PARTICIPAREA LA PUNCTII - NURSING

PARTICIPAREA LA PUNCTII - NURSING

Punctia este operatia prin care se patrunde intr-o cavitate naturala sau patologica sau intr-un organ parenchimatos cu un ac sau trocar, traversand tesuturi in scopul extragerii unui lichid normal sau patologic sau a unui fragment de tesut.

Lichidul extras din seroase (pleura, pericard, peritoneu) este intotdeauna patologic.

Punctia efectuata in scopul stabilirii existentei de lichid si a examinarii lichidului sau a tesutului extras privind natura, cantitatea, calitatea pentru diagnostic, se numeste punctie exploratoare. Daca prin punctia exploratoare nu se obtine lichid, atunci vorbim de punctie alba, pentru ca lichidele sunt in majoritatea cazurilor dense, vascoase.

Punctia se va exercita cu un ac de lungime variabila corespunzand profunzimii cavitatii de unde trebuie extras lichidul, dar cu un calibru mai mare avand varful ascutit.

In vederea executarii punctiilor este necesara respectarea urmatoarelor REGULI GENERALE:

Anterior, sa se efectueze bolnavului o pregatire psihica.

Materialul necesar - pregatit si sterilizat.

Sa  fie dezinfectata regiunea unde se va efectua punctia si mainile celui care o executa.

Cavitatile punctionate se vor evacua lent, pentru a se preveni accidentele grave (hemoragii, soc, etc.)

Se va efectua anestezia locala pentru prevenirea reflexelor neuro-vegetative care pot produce accidente grave.

Se va dezinfecta si pansa locul punctionat sau cand este cazul, se vor aplica agrafe la piele.

Efectuarea punctiei se va nota intotdeauna in F.O. a bolnavului.

In practica curenta se executa urmatoarele punctii:

- punctia venoasa;

- punctia abdominala (paracenteza)

- punctia toracica (toracocenteza)

- punctia articulara;

- punctia rahidiana;

- punctia sternala;

- punctia organelor pentru biopsie;

- punctia unor colectii purulente;

Punctia abdominala

Paracenteza abdominala reprezinta traversarea peretelui abdominal si patrunderea in cavitatea peritoneala cu un ac numit trocar.

SCOPUL - este: 1. explorator - cand se efectueaza pentru precizarea diagnosticului;

2. terapeutic - cand se efectueaza ca metoda de tratament in ascitele masive (pentru evacuarea lichidului abundent care provoaca tulburari respiratorii si circulatorii prin presiunea exercitata asupra diafragmului si asupra venei cave inferioare, provocand edeme).

Materiale necesare masa acoperita cu camp steril, o cutie speciala cu un trocar gros avand diametrul de 3-4 mm prevazut cu un mandrin ascutit si mandrin bond de rezerva, casoleta cu campuri sterile, manusi sterile, musama si traversa, un vas gradat avand capacitatea de 10 l pentru colectarea lichidului, o tavita renala, densimetru, trocare de calibru mic de 1,5-2 mm si acestea prevazute cu un mandrin ascutit si unul bond, seringa de 2-5 ml sterila si uscata, ace de seringa sterile, alcool si tinctura de iod pentru dezinfectie locala, novocaina 1% pentru anestezia locala, un cearsaf impaturit in 3 in lungime (pentru bandajarea abdomenului), casoleta cu comprese sterile, un cilindru de sticla gradat de 100-200 ml, 2 eprubete sterile astupate, etichetate, un bisturiu steril, substante necesare pentru reactia Rivalta, ace de siguranta, catetere sterile pentru evacuarea vezicii cand bolnavul prezinta tulburari de mictiune;

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea materialelor necesare:

2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului:

se anunta bolnavul si i se explica necesitatea punctiei;

- se controleaza temperatura camerei sau a salonului;

- se izoleaza patul bolnavului cu un paravan, in cazul in care punctia se face in salon;

- se invita bolnavul sa urineze;

- bolnavilor care prezinta tulburari de mictiune li se efectueaza un sondaj vezical;

- i se explica bolnavului, pozitia exacta pe care sa o mentina in timpul punctiei;

- in functie de starea lui, se administreaza bolnavului un cardio-tonic cu 15-20 min inainte de efectuarea punctiei;

- se aseaza musamaua si traversa pentru protejare;

- peste traversa se aseaza cearsaful impaturit in 3;

- se dezbraca bolnavul si se aseaza in decubit dorsal;

- se aduce bolnavul la marginea mesei de examinare sau la marginea patului;

- i se ridica usor trunchiul si se acopera cu exceptia locului punctiei;

- medicul isi alege locul punctiei de obicei fosa iliaca stanga pe linia Monroe-Richter;

- se spala locul punctiei;

- se atrage atentia bolnavului sa stea linistit la senzatia data de intepatura;

3. participarea asistentei la punctie:

- spalare pe maini si imbracarea manusilor;

- se dezinfecteaza mai intai locul punctiei cu alcool iodat si apoi cu tinctura de iod pe o suprafata de 10/10 cm;

- se izoleaza locul punctiei cu un camp steril;

- medicul va fi servit cu manusile sterile, seringa incarcata cu Novocaina pentru executarea anesteziei locale;

- regiunea se dezinfecteaza din nou cu tinctura de iod;

- se servesc medicului: bisturiu - cu care va inciza pielea; si trocarul - cu care va efectua punctia;

- se recolteaza probele sterile de lichid 100-200 ml dupa ce medicul extrage mandrinul din trocar, lichidul fiind recoltat pentru examen citologic de laborator si pentru determinarea cantitativa de albumina;

- se aplica un tub de cauciuc in prelungirea curelei trocarului si se colecteaza lichidul ascitic in recipientul gradat;

- se supravegheaza starea generala a bolnavului si se masoara pulsul si respiratia;

- daca apar complicatii, se anunta imediat medicul;

- partea superioara a abdomenului se bandajeaza cu cearsaful impaturit pentru ca decomprimarea cavitatii abdominale sa nu se faca brusc;

- cearsaful se strange progresiv;

- se supravegheaza viteza de evacuare, care nu trebuie sa fie mai mare de 1litru/15 min;

- la prima paracenteza se evacueaza numai 4-5 l de lichid; aceasta cantitate se va efectua in decurs de 1-2 h;

- se schimba pozitia bolnavului in diferite directii cand in timpul evacuarii scurgerea lichidului se opreste brusc;

- se introduce in trocar mandrinul bond atunci cand orificiul acestuia se acopera cu o ansa intestinala sau flocoane;

- se badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod, dupa ce medicul extrage trocarul;

- se aplica pe plaga 1-2 agrafe chirurgicale si o compresa sterila;

- pielea de cele 2 parti ale orificiului se indoaie sub forma de cute si se aplica transversal un leucoplast peste cutele obtinute;

- se strange cearsaful in jurul abdomenului si se fixeaza cu ace de siguranta;

- se determina densitatea lichidului evacuat si natura lui, prin reactia Rivalta;

- dezbracarea manusilor;

- spalare pe maini cu apa si sapun;

- se noteaza in F.O. a bolnavului, data efectuarii punctiei si cantitatea lichidului evacuat;

4. efectuarea reactiei Rivalta:

- intr-un pahar conic se amesteca 50 ml apa distilata cu o picatura de acid acetic;

- cu pipeta, se adauga 1-2 picaturi din lichidul extras prin punctie;

- reactia este pozitiva daca pictura se transforma intr-un nor asemanator cu fumul de tigara - lichidul rezultat printr-un proces inflamator (pleurezie, ascita);

- reactia este negativa daca picatura cade in pahar fara sa modifice aspectul, solutia ramanand clara, deci lichidul este un trans-sudat;

5. ingrijirea bolnavului dupa tehnica:

- bolnavul se aseaza pe carucior, astfel ca locul punctiei sa fie cat mai sus si in aceiasi pozitie se plaseaza si in pat;

- se asigura in salon o temperatura optima si liniste;

- bandajul imprejurul abdomenului se mentine 5-6 h;

- bolnavul va fi supravegheat 24 h si se anunta medicul la orice modificare a starii lui;

- agrafele chirurgicale se vor indeparta dupa 48 50 h;

- pansamentul se efectueaza dupa asepsie perfecta;

- se alimenteaza bolnavul la pat in tot timpul repausului;

- substantele analgezice se administreaza numai la indicatia medicului;

6. pregatirea probelor pentru laborator:

- lichidul recoltat se plaseaza imediat in eprubete sterile sau pe medii de cultura in termostat;

- recipientul cu lichidul recoltat, se eticheteaza: numele bolnavului, sectia, nr. salon, continutul si data recoltarii;

- se completeaza formularul si se transporta imediat la laborator evitand suprainfectarea produsului;

OBSERVATII

1. Punctia abdominala se mai poate executa in pozitie semisezanda in fotoliu in regiunea sub-ombilicala, in jurul liniei pubo-ombilicala.

2. accidentele care pot surveni, sunt: colaps, melena, hematemeza.

Punctia pericardica

- reprezinta patrunderea cu un ac in cavitatea pericardica care se transforma din spatiu virtual in cavitate reala prin acumularea sangelui sau a lichidului de trans-sudatie.

SCOPUL: 1. explorator - cand se face in vederea constatarii prezentei lichidului si a stabilirii naturii lichidului.

2. terapeutic - cand se face in vederea evacuarii lichidului acumulat, cand se face in vederea introducerii substantei medicamentoase si in vederea salvarii vietii bolnavului (in urgenta cand lichidul intra-pericardic este in cantitate mare).

Locul punctiei: spatiul 4 intercostal stang si varful sternului (paraxifoidian).

Materiale necesare: instrumentar: seringa de 1-2 ml cu ace pentru injectie subcutanata, 2-3 seringi de 10-20 ml cu putere aspiratorie perfecta prevazute cu 2-3 ace avand o lungime de 10 cm si un diametru de 1 mm, 2-3 eprubete sterile inchise cu dop de vata sau cauciuc si etichetate (pentru recoltarea probelor de lichid), lampa de spirt, casoleta cu campuri sterile, comprese sterile, solutii medicamentoase - novocaina 1-2%, alcool si tinctura de iod, morfina, atropina, substante analeptice si toni-cardiace, romplast, solutie de acid acetic glacial, apa distilata (pentru reactia rivalta) si accesorii: musama si aleza pentru pat, tavita renala, un cristalizator cu apa si antiseptic pentru introducerea seringilor si acelor utilizate, cilindru gradat de 500-1000 ml pentru masurarea lichidului extras, densimetru, cilindru de 100 ml, un ac pentru punctia pericardica.

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea materialelor necesare:

- se aleg materialele necesare, se pregatesc intr-o cutie si se sterilizeaza;

- se pregatesc materialele si solutiile necesare si toate se transporta langa patul bolnavului;

2. pregatirea bolnavului:

- se informeaza bolnavul privind tehnica si necesitatea efectuarii ei;

- se efectueaza o anestezie generala de baza cu atropina si morfina pentru prevenirea reflexelor patologice si a socului pericardic;

- se pregateste seringa pentru anestezia locala;

- se aseaza bolnavul in decubit dorsal cu bratele imobilizate in curele daca punctia are scop explorator sau in pozitie semisezanda (scop terapeutic);

- se spala regiunea stabilita de medic si se badijoneaza cu tinctura de iod;

- se ofera medicului seringa pregatita pentru anestezie locala;

- se badijoneaza din nou locul punctiei;

3. participarea asistentei la punctie:

- sunt necesare 2 asistente;

- prima asistenta asigura mentinerea pozitiei bolnavului, imobilizandu-i bratele;

- supravegheaza bolnavul pentru a evita orice miscare;

- urmareste bolnavul din punct de vedere al culorii fetei, mucoasei vizibile, a pulsului, a respiratiei, precum si alte semne;

- a doua asistenta inmaneaza trocarul medicului;

- ofera medicului eprubetele necesare pentru colectarea lichidului;

dupa retragerea acului de punctie, badijoneaza locul punctiei si aplica un pansament steril;

4. ingrijirea bolnavului dupa punctie:

- bolnavul va fi asezat in decubit dorsal, usor ridicat, asigurandu-i-se liniste;

- se interzic vizitele;

- la indicatia medicului i se administreaza cardio-tonice si sedative;

- cand se presupune o hemoragie intra-pericardica se pot aplica comprese reci pe regiunea pericardului;

5. pregatirea examinarii lichidului pericardic:

- lichidul se scurge in eprubetele sterile, se eticheteaza, se completeaza buletinele de laborator si se trimit la laborator;

- daca lichidul este purulent, se insamanteaza imediat;

6. notarea in F.O. a bolnavului:

- efectuarea punctiei se noteaza in F.O. cu data, cantitatea si caracterele lichidului extras, numele medicului care a efectuat punctia;

ACCIDENTE

1. Patrunderea acului in miocard, o dovedesc miscarile ritmice ale acului.

2. Traversarea fundului de sac pleural poate da o infectie mediastinala daca continutul pericardului este septic.

3. Socul pericardic - se combate inca din faza de pregatire a bolnavului prin anestezia de baza si daca totusi apare, se face reanimare.

Punctia pleurala (toracocenteza)

Toracocenteza - reprezinta stabilirea unei legaturi intre cavitatea pleurala si mediul extern prin intermediul unui ac.

SCOPUL este: 1. explorator - cand se efectueaza pentru punerea in evidenta a prezentei lichidului pleural sau cand se recolteaza lichidul pentru examinarea sa cantitativa si calitativa;

2. terapeutic - cand se efectueaza pentru evacuarea lichidului, pentru administrare de medicamente in cavitatea pleurala (antibiotice sau citostatice) dupa spalarea cavitatii pleurale;

INDICATII

- in boli inflamatorii, in tumorile pulmonare, in insuficienta cardiaca insotita de colectii lichidiene in cavitatea pleurala.

- se recurge la punctie cand cavitatea revarsatului pleural depaseste de 1.5 l si exercita o presiune asupra inimii si plamanului, impiedicandu-le functiile.

CONTRAINDICATII

- in tulburari de coagulare a sangelui (hemofilie) si in tratamentul cu anticoagulant.

Locul punctiei: se alege dupa situatia si cantitatea de lichid pleural:

(a) daca lichidul este in stare libera, punctia se face in spatiul VII-VIII intercostal pe linia axilara posterioara;

(b) dac lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, zona care va fi stabilita prin examen clinic;

(c) colectiile purulente si tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de nivelul lor superior pentru a preintampina fistulizarea lor;

Punctia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare indiferent de locul punctiei.

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea materialelor:

- pregatirea materialelor de protectie a patului, solutii dezinfectante pentru tegument (alcool iodat si tinctura de iod), 2-3 ace de punctie avand o lungime de 10 cm, un diametru de 1 mm; 2-3 seringi de 20-50 ml, seringa de 5 ml si ace pentru anestezie - toate acestea sterile;

- pense, manusi, camp chirurgical, tampoane si comprese - sterile; romplast, eprubete sterile, lampa de spirt, aparat de aspiratie (Potain), recipiente pentru colectarea lichidului, tavita renala, medicamente (atropina, morfina, tonice cardiace, solutii anestezice);

2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului:

- se informeaza pacientul cu privire la scopul punctiei si pozitia in care va sta in timpul punctiei;

- cu 30 min inainte de efectuarea punctiei se administreaza pacientului o fiola de atropina pentru a preveni accidentele stiind ca atropina scade excitabilitatea bolnavului si a nervului pneumo-gastric;

- pacientul se aseaza in pozitie sezanda la marginea patului sau a mesei de examinare avand picioarele sprijinite pe un scaunel, cu mana de partea bolnava ridicata peste cap pana la urechea opusa;

- sau cu trunchiul usor aplecat in fata, cu antebratele flectate pe brate sau la ceafa si coatele inainte;

- pacientii cu stare buna pot fi asezati calare pe un scaun cu spatar, antebratele fiind sprijinite pe spatarul scaunului;

- pacientii in stare grava se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa la marginea patului;

3. efectuarea punctiei:

- se face de catre medic si doua asistente;

- se desfasoara in salon sau in sala de tratamente;

- prima asistenta pregateste radiografia pacientului dupa care ambele isi spala mainile si le dezinfecteaza;

- a doua asistenta administreaza o fiola de atropina cu 30 min inaintea punctiei;

- aseaza musamaua si aleza pe masa de punctie si dezbraca toracele pacientului;

- medicul stabileste  locul punctiei;

- a doua asistenta aseaza pacientul in pozitia corespunzatoare locului ales;

- prima asistenta pregateste locul punctiei prin spalare cu apa si sapun, dezinfectie cu tinctura de iod;

- apoi serveste medicului seringa cu anestezia;

- medicul efectueaza anestezia dupa care asteapta efectul anesteziei;

- in acest timp prima asistenta serveste medicului manusile chirurgicale si campul chirurgical;

- in acest timp a doua asistenta mentine pacientul in pozitia respectiva si il supravegheaza;

- medicul aseaza campul chirurgical in jurul toracelui sub locul punctiei;

- prima asistenta serveste acul de punctie adaptat la seringa, dupa ce a dezinfectat din nou cu tinctura de iod,locul punctiei;

- medicul executa punctia si aspira lichidul;

- prima asistenta preia seringa cu lichid de la medic si il introduce in eprubete si la cererea medicului serveste aparatul aspirator;

- in acest timp a doua asistenta mentine pacientul si il indruma sa-si retina tusea, urmareste culoarea fetei si respiratia lui;

- medicul introduce solutia medicamentoasa dupa ce prima asistenta i-a inmanat medicului seringa incarcata cu solutia medicamentoasa, in functie de scopul punctiei;

- in acest timp a doua asistenta mentine pozitia bolnavului si il urmareste in timpul punctiei;

- dupa introducerea solutiei medicamentoase, medicul retrage acul de punctie iar prima asistenta dezinfecteaza locul si aplica un pansament steril;

- in timp ce a doua asistenta mentine pozitia bolnavului si al urmareste;

- ambele asistente ajuta bolnavul cu miscari blande sa se aseze in pat;

- se ridica membrele inferioare;

- scot musamaua si aleza de pe pat si invelesc pacientul;

4. ingrijiri ulterioare acordate pacientului:

- se asigura repausul ala pat pe o perioada prescrisa de medic;

- se supravegheaza pulsul, T.A., respiratia, culoarea tegumentelor - periodic;

- se informeaza imediat medicul in cazul aparitiei cianozei, dispneei, tahicardiei si a secretiilor bronhice.

5. pregatirea produsului pentru examinare:

- examinarea macroscopica se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul si cantitatea lichidului extras;

- lichidul extras poate fi:

(a) seros sau serocitrin - cand aspectul este limpede, galben deschis, avand cauze inflamatoare (tuberculoza) sau avand drept cauza o tulburare circulatorie (insuficienta cardiaca sau cancerul pulmonar);

(b) tulbure - cand lichidul poate fi purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent;

(c) hemoragic sau sero-hemoragic - cand lichidul este roz sau rosu intens (in hemoragiile pleurale si in pleurezia hemoragica);

- se masoara cantitatea lichidului extras;

- se examineaza lichidul biochimic prin reactia rivalta;

- pentru dozarea cantitatii de albumina pentru examenul citologic si bacteriologic, eprubetele cu lichid etichetate se trimit la laborator;

COMPLICATII

Hemoragiile intra-pleurale si rupturi pleuro-pulmonare;

ACCIDENTE

1. Abcese de tuse determinate de iritatia pleurei - in aceasta situatie se intrerupe punctia;

2. Lipotimie, ulterior colaps - in aceasta situatie se suspenda tehnica, se culca pacientul in decubit dorsal, se administreaza analeptice, cardio-respiratorii, la indicatia medicului;

3. Edem pulmonar acut - determinat de evacuarea rapida a lichidului - in aceasta situatie se intrerupe punctia si se administreaza tonice-cardiace si diuretice la indicatia medicului;

4. Pneumotorax - prin ranirea plamanului cu acul de punctie - in aceasta situatie se intrerupe punctia.

PRECIZARI

1. Aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu 2 seringi de 20 ml dar demontarea si adaptarea lor repetata la acul de punctie, traumatizeaza pacientul si permite patrunderea unei cantitati necontrolabile de aer.

2. Aparatele aspiratoare inlatura neajunsul aspiratiei cu seringa.

3. Evacuarea unei cantitati de lichid pleural nu trebuie sa fie mai mare de 1000-1200 ml.

4. De evitat evacuarea completa a lichidului pleural pentru a impiedica formarea aderentelor.

Punctia articulara

Punctia articulara - realizeaza comunicarea directa cu ajutorul uni ac de punctie intre cavitatea articulara si mediul extern.

SCOPUL - este explorator si terapeutic;

INDICATII

- in artritele acute si cronice seroase, sero-fibrinoase si purulente; in hemartroza si in artrita tuberculoasa.

Materiale necesare o masa de tratament acoperita cu un camp steril pe care vom aseza trusa pentru punctie sterilizata, care contine: 1-2 seringi de 20 ml sterile, o seringa de 2 ml cu 2-3 ace subcutanate sterile, 2-4 ace de punctie lungi de 8-10 cm cu un diametru de 0.5-2 mm ascutite si taioase dar cu varful scurt, pensa anatomica, substante dezinfectante (alcool si tinctura de iod), substantele medicamentoase prescrise pregatite in solutie sterila, novocaina 1%, casoleta cu campuri sterile, casoleta cu comprese sterile, casoleta cu manusi de cauciuc sterile, musama si traversa, vata, recipient cu capacitate de 100-200 ml pentru lichidul articular ce se va extrage, 2-3 eprubete sterile, uscate si marcate, medii de cultura;

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare:

- se pregatesc substantele medicamentoase,instrumentele sterile si materialele anexe;

2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului:

- se anunta bolnavul, convingandu-l de necesitatea efectuarii punctiei;

- se aseaza bolnavul in pozitia cea mai comoda, astfel incat articulatia ce va fi punctionata, sa fie cat mai relaxata iar exudatul intra-articular sa bombeze cat mai mult;

3. participarea la punctie;

- la punctie participa 2 asistente medicale;

- prima asistenta sustine si supravegheaza starea bolnavului;

- cea de a doua asistenta serveste medicul cu instrumentele si materialele necesare;

- tehnica se incepe cu spalare pe maini cu apa curenta si sapun;

- se dezinfecteaza mainile cu alcool;

- se aseaza musamaua si aleza sub articulatia ce va fi punctionata;

- se sustine bolnavul in pozitia indicata de medic;

- cea de a doua asistenta dezinfecteaza locul punctiei cu alcool si tinctura de iod;

- se izoleaza locul punctiei cu campuri sterile;

- se pregateste seringa cu novocaina 1% si i se ofera medicului pentru anestezie;

- se pregateste seringa de 20 ml si i se ofera medicului;

- i se ofera medicului pensa anatomica sterila pentru a-si alege acul cu care va efectua punctia;

- medicul efectueaza punctia la locul ales de el si aspira cu seringa de 20ml, continutul;

- de la exterior, se dirijeaza continutul articular spre locul punctiei prin miscari de strangere fina iar daca este cazul se pregateste ce-a de a doua seringa pentru ca medicul sa poata continua aspirarea continutului articular;

- se pregateste seringa cu substantele medicamentoase ce urmeaza a fi injectate in locul exudatului extras;

- dupa ce medicul a terminat de efectuat punctia, se badijoneaza locul ei cu tinctura de io;

- se efectueaza un pansament steril care se fixeaza cu o fasa;

- acest pansament compresiv va fi mentinut timp de 24-48 h;

- spalare pe maini cu apa si sapun;

4. ingrijirea bolnavului dupa punctie;

- bolnavul se aseaza in decubit dorsal;

- locul punctiei se maseaza usor pentru a se inchide traiectul acului si a se impiedica astfel ca dupa punctie sa se formeze o fistula;

- cu ajutorul unei atele se imobilizeaza articulatia punctionata pe o suprafata elastica in pozitie fiziologica, timp de 2-3 zile;

5. pregatirea lichidului extras pentru examinare:

- continutul articular extras se scurge in eprubete sterile;

- se completeaza formularul de recoltare;

- daca medicul solicita, se insamanteaza pe mediu de cultura si se duce imediat la laborator pentru a fi pus la termostat;

6. reorganizarea locului de munca:

- materialele folosite se strang;

- instrumentarul folosit se spala, se dezinfecteaza si se pregateste pentru sterilizare;

- efectuarea punctiei se noteaza in F.O. a bolnavului mentionand data si cantitatea de lichid extras;

PRECIZARE

Sterilizarea instrumentelor va fi perfecta intru-cat seroasele articulatiei prezinta o receptivitate crescuta fata de infectii;

Punctia osoasa

Punctia osoasa - reprezinta patrunderea cu un ac intr-un os lat prin stratul extern pana in zona spongioasa, realizandu-se astfel o comunicare intre acesta si mediul extern.

SCOPUL este:1. explorator - cand se efectueaza in vederea stabilirii structurii compozitiei maduvei sau a studiului elementelor figurate ale sangelui in diferitele faze ale dezvoltarii lor in cursul imbolnavirilor hemato-poetice;

2. terapeutic - cand se efectueaza in vederea administrarii unor medicamente sau a efectuarii transfuziilor de sange intra-osoase sau in vederea recoltarii de maduva rosie pentru a fi transfuzata la bolnavii cu suferinta hemato-poetica;

Materiale necesare: o masa de tratamente acoperita cu un camp steril pe care vom aseza trusa pentru punctie sterilizata compusa din 2-3 ace pentru punctie osoasa de tip Klima sau Rohr cu varful scurt dar foarte bine ascutit si prevazute cu mandrin, seringa de 10-20 ml pentru aspirarea continutului medular, seringa de 2-5 ml cu ace sterile pentru anestezie si o pensa anatomica; fiole de novocaina 1-4%, substante dezinfectante (alcool si tinctura de iod), casoleta cu campuri sterile, casoleta cu comprese sterile, fesi, leucoplast, musama si traversa, casoleta cu manusi de cauciuc sterile;

In functie de scopul punctiei  se mai adauga:

(a) pentru punctia in scop explorator: sticle de ceas, lame de sticla sterile, pipete, solutii de dilutie pentru globulele albe, ser fiziologic steril incalzit la 37 grade C, medii de cultura;

(b) pentru punctia in scop terapeutic: substante medicamentoase recomandate de medic, sange si aparat de perfuzie sau de transfuzie;

Locul punctiei: in mod obisnuit este sternul sau  creasta iliaca, tibia si calcaneul.

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea materialelor si a instrumentelor necesare:

- se pregateste trusa pentru punctie si se sterilizeaza dupa care se pregatesc materialele necesare in functie de scopul punctiei;

2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului:

- se anunta bolnavul, i se explica necesitatea interventiei dupa care bolnavul se aseaza in decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat pe un pat cat mai rigid in cazul punctionarii sternului;

3.participarea la efectuarea punctiei:

- punctia se efectueaza de catre medic;

- spalare pe maini cu apa si sapun, dezinfectare cu alcool;

- se spala locul ales pentru punctie, daca este cazul se rade;

- se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool iodat si se badijoneaza cu tinctura de iod;

- regiunea dezinfectata se izoleaza cu campuri sterile;

- se aspira in seringa 2-5 ml novocaina 2- 4% pentru adulti si 1% pentru copii;

- se ofera medicului seringa pentru a efectua anestezia tesuturilor moi de deasupra osului;

- dupa 15-20 min timp in care s-a instalat anestezia, se ofera medicului pensa anatomica cu care isi alege locul pentru punctie;

- se pastreaza steril mandrinul oferit de medic;

- se ofera medicului seringa de 10-20 ml necesara aspiratiei maduvei osoase;

- in cazul in care nu se obtine maduva osoasa , se ofera medicului seringa cu ser fiziologic steril incalzit la 37 grade C;

- se pregatesc solutiile medicamentoase izo-tonice in aparatul de perfuzie sau transfuzie daca sunt indicate de medic;

- ritmul de administrare nu va depasi 15-20 picaturi/min;

- dupa terminarea efectuarii punctiei se badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod, se efectueaza un pansament steril;

- spalare pe maini cu apa si sapun;

4. ingrijirea bolnavului dupa punctie:

- bolnavul se aseaza   intr-o pozitie cat mai comoda iar asistenta ii supravegheaza faciesul si starea generala;

5. pregatirea maduvei osoase pentru laborator:

- continutul medular extras se evacueaza repede din seringa pe sticle de ceasornic, aceste sticle fiind intoarse cu convexitatea in sus;

- sau pe o lama de sticla avand o lungime de 20-30 cm, inclinata pentru a nu se coagula sangele;

- se efectueaza 3-4 sticle cu frotiu medular;

- daca medicul solicita, se insamanteaza pe medii de cultura;

- se completeaza formularul de laborator iar probele se transporta imediat la laborator pentru a fi puse la termostat;

6. inregistrarea in F.O:

- punctia se noteaza in F.O.  a bolnavului, cu data efectuarii ei si numele celui care a efectuat-o;

OBSERVATIE

Punctionarea maduvei trebuie efectuata in conditii de asepsie perfecta deoarece maduva osoasa este foarte sensibila la infectii.

ACCIDENTE

1. Punctie alba.

2. Hemoragie si hematom.

3. Perforarea lamei posterioare a sternului care se previne prin utilizarea acelor cu disc aparator.

4. Pneumotorax spontan si ulterior sincopa.

Punctia biopsica

Punctia biopsica - reprezinta recoltarea unui fragment de tesut dintr-un organ parenchimatos cu ajutorul unui ac de punctie.

SCOPUL - este explorator cand se efectueaza in vederea examinarii histo-patologice, bacteriologice, etc. a fragmentului de tesut extras pentru stabilirea diagnosticului.

Punctiile biopsice se efectueaza pe ficat, pe splina, pe rinichi, pe ganglionii limfatici, pe plamani si pe tumori.

Punctia hepatica se poate repeta pentru a stabili evolutia proceselor cronice hepatice.

Materiale necesare: o masa de tratament acoperita cu un camp steril pe care vor fi asezate urmatoarele: trocar sau 2-3 ace de punctie Vim-Siherman sau Menghini, 2-3 seringi de 20 ml, 2 pense anatomice, 1-2 seringi de 10ml, ace sterile, casoleta cu campuri sterile, fesi, romplast, substante dezinfectante, alcool si tinctura de iod, 5-6 lame de sticla, lamele sterile, casolete cu comprese sterile, novocaina 1%, medicamente analeptice, cardio-tonice, hemostatice, hartie de filtru sau un vas curat de 50-100 ml cu ser fiziologic strict izo-tonic sau solutii fixatoare, casoleta cu manusi de cauciuc sterile, sange izo-grup pentru accidentele hemoragice;

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare:

- se pregatesc instrumentele sterile;

- se pregatesc medicamentele necesare;

- se pregatesc celelalte materiale necesare efectuarii punctiei pe o masuta acoperita cu un camp steril care se transporta langa bolnav;

2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului:

- se anunta bolnavul explicandu-i-se importanta necesitatii tehnicii;

- se controleaza timpul de coagulare si de sangerare, timpul de protrombina si numarul trombocitelor;

- cu 2 zile inainte de efectuarea punctiei, la indicatia medicului se administreaza bolnavului o medicatie coagulanta si tonico capilara;

- se aseaza bolnavul in pozitia necesara punctiei organului:

Pentru punctia hepatica - decubit dorsal sau lateral stang cu mana dreapta sub cap;

Pentru punctia renala - decubit ventral cu un sac de nisip asezat sub cap;

Pentru punctia ganglionara sau a tumorilor - medicul stabileste locul in functie de zona ce urmeaza a fi examinata prin punctie;

3. participarea la punctie: 

- la punctie participa 2 asistente medicale;

- prima asistenta pozitioneaza bolnavul si il supravegheaza in timpul punctiei;

- a doua asistenta, serveste medicul cu cele necesare;

- spalare pe maini cu apa si sapun (valabil pt. a doua asistenta);

- dezinfectare cu alcool;

- se dezinfecteaza regiunea aleasa cu tinctura de iod;

- se imbraca manusile de cauciuc sterile;

- se ofera medicului manusile sterile de cauciuc;

- se pregateste seringa cu novocaina si se inmaneaza medicului;

- locul unde s-a efectuat anestezia se badijoneaza din nou cu tinctura de iod;

- se izoleaza regiunea cu campuri sterile;

- se ofera medicului pensa anatomica cu care isi alege trocarul dupa introducerea canulei acului Vim-Silverman, in organul punctionat;

- se pastreaza mandrinul in stare de sterilitate;

- se inmaneaza medicului seringa de 20 ml cu care va face 1-2 aspiratii energice;

- cand se utilizeaza acul Menghini acesta se permeabilizeaza cu ser fiziologic dupa care se retrage pistonul pentru a se realiza o presiune negativa necesara ulterior aspiratiei;

- se badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod, dupa ce medicul a indepartat acul;

- se aplica un pansament steril;

- spalare pe maini cu apa si sapun;

4. ingrijirea bolnavului dupa tehnica:

- dupa punctia hepatica, bolnavul va fi asezat in decubit lateral drept;

- dupa punctia splenica, in decubit dorsal;

- se mentine in repaus total la pat timp de 24-48 de ore, perioada in care va fi ingrijit si urmarit cu atentie;

- pe regiunea punctionata se aplica o compresa rece sau o punga cu gheata;

- in cazul aparitiei unei tuse, datorata iritatiei pleurei si pentru a se preveni declansarea unei hemoragii se administreaza bolnavului un calmant prescris de medic;

- dupa punctia renala, se controleaza urina bolnavului timp de 3-4 zile;

5. pregatirea materialului obtinut, pentru examene de laborator:

- fragmentele de tesuturi se indeparteaza din ac prin insuflare de aer;

- cu aceste fragmente se efectueaza amprente pe lame de sticla;

- se aseaza intr-un borcan cu ser fiziologic;

- se completeaza buletinul de recoltare;

- probele se trimit imediat la laboratorul de histo-patologie;

6. notarea punctiei in F.O.:

- punctia de noteaza in F.O. a bolnavului cu o sageata verticala inscrisa in spatiul rezervat zilei respective;

ACCIDENTE

1. Tuse instantanee.

2. Hemotorax.

3. Hemoragie.

4. Soc.

OBSERVATII

1. Punctionarea se face in conditii de asepsie perfecta;

2. Sterilizarea acelor trebuie facuta la caldura uscata la Poupinel la 180 grade C deoarece acele umede pot altera tesutul extras pentru examenul biopsic;

3. Bolnavul va pastra inspiratia profunda in timpul punctiei pentru evitarea iritatiei pleurei;

Punctia rahidiana

Punctia rahidiana - reprezinta patrunderea cu ajutorul unui ac special printre vertebre in spatiul sub-arahnoidian la nivel lombar, cand o denumim punctie lombara sau sub-occipital cand o numim punctie sub-occipitala.

SCOPUL - 1. explorator - cand se efectueaza in vederea masurarii tensiunii L.C.R. sau cand se efectueaza in scopul recoltarii in vederea executarii mielografiilor (radiografii de coloana vertebrala efectuate cu substante de contrast sau aer);

2. terapeutic - cand se efectueaza in scopul decomprimarii in cursul sindromului de hipertensiune cefalorahidiana sau cand se efectueaza in scopul introducerii de substante medicamentoase, anestezice in spatiul sub-arahnoidian.

Materiale necesare: o masa acoperita cu un camp steril pe care se aseaza ace pentru punctia rahidiana prevazute cu mandrin sterilizate si uscate, lungi de 3-10 cm; seringi de 2-5-10 ml; 2-3 pense anatomice sterile; sticla cu alcool, sticla cu tinctura de iod; casoleta cu campuri sterile; casoleta cu manusi de cauciuc sterile; 2 eprubete sterile uscate si etichetate eventual medii de cultura; 3 eprubete curate, gradate pentru recoltarea L.C.R. asezate pe stativ pentru analize citologice si biochimice, manometru Claude, tavita renala, substanta de contrast (pentru punctia rahidiana exploratoare); medicamente: antibiotice, hormoni, seruri pentru punctia terapeutica - la indicatia medicului; anestezice - pentru punctia efectuata in vederea rahi-anesteziei;

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea materialelor si a instrumentelor necesare:

- aceasta etapa se realizeaza in functie de scopul punctiei;

- primele 8 materiale se pregatesc indiferent de scopul punctiei;

- masuta cu instrumente si materiale se aduce langa bolnav;

2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului; alegerea locului punctiei;

- se anunta bolnavul si i se explica necesitatea efectuarii punctiei;

- daca punctia se efectueaza in salon, temperatura acestuia trebuie sa fie de 20 grade C;

- patul bolnavului se izoleaza cu un paravan de restul bolnavilor;

- se explica bolnavului pozitia exacta pe care trebuie sa o mentina in timpul punctiei;

- se dezbraca bolnavul;

A. - se aseaza bolnavul in pozitie sezanda la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele atarnate;

- astfel, spatele bolnavului se inconvoaie sub forma de arc obtinand pozitia "spate de pisica" si se apasa moderat capul in regiunea occipitala;

- bolnavul va fi acoperit, cu exceptia locului punctiei;

- se impinge inapoi zona epigastrica;

- se spala locul punctiei cu apa si sapun, la nevoie va fi ras;

- locul punctiei este ales de medic:pentru punctia lombara - intre vertebrele D12 L1 sau L4 L5;  pentru punctia dorsala - intre vertebrele D6 D7;

B. - bolnavul se aseaza in pozitie culcat, decubit lateral la marginea mesei sau a patului, ghemuit, cu genunchii adusi cat mai mult spre capul aplecat inainte, astfel incat sa fie arcuit realizand astfel pozitia "cocos de pusca";

- asistenta ii mentine ceafa cu o mana si genunchii cu cealalta mana;

3. participarea la efectuarea punctiei:

- spalare pe maini cu apa si sapun, dezinfectare cu alcool;

- se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool si tinctura de iod pe o suprafata de 10/10 cm;

- se izoleaza cu un camp steril;

- se prezinta medicului manusile de cauciuc sterile, apoi i se prezinta pensa anatomica cu care isi alege acul pentru punctie;

- se supravegheaza bolnavul pe tot parcursul efectuarii punctiei;

A. - se ofera medicului aparatul Claude pentru masurarea tensiunii L.C.R.;

- asistenta recolteaza probele pentru laborator in eprubete sau pe medii de cultura pentru examenul bacteriologic;

B. - se ofera medicului seringile cu substantele medicamentoase daca punctia se face in scop terapeutic sau cu substante anestezice cand punctia se face in scopul anesteziei rahidiana;

- dupa extragerea acului se badijoneaza locul punctiei cu iod;

- se aplica un pansament steril care se fixeaza cu leucoplast;

- spalare pe maini cu apa si sapun;

4. notarea in F.O.:

- se noteaza in F.O. a bolnavului, data punctiei, cantitatea de lichid extrasa precum si tratamentul efectuat;

5. ingrijirea bolnavului dupa punctie:

- bolnavul va fi asezat foarte atent pe carucior in pozitie orizontala si in momentul plasarii lui in pat;

- in pat bolnavul va fi asezat fara perna si se mentine in aceasta pozitie nemiscat, timp de 24 de ore;

- bolnavul va fi servit la pat (plosca sau urinar) si se alimenteaza la pat dupa 6 ore de la efectuarea punctiei;

- dupa 24 de ore de la efectuarea punctiei, i se ofera bolnavului perna;

- a treia zi dupa punctie se aseaza bolnavul in pozitie sezanda;

- la indicatia medicului se re-hidrateaza bolnavul cu substante hipo - sau izo-tonice si se administreaza medicamente hipertensive;

6. pregatirea lichidului pentru laborator (in cazul punctiei exploratoare):

- recipientele cu lichid recoltat se eticheteaza;

- eprubetele cu L.C.R recoltat se plaseaza imediat in termostat sau in baie de apa;

- se completeaza formularul de recoltare;

- eprubetele se transporta imediat la laborator evitand suprainfectarea produsului;

ACCIDENTE

1. Ameteli, tulburari vizuale, dureri de cap, greata, tuse, varsaturi.

2. Hemoragii prin ac - daca persista, se repeta punctia intr-un spatiu inter-vertebral superior.

3. Contractarea fetei, a gatului sau a unuia din membre (prin atingerea nervilor spinali);

4. Socul reflex (foarte rar) care poate duce la sincope mortale.

OBSERVATII

1. Daca in cursul punctiei s-a evacuat o cantitate mare de lichid, bolnavul va fi asezat in pozitie Trendelenburg moderata pentru cateva ore.

2. Bolnavul va fi supravegheat timp de 24 de ore.

3. Nerespectarea repausului in pozitie orizontala poate da nastere la tulburari post-punctionale.

4. Punctia sub-occipitala se poate efectua si in conditii ambulatorii deoarece bolnavul nu trebuie culcat, fiind recomandata pozitia sezanda.

Punctia vezicii urinare

- reprezinta golirea vezicii urinare prin intermediul unei canule sau a unui ac de punctie pe cale trans-abdominala, denumita si punctia supra-pubiana. Ea este o interventie de urgenta care se practica in cazul unei retentii acute de urina la care nu se poate efectua sondajul vezical. Se efectueaza numai cand exista pericolul rupturii vezicii urinare prin supra-distensia ei.

SCOPUL - terapeutic.

Materiale necesare: seringa de 5-10 ml sterila cu 1-2 ace sterile pentru anestezie locala, pensa anatomica sterila, solutie de novocaina 1-2 %, alcool iodat si tinctura de iod, un trocar subtire sau 1-2 ace de seringa lungi de 10-12 cm prevazute cu mandrin sterilizate, 1-2 tavite renale, un cilindru gradat de 1000 ml, 2-3 eprubete uscate si etichetate, musama si aleza curate, o perna tare (pentru a fi asezata sub bazinul bolnavului), comprese sterile si leucoplast.

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea materialelor necesare:

- se aleg instrumentele necesare si se sterilizeaza;

- toate materialele necesare se aseaza pe o masuta de tratament acoperita cu un camp steril care este transportat langa patul bolnavului;

2. pregatirea bolnavului:

- se anunta bolnavul informandu-l despre necesitatea efectuarii punctiei;

- bolnavul este asezat in decubit dorsal;

- pe pat se aseaza o musama si o aleza curata iar sub bazinul bolnavului se introduce o perna tare;

- se rade regiunea supra-pubiana si se spala cu apa si sapun;

- apoi se dezinfecteaza cu alcool si se badijoneaza cu tinctura de iod;

3. participarea la punctie:

- se pregateste seringa pentru anestezie locala incarcand-o cu solutie de novocaina pe care o oferim medicului;

- se ofera medicului pensa cu care isi alege acul pentru punctie;

- in timpul punctiei, mandrinul acului se pastreaza in conditii sterile pana la terminarea drenajului urinar;

- se recolteaza urina in tavite renale din care se colecteaza in cilindru gradat;

- se recolteaza urina in eprubetele special pregatite direct din canula acului pentru examene de laborator;

- dupa indepartarea acului de catre  medic, locul punctiei se badijoneaza cu tinctura de iod, se aplica un pansament steril care se fixeaza cu leucoplast;

- se completeaza formularul pentru examinarile de laborator;

- se determina cantitatea si calitatea urinei evacuate;

4. notarea in F.O.:

- efectuarea punctiei se noteaza in F.O. a bolnavului cu data, cantitatea de urina evacuata si numele medicului executant;

ACCIDENTE

1. Punctie negativa - cand peretele abdominal este prea gros si acul nu a patruns suficient de profund.

2. Hemoragie intra-vezicala - aceasta se previne prin golirea lenta si incompleta a vezicii.

3. Astuparea acului de punctie cu flocoane de fibrina sau tesuturi detasate in timpul punctiei - in aceasta  situatie acul se desfunda cu ajutorul mandrinului