PATOLOGIA LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE GENUNCHIULUI

PATOLOGIA LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE GENUNCHIULUI

1. Examenul clinic al genunchiului.

Examenul clinic al genunchiului se executa din decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie si genunchii apropiati sau din ortostatism.

Inspectia.

Genunchiul poate sa prezinte diferite modificari in cazul leziunilor posttraumatice, adesea remarcate de la simpla inspectie. Devierile genunchiului se impart, clasic, in patru tipuri pure (genu-flexum, genu-recurvatum, genu-valgum si genu-varum) si in nenumarate alte tipuri care rezulta din combinarea tipurilor pure.

Genu-flexum reprezinta diformitatea genunchiului in care gamba se gaseste intr-un grad oarecare de flexie pe coapsa, extensia completa fiind imposibila. Aceasta deviere este foarte des intalnita in afectiunile posttraumatice ale genunchiului si este datorata fie durerilor intense la acest nivel, fie unui dezechilibru muscular.

Genu-recurvatum reprezinta diformitatea genunchiului in care gamba nu prelungeste coapsa in timpul extensiei maxime, ci face cu acesta o arcuire mai mica sau mai mare, cu convexitatea inapoi. Genu-recurvatum apare in hiperlaxitatile capsulo-ligamentare, in genunchiul balant post-traumatic sau in cel de natura neuropatica. El reprezinta un mijloc de stabilizare pasiva a articulatiei, necesara staticii si mersului, functii in care apare de altfel si mai evident. Atat genu recurvatum cat si genu flexum sunt devieri in plan antero-posterior.

Genu-varum reprezinta o deviere a genunchiului in plan frontal, caracterizata prin proeminarea in afara a acestuia, membrul inferior formand o curba cu concavitatea interna cu maximum de deformitate la nivelul genunchiului. In formele bilaterale, membrele inferioare formeaza un romb. Genu-varum apare in fractura tuberozitatii interne a tibiei.

Genu-valgum reprezinta tot o deviere in plan frontal a genunchiului, dar in sens contrar si se caracterizeaza prin proeminarea inauntru a acestuia, membrul inferior formand o curba cu concavita-tea externa. In formele bilaterale realizeaza un X, mai mult sau mai putin accentuat. Se poate intalni in: luxatia recidivanta a rotulei, fractura tuberozitatii externe a tibiei. In stabilirea diagnosticului de genu-valgum trebuie sa tinem seama si de existenta valgusului fiziologic. In mod normal, unghiul deschis in afara, format de coapsa cu gamba, poate fi de la 170-180. Numai daca acest unghi se micsoreaza sub 170 putem vorbi de un genu-valgum patologic. In afara devierilor descrise, genunchiul poate sa prezinte si deformari produse nu prin devierea axului gambei fata de axul coapsei, ci prin deplasarea unui segment fata de celalalt. In luxatiile sau subluxatiile genunchiului, gamba poate sa fie deplasata anterior, posterior sau lateral. In fracturile bicondiliene ale extremitatii inferioare a femurului, genunchiul apare mult largit transversal. In aceste cazuri se poate pune in evidenta prin semnul Nlaton, care consta din reducerea acestei largiri transversale a femurului si revenirea rotulei la locul ei, in urma presiunii laterale, exercitata asupra condililor femurali. Fracturile decolari ale extremitatii inferioare ale femurului duc la deformari asemanatoare luxatiilor cand prezinta deplasare. Tumefactia este un alt semn care se poate observa la inspectia genunchiului, insotind aproape toate afectiunile traumatice la acest nivel. Tumefactia poate fi globala sau partiala. O tumefactie globala, dar mai mult in sens antero-posterior poate apare in fractura supracondiliana, prin umplerea spatiului popliteu de catre fragmentul inferior, de catre hematom si prin proeminarea inainte a rotulei ridicata de hemartroza. In acest caz membrul inferior este scurtat uneori cu 4-8 cm. O tumefactie a partilor moi periarticulare, cu stergerea reliefurilor rotuliene releva existenta unei hemartroze.

Palparea.

Completeaza datele culese prin inspectie si incepe cu controlul formelor normale ale reliefurilor osoase ale regiunii si pastrarea raporturilor normale dintre acestea. inca de la inceput se pot remarca unele hipotrofii sau hipertrofii.

Punctele dureroase se pot depista prin palpare. Un punct sau o linie fixa dureroasa pe rotula indica o fractura fara deplasare. Un punct fix dureros la insertiile ligamentelor colaterale indica o entorsa, puncte sau linii fixe dureroase pe condilii femurali sau tibiali indica fractura acestora. Daca punctul dureros se depisteaza pe o mica zona la marginea externa a rotulei si se insoteste de imposibilitatea bolnavului de a ingenunchea si de urcatul cu dificultate al scarilor se poate banui nevralgia traumatica prepatelara. In cazul rupturilor de menisc, punctele dureroase pot sa apara pe tot conturul interliniei articulare. In general, manevrele pentru depistarea leziunilor de menisc urmaresc sa provoace durerea atat prin presiune digitala, cat si prin pensarea meniscului lezat intre condilul femural si condilul tibial. Ele vor fi deci diferite pentru meniscul intern sau meniscul extern, pentru cornul anterior sau cornul posterior.

Pentru cornul anterior si corpul meniscului intern se utilizeaza:

semnul Bohler: genunchiul in hiperextensie, fortat in var provoaca durere;

- semnul Oudart-Jean: din flexie se face extensia genunchiului, apasandu-se cu pulpa policelui pe interlinia antero-interna, in momentul extensiei, bolnavul acuza dureri ('strigatul meniscului'), iar meniscul rupt se simte sub deget.

- semnul Radulescu: bolnavul in decubit dorsal este asezat cu calcaiul pe fata genunchiului opus, cu coapsa in rotatie externa se apasa cu policele pe interlinia antero-interna.

Pentru cornul anterior si corpul meniscului exterior se utilizeaza:

- semnul Bohler: genunchiul in hiperextensie, fortat in valg, provoaca durere;

- semnul Mc Murray: bolnavul acuza dureri cand se face o extensie a gambei insotita de rotatie externa.

Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaza semnele Cabot in care apar:

a) durere subiectiva, iradiata in spatiul popliteu si in molet;

b) durere provocata la palparea interliniei imediat inaintea ligamentului colateral extern;

In fractura supracondiliana de femur, fragmentul condilian deplasat anterior si hemartroza se simt umpland spatiul popliteu.In fractura transversala subtuberozitara a tibiei (fractura Heydenreich), sub rotula se simte o solutie de continuitate. In fractura de rotula cu deplasare, se simte solutia de continuitate dintre fragmente ca un sant transversal in care poate intra perfect un creion pus orizontal (semnul creionului).

Socul rotulian este o manevra speciala prin care se va constata prezenta lichidului intraarticular (fie hemartroza, fie hidartroza). Hemartroza de cauza posttraumatica apare in urma contuziilor articulare, entorselor, fracturilor intraarticulare, 'soareci articulari', rupturi de menisc. Hidartroza de cauza posttraumatica apare prin evolutie din hemartroza.

Impastarea tesuturilor moi periarticulare se poate determina si ea prin palpare. Se constata prin prinderea intre primele doua degete a fundului de sac subcvadricipital sau prin trecerea cu mana de pe fundul de sac ingrosat pe tesut sanatos, in acest caz simtindu-se o neta denivelare (semnul scarii).

Temperatura cutanata a regiunii genunchiului o determinam tot prin palpare, prin comparatie cu cea a regiunilor de deasupra si de dedesubt sau cu cea a celuilalt genunchi. In mod normal fata anterioara a genunchiului este mai rece decat regiunile de deasupra si de dedesubt. In afectiunile posttraumatice caldura locala poate creste (in osteoformatiile posttraumatice paracondiliene interne) sau poate sa scada (sechele de poliomielita in paralizii spastice). Exista diferenta de temperatura intre fata anterioara (31,5-34C) si fata posterioara ale genunchiului (32-35C) datorata prezentei pachetului vascular principal pe fata posterioara. Dupa ce s-a efectuat palparea genunchiului se vor culege date palpatorii si de la distanta legate in special de controlul tonicitatii muschilor supra si subiacenti genunchiului. De exemplu: contractia reflexa antalgica a muschilor posteriori ai coapsei duce la pierderea tonicitatii normale a muschilor cvadriceps si ai gambei.

Modificari de sensibilitate

Hipoestezia sau anestezia anumitor teritorii se va observa in leziunile partiale sau totale ale nervilor, iar hiperestezia, in compresiunile sau strangularile cicatriceale ale nervilor tributari.

In rupturile de menisc se observa fie hiperestezia, fie hipoestezia unei mici zone situate la nivelul interliniei articulare, in dreptul meniscului lezat (semnul Turner). Tulbu-rarile de sensibilitate apar numai cand leziunea este suficient de mare pentru a forma fascicul de impulsuri care sa produca un reflex organo-senzitiv, ceea ce permite o analogie cu zonele dureroase descrise de Head. Faptul ca initial exista hiperestezie cutanata si hipoestezia se instaleaza mai tarziu poate fi explicat prin epuizarea partiala a actului reflex.

Modificari de reflectivitate.

Singurul reflex osteotendinos care poate fi cautat in aceasta regiune este reflexul rotulian Westphal (L3), abolit in paralizia sau lezarea nervului crural (femural).

Masuratori.

Cu ajutorul metrului se fac masuratori comparative cu membrul inferior opus:

- perimetrele coapselor si gambelor la jumatatea acestora pentru a determina atrofia musculara;

- perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei, pentru determinarea gradului de tumefactie;

- lungimea membrului inferior afectat fata de cel sanatos;

- in genu-valgum se masoara departarea intre cele doua maleole interne (normal este intre 3-5 cm)

- in genu-varum se masoara departarea dintre fetele interne ale genunchilor.

Modificari de mobilitate.

In afectiunile posttraumatice ale genunchiului sunt afectate atat mobilitatea pasiva cat si activa.

a) Mobilitatea pasiva

Laxitati ligamentare importante se pot intalni in: hidartrozele vechi, luxatiile cu rupturi ligamentare (genunchiul balant posttraumatic), luxatie recidivanta de rotula. Determinarea laxitatilor ligamentelor colaterale si incrucisate se face prin manevre speciale. Pentru ligamentele colaterale se fixeaza cu o mana coapsa si cu cealalta se imprima gambei miscari de abductie si adductie, genunchiul fiind in flexie de 10-15. Pentru ligamentele incrucisate se aplica 'semnul sertarului'. In pozitia cu genunchiul flectat la 45 se prinde partea superioara a gambei cu palmele cu cele doua police fixate de o parte si de alta a rotulei, pe fetele anterioare ale condililor femurali. Blocarea ultimelor grade de extensie sau flexie se intalneste in rupturile de menisc sau in 'soarecii" articulari. Tot in cadrul mobilitatii pasive trebuie cercetata si mobilitatea rotulei.

Pentru aceasta, cu genunchiul in extensie, se prinde rotula cu doua degete si se deplaseaza dintr-o parte in alta. In mod normal se pot imprima rotulei miscari nete de lateralitate. Acestea sunt exagerate in luxatia recidivanta de rotula si lipsesc in anchiloza femuro-rotuliana.

Daca la mobilizarea pasiva laterala a rotulei se produc frecari este vorba de o fractura unicondiliana de femur (frecarile sunt datorate lovirii rotulei de suprafata rugoasa a frag-mentelor, fenomenul fiind cunoscut sub numele de semnul Delbet).

b) Mobilitatea activa

Putem intalni urmatoarele situatii:

. bolnavul nu poate sa faca extensia gambei pe coapsa, cum se intampla in:

intreruperea continuitatii aparatului extensor al genunchiului (ruptura de

cvadriceps, ruptura de tendon cvadricipital, ruptura de tendon rotulian);

- blocajul in usoara flexie in rupturi de menisc sau a unui 'soarece' articular;

- paralizia de nerv crural (femural).

. bolnavul nu poate sa faca flexia gambei pe coapsa in:

blocajul in flexie maxima, datorat unei rupturi a cornului posterior a meniscului

sau a unui 'soarece' articular;

- paralizia de sciatic;

. bolnavul nu poate sa faca nici flexia, nici extensia in redori articulare sau anchiloze articulare.

Examenul in ortostatism.

Se face atat cu sprijin bilateral cat si unilateral. in aceste conditii vom observa daca genunchiul are o atitudine functionala sau daca, din contra, diformitatea lui se accentueaza, precum si daca statica este dureroasa sau nu. Acest examen clinic prezinta avantajul ca prin greutatea portiunii distale a meniscului inferior se determina incordarea ligamentelor, excluzandu-se posibilitatea de hiperextensie si realizandu-se totodata si relaxarea completa a musculaturii.

Examenul mersului.

Examenul clinic al genunchiului se termina cu examenul mersului. Mersul devine caracteristic in multe din afectiunile posttraumatice ale genunchiului. Examenul mersului se face nu numai pe teren plat, ci mai ales in timpul urcatului si coboratului scarilor. Cu aceasta ocazie se observa o accentuare a tulburarilor de dinamica a articulatiei genunchiului datorita prezentei unei laxitati capsulo-ligamentare sau a redorii articulare.

2. Examenul paraclinic al genunchiului

Pentru stabilirea diagnosticului in cazul afectiunilor posttraumatice ale genunchiului este nevoie atat de un examen clinic complet cat si un examen paraclinic.

Examenul radiologic.

Radiografiile curente ale genunchiului se fac in doua pozitii:

- cu genunchiul extins, cu rotula orientata la zenit se pot face radiografii de fata si de profil;

- cu genunchiul in flexie de 30 se pot face radiografii de profil in care se pun in evidenta rotula, fosa supratrohleara si zona de sprijin a condililor femurali.

Pentru evidentierea unor leziuni condiliene se fac radiografii in pozitia de 3/4 cu genunchiul in flexie. In unele cazuri particulare sunt de preferat alte pozitii. Astfel, in leziunile ligamentelor laterale gamba se va duce in valgus pentru leziuni de ligament lateral intern sau in varus pentru leziuni de ligament lateral extern, cu scopul de a surprinde gradul maxim de departare dintre condilii femurali respectivi si platoul tibial. In fracturile de rotula si smulgerile de apofiza tibiala anterioara se face radiografie de profil, in semiflexie pentru a surprinde departarea dintre fragment.

Tomografia.

In examenul unora din afectiunile posttraumatice ale genunchiului, tomografia poate pune in evidenta leziuni centrale ascunse, elemente care pot sa nu apara pe radiografiile obisnuite.

Artroscopia.

Poate fi folosita atat in scop diagnostic cat si in scop de tratament. Aceasta metoda prezinta o serie de riscuri, din cauza pericolului grav al infectiei, din acest motiv nefiind prea des utilizata.

Explorari de laborator.

Punctia exploratorie a genunchiului se practica de obicei in imediata apropiere a unghiului supero-extern al rotulei, patrunzandu-se cu acul in fundul de sac subcvadricipital.

Aceasta punctie se face cand se constata prezenta socului rotulian, deci cand in articulatie exista o revarsare de lichid. Lichidul extras serveste la executarea in laborator a examenelor citologice, bacteriologice si biochimice.

3. Leziunile traumatice ale genunchiului

Fracturile extremitatii distale a femurului.

Se intalnesc cu o frecventa mult mai redusa decat fracturile diafizei sau ale extremitatii proximale ale femurului.

Mecanism de producere. Cauzele directe care determina fractura femurului la nivelul extremitatii distale sunt rare: trecerea peste coapsa a rotii unui vehicul, caderea si zdrobirea coapsei de un corp contondent. in general, cauzele directe produc deschiderea focarului de fractura.

Cauzele indirecte sunt cele mai frecvente si in functie de tipul de fractura sunt reprezentate de:

a) in cazul fracturilor supracondiliene:

- exagerarea curburii imprimata de o forta violenta, ceea ce explica traiectul

transversal si directia sa usor oblica in jos si inainte;

redresarea curburii, exceptionala, produce o deformare inversa;

torsiunea care realizeaza o fractura spiroida.

b) fracturile supra si intercondiliene urmeaza de obicei dupa o cadere pe genunchiul flectat sau prin izbirea genunchiului flectat de bordul masinii in accidente rutiere.

c) in cazul fracturilor unicondiliene:

- soc direct;

- caderea pe picior in pozitie de varus sau valgus, ceea ce explica fractura unuia dintre

condili.

Anatomie patologica. Fracturile extremitatii distale a femurului se clasifica in:

a) Fracturi extraarticulare.

- fracturi supracondiliene

b) Fracturi articulare.

- fracturi intercondiliene;

- fracturi in 'T' si 'Y' supra si intercondiliene (fracturi bicondilime3;

- fracturi unicondiliene.

In cazul fracturilor supracondiliene, traiectul fracturii este de regula transversal sau usor oblic. Fracturile bicondiliene sunt de cele mai multe ori spiroide, avand un traiect care coboara vertical pana la interlinia genunchiului intre cei doi condili care nu se deplaseaza sau se deplaseaza foarte putin. Fracturile unicondiliene sunt fracturi complete, uneori totale, alteori partiale. In acest tip de fractura traiectul este oblic si cel mai adesea se deplaseaza si un fragment triunghiular din diafiza care ramane atasat de condil.

Simptomatologie. Tabloul clinic este sensibil diferit in functie de varietatea anatomo-patologica de fractura.

In fractura supracondiliana:

- privita din fata coapsa este deformata si tumefiata in treimea distala si in regiunea genunchiului;

- pe fata interna a coapsei se poate observa o echimoza importanta;

- se constata angulatia externa a fragmentului inferior;

- la palpare se descopera extremitatea inferioara a fragmentului superior deplasata inainte si crepitatii osoase.

In fracturile articulare:

la inspectie se constata deformarea intregii regiuni a genunchiului datorita hemartrozei si prezenta echimozei pe una din fetele genunchiului si/sau in fosa poplitee;

din fata se observa rotatia externa a gambei, deformatia in valgus sau varus a

genunchiului precum si scurtarea membrului inferior cu 3-5 cm.;

la palpare, bolnavul acuza durere intensa; se percepe mobilitatea anormala la

abductie sau rotatie.

In fracturile cominutive deformarea regiunii poate fi extrem de importanta, pe cand in fracturile unicondiliene tumefactia si deformarea sunt absente. In toate cazurile exista impotenta functionala completa. In fracturile incomplete, fara deplasare, tumefactia este redusa, durerea de mai mica intensitate si nu se percep crepitatii osoase.

Complicatii. In urma fracturilor extremitatii distale a femurului pot apare complicatii:

- imediate:

- deschiderea focarului de fractura, relativ frecventa;

- leziuni vasculare si nervoase;

- ireductibilitatea chiar sub anestezie generala.

- tardive:

- deplasari secundare intalnite dupa reducerile ortopedice sau chirurgicale;

- calusul vicios;

- redoarea de genunchi;

- pseudartroza.

Tratament. Tratamentul este ortopedic, chirurgical si de reeducare. Fracturile fara deplasare beneficiaza de o imobilizare in aparat gipsat cruro-pedios timp de cel putin 30 de zile, dupa care se incepe reeducarea functionala daca ultimul control radiografic arata consolidarea. Fracturile unicondiliene cu deplasare se reduc sub anestezie generala sau locala in hipercorectie in varus, cu gamba in usoara flexie. O alta solutie terapeutica aplicata in special in fracturile supra si intercondiliene o reprezinta extensia continua transfemurala sau transtibiala.

In cazul nereductibilitatii fragmentelor osoase se recurge la reducerea prin interventie chirurgicala si osteosinteza cu diferite materiale:

- placa cu suruburi sau brose in 'X' in fracturile supra si intercondiliene;

- suruburi simple in fracturile intercondiliene si unicondiliene.

Cu toate acestea calusul vicios si redoarea de genunchi simt destul de des intalnite dupa fractura epifizei distale a femurului, osteosinteza cu doua tije flexibile Ender, atunci cand este posibil, constituind rezolvarea care se pare da cele mai bune rezultate.

Decolarea traumatica a epifizei distale a femurului.

Este cea mai frecventa forma particulara de fractura la nivelul extremitatii distale a femurului, fiind frecventa in special la copii. Decolarea se explica prin existenta unor dispozitii anatomice aparte si prin actiunea unor traumatisme foarte intense. Un soc puternic, direct sau indirect face ca epifiza distala sa alunece pe metafiza prin intermediul cartilajului de crestere.

Fragmentul superior, diafizar se deplaseaza inapoi, amenintand spatiul popliteu, iar fragmentul inferior ramane inainte basculandu-se si expunand suprafata fracturata spre partea superioara.

Simptomatologie. Dupa producerea fracturii-decolare, durerea este intensa si impo-tenta functionala absoluta. Membrul inferior respectiv este in rotatie externa, usor flectat si considerat deformat in regiunea suprapatelara. In decolare prin hiperextensie, deasupra rotulei exista o depresiune ce tradeaza deplasarea posterioara a diafizei femurale. In decolarea prin flexie se constata proeminarea anterioara a fragmentului diafizar in spatiul popliteu a fragmentului inferior.

Complicatii. In urma decolarilor traumatice ale epifizei distale a femurului pot apare complicatii:

● imediate:

- deschiderea focarului;

- leziuni articulare - hemartroze;

- leziuni vasculare prin compresiunea fragmentelor osoase asupra arterei si venei poplitee;

● tardive:

- calus vicios;

- tulburari de crestere prin lezarea cartilajului de crestere;

- redoarea de genunchi.

Tratament. Decolarea traumatica a epifizei distale a femurului constituie o urgenta, reducerea ortopedica precoce constituind o garantie a unor rezultate anatomice si functionale bune. Imobilizarea se face in aparat gipsat cu genunchiul la 90 in aparat gipsat pelvi-podal, timp de 15-30 de zile, dupa care se face extensia genunchiului si imobilizare de 30 de zile in aparat gipsat pelvi-podal de mers. Tratamentul chirurgical isi gaseste justificarea destul de rar in caz de ireductibilitate primitiva si de deplasare secundara sub aparat gipsat.

Fracturile rotulei.

Sunt fracturi ce se intalnesc destui de frecvent la adult si relativ rar la copii si varstnici insotind alte leziuni ale aparatului extensor al genunchiului.

Mecanism de producere.

a) Fracturile prin cauze directe se produc:

- prin soc direct produs asupra rotulei de un agent vulnerant;

- prin cadere pe genunchi.

b) Fracturile prin cauze indirecte, produse prin contractii musculare violente se intalnesc numai la adulti,

Anatomie patologica. Se descriu:

A. Fracturi de rotula fara lezarea aparatului extensor (aprox. 8%);

B. Fracturi de rotula cu lezarea aparatului extensor (aprox. 92%);

In acest ultim tip de fractura deosebim patru tipuri distincte:

a) fractura transversala clasica, care se produce in flexie; 

b) fractura transversala cu fragment inferior cominutiv;

c) fractura cominutiva produsa prin tasarea rotulei de trohleea femurala;

d) fractura transversala cu fragment superior cominutiv.

Concomitent cu fractura de rotula se pot intalni si leziuni traumatice ale aparatului extensor ale genunchiului:

- ruptura tendonului cvadricipital;

- ruptura tendonului rotulian;

- smulgerea tuberozitatii anterioare a tibiei.

Simptomatologie. Traumatismul se insoteste de o durere intensa, tumefactii anterioare ale genunchiului, iar la palpare se pot percepe uneori fragmente osoase. Impotenta functionala a membrului inferior aste absoluta, iar miscarea de extensie activa a gambei nu este posibila.

Radiografia de fata si de profil permite sa se aprecieze prezenta fracturii, directia traiectului si eventual numarul fragmentelor in cazul unei fracturi cominutive. Diagnosticul pozitiv se stabileste prin coroborarea datelor anamnestice, clinice si indeosebi radiologice. Diagnosticul diferential se face cu patela bipartita.

Complicatii. Dintre complicatiile acestei fracturi deosebim:

- deschiderea focarului de fractura;

- atrofia cvadricepsului;

- limitarea miscarilor in articulatia genunchiului.

Tratament. In cazul fracturilor fara deplasare se recurge la tratament ortopedic ce consta in evacuarea hemartrozei, imobilizare in aparat gipsat pentru 21 de zile, recuperare precoce. Daca fractura este cu deplasare sau exista fractura cominutiva se apeleaza la tratament chirurgical ce consta in reducere sangeranda si osteosinteza cu sarma de cerclaj sau suruburi.

Dupa interventie, genunchiul este imobilizat in aparat gipsat cruro-pedios pentru 21 de zile.

Fracturi ale extremitatii proximale a tibiei

Aceste fracturi se produc atat prin traumatisme directe cat si indirecte.

Anatomie patologica. Se descriu:

a) fracturi ale platoului tibial,

b) fracturi ale tuberozitatii tibiale;

c) fracturi prin decolare.

Simptomatologie. Aspectul clinic se caracterizeaza prin impotenta functionala totala datorata durerii, tumefactiei si hemartrozei abundente. Durerea este vie, nu atat la presiune cat la miscari si de aceea extensia genunchiului este limitata. Se pot pune in evidenta miscari de lateralitate, de rasucire si de sertar. Examenul radiografic este concludent. Diagnosticul diferential se face cu entorsa simpla a genunchiului, cu fracturile epifizelor, femurala sau tibiala.

Tratament. In cazul fracturilor inchise fara deplasare se practica evacuarea hemartrozei, imobilizare in aparat gipsat cu genunchiul in extensie timp de 21 de zile, urmata de un aparat gipsat de mers inca 28 de zile. Tratamentul chirurgical se practica intr-o serie de situatii cum ar fi: fractura cu deplasare importanta si interpunere de parti moi, fractura nereductibila dupa tentativa de reducere ortopedica si fractura cominutiva.

Fracturile extremitatii proximale a peroneului.

Sunt leziuni destul de rare si se asociaza adesea cu fractura platoului tibial. Se produc atat prin mecanisme directe cat si indirecte.

Anatomie patologica. Traiectul de fractura este variabil, de la o mica smulgere, pana la traiecte oblice, spiroide sau multiple. Dupa localizarea lor se pot imparti in fracturi ale gatului, capului si apofizei stiloide.

Simptomatologie. La examenul clinic se constata impotenta functionala, tulburari de sensibilitate si parestezii pe fata externa a gambei si piciorului, durere, tumefactie moderata. Miscarile active ale genunchiului nu sunt interesate, dar flexia cu rezistenta este dureroasa. Aspectele radiografice fumizate de radiografia de fata a genunchiului arata sediul leziunii si forma fracturii. Diagnosticul diferential se face cu luxatia capului peronier sau cu diastazisul tibio-peronier.

Tratament. Cand nu exista complicatii nervoase se impune un aparat gipsat de mers cruro-gambier timp de 3-4 saptamani. In cazul complicatiilor nervoase este nevoie de interventie chirurgicala pentru izolarea sau suturarea nervului lezat. Osteosinteza osului fracturat nu este de obicei necesara. Cand osteosinteza se impune, se face de obicei cu sarma sau cu un varf de brosa.

Entorsele genunchiului.

Entorsa genunchiului este o leziune traumatica produsa printr-o miscare fortata, anormala, in special de rotatie, ce nu ajunge sa produca decat o deplasare scurta cu revenire imediata a suprafetelor osoase. Leziunile pot interesa ligamentele laterale, capsula, ligamentele incrucisate. In cazurile grave cu smulgerea insertiilor osoase a ligamentelor se ajunge la genunchiul balant posttraumatic.

Etiopatogenie. Leziunile ligamentelor laterale se realizeaza prin traumatisme indirecte de valg sau var fortat sau prin hiperextensia combinata cu deplasarea gambei inapoi sau inainte.

Anatomie patologica. Aspectele leziunilor anatomo-patologice variaza in functie de ligamentul interesat. Ligamentul colateral medial este cel mai frecvent expus traumatismelor, iar cel mai frecvent interesat dintre ligamentele incrucisate este ligamentul latero-extern.

Simptomatologie. La inspectia genunchiului se constata: tumefactie, durere si impotenta functionala. De cele mai multe ori se pune in evidenta hemohidartroza cu destinderea fundurilor de sac si soc rotulian prezent. Cand entorsa este grava in afara de semnele descrise se mai constata miscari anormale la nivelul articulatiei. Examenul radiologic pune in evidenta existenta unei incongruente articulare sau eventuale smulgeri ale spinelor tibiale.

Tratament. Tratamentul entorselor usoare, benigne se face cu un bandaj compresiv si prin imobilizarea genunchiului. Daca dupa o saptamana se mentine revarsatul lichidian (hemartroza), se va practica o punctie evacuatorie, iar mobilizarea genunchiului lezat va incepe dupa 2 saptamani de la traumatism. In entorsele grave eu interesarea ligamentelor sau a meniscurilor, indicatia operatorie este maxima, realizandu-se refacerea continuitatii ligamentare, a meniscurilor sau meniscectomie in functie de caz.

Luxatiile genunchiului.

Luxatia reprezinta o deplasare a extremitatilor osoase ale unei articulatii cu modi-ficarea permanenta a raporturilor lor. Cand pierderea raportului este totala, luxatia este completa, iar cand extremitatile articulare raman partial in contact, luxatia este incompleta (subluxatie). In functie de vechimea leziunii luxatiile pot fi recente, vechi si recidivante. La nivelul articulatiei genunchiului exista trei tipuri de luxatii: femuro-tibiala, rotuliana, tibio-peroniera.

1. Luxatia femuro-tibiala

Aceste luxatii se intalnesc numai la adult, copii facand de preferinta decolari epifizare de femur sau tibie.

Etiopatogenie. Se disting patru categorii de forme anatomo-clinice:

a) Luxatii anterioare:

- tibia trece inaintea condililor femurali;

- traumatismul se aplica dinainte-inapoi, pe epifiza inferioara a femurului;

- portiunea posterioara a capsulei si ligamentele incrucisate cu mentinerea intacta a ligamentelor laterale.

b) Luxatii posterioare:

- tibia trece posterior fata de condilii femurali;

- traumatismul se aplica dinainte-inapoi, pe epifiza superioara a tibiei.

c) Luxatiile laterale:

- pot fi externe sau interne;

- se produc prin adductia sau abductia fortata a gambei;

- se rup ligamentele laterale si incrucisate.

d) Luxatiile totale:

- se produc in urma unui traumatism foarte puternic;

- se rup toate ligamentele capsulare si genunchiul devine balant.

Simptomatologie. Semnele clinice principale sunt: tumefactia genunchiului, datorita hemartrozei, dureri intense, exacerbate la orice miscare, impotenta functionala totala, miscari anormale de lateralitate, de sertar, rotatie, genu recurvatum. Deseori se pot observa leziuni ale arterei poplitee sau ale nervului popliteu extern. Prin forma si atitudinea genunchiului se poate indica varietatea de luxatie.

In luxatia anterioara, genunchiul are, din profil forma de baioneta, rotula fiind ridicata peste condilii femurali (proemina anterior sau poate ajunge chiar orizontala). Miscarile de lateralitate sunt ample, iar scurtarea membrului inferior este mare.

Luxatia posterioara este in general incompleta, deoarece partea posterioara a capsulei rezista chiar daca se rupe partial. Deformarea regiunii genunchiului este mai mica. Rotula se luxeaza pe condilul extern, iar tendonul rotulian este smuls din insertia sa tibiala. Scurtarea membrului inferior este discutabila. Luxatiile posterioare se produc in genu valgum sau genu varum. Scurtarea si tulburarile neuro-vasculare ale membrului inferior sunt neinsemnate. In luxatiile totale, deformarea este mare si se insoteste de leziuni ligamentare, tegumentare, musculare, osoase si neuro-vasculare importante. Diagnosticul diferential trebuie facut cu: entorsa genunchiului, fractura epifizelor, rupturile de menisc, luxatia de rotula. Luxatiile necomplicate se vindeca bine, fara laxitati articulare mari daca sunt reduse. In cazul luxatiilor complicate pot apare complicatii care vor afecta starea membrului inferior si mersul.

Complicatii. Dintre complicatiile posibile deosebim:

- fracturi asociate de condili femurali sau tibiali;

- ischemie acuta;

- rupturi de artera poplitee;

- leziuni nervoase (in special ale sciaticului popliteu extern);

- deschiderea luxatiei;

- rupturi musculare;

- ireductibilitatea chiar imediat dupa producerea luxatiei;

- laxitatea ligamentara reziduala.

2. Luxatiile rotulei

Sunt foarte frecvente, putand aparea congenital sau dobandit, pe un genunchi anatomic normal sau cu alterari preexistente. Traumatisme de intensitati variabile, de la lovituri directe pana la o contractie mai puternica a cvadricepsului pot determina luxatia rotulei. Exista o serie de factori predispozanti ca:

- genu valgum;

- tendon rotulian lung;

- vastul intern hipoton;

- tibie in rotatie externa;

- hipoplazie a condilului femural extern;

- trohleea femurala putin profunda;

- displazie patelara.

Frecvent luxatia de rotula devine recidivanta. Exista mai multe varietati clinice de luxatie rotuliana, aproape toate fiind insa externe (cele interne sunt rare). Luxatia este incompleta cand suprafata articulara rotuliana nu paraseste complet trohleea. Luxatiile complete pot fi cu sau fara rasturnarea rotulei (fata anterioara devine posterioara). Clinic, luxatia rotulei prezinta dureri spontane (nu intotdeauna mari), care se intensifica la incer-carea de flexie a gambei. Palparea (uneori chiar inspectia) arata relieful rotulian deplasat, iar in locul rotulei o depresiune in fundul careia se palpeaza condilul si trohleea femurala. Genunchiul poate fi blocat in extensie sau usoara flexie. Hidartroza este uneori prezenta, dar de mica importanta.

3. Luxatia tibio-peroniera superioara.

Este o leziune deosebit de rara si apare in cursul unui rotatii fortate a genunchiului, capul peroneului rupand insertiile sale ligamentare si deplasandu-se de obicei in afara si in sus. Clinic luxatia se manifesta prin durere vie, localizata la nivelul capului peroneului si accentuata la incercarea de rotatie a genunchiului, pareza in teritoriul sciaticului popliteu extern. In cazul luxatiilor usoare reducerea se face pe loc, in timp ce in cazul luxatiilor grave reducerea se executa in spital dupa tehnici ortopedice precise si apoi sunt imobilizate in aparat gipsat pelvi-podal 1-3 luni. In aceasta perioada se urmareste aparitia eventualelor tulburari ischemice sau neurologice.

Dupa degipsare se aplica un bandaj elastic si se incepe recuperarea mobilitatii genunchiului si retonificarea musculaturii. Luxatiile complicate se trateaza chirurgical si se integreaza in conduita terapeutica a obiectivului si tipului de interventie chirurgicala.

Leziunile meniscului.

Reprezinta leziunile traumatice ale formatiunilor fibrocartilaginoase semilunare ale

articulatiei genunchiului. Meniscul prin leziunea sa determina un dezechilibru articular complex al membrului inferior. Formatiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic in zona fibroasa, meniscurile au rolul:

- de a crea o congruenta perfecta intre condilii femurali si platoul tibial;

- de a crea o mai buna repartitie a presiunilor intraarticulare;

- de a permite o mai buna alunecare a capetelor osoase articulare.

Meniscurile (in special cel intern) sunt bine ancorate in structurile din jur (la femur, tibie si rotula, ligamente incrucisate, capsula). Meniscul intern este mult mai expus traumatismelor, datorita presiunilor mai mari ce se exercita asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiectia centrului de greutate a corpului.

Exista trei mecanisme acceptate care ar produce rupturile meniscului:

a) o flexie, urmata de o extensie puternica, asociata cu o rotatie a genunchiului, m timp ce tibia este fixata prin blocarea la sol a piciorului;

b) asocierea concomitenta a unei flexii cu rotatia externa si valg fortat, ceea ce deschide interlinia interna articulara si va incarcera meniscul, care va fi strivit la extensia urmatoare;

c) in cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente incrucisate sau laterale.

Ruptura de menisc se poate prezenta ca ruptura longitudinala (completa sau incompleta), ruptura transversala (mai ales la meniscul extern), ruptura oblica sau combinata cu dezinsertia, fie a coamelor, fie periferica. Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic, alteori poate trece nesesizata. Anamneza este deosebit de importanta pentru diagnostic si in special circumstantele accidentului. Durerea este violenta, brusca, insotita imediat pentru o perioada variabila de impotenta functionala. Exista frecvent hidartroza sau hemartroza. Au fost descrise zeci de semne 'patognomonice' pentru ruptura de menisc si pentru sediul acestei rupturi (semnul Oudard, Mc Murray, Appley, Steinmann, triada Cabot).

Ca in orice lezare a genunchiului, atrofia de cvadriceps se instaleaza imediat. Evolutia rupturii de menisc netratata chirurgical inseamna:

- genunchi dureros instabil;

- hidartroze repetate;

- lezarea cartilajului articular, cu instalarea gonartrozei.

Atitudinea terapeutica corecta in ruptura de menisc este meniscectomia totala sau partiala. Ultima este preferata datorita faptului ca e considerata mai functionala si cu sechele tardive mai mici. Postoperator, o atela gipsata mentine in extensie genunchiul aproximativ 10 zile. Uneori un bandaj compresiv este suficient. Programul de recuperare incepe inca din prima zi postoperator.

Leziuni tendomusculare.

Dintre cele mai frecvente leziuni tendomusculare intalnite la nivelul genunchiului deosebim:

1. Ruptura aparatului extensor cvadricipital

Se produce la nivelul muschiului, la jonctiunea musculo-tendinoasa, la nivelul tendonului de insertie pe rotula, la nivelul tendonului subrotulian sau la insertia acestuia pe tuberozitatea tibiala. Cauza este traumatismul forte, direct sau indirect, cel mai frecvent prin contractie puternica cu genunchiul in oarecare flexie. Semnele clinice sunt: durere vie, edem, depresiunea zonei la palpare, incapacitatea totala (partiala) de a extinde gamba. Tratamentul ortopedic consta in sutura chirurgicala cat mai precoce, urmata de atela gipsata cu genunchiul in extensie timp de patru saptamani. Uneori, mai ales la tineri nu este necesara interventia chirurgicala, ci doar imobilizarea. Tratamentul recuperator (kinetoterapie, electroterapie, masaj) incepe inca din perioada de imobilizare. Mersul se poate relua dupa scoaterea gipsului, la inceput cu ajutorul bastonului, iar dupa alte doua saptamani poate merge normal.

2. Ruptura ischiogambierilor

De obicei este vorba de ruptura cu smulgere osoasa a insertiei bicepsului femural pe capul peroneului. Se produce intr-o contractie puternica de flexie cu gamba fixata fata de coapsa. Daca smulgerea osoasa nu este si deplasata se aplica aparat gipsat in usoara flexie. Daca exista deplasare se intervine chirurgical. Imobilizarea dureaza 3-4 saptamani. In tot acest timp cat si dupa imobilizare se continua un program recuperator in care se urmaresc doua obiective: tonifierea cvadricepsului, a ischiogambierilor si reducerea contracturii ischiogambierilor.

. Miozita calcara.

Este urmarea unui traumatism cu formare de hematom intramuscular, impregnat ulterior cu calcar. Se intalneste la nivelul cvadricepsului si se datoreaza nerespectarii repausului muscular pentru resorbtia sangelui extravazat, masajelor intempestive, neevacuarii la timp a hematomului. Tratamentul este conservator de obicei si consta in: termoterapie prelungita, Rx-terapie, kinetoterapie.

4. Osteomul paracondilian intern (boala Pellegrini-Kohler-Stieda).

Apare in urma unui traumatism in care apar discrete smulgeri periostale in zona condilului femural intern. Simptomatic se descriu: durere, tumefactie usoara locala, uneori impotenta partiala la mers, limitarea moderata a flexiei. Tratamentul este acelasi ca si pentru miozita calcara.