ urmareste mentinerea unui echilibru metabolic cat mai apropiat de normal, care sa previna aparitia complicatiilor acute sau cronice.In DZ tip 2 se impun alte citeva masuri de protectie cardio-vasculara, stiind ca 75-85% dintre acesti pacinti sfirsesc prin afectiuni cardio-vasculare.Obiectivele terapeutice vor fi :Hb A1c sub 7% ,valorile TA sub 130/85,col LDLsub 100mg/dl,col.HDL peste 45mg/dl,trigliceride sub 200mg/dl, aspirina la toti pacientii peste 18 ani, daca nu au contraindicatie, IEC in caz de HTA sau boli vasculare sau factori de risc cardio-vascular.

1. Optimizarea stilului de viata

1.1.Tratamentul dietetic (TD)

TD este obligatoriu in DZ. El este adaptat fiecarui bolnav, in raport cu tipul DZ, greutatea actuala, greutatea ideala, varsta, sexul, efortul fizic depus, bolile asociate.

TD s-a schimbat de la o etapa la alta, actual fiind apropiat de regimul alimentar al indivizilor nediabetici in ceea ce priveste procentul principiilor nutritive.

Se urmareste atingerea greutatii ideale si mentinerea acesteia.

Consumul de apa va fi dupa senzatia de sete, fara restrictii.

Se permit 1-2 cafele pe zi, slabe, indulcite cu zaharina sau alt edulcorant.

Se recomanda ceaiul de teci de fasole alba-uscate, frunze de dud alb, afin.

Se va limita consumul de alcool, intrucat acesta poate induce hipoglicemii, poate masca hipoglicemia, poate da tulburari de comportament cu perturbarea tratamentului, poate duce la crestere ponderala prin aportul caloric, poate agrava neuropatia si hepatopatia dismetabolica.

Fumatul se va interzice cu desavarsire.

Etapele elaborarii regimului alimentar

Calculul greutatii ideale (GI). Se prefera actual formula Societatii de Asigurari Metopolitane din New York, care ia in calcul varsta, inaltimea, sexul:

GI = 50 + 0,75 (T-150) + (V-20) / 4

unde:

T=talia in cm

V=varsta in ani

Pentru femei se inmulteste rezultatul cu 0,9.

Calculul necesarului caloric zilnic la adulti:

Repaus la pat: 25 cal/Kgc/zi

Sedentari: 25-35 cal/Kgc/zi - functionari, contabili, pensionari

Munca fizica medie: 35-40cal/Kgc/zi: - studenti, cadre didactice, tapiteri, legatori, telefonisti, telegrafisti, marochineri

Munca fizica grea: 40-45 cal/Kgc/zi: - tractoristi, morari, brutari, strungari, tamplari, tesatori

Munca fizica foarte grea: 50-60 cal/Kgc/zi: - taietori de lemne, taietori de piatra, fierari betonisti, mineri, furnalisti, otelari.

Acest tip de efort este interzis diabeticilor, intrucat ar exita permanent riscul dezechilibrului DZ.

La aceeasi varsta si efort fizic femeile consuma cu 500-700 calorii/zi mai putin.

- La gravida diabetica si in timpul alaptarii sunt suficiente 1800-2400 cal/zi.

- Necesarul caloric scade cu inaintarea in varsta.

Pacientii obezi vor primi pana la normalizarea greutatii, cu 500-1000 calorii pe zi mai putin decat necesarul calculat. Pacientii cu deficit ponderal vor primi regim alimentar hipercaloric.

Impartirea caloriilor pe principii nutritive

Glucidele sau hidratii de carbon asigura 50-60% din caloriile zilnice (3-5g/Kgc/zi, fata de 4-8g/Kgc/zi la nediabetici) reprezentand 120-350gHC/zi. Prin ardere 1g de HC elibereaza 4 calorii.

Cantitatea de HC consumata zilnic va fi deci aproape normala, dar se vor prefera HC cu absorbtie lenta (paine, fainoase, caortofi, etc).

Dupa continutul in HC alimentele se clasifica astfel:

a.       Alimente consumate fara restrictie (necantarite): legumele si fructele cu continut sub 5g HC%.

b.      Alimente consumate cantarite zilnic: painea (50% HC); fainoasele si cartofii fierte (20% HC), orezul, grisul (20% HC fierte); legu-minoasele uscate (5o% HC nefierte); fructele (10% HC); legumele cu continut peste 5% HC, laptele, casul, urda, branza de vaci (4% HC).

c.       Alimente interzise: zaharul, prajiturile cu zahar, bomboanele, cio-colata, rahatul, halvaua, siropurile, biscuitii cu zahar si miere, fructele cu continut peste 10% HC, strugurii, prunele, bananele, bauturile racoritoare cu zahar.

Cand exista posibilitatea automonitorizarii, se pot permite si aceste alimente, post prandial, cu eventuala suplimentare a terapiei.

Lipidele. Lipidele vor asigura 25-30% din ratia calorica. Prin arderea unui gram de lipide se elibereaza 9 calorii. Pentru reducerea riscului aterosclerozei, normalizarea functiilor plachetare, scaderea lipidelor, se recomanda reducerea acizilor grasi saturati (grasimi animale) sub 10%, deci sub1/3 din necesarul caloric zilnic, cresterea ingestiei de acizi grasi mononesaturati (ulei de masline) si polinesaturati (uleiuri vegetale).

Consumul de colesterol nu trebuie sa depaseasca 300mg/zi (tabelul 6).

Proteinele. Proteinele reprezinta 10-15% din ratia calorica, sau 0,8-1,2g/Kgc/zi, ceea ce reprezinta 50-70g/zi, asigurand astfel o balanta azotata pozitiva.

Se vor evita regimurile hiperproteice de altadata care grabeau instalarea complicatiilor renale.

Prin arderea unei gram de proteine se elibereaza 4 calorii.

Tabelul 5. Continutul in colesterol al alimentelor (mg/100g).

Din totalul de proteine ingerate se recomanda ca 50% sa fie de origine animala (carne, branza, albus, lapte), restul de 50% fiind de origine vegetala (paine, cartofi, legumoniase, cereale).

La copii se vor asigura 1,3-1,5g/Kgc/zi, necesare cresterii si dezvoltarii.

Sodiul (Na). Intrucat DZ se asociaza frecvent cu hipertensiunea arteriala (HTA) se recomanda folosirea a 3-6g de clorura de Na pe zi. La aparitia complicatiei renale sau a insuficientei cardiace, reducerea Na va fi corespunzatoare.

Vitaminele vor fi suplimentate numai in regimurile alimentare hipocalorice ale obezului

Fibrele alimentare sunt substante de "balast", neabsorbabile, provenite din: fructe, legume, cereale, fasole, mazare uscata etc. Ele au rolul de a mari bolul fecal, normalizand astfel scaunul, scad glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidenta cancerului de colon, in cantitate de 20-30g/zi.

O cantitate mare de fibre alimentare creste incidenta cancerului gastric, scade absorbtia intestinala de calciu, zinc, magneziu, fosfor.

Edulcorantele (inlocuitorii de zahar): fructoza, sorbitolul, xylitolul. Se gasesc in fructe si unele legume si au aceiasi putere calorica ca zaharul, capacitate edulcoranta putin mai mare fructoza (doza 30-40g/zi) sau mai mica sorbitolul si xylitolul (doza 10-20g/zi).

Efectuarea tabelului cu alimente astfel incat sa se asigure toate principiile alimentare necesare, din anumite grupe de alimente.

Impartireaa HC in 4-6 mese, functie de tratament, pentru a evita atat hipoglicemia cat si hiperglicemia postprandiala.

Astfel, un pacient sub tratament cu insulina va manca dimineata si seara cate 20% din HC, la pranz 30% din HC iar la cele 3 gustari cate 10% din HC.

Intocmirea meniului functie de preferintele alimentare ale pacientului.

Tabelul 6. Continutul in principii nutritive la 100 g produs comestibil.

1.2.Exercitiul fizic

Exercitiul fizic este parte integranta a tratamentului DZ.

Rolul exercitiului fizic:

Ø          Scade glicemia si implicit hemoglobina glicozilata, prin cres-terea consumului de glucoza dar si prin cresterea sensibilitatii la insulina;

Ø          Exercitiul fizic efectuat constant imbunatateste profilul lipidelor si al lipoproteinelor. Astfel creste HDL colesterolul, in timp ce colesterolul total are tendinta la scadere. Acest lucru se explica prin cresterea activitatii lipoproteinlipazei, care accentueaza conversia VLDL in HDL. S-a constatat si o scadere a nivelului trigliceridelor serice.

Ø          Creste consumul energetic, prevenind obezitatea;

Ø          Tonifica cordul si aparatul respirator;

Ø          Da sens si calitate vietii.

Se recomanda efectuarea lui regulata, cu evitarea sporturilor de per-formanta. Se prefera mersul pe jos (2-3 km), gimnastica, innotul (cu insotitor), tenisul etc.

Contraindicatiile efortului fizic:

Ø          Prezenta corpilor cetonici, cand efortul fizic are actiune adversa;

Ø          Complicatii severe: retinopatie hemoragica, nefropatie diabe-tica, cardiopatie ischemica, HTA severa, plagi la nivelul membrelor inferioare etc

Precautii:

Riscul major in efortul fizic este hipoglicemia, care trebuie sa fie prevenita, prin:

Ø          Ingerarea suplimentar a 20-40 g hidrati de carbon pentru fiecare ora de efort fizic si suplimentarea acestora in caz de hipoglicemie.

Scaderea dozelor de insulina anticipat, cu 5-50%, cand efortul este previzibil sau cand pacientii sunt supraponderali.

Prin efectul sau hipoglicemiant exercitiul fizic este recomandat ca o componenta a tratamentului diabetului zaharat. Exercitiul fizic efectuat cons-tant creste sensibilitatea tesuturilor periferice si a ficatului la actiunea insulinei.

In ultimii ani au fost acumulate noi informatii cu privire la beneficiile dar si la posibilele efecte adverse ale exercitiilor fizice la pacientii cu diabet zaharat.

Efecte metabolice ale exercitiului fizic la individul sanatos.

In primele 5-10 minute de exercitiu fizic principala sursa de energie este glicogenul muscular.

Pe masura ce exercitiul continua sunt utilizate ca substraturi energetice glucoza sanguina si acizii grasi liberi nesaturati.

Daca exercitiul continua pentru cateva ore, acizii grasi liberi nesaturati devin combustibilul principal.

In cursul primei ore de exercitiu nivelul sanguin al glucozei ramane nemodificat, deoarece creste productia hepatica de glucoza pentru a asigura nevoile muschiului care efectueaza exercitiul fizic.

75% din glucoza eliberata de ficat rezulta din glicogenoliza hepatica iar restul din gluconeogeneza.

Daca exercitiul continua pentru cateva ore, productia hepatica de glucoza nu mai poate asigura nevoile crescande si glicemia incepe sa scada. La individul normal hipoglicemia poate aparea dupa 2-3 ore de exercitiu fizic efectuat fara aport caloric.

Daca exercitiul fizic e precedat de ingestia de dulciuri concentrate ce determina hiperinsulinemie, hipoglicemia poate aparea dupa primele 30 minute de exercitiu fizic.

Efecte metabolice si hormonale ale exercitiului fizic in diabetul zaharat.

In diabetul zaharat insulinodependent raspunsul metabolic si hormonal la exercitiul fizic depinde de:

intensitatea si durata exercitiului

controlul metabolic al pacientului

doza si tipul de insulina injectata inainte de exercitiu

locul de injectare al insulinei

timpul scurs intre administrarea insulinei si desfasurarea exercitiului

intervalul de timp scurs de la ultima masa si exercitiu.

In timpul exercitiului fizic glicemia poate sa scada (cel mai adesea), sa creasca sau sa ramana nemodificata. Raspunsul glicemic la exercitiul fizic este determinat la pacientii cu diabet zaharat de nivelul insulinemiei.

La pacientii cu DZ insulinodependent bine echilibrati metabolic, efectuarea exercitiilor fizice are ca urmare o productie hepatica de glucoza si o utilizare periferica a glucozei la fel ca la indivizii normali.

Hipoglicemia poate aparea din cateva motive:

Efectuarea exercitiului fizic coincide cu varful de actiune al insulinei cu durata scurta de actiune.

Membrul in care s-a efectuat injectia de insulina participa la exercitiul fizic grabind astfel absorbtia insulinei.

Utilizarea insulinelor cu durata lunga de actiune in general produce in periferie concentratii ale insulinei mult mai mari decat normal.

Excesul de insulina duce la cresterea captarii periferice a glucozei si reducerea glicogenolizei hepatice ceea ce are ca urmare scaderea glicemiei sub normal.

La producerea hipoglicemiei mai poate participa si cresterea in cursul exercitiilor fizice a sensibilitatii tesuturilor la insulina.

La pacientii cu diabet zaharat insulinodependent hipoinsulinizati efectul inhibitor al insulinei asupra productiei hepatice de glucoza si stimularea captarii periferice a glucozei sunt reduse.

In acelasi timp raspunsul hormonilor de contrareglare (catecolamine, glucagon, hormon de crestere, cortizol) in timpul exercitiului fizic este mai mare decat normal in conditii de insulinodeficienta. Prin urmare creste productia hepatica de glucoza si scade utilizarea periferica a glucozei, toate acestea avand ca rezultat hiperglicemia.

Exercitiile extrem de prelungite pot avea ca rezultat hiperglicemia chiar in absenta hipoinsulinemiei, deoarece hormonii de contrareglare in exces pot stimula productia hepatica de glucoza care sa depaseasca utilizarea periferica a glucozei.

Creste mobilizarea lipidelor si cetogeneza la nivelul ficatului astfel incat pacientul hipoinsulinizat poate deveni hipercetonemic si cetonuric dupa exercitiul fizic.

Hipoglicemia poate aparea la cateva ore sau chiar a doua zi dupa exercitii prelungite, acest lucru fiind explicat prin persistenta captarii glucozei de catre muschi, care isi reface rezervele de glicogen.

In exercitiile efectuate constant, pe o perioada mai lunga de timp (antrenament fizic) la pacientii insulinodependenti se constata o imbunatatire a sensibilitatii la insulina a tesuturilor periferice si a ficatului, si o imbunatatire a controlului metabolic ( cu conditia adaptarii dietei si insulinoterapiei pentru a evita hipoglicemia).

In cursul exercitiilor fizice acute are loc cresterea captarii periferice a glucozei, mai mult decat productia hepatica de glucoza, avand ca urmare scaderea glicemiei. In acelasi timp se constata si o scadere a insulinemiei, de aceea instalarea hipoglicemiei la pacientii cu DZ tip 2 este foarte rara chiar si in exercitiile prelungite.

La pacientii cu DZ tip 2 antrenamentul fizic creste sensibilitatea la insulina, aceasta sensibilitate mentinandu-se 12-16 ore dupa exercitiu.

Controlul glicemic se imbunatateste, HbA₁ scade cu 1-1,5% dupa 6 saptamani de antrenament.

Se modifica profilul lipidelor si lipoproteinelor plasmatice, antre-namentul fizic fiind un important mijloc de lupta impotriva aterogenezei. In primul rand se constata reducerea VLDL ca urmare a activarii lipopro-teinlipazei musculare. Aceasta faciliteaza totodata transferul proteinelor de la suprafata VLDL, particulelor de HDL₃ si transformarii lor in HDL₂. Are loc o reducere a LDL colesterolului.

Un alt aspect al antrenamentului fizic il reprezinta reducerea valorilor presiunii arteriale. Efectul hipotensiv se datoreaza instalarii in timp a unor mecanisme hemodinamice, nutritionale, metabolice, endocrine si psihice.

Cele hemodinamice actioneaza prin scaderea frecventei cardiace, a rezistentei vasculare periferice si / sau a activitatii sistemului nervos simpatic.

Dupa cum am amintit la pacientii cu DZ tip 2 care efectueaza constant efort fizic se modifica si obiceiurile alimentare, iar datorita consumului ener-getic din timpul antrenamentului fizic, are loc si o reducere a greutatii corporale.

Sunt recomandate exercitii fizice usoare sau moderate: mersul pe jos, ciclismul, inotul (cu insotitor), alergatul.

Pacientii cu DZ trebuie insa consultati atent clinic si biologic inaintea si in timpul antrenamentului fizic, deoarece pot aparea si o serie de complicatii si consecinte negative asupra starii de sanatate:

la pacientii aflati pe sulfonilureice si care fac efort intens poate aparea hipoglicemia;

exercitiul fizic intens poate declansa la cei cu afectiuni cardio-vasculare crize de angina pectorala, infarct miocardic, aritmii cardiace, chiar moartea subita;

la pacientii cu retinopatie diabetica pot aparea hemoragii in vitros, dezlipire de retina;

la cei cu nefropatie diabetica - exercitiul fizic poate accentua proteinuria;

la cei cu neuropatie periferica - lipsa sensibilitatii poate fi urmata de alterarea tesuturilor moi sau articulatiilor;

la cei cu neuropatie vegetativa: scaderea raspunsului cardio-vascular la efort, scaderea capacitatii aerobe maxime, alterarea raspunsului la deshidratare, hipotensiunea ortostatica, sunt fenomene ce pot sa apara.

La pacientii cu DZ tip 1 trebuie ajustate permanent dieta si insulino-terapia in conditiile efectuarii eforturilor fizice. Fiecare pacient are un raspuns particular la efort fizic si de aceea ajustarea trebuie facuta pentru fiecare in parte. Este absolut necesara monitorizarea glicemiei inaintea, in timpul si dupa exercitiul fizic.

Pentru a preveni hipoglicemia trebuie luate urmatoarele masuri:

de preferat ca exercitiul sa se desfasoare la 1-2 ore dupa masa;

se ingera 20-30gH.C. inaintea efortului si la fiecare 45-60 minute de efort fizic;

in cazul solicitarilor fizice intense o parte din glucide pot fi luate sub forma bauturilor ce contin zaharoza;

in eforturile fizice intense si de lunga durata se administreaza 40g H.C. inaintea si la fiecare ora de efort fizic, in asociere cu scaderea dozei de insulina. Micul dejun dinaintea acestor eforturi trebuie sa contina 20-30g proteine si cel putin 40g glucide;

scaderea dozei de insulina cu 30-50% inaintea efortului;

evitarea efectuarii efortului fizic in perioada de maxima actiune a insulinei;

evitarea injectarii insulinei in muschii care participa la efort.

In DZ tip 2 exercitiul fizic determina foarte rar hipoglicemie. De aceea la acesti pacienti nu este nevoie de suplimentarea hidratilor de carbon.

1.3. Fumatul este recunoscut ca factor de risc independent pentru afectiunile cardio-vasculare atat la barbati cat si la femei.

Studiile efectuate au aratat un risc de 8 ori mai mare pentru boala coronariana la pacientii cu diabet (fumatori sau nefumatori) fata de nediabetici, cu un risc si mai mare pentru infarctul de miocard la diabeticii care fumeaza mai mult de 15 tigari/zi.

Se discuta ca fumatul poate inrautatii si posibil accelera complicatiilor cronice ale DZ.

Este evident ca la subiectii nediabetici care se abtin de la fumat pentru cativa ani se poate reduce progresiv riscul de a dezvolta o boala cardiaca coronariana.

Efectele opririi fumatului nu au fost sistematic studiate la populatia diabetica, dar studiile preliminare au aratat ca oprirea fumatului este la fel de benefica pentru pacientii cu diabet si de aceea, trebuie sa facem orice efort pentru a descuraja acesti pacienti sa fumeze.

Pacientii cu diabet zaharat ar trebui intrebati de rutina daca fumeaza, iar una din tintele programelor educationale ale diabeticului ar trebui sa fie renuntarea la fumat.

Fumatul prin stimularea eliberarii de catecolamine induce endotelio-contractie, aglutinare trombocitara si lezare endoteliala.

1.4. Alcoolul. Consecintele metabolice ale oxidarii alcoolului se datoresc in primul rand modificarii ritmului de transformare a NADH in NAD.

Dintre acestea mentionam inhibitia gluconeogenezei. Alcoolul este un puternic inhibitor al gluconeogenezei si poate fi cauza de hipoglicemie la pacientii cu DZ.

La pacientii diabetici tratati cu insulina sau sulfonilureice mecanismele normale de feedback negativ, care suprima secretia endogena de insulina in cursul hipoglicemiei nu actioneaza. De aceea, la acesti pacienti alcoolul poate provoca hipoglicemii severe.

Consumul de alcool trebuie din aceste motive sa se insoteasca intotdeauna si de o ingestie adecvata de hrana.

Efectele alcoolului pot masca simptomele hipoglicemiei. Invers, exista situatii in care pacientii diabetici aflati in hipoglicemie pot fi din greseala considerati in stare de ebrietate, nefiind luate masurile imediate de tratament a hipoglicemiei, ce poate avea consecinte grave.

Continutul crescut in calorii al bauturilor alcoolice, care deriva din continutul in zahar si din alcool insusi, trebuie luat in considerare la pacientii cu diete de slabire.

Ingestia de alcool poate creste nivelul trigliceridelor circulante. De aceea la pacientii cu hipertrigliceridemie alcoolul trebuie stopat.

Alcoolul creste concentratia plasmatica de lactat si poate fi un factor ce contribuie la dezvoltarea acidozei lactice la pacientii tratati cu biguanide. De aceea trebuie limitata prescrierea de metformin (Meguan) la pacientii cunoscuti consumatori de alcool.

La pacientii tratati cu Clorpropamid ingestia de alcool poate fi urmata de roseata fetei (facial flushing).

La consumatorii cronici de alcool poate aparea neuropatia alcoolica ce poate agrava simptomele neuropatiei diabetice.

British Diabetic Association recomanda privitor la consumul de alcool urmatoarele:

consumul maxim zilnic sa fie de 3 echivalenti pentru barbati, 2 echivalenti pentru femeie.

1 echivalent - o singura masura pentru bauturi spirtoase

- un pahar mic de vin sec

- o halba de bere.

sa se includa continutul caloric al bauturilor in calculul dietelor de slabire, sa se evite vinurile dulci, lichiorurile.

pacientii tratati cu sulfonilureice sa-si limiteze consumul de alcool, cei ce prezinta simptome de neuropatie sau hipertrigliceridemie sa stopeze consumul de alcool.

2. Tratamentul medicamentos (TM)

TM se utilizeaza totdeauna in DZ tip 1, iar in DZ tip 2 cand numai dieta si exercitiul fizic nu pot satisface echilibrul metabolic.

Insulinoterapia. Insulina se foloseste obligatoriu in tratamentul DZ tip 1, al comei diabetice cetoacidoxice si hiperosmolare, in infectii, interventii chirurgicale, DZ tip 2 insulinonecesitant, sarcina , cand medicatia orala este contraindicata etc.

Preparatele de insulina pot avea origine animala (porcina sau bovina) sau umana (obtinuta fie prin semisinteza, din insulina porcina, fie prin inginerie genetica, cu ajutorul E. Colli).

Astazi se folosesc in terapie numai insuline inalt purificate (monocom-ponente=MC), cu antigenitate mult scazuta, sau insuline umane total lipsite de antigenitate.

Concentratia insulinelor este diferita, cel mai frecvent de 40ui/ml, dar si de 100ui/ml sau chiar 500ui/ml. De aceea seringile sau penurile utilizate la administrarea insulinei trebuie sa fie corespunzator gradate.

Dupa tipul de actiune, insulinele se impart in trei mari clase:

Ø      cu actiune rapida

Ø      cu actiune intermediara

Ø      cu actiune lenta sau ultralenta

Insulinele cu actiune rapida

Durata de actiune 6-8 ore in administrare subcutanata.

Debutul actiunii apare in primele 30 minute (se mananca deci la 15-30 minute dupa injectie).

Actiune maxima intre ora 2-4 de la administrare.

Se vor administra deci la 6 ore interval, subcutanat.

Sunt singurele insuline ce se pot administra si intravenos.

Cel mai des sunt folosite: Actrapid MC si Actrapid HM (Novo-Nordisk-Danemarca), Humulin R, Iletin R (Lilly-SUA) etc. Toate aceste insuline au aspect limpede.

Insulinele cu actiune intermediara

Durata de actiune 12-24 de ore.

Debutul actiunii dupa 1-3 ore de la injectie (se mananca deci dupa 45-60 minute de la administrarea insulinei).

Actiunea maxima se atinge intre 3 si 12 ore de la administrare.

Actiunea lor prelungita se datoreaza zincului si protaminei din compozitie.

Se administreaza numai subcutanat, la 12 ore interval.

Exemple: Humulin N (umana)-insulina a firmei Lilly , Insulatard NPH (umana) a firmei Novo-Nordisk;

Au aspect tulbure.

Insulinele cu actiune lenta si ultralenta

Durata de actiune 24-48 ore

Debutul actiunii lor dupa 2-3 ore (se mananca deci dupa 1-2 ore de la injectie)

Actiune maxima intre 8-26 ore de la administrare

Se administreaza numai subcutanat

Exemple: Humulin L (Lilly); Monotard MC (porcina), Monotard HM (umana), Lente MC (Novo-Nordisk).

Au aspect tulbure.

Insulinele premixate

Sunt combinatii intre insulina rapida si cea cu actiune intermediara, combinatii ce contin intre 10%-50% insulina rapida.

Exemplu: Mixtard 10%, 20%, 30%, 40%, 50% ale firmei Novo-Nordisk, sau Humulin M1 (10%), Humulin M2 (20%), Humulin M3 (30%), Humulin M4 (40%), Humulin M5 (50%), ale firmei Lilly.

Au aparut din necesitatea mimarii secretiei normale de insulina, cu un numar minim de injectii.

Au aspect tulbure.

Administrarea insulinelor

In tratamentul obisnuit al DZ insulina se administreaza subcutanat, preferandu-se regiunile antero-externe ale coapselor, regiunea periombilicala, regiunile supero-externe ale feselor. Insulina cu actiune rapida se admi-nistreaza in regiunea periombilicala iar cea cu actiune prelungita in picior. Administrarea insulinei in brate ar trebui sa fie evitata.

Insulina se pastreaza in frigider, intre 2-8⁰C; se contraindica pastrarea in congelator sau pe usa frigiderului.

Flaconul cu insulina se incalzeste prin rulare in palme, in acest fel putand asigura si omogenizarea continutului.

Dupa evaporarea spirtului folosit la dezinfectie, se injecteaza insulina cu seringi speciale sau cu stiloul de insulina.

In stabilirea dozelor de insulina nu exista algoritmuri. Ele se stabi-lesc prin tatonare, functie de experienta medicului, avand in vedere permanent regimul alimentar, gradul de exercitiu fizic, factorii ce pot induce insulino-rezistenta: infectiile, stressul, accidentele etc.

Se pot gandi cele mai complexe si diferite scheme de tratament, folosind un tip sau doua tipuri de insulina sau folosind insuline premixate, cu administrarea lor in 1-2 injectii pe zi (tratamentul conventional clasic) sau in 4-5 injectii pe zi (tratamentul conventional intensiv).

O injectie de insulina pe zi - in genere nu poate asigura un bun echilibru metabolic. Se foloseste la: batrani cu probleme sociale, diabetici care mai au o rezerva de insulina. Se administreaza o insulina lenta singura sau asociata cu insulina rapida, dimineata sau la pranz. Exemplu: 12-24ui de insulina lenta MC sau 20ui insulina lenta+6ui Actrapid MC (totdeauna insulinele combinate vor avea acelasi pH, vor fi de la aceiasi firma; prima se trage in seringa insulina rapida, apoi cea lenta si se injecteaza imediat).

Figura 20. O priza de insulina/24 ore: rapida + lenta.

Doua injectii de insulina pe zi - se folosesc tot mai putin la persoanele tinere, in general neputand asigura un foarte bun echilibru metabolic. Se pot administra doua injectii de insulina cu actiune imtermediara (Humulin N), sau premixate (Mixtard 30HM) sau amestecuri de insulina in momentul injectarii (Monotard+Actrapid), cu administrare subcutanata, la 12 ore interval.

Trei injectii pe zi - asigura in general un echilibru metabolic satisfacator. Se pot administra dimineata si la pranz insuline rapide iar seara insulina intermediara sau lenta, sau 2 insuline intermediare sau amestecuri de insulina dimineata si seara si insulina rapida la pranz .

Figura 21. Doua prize de insulina/24 ore: intermediara-intermediara.

Figura 22. Doua prize de insulina/24 ore: intermediara + rapida - intermediara + rapida.

Figura 23a.  Dinamica actiunii insulinei Mixtard 10.

Figura 23b. Doua prize de insulina/24 ore: Mixtard 20 - Mixtard 20.

Figura 23c. Doua prize de insulina/24 ore: Mixtard 30 - Mixtard 30.

Figura 23d. Doua prize de insulina/24 ore: Mixtard 40 - Mixtard 40.

Figura 23e. Doua prize de insulina/24 ore: Mixtard 50 - Mixtard 50.

Studii prestigioase, cum ar fi cel din SUA-DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) au demonstrat ca tratamentul intensiv clasic, cu 4-5 injectii de insulina pe zi este cel care poate asigura cel mai bun echilibru metabolic, intarzie sau amelioreaza instalarea complicatiilor cronice ale DZ. El creste insa riscul hipoglicemiei si de aceea necesita autocontrol obligatoriu (efectuarea la domiciliu de mai multe ori pe zi a glicemiei si/sau glicozuriei). Exemplu: dimineata, la pranz si seara insulina Actrapid HM, iar seara tarziu, orele 22-23, Insulatard HM, insulina lenta, ce asigura insulinemia bazala.

Figura 24 Trei prize de insulina/24 ore: Rapida - Rapida -

Rapida + intermediara sau Rapida - Rapida - Premixata.

Figura 25 Patru prize de insulina/24 ore: Rapida - Rapida -

Rapida - Intermediara (Lenta).

Relativ recent s-au introdus in terapie analogii de insulina , care pot avea atit actiune rapida ( Humalog, NovoRapid) cit si actiune lenta ( Lantus, Humalog Mix- 25).Humalog - insulina lispro injectabila (ADN-recombinant) este primul analog al insulinei, cel mai apropiat de modul de actiune al insulinei naturale. El contine toti aminoacizii insulinei umane, dar cu inver-sarea intre ei a doi aminoacizi din lantul B: prolina si lisina, din poxitiile 28 si 29 . Actiunea lui debuteaza la 15 minute de la administrarea subcutanata, are efect maxim 30-90 de minute, durata de actiune este £ 5 ore (figura 26). Permite liberalizarea dietei in asociere cu o insulina cu actiune lunga (humulin N sau humulin U), care sa asigure insulinemia bazala.Alti analogi de insulina aparuti relativ recent : NovoRapid-insulina aspart , cu actiune rapida, obtinuta prin inlocuirea prolinei din pozitia B 28 cu acid aspartic. NovoRapid se absoarbe rapid, intra in actiune la 10-20 min. de la administrare,are un varf de actiune de 1-3 ore iar durata de actiune este de 3-5 ore. Analogii de insulina cu actiune lenta asigura o insulinemie bazala, fara peakuri :Lantus- insulina glargine (HOE 901) este obtinut prin inlocuirea asparaginei din pozitia 21 a lantului A cu glicina si adaugarea la carbonul teminal al lantului B a doua molecule de arginina .Elesste obtinut prin tehnologie AND recombi-nant.Humalog Mix 25 este un analog de insulina premixat, continand 25 % analog cu actiune rapida si 75 % analog cu actiune lenta.

Figura 26. Actiunea insulinei Humalog (Lispro), comparativ cu Humulin R.

Tratamentul intensiv modern este realizat cu ajutorul pancreasului articifial si al pompelor de insulina.

Pancreasul artificial fiind de dimensiuni mari se foloseste numai in situatii de necesitate: gravida diabetica in travaliu, interventii chirurgicale, coma diabetica. Printr-un mecanism de "feed-back" el injecteaza glucoza sau insulina intravenos, functie de glicemia din fiecare moment.

Pompele de insulina administreaza continuu aproximativ 1u insulina pe ora subcutanat, intravenos sau intraperitoneal si cate un bolus de insulina la fiecare masa, functie de glicemii (pe care le efectueaza bolnavul, nu pompa), doze pe care le stabileste bolnavul functie de experienta anterioara. Ele necesita insa un servis specializat, exista riscul unor incidente in timpul defectarii, si sunt incomode de purtat. Se recomanda tot mai putin.

Cea mai buna schema de tratament insa este aceea care asigura o hemoglobina glicozilata normala fara a pune in pericol viata bolnavului. Terapia va fi adaptata de la bolnav la bolnav.

Efecte secundare ale insulinoterapiei:

Ø    Hipoglicemia este cea mai severa complicatie a insuli-noterapiei. Ea este favorizata de:

supradozarea insulinei

consumarea unei cantitati de hidrati de carbon sub cantitatea necesara sau amanarea unei mese

efort fizic mai mare decat cel obisnuit, fara suplimentarea hidratilor de carbon

injectarea insulinei intr-un vas de sange din eroare

aparitia unui sindrom emetizant sau diareic

ingestie de alcool

afectarea functiei renale, etc.

Simptomatologia hipoglicemiei este foarte polimorfa: cefalee, trans-piratii reci, tremuraturi, foame imperioasa, parestezii peribucale astenie mar-cata, agitatie, dezorientare, convulsii, coma, aparitia midriazei si a semnului Babinski bilateral.

Hipoglicemia necesita interventie de urgenta, in caz contrar bolnavul putand deceda prin decerebrare.

Cand bolnavul este constient se administreaza zahar, ciocolata, sirop etc. Cand bolnavul este inconstient se administreaza glucoza 33% intravenos, pana la revenirea constientei, putandu-se atinge 300ml. Familia poate administra glucagon (Glucagen), 1-2mg subcutanat sau intramuscular, el crescand glicemia prin gluconeogeneza.

Sunt cazuri in care coma hipoglicemica nu este insotita de transpiratii, putand preta la confuzie cu alte come la un diabetic. De aceea, totdeauna la un bolnav diabetic in coma se administreaza glucoza intravenos. Daca este o coma cetoacidozica, o crestere minora a glicemiei nu agraveaza cu nimic starea bolnavului, pe cand in caz de hipoglicemie o crestere a glicemiei cu 20-30 mg% salveaza bolnavul.

Ø      Lipodistrofia atrofica sau hipertrofica pot fi evitate prin schimbarea locului de administrare a insulinei. Lipodistrofia poate modifica absorbtia locala de insulina.

Ø      Abcese locale

Ø      Dureri la locul injectarii

Ø      Tulburari de vedere

Ø      Edeme insulinice

Ø      Insulinorezistenta

Medicatia antidiabetica orala (MAO)

MAO este indicata in DZ tip 2, cand numai regimul alimentar si exercitiul fizic nu pot mentine glicemia normala.

Se folosesc trei mari clase de medicamente orale:

1.Stimulante ale secretiei de insulina la nivelul celulelor beta:sulfonilureicele, meglinidele

2.Medicamente ce scad insulinorezistenta la nivel hepatic (biguanidele si tiazolidindionele) si la nivelul tesutului adipos si muscular (tiazolidindionele si biguanidele)

3.Medicamente ce intirzie absobtia glucidelor complexe si a glucozei: inhibitorii de alfa glucozidaza Biguanidele

Biguanidele sunt utilizate in tratamentul DZ tip 2 obez. Ele sunt mult utilizate in prezent, intrucat peste 80% din pacientii cu DZ sunt obezi.

Mecanism de actiune:

Scad insulinorezistenta, prin interventie la nivel "post receptor"

Scad absorbtia intestinala de glucoza

Scad gluconeogeneza anaeroba

Scad apetitul

La diabeticii cu hiperlipoproteinemie secundara scad trigliceridele si cresc HDL colesterolul plasmatic.

Biguanidele se impart in trei clase:

Fenforminul, care a fost scos din uz datorita riscului de acidoza lactica;

Metforminul cu reprezentantii: Meguan, Stagid, Glucophage, Siofor, Metformin, administrate in doze de 500-2550mg/zi , impartite in 2-3 prize pe zi.

Buforminul reprezentat de: silubin, diabiten, buformin retard, in doze de 100-400mg/zi, impartite in 1-2 prize.

Biguanide frecvent utilizate in practica medicala: Meguan de 500mg, Siofor de 500 si de 850 mg, Metformin de 500 si 850 mg

Efecte adverse:

Acidoza lactica, favorizata de hipoxie, insuficienta renala ,consum de alcool etc.

Manifestari digestive: diaree, varsaturi, dureri abdominale

Contraindicatii:

Cetoacidoza diabetica

Insuficienta renala

Insuficienta hepatica

Sarcina

In cursul interventiilor chirurgicale

Insuficienta cardio- respiratorie

Derivatii de sulfoniluree (SU)

SU se folosesc in tratamentul DZ non obez.

Mecanism de actiune:

Stimuleaza secretia de insulina la nivelul celulelor beta pancreatice

Scad rezistenta periferica la insulina prin cresterea numarului de receptori insulinici si actiune post receptor

Scad productia hepatica de glucoza

Sulfamide folosite curent: exista peste 300 de sulfamide antidiabetice, ce fac parte fie din generatia I (descoperita pana in 1970) cu actiune slab hipoglicemianta (tolbutamidul, clorpropamidul) ,din generatia a II-a, cu actiune hipoglicemianta puter-nica (glibenclamid, glipizid, gliclazid,etc.), sau din generatia a III-a ( glimepiridul)

Indicatii - DZ non obez

Reactii adverse:

Hipoglicemie, in special la sulfonil ureicele din generatia a doua-a si a treia, cand hipoglicemia poate fi severa si prelungita;

Alergie cutanata;

Tulburari gastro intestinale;

Efect antabuz;

Manifestari hematologice (anemie, pancitopemie);

Contraindicatii:

Cetoacidoza diabetica

Sarcina

Reactii alergice

Infectii severe

Interventii chirurgicale

Afectiuni hepato-renale severe.

Tabelul 7. Derivati de sulfoniluree

Cele mai folosite sulfonilurice la ora actuala sunt : Maninil micronizat de 1,75 si de 3.75 mg, doza maxima fiind de 10,3 mg/zi;Diaprel de80 mg, in doza de 80-320 mg/zi, sau Diaprel MR de 30mg, in doza de 30-120 mg/zi; Amaryl de 1,2,3 sau 4mg, in doza de 1-8 mg/zi.

Medicatia orala se poate asocia, cand doze maxime dintr-o singura clasa nu asigura echilibrul metabolic.

Meglitinidele

Meglitinidele se folosesc in tratamentul DZ tip 2 non obez , avand mecanism de actiune asemanator sulfonilureicelor.Totusi, datorita absorbtiei lor mai rapide,timpului de injumatatire mai mic,ele produc o stimulare a secretiei de insulina mai rapida si mai scurta. Ca urmare, ele vor fi aministrate odata cu masa, vor avea ca rezultat un contol glicemic post prandial mai bun, un risc mai mic de hipoglicemie, de crestere in greutate .Meglinidele nu impun gustarile, fiind un risc mai mic de hipoglicemie. Se elimina 100% biliar, putindu-se administra si in IRC moderata, cind insulina nu poate fi administrata.

Cel mai folosit medicament din aceasta clasa este NovoNormul, de 0,5, de1 si de 2 mg. Doza variza functie de numarul meselor, intre 2-4 tablete/zi.

Contraindicatii, precautii

-Cetoacidoza diabetica

-Sarcina

-Infectii severe, interventii chirurgicale

-Reactiile alergice

-Alterarea functiei hepatice

-Alterarea severa a functiei renale.

Tiazolidindionele (Glitazonele)

Tiazolidindionele s-au utilizat pentru prima oara in 1997. Ele sunt agonisti ai receptorilor nucleari (Peroxisome Proliferator Activated Receptor) gama., care controleaza expresia a numeroase gene ce intervin in insulinore-zistenta si chiar in insulinosecretie.PPAR gama este regulatorul principal al functiei adipocitelor si al homeostaziei lipidice sistemice.

Actiune:

-Scad semnificativ hiperglicemia, actionand in principal asupra insulinorezistentei periferice din muschi si tesutul adipos, iar secundar asupra insulinorezistentei hepatice.

-Scad insulinemia si Peptidul C prin ameliorarea insulinorezistentei.

-Efect benefic, de clasa, asupra lipidelor serice: reduc LDL mici si dense, intens aterogene, cresc col.HDL.Pioglitazona scade si TG.

-Scad tensiunea arteriala prin:scaderea insulinorezistentei, scaderea proliferarii celulelor musculare netede, scaderea contractilitatii musculare.

-Scad aterogeneza, prin: scaderea LDL mici si dense, scaderea LDL oxidate, scaderea fenomenelor inflamatorii, a proliferarii musculaturii netede, ameliorarea vasodilatatiei dependente de endoteliu, ameliorarea valorilor ten-sionale, ameliorarea fibrinolizei si a parametrilor legati de coagulare.

Indicatii

-Pacintii cu DZ tip 2 cu obezitate abdominala, dislipidemie asociata, tulburari de coagulare, fenomene inflamatorii ale tubului digestiv, HTA.

Reactii adverse:

-Aparitia edemelor, la 5% din pacienti,edeme rapid reversibile la doze mici de diuretice.

-Cresterea in greutate la 2,8% dintre pacienti.Aceasta se asociaza totusi cu ameliorarea controlului glicemic, intrucat are loc numai cresterea adipo-zitatii subcutanate, cu scaderea grasimii viscerale.

-Usoara scadere a hemoglobinei, datorita hemodilutiei.

-Hepatotoxicitatea nu este un efect de clasa, ea s-a descris numai la troglitazona, care a fost scoasa de pe piata in 2000 datorita acestor efecte. Din precautie glitazonele nu se vor administra la pacientii cu boli hepatice active, sau celor care au ALT (Alanine aminotrasferase ) de 2,5 mai mare decat normal.

Peparatele utilizate actual sunt:Pioglitazoa (Actos),tablete de15, 30 si 45mg. Se administreaza in doza unica, actiunea nefiind influentata de masa; Rosiglitazona ( Avandia ) tablete de 4mg. Doza este de 4-8 mg/zi, in 1-2 prize.

Asocierea medicatiei orale cu insulina.

Cand tratamentul submaximal sau maximal cu asociere de biguanide, sulfamide, tiazolidindione, inhibitori de alfa glucoxidaza nu normalizeaza glicemia, se considera ca diabetul este insulino-necesitant. Bolnavii pot trai fara insulina, dar cu glicemii "a la longue" mari, cu risc major de complicatii cronice ireversibile.

Ø          Se prefera asocierea de insulina lenta, in doza unica seara, avand si rol de inhibitie a gluconeogenezei din a doua jumatate a noptii. Avantaje: o singura intepatura pe zi la bolnavi dependenti social, cu tulburari de vedere, memorie; doze minime de insulina, evitand aparitia obezitatii prin asocierea cu medicatie antidiabetica orala, care scade insulino-rezistenta.

Ø          Cand sunt tulburari digestive cu intoleranta la medicatia orala sau afectiuni ce contraindica medicatia orala se administreaza numai insulina, preferabil in doua prize pe zi. Dezavantaje: in DZ tip 2 exista in general un grad de insulinorezistenta, fiind deci necesare doze mari de insulina pentru a mentine euglicemia, cu riscul obezitatii si al hiperinsulinizarii, cu toate implicatiile ei negative (HTA, ateroscleroza etc.).

Orice pacient cu DZ tip 2 poate deveni insulinodependent in anumite momente: interventii chirurgicale, traumatisme, infectii, stress repetat si prelungit etc. Introducerea insulinei este obligatorie, cu disparitia in timp a insulinodependentei si posibilitatea reluarii medicatiei orale antidiabetice.

Perspective in tratamentul diabetului zaharat

Ø          Transplantul de pancreas, izolat sau concomitent cu cel renal;

Ø          Grefa de insule Langerhans;

Ø          Transplantul de pancreas fetal;

Toate aceste metode de tratament au un grad de risc, datorita necesitatii tratamentului imunosupresor necesar prevenirii rejetului.

Ø          Tratamentul imunosupresiv, cu indicatii limitate.

Intrucat DZ este o afectiune cronica, cu un tratament foarte complex si cu posibile reactii adverse nu de putine ori severe, este necesar ca bolnavii diabetici sa fie foarte serios instruiti sa isi efectueze singuri, la domiciliu, mai multe glicemii si glicozurii zilnic sa isi adapteze permanent dozele de medicamente hipoglicemiante, functie de efortul fizic, alimentatie, prezenta infectiilor, varsaturilor, diareei etc. Acesta este autocontrolul, mult extins si in tara noastra in ultimii ani.