PATOLOGIA SI TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE

PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE

1. Definitie

Litiaza biliara se defineste ca fiind prezenta de calculi in vezicula biliara si caile biliare intrahepatice si extrahepatice.

Aceasta boala este frecventa la toate varstele si anume la 10-15% in populatia adulta, dar cu predilectie apare la sexul feminin, datorita diferentei de compozitie a bilei.

Litiaza biliara este cunoscuta si in alte zone geografice ca Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A, este absenta in Indonezia, Africa Centrala si rara in India.

Prezenta sau absenta bolii, precum si compozitia calculilor difera dupa zona geografica, dupa sex, majoritatea calculilor fiind compusi din mai multe substante, foarte putini fiind puri.

Litiaza biliara poate fi asimptomatica, fiind descoperita ca urmare a unui examen radiologic, a unei interventii chirurgicale in etajul supramezocolic sau la necropsie.

Cand este simptomatica principalul simptom, este colica biliara care este un sindrom dureros paroxistic, ce apare dupa consumul de alimente colecistokinetice si se localizeaza in hipocondru drept si/sau epigastru; plus fenomenele de insotire.

Litiaza biliara se poate complica rezultand litiaza coledocului, hidropsul vezicular, fistula biliara, ileus biliar, etc.

Tratamentul igieno-dietetic, atat al colicii, cat si intre crize este foarte important, dar tratamentul clasic chirurgical si mai nou tratamentul laparoscopic  constituie tratamentul de electie, dar care nu remite in totalitate, simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat.

2Incidenta. Factorii etiologici si favorizanti

Afectiunea este relativ frecventa, in populatia adulta 5-10% din oameni sunt purtatori de calculi. Incidenta este in continua crestere paralel cu cea a nivelului de trai si a duratei de viata.

Frecventa litiazei biliare este cea mai mare la varstnici, dar poate fi gasita la orice varsta, chiar la copii.

Cresterea incidentei litiazei biliare odata cu varsta a fost explicata prin accentuarea stazei veziculare la batrani (viata sedentara, aport alimentar mai redus, mortilitate diafragmatica diminuata, prin micsorarea biligenezei si prin deficitul secretiei de hormoni sexuali.

Femeile prezinta fenomene clinice de litiaza biliara de aproximativ trei ori mai frecvent decat barbatii. Explicatia diferentei dintre sexe se afla in compozitia bilei: concentratia, substantele solide sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici si dezoxicolici este de aproape doua ori mai mare la barbati decat la femei, in al doilea rand la femei hormonii estrogeni determina variatiile veziculei biliare care diminua premenstrual, in al treilea rand poate interveni sarcina care creste colesterolul si favorizeaza staza in colecist si in caile biliare , prin presiunea intra abdominala crescuta si prin hormonii de sarcina, care determina o hipotonie.

Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecventa a litiazei biliare in anumite tari (Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A) si prin absenta in alte zone geografice (Indonezia, Africa Centrala) sau raritatea ei (India).

Femeile in unele triburi de indieni americani fac litiaza biliara in proportie de peste 50% in emisfera nordica domina calculii formati din colesterol si carbonat de calciu, iar in zonele tropicale cel de bilirubinat de calciu. In Japonia dupa cel de-al doilea Razboi Mondial sau modificat obiceiurile alimentare si odata cu aceasta a crescut litiaza colestorolica. Inainte de razboi predominau calculii de bilirubinati. Femeile fac mai frecvent calculi de colesterol.

Factorii de risc intervin in aparitia litiazei biliare si sunt reprezentati de diabet zaharat, obezitate, guta, litiaza renala, astm bronsic, unele forme de reumatism. Litiaza biliara poate apare inainte, concomitent sau in urma acestor afectiuni.

Factorii favorizanti sunt reprezentati de sedentarism, abuzuri de grasimi si proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masa, constipatie, imbracaminte irationala, factorii de staza biliara, malformatiile congenitale ale cailor intestinale, mai ales infectii ale cailor biliare.

3. Etiopatogenia

Mecanismul de formare a calculilor biliari rezulta din actiunea unui mecanism complex la care participa interactiunea mai multor factori fizico-chimici, metabolici, de staza si infectiile.

Factorii fizico-chimici si metabolici determina modificari ale componentelor bilei cu perturbarea stabilirii ei coloidale.

Factorul metabolic este cel mai important, litogeneza biliara producandu-se in doua situatii:

- excesul de substante continute:

colesterolul creste in alimentatia bogata, in grasimi, in obezitate si cand se administreaza hipolipemiante;

bilirubina creste in hemoliza cand se distrug multe hematii, in talasemii si in ciroza biliara.

- deficitul de substante solubilizante care au rolul de a mentine colesterolul, sintetizat in ficat, in stare de solubilitate in bila.

Aceste substante sunt reprezentate de acizii biliari si fosfolipide.

Acizii biliari scad in tulburari ale sintezei hepatice, in reactii ale colonului si ileonului, in diverse infectii intestinale. Ca urmare a acestei scaderi, precipita colesterolul, la fel bilirubina si calciu.

Factorul staza favorizeaza suprasaturarea bilei prin urmatorii factori favorizanti ai stazei:

- mecanici - colecist septat, malformat

- functionali - colecist hipoton.

Staza poate fi realizata si prin obstructii cistice si oddiene prin atonie veziculara, prin variante atomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de modificari distrofice (colesteroloza, colecistaza). Sarcina este si ea un factor de staza.

Factori infectiosi participa la formarea clculilor biliari in mai multe moduri: modifica compozitia si ph-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii vor aparea detrisuturi celulare  si mucus care impreuna cu microorganismele vor forma materialul necesar pentru matricea calculului.

Pancreatita ar pute avea un rol etiopatogenic. Refularea de suc duodenal si pancreatic in canalele biliare poate precipita colesterolul.

Interventiile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza aparitia litiazei in primele luni dupa operatie, mai ales vigotomia si rezectia.

Sunt deprimate mecanismele reflexe si enzimatice care contracta colecistul si deschid sfincterul Oddi. Colereza diminiua dupa vagotomie.

Bolile ficatului, in primul rand ciroza au fost studiate si s-a ajuns la concluzia ca raportul dintre cele doua sexe nu este diferit in privinta incidentei calculilor biliare la cirotici.

Diabetul este asociat litiazei biliare, gasindu-se calculi la diabetici.

Infectiile au un rol important. In urma infectiei bilei se reduce continutul acesteia in saruri biliare, capacitatea de resorbtie a mucoasei inflamate fiind marita. La litiazici sau descoperit in bila colecista, streptococi, "Escherichia coli" care ar putea preceda sau urma formarea calculior deoarece germenii pot deconjuga sarurile biliare si hidroliza glicouronilbilirubina.

Rezectia ileala favorizeaza formarea calculilor prin reducerea reabsortie acizilor biliari si anemiile hemolitice care fac ca bilirubina libera sa ajunga in exces in bila.

Cand actiunea factorilor litogenetici inceteaza, calculii raman la volumul lor initial si rar pot diminua.

Compozitia calculilor

Calculii sunt formati din bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, acid palmitic, proteine, cupru, fier magneziu, si mai contin si o materie proteica (celule, sfaramituri celulare, mucus, bacterii) peste care se depune colesterol sau saruri.

Clasificarea calculilor

- calculii de colesterol sunt solitari, rotunzi sau avalari, contin 98-99% colesterol, iar restul calciu si proteine, sunt transparenti pentru razele X, suprafata lor este granulata si au aspect radiar;

- calculii de bilirubina sunt compusi din bilirubinat de calciu si survin la cei cu producere excesiva de bilirubina, sunt mici, multipli, cu aspect uniform, forma ovala cu suprafata rugoasa, sunt duri, opaci la razele X si pot apare in afectiunile careproduc o hemoliza patologica (icter hemolitic);

- calculii de carbonat de calciu sunt alb-cenusii au suprafete netede si dimensiunile variabile. Sunt opaci la razele X si sunt rar intalniti;

- calculii combinati au in centru un calcul radiar din colesterol iar invelisul lor are structura calculilor micsti;

- calculii micsti (peste 80%) sunt numerosi, de forma poliedrica, fatetati, nu sunt omogeni, sunt formati din colesterol, bilirubinat de calciu, au culoarea alba sau cenusiu deschis pana la inchis sau negru, datorita pigmentului. Acesti calculi se insotesc frecvent de inflamatie septica, urmare a stazei prin obstructia cisticului si sunt radioopaci.

Se presupune ca primul format ar fi calculul de colesterol care ar obstrua cisticul si ar forma infectia ceea ce ar determina cresterea acestuia prin depuneri succesive in straturi concentrice de colesterol si bilirubinat de calciu. Cea mai frecventa localizare a calculilor este vezica biliara, inclusiv canalul cistic. Canalul coledoc contine calculi in 12% din cazuri. Calculii de dimensiuni mici se pot gasi si in caile biliare intrahepatice si pot servi ca punct de plecare pentru formarea calculilor mai mari in caile extrahepatice.

In majoritatea cazurilor, prezenta calculilor nu produce leziuni anatomice ci leziuni inflamatorii acute sau cronice: catarale, supurative, ulcerative, gangunoase (colecistita acuta si cronica).

Calculul din canalul cistic poate sa functioneze ca o supapa, permitand intrarea bilei in vezicula si impiedicand evacuarea ei, ducand astfel la dilatatia veziculei. Daca obstructia cisticului este completa, vezicula se exclude din circulatia bilei, continutul ei pierde culoarea galbena prin absorbtia biliriibinei de catre mucoasa inflamata si devine alba, iar in interiorul colecistului se formeaza adevarate "pungi" rezultand hidropsul propriu-zis al veziculei sau mucocelul.

Compozitia calculilor difera dupa zona geografica si dupa sex, majoritatea calculilor sunt compusi din mai multe substante, foarte putini fiind puri.

Litiaza coledociana este urmarea migrarii calculilor din colecist in 90% din cazuri, in acest caz nu este usor de stabilit daca calculii sunt formati pe loc, provin din vezicula sau sunt intrahepatici. In general calculii de origine colecistica contin mai mult colesterol, iar cei formati in caile biliare sunt bogati in bilirubinat.

4. Simptomatologia si examenul obiectiv

Simptomatologia litiazei biliare este in functie de localizarea calculilor ti de complicatiile cauzate de acestia si poate sa imbrace mai multe forme:

- litiaza biliara asimptomatica latenta apare in 50% din cazuri si poate fi diagnosticata cu ocazia unor explorari radiplogice sau printr-o interventie chirurgicala;

- colica biliara constituie manifestarea clinica cea mai caracteristica si este un sindrom dureros paroxistic determinat de contractia reflexa a veziculei si/sau a cailor biliare, ca raspuns la prezenta calculilor.

Durerea din colica biliara are un debut brusc, apare in deosebi noaptea dupa consumul de alimente colecistokinetice, luate in seara respectiva ca o jena discreta care creste brusc in intensitate.

Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub forma de crampa, torsiune, asfixiere, presiune, lovitura de pumnal, ruptura. Durata este variabila in functie de complicatii si de terapie da la cateva minute pana la 1-2 ore si se poate repeta 3-4 zile. Dupa un an antialgic durerea cedeaza la 1-4 ore, rareori ori inceteaza spontan, alte ori se prelungeste si nu cedeaza pana la extirparea veziculei biliare.

Durerea este frecvent paroxistica, se accentueaza in decubit lateral stang si in inspir prelungit, manevra Murphy accentueaza durerea.

Cauzele de aparitie ale durerii sunt reprezentate de:

- abuzul de alimente colecistokinetice (oua, grasimi, ciocolata, frisca, maioneza, branzeturi grase si fermentate);

- produse - calcolozice (fasole, mazare, varza);

- trepidatii ale corpului produse de mijloace de transport;

- medicamente, de exemplu substantele iodate administrate pentru colecistografie;

- eforturi fizice neobisnuite;

- miscarile inclusiv respiratorii sporesc durerea, bolnavul este: agitat, anxios, incercand diferite pozitii antologice: cocos de pusca, decubit dorsal, pozitie genupectorala, si altele;

- la femei colica biliara poate apare inainte de menstruatie sau timpul ei, sau in timpul sarcinii;

- modificari bruste ale obiceiurilor alimentare:

o       localizarea durerii se afla in epigastru si/sau in hipocondrul drept si in regiunea vezicala. Cand durerea este localizata numai in hipocondrul drept inseamna ca calculul este inclavat in cistic sau exista o inflamatie infundibulocistica;

o       iradierea durerii se poate face de-a lungul rebordului costal drept, spre omoplat si umar, dar poate avea si o iradiere ascendenta in hemitoracele drept, in umarul drept, subscapular pe traiectul frenicului. Iradieri atipice ale durerii se intalnesc in hipocondrul stang, in coloana toracica, retrosternal in hipogastrul sau periombilical.

In 20% din cazuri durerea ramane constanta in epigastru fara iradieri, avand un caracter permanent cu exacerbari in anumite ore ale zilei si noptii.

Intensitatea durerii a fost comparata cu cea din infarctul de miocard datorita localizarii atipice din regiunea precordiala.

Durerea din colica biliara poate fi intricata cu:

- durerea din pancreatita acuta sau cronica. Atunci cand durerea din colica biliara este localizata in hipocondrul stang sugereaza afectarea pancreatica (colecistopancreatita);

- durerea din angina pectorala este o durere precordiala care poate iradia in epigastru, la nivelul umarului si care cedeaza dupa incetarea efortului sau dupa administrarea de nitroglicerina sub lingual. Aceasta durere are o durata de cateva secunde, minute fara sa depaseasca 15 minute;

- durerea de colica renala care este o durere violenta, paroxistica, intermitenta localizata lombar, cu iradiere descendenta in flancuri, organele genitale externe. Uneori fata interna a coapsei, este insotita de agitatie psihomotorie, tulburari mictionale, fenomene digestive (varsaturi, balonari abdominale, oprire a tranzitului intestinal).

Fenomenele clinice de insotire a colicii biliare sunt:

- greturi, varsaturi alimentare si biloase, intoleranta la grasimi, balonari post prandiale, dureri epigastrice necaracteristice, gust amar mai ales dimineata la sculare, pirozis, dispepsie gazoasa, constipatie, eructatie. Aceste fenomene sunt determinate de alimentatie si sunt de scurta durata (2-3 zile);

- simptome obiective: febra si icterul.

Icterul in litiaza veziculara este un fenomen rar si tranzitoriu discret si apare ca urmare a unei complicatii, se intalneste frecvent in litiaza cisticului si coledocului, iar cand apare la 24 de ore, dupa colica biliara sugereaza o litiaza coledociana, aceasta fiind intens si persistent.

Pe masura dezvoltarii icterului, urina devine inchisa, materiile fecale se decoloreaza. Icterul se poate insa manifesta si intr-o forma usoara prin bilirubinemie si bilirubinurie trecatoare.

Simptomatologia clasica a litiazei coledocului este realizata de triada: durere, icter si febra. In acest caz durerea iradiaza mai mult spre umarul drept, cateodata spre hipocondru si umarul stang. Febra traduce prezenta infectiei si este insotita de leucocitoza.

In acest caz coloratia icterica a tegumentelor si mucoaselor se instaleaza la scurt timp dupa criza dureroasa, iar dupa cateva zile progreseaza ajungand la icter mecanic insotit de prurit.

Simptome generale - cefalee, stari de agitatie, convulsii tonico clonice, mai ales spasmofilice, crize de poliurie, senzatie de tensiune intracraniana, ameteli, urticarie, ieritem poliform cu caracter de aflat la femeile cu labilitate spsihomotionala; rar tuse seaca, discreta, indusa reflex.

Examenul obiectiv

Inspectia generala are in vedere starea generala a bolnavului (bolnavul este agitat anxios), gradul de nutritie si poate de la o coloratie icterica sau subicterica a mucoselor si tegumentelor.

La inspectia hipocondrului drept se poate observa o bombare rotunda sau ovala care in timpul inspiratiei se deplaseaza in jos.

Palparea se face cu blandete cu grija ca mainile examinatorului sa nu fie reci. In mod normal vezicula biliara nu este palpabila, ea este abordabila cand este foarte marita de volum in litiaza biliara complicata (staza de colecist, hidrops vezicular, tumori sau vezicula umpluta cu calculi, colecistica acuta).

Consistenta este variabila dupa cauza care face vezicula palpabila, iar sensibilitatea la presiune cunoaste diverse grade, de la lipsa de durere pana la hiperestezie si contractura peretelui abdominal.

Palparea pune in evidenta un punct dureros vezicular, punctul cistic, situat la intretaierea marginii externe a dreptului abdominal cu rebordul costal. Presiunea acestui punct este intotdeauna dureroasa iar durerea se intensifica mult in timp ce subiectul inspira adanc.

Semnul Murphi consta in palparea veziculei biliare in inspiratie fortata cand se evidentiaza sensibilitate. La examenul obiectiv apare si puls accelerat, respiratie polipneica superficiala.

5. Investigatii de laborator

Examenele de laborator apar modificate punandu-se baza pe examenul sangelui, urinei si materiilor fecale.

Examenul sangelui:

- Hemolucograma evidentiaza:

hemoglobina scazuta - valoarea normala 13-14,5 g/dl;

numar normal de leucocite in colica biliara necomplicata si crescut (leucocitoza) in colica biliara cu inflamatie acuta si supraadaugata.

valoare normala 4000-8000 elemente/mm cubi.

- VHS crescut - valori normale:

la barbati: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h;

la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h.

colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normala -180- 280mg%;

calciu crescut (hipercalcemie) - valoare normala - 9 - 12 mg%;

bilirubina crescuta (hiperbilirubinemie) - valori normale:

bilirubina directa - 0 - 0,25 mg%;

bilirubina indirecta - 0 - 0,75 mg%;

bilirubina totala - 0 - 1 mg/dl.

- transaminaze crescute - valori normale:

transaminaza glutamic oxalacetica - 2 - 20 u.i;

transaminaza glutamic piruvica - 2 - 16 u.i.

- fosfataza alcalina crescuta - valoare normala: 2 - 4 u. Bodansky.

Fosfataza alcalina este expresia gradului de obstructie.

Examenul urinei evidentiaza urina modificata cu:

- cresterea urobilinogebului;

- bilirubinie in starile icterice;

- amilaza urinara crescuta - valoarea normala 45-85 u.W.

Examenul materiilor fecale

In materiile fecale apare hipocolia sau acolia, dupa colici biliare putand fi gasiti calculi.

Examenul radiologic este esential pentru confirmarea cauzei colicii biliare.

Radiografia simpla, pe gol fara substanta de contrast evidentiaza "bila calcica" sau calculi radioopaci, cu continut crescut de calciu.

Importanta este localizarea calculilor in zona colecistului.

Radiografia cu substanta de contrast a colecistului si a cailor biliare, evidentiaza calculi radiotransparenti, dar si pe cei radioopaci si se realizeaza prin administrarea per orala sau intravenoasa a substantelor de contrast si nu se efectueaza in crize.

1- Colecistografia orala reprezinta radiografierea veziculei biliare umpluta cu substanta de contrast, administrata de obicei pe cale orala. Substanta de contrast folosita este razebilul sau acidul iopanoic.

Aceasta metoda evidentiaza prezenta calculilor radiotransparenti dar si radioopaci, precizeaza forma si functia colecistului.

Rezebilul se administreaza in cantitate de 3 g (4 comprimate) cu 14-16 ore inaintea examenului, iar acidul iopanoic in aceeasi doza (6 comprimate) cu 10-14 ore inainte.

2 - Colangiografia venoasa reprezinta opacifierea cailor biliare inclusiv a colecistului, pline cu substanta de contrast administrata pe cale intravenoasa. Substanta de contrast folosita este pobilanul care se injecteaza lent intravenos (6-8 minute) la adult 20 ml prin solutia 30% sau 50%. Aceasta metoda evidentiaza litiaza coledocului si obstructia cisticului.

Daca nici dupa pobilan vezica biliara nu se vizualizeaza dupa aproximativ 30 de minute, se impune forma farmacodinamica, cu morfina, pentru a determina hipertonia sfinterului Oddi.

In marea majoritate a cazurilor se va opacifica coledocul si vezicula biliara daca nu este exclusa si cisticul nu este obstruat.

Tubajul duodenal simplu reprezinta introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor in duoden, realizand o comunicare intre duoden si mediul extern.

Este o investigatie greu de suportat de catre bolnavul litiazic si care evidentiaza bila B veziculara care este absenta sau in cantitate mica, slab concentrata si care contine cristale de colesterol, bilirubinat de calciu si leucocite, bila A coledociana de culoare galben- aurie si bila C hepatica care este clara si provine din ficat.

Lipsa de scurgere a bilei A indica un sfincter Oddi inchis (obstacol pe canalul coledoc, spasm, litiaza, neoplasm).

Normal bila este de aspect clar, patologic bila A este tulbure, vascoasa in angiocolite, coledocite.

Lipsa de scurgere a bilei B dupa administrarea MgSO sugereaza un obstacol a locului veziculei biliare respectiv al canalului cistic (calcul, tumoara). Evacuarea in cantitate mare, colorata inchis arata o hipotomie biliara, iar aparitia tardiva a bilei B in cantitate mica, slab colorata asociata cu durere in hipocondrul drept, orienteaza spre hipertonia cailor biliare.

Lipsa bilei C survine in obstructia canalului hepatic comun.

Tubajul duodenal minutat este o metoda dinamica de exploatare a functiei sfincterului si a veziculei biliare. Se urmareste debitul biliar notandu-se din 5 in 5 minute reactia bolnavului si caracterele bilei recoltate.

Ecografia veziculei biliare permite vizualizarea calculilor biliari in 95% din cazuri si are avantajul fata de colecistografie ca se efectueaza si la bolnavii icterici.

Contraindicatii ale radiografiei cu substanta de contrast: afectiuni hepatobiliare acute, insuficienta renala, reactii alergice la iod, stari febrile, in crize. Astazi examinarea este in mare parte cu ecografia.

Tubajul duodenal nu se efectueaza in crize.

6. Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

- anamneza, adica existenta colicilor biliare in antecedente;

- examenul clinic care este important in litiaza biliara cand se evidentiaza colicile biliare tipice, repetate si declansate prin abateri alimentare. Dintre fenomenele de insotire ale colicilor biliare prezenta unui icter sau subicter pledeaza pentru litiaza biliara;

- examenele radiologice care descopera existenta calculilor in vezicula biliara, in cistic sau coledoc sau poate evidentia o vezicula exclusa, in urgente ca in colecistele acute si in icterele obstructive, diagnosticul nu poate fi ajutat de examene radiologice, el va fi bazat pe criterii clinice. In icterele obstructive utilizam colangiografia laparoscopica sau prin cateterum sub control.

- duodenoscopic, mai ales in cazurile prelungite si in care originea reala a icterului nu este usor de stabilit; examenul paraclinic care are un rol hotarator in incertitudini diagnostice, aratand modificari ale valorilor normale la examenele efectuate;

- tubajul duodenal care declanseaza dureri, la care timpul veziculei este absent sau anormal sau prin care obtinem o bila in care se descopera cristale de colesterol, bilirubinat de calciu. Greutati de diagnostic putem intampina in colicile biliare atipice mai ales ca localizare a durerii sau in cele in care tabloul clinic este dominat de unele fenomene de insotire (ileus paralitic, frison urmat de ascensiune termica, colici fara durere sau cu o modesta jena in hipocondru drept), in aceste situatii este importanta anamneza stabilindu-se legatura dintre alimentele colecistokinetice si aparitia acestor fenomene.

7. Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential se realizeaza in cele doua circumstante in care bolnavul se prezinta la medic si anume in prezenta colicii biliare si in absenta acesteia.

In prezenta colicii biliare diagnosticul diferential se face cu alte accidente paroxistice asemanatoare prin intensitatea simptomelor, prin localizarea durerii in aceeasi regiune sau intr-o zona apropiata.

Colica renala sau uretrala dreapta in care durerea are de obicei sediul de intensitate maxima in regiunea lombara, dar poate iradia descendent pe traiectul ureterului, in zona organelor genitale.

Miscarile respiratorii nu intensifica durerile de origine renoureterala, dar exista fenomene urinare care insotesc colica (disurie, polakiurie) si apare hematurie si/sau leucociturie la examenul urinei.

Apendicita acuta nu ridica probleme de diagnostic, atunci cand sediul apendicelui este normal, deoarece durerea spontana si mai ales la palpare are sediul maxim in fosa iliaca dreapta de unde poate iradia in tot abdomenul in caz de peritonita acuta.

La palpare apararea musculara sau contractura abdominala in caz de perforatie apendiculara se gaseste in aceeasi zona.

Apendicita acuta ridica probleme de diagnostic atunci cand pozitia apendicelui este normala, ascendenta si/sau retroceala.

De asemenea, gangrena apendiculara si colecistica acuta pot evolua cu o simptomatologie asemanatoare inca de la debut (febra, frisoane, insuficienta circulatorie acuta). Cand exista incertitudini de diagnostic se recomanda interventia chirurgicala.

Ulcerul gastro-duodenal perforat are un tablou clinic mai dramatic instalandu-se prompt contractura abdominala si se poate evidentia clinic si radiologic prezenta pneumoperitoneului.

Pancreatita acuta debuteaza cu fenomene de insotire mai dramatice si mai zgomotoase printre care insuficienta circulatorie acuta, mergand pana la soc. Durerea cu iradiere in bara imobilizeaza bolnavul. Cresterea de peste cinci ori a analizei demonstreaza existenta pancreatitei.

Afectiunile pleuro-pulmonare sunt mai usor de diferentiat, debutul lor este cu ascensiune termica care preceda durerea, uneori frison solemn. Se insotesc frecvent de junghi, tuse, semne stetacustice si radiologice de pleurita, pneumonie sau infarct pulmonar.

Angina pectorala si infarctul miocardic inferior creeaza confuzii cand durerea precordiara iradiaza in zona colecistului. Pentru elucidarea diagnosticului au importanta: aparitia durerii legate de efort sau digestie, durata mai scurta a acesteia, retrocedarea spontana in repaus sau la nitroglicerina pentru criza de angor; si anomaliile traseului electrocardiografic pentru infarctul miocardic inferior.

Ocluzia arterei mezenterice intra rar in discutia diagnosticului diferential, durerea fiind intensa, difuza, insotita de greturi, varsaturi si urmata la scurt timp de meteorism.

Dischineziile biliare pot fi de doua tipuri:

- hipotonia veziculara (colecistotomia) se diferentiaza de litiaza biliara prin faptul ca in sindromul dispeptic biliar poate apare si constipatia alternanta cu diareea; migrena; vezicula biliara palpabila, iar in tubajul duodenal apare bila B veziculara, hiperconcentrata, in cantitate mare care se scurge timp indelungat. Colecistografia evidentiaza o vezicula biliara mare cu contractie slaba dupa pranzul Boyden;

- hipertonia veziculara se diferentiaza prin aparitia durerilor intense dupa alimente colecistokinetice insotite de diaree intraprandiala. Tubajul duodenal este dureros, bila B veziculara se scurge discontinuu iar colcistografia evidentiaza o vezicula biliara mica cu evacuare rapida.

Colici biliare nelitiazice sunt date de afectiuni biliare inflamatorii nelitiazice care au ca simptomatologie urmatoarele: jena in hipocondrul drept, greturi, gust amar in gura, balonari.

Aceste colici biliare nelitiazice se deosebesc de cele litiazice prin examenele radiologice la care se evidentiaza calculi radioopaci si radiotransparenti.

Ele mai pot fi date si de afectiuni neinflamatorii sau colecistoze la randul lor determinate de dezvoltarea exagerata a unor elemente structurale ale veziculei biliare si anume dezvoltarea mucoasei si muscularei peretelui vezicular da adenomiomatoza, dezvoltarea unor celule da colesteroza, dezvoltarea elementelor nervoase da neuromatoza, iar calcifierea veziculei da vezicula calcara sau "de portelan".

In absenta colicii biliare se face diagnosticul diferential al fenomenelor diseptice biliare, al durerilor care ar sugera colici biliare. Mare importanta are examenul radiologic la care in lipsa imaginilor calcare pot fi luate in discutie:

- hernia hiatala este sugerata de toracele cu deschidere larga si confirmata de examenul baritat al esofagului si stomacului in pozitie Trendelenburg; frecvent este asociata litiazei biliare;

- ulcerul gastro-duodenal este frecvent la barbati si se caracterizeaza prin ritmicitatea si periodicitatea durerii;

- hernia epigastrica este foarte dureroasa si produce reflex tulburari ale tranzitului gastrointestinal, care este usor de recunoscut daca bolnavul contracta muschii drepti abdominali;

- prolaxul mucoasei pilorice. Simptomatologia acestuia sugereaza mai degraba un ulcer duodenal;

- diverticuloza duodenala are o simptomatologie dispeptica si dureroasa, usor de recunoscut la examenul baritat;

- nevralgia functionala, zona zoster, pleurita diafragmatica pot fi si usor eliminate prin anamneza si examen clinic complet.

8. Complicatii

Daca se face abstractie de colecistita cronica care este un proces inflamator, care insoteste aproape obligatoriu orice litiaza biliara se poate aprecia ca 1 din 5 bolnavi fac complicatii (20%).

Complicatii mecanice

litiaza coledociana complica 25% din cazurile de litiaza veziculara prin migrarea unui calcul in calea biliara principala. Tabloul clinic poate fi inselator fiind dominat de fenomene colecistice, iar icterul nu este prezent totdeauna. Importanta pentru diagnostic are examenul radiologic. Simptome prezente: durere intensa, icter si febra.

hidrocolecistul (hidropsul vezicular) se datoreaza obstruarii gatului veziculei biliare sau cisticului. Vezicula biliara este destinsa, este palpabila sub rebordul costal, ca o tumora rotunda elastica, in tensiune foarte dureroasa. Destinderea colecistului determina subtierea peretilor lui. In vezicula se gaseste bila sau un lichid clar, albicios sau limpede, denumit "bila alba", fiindca nu are constituenti biliari, ci este produsul secretiei mucoasei colecistului. Hidropsul vezicular poate sa dispara prin dezobstructie spontana.

fistula biliara este deseori consecinta unei ulceratii locale produse de prezenta calculilor care erodeaza peretele colecistic si rareori este urmarea unei colecistite acute. Fistula se poate deschide in duoden, stomac, colon sau in arborele biliar si reprezinta modalitatea prin care calculii se pot elimina spontan.

ileusul biliar reprezinta producerea sau micsorarea de calculi biliari in intestin la nivelul ileonului terminal si jejunului producand ocluzie intestinala. Calculii sunt eliminati printr-o fistula colecistoduodenala.

Complicatii infectioase

colecistita acuta este cea mai frecventa complicatie si este consecinta obstructiei gatului colecistului care se manifesta prin colica biliara si sindrom toxico-septic. Poate determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, cangrena colecistica sau perforatii libere in marea cavitate peritoneala.

colecistita cronica.

pancreatita acuta este o afectiune caracterizata anatomo-patologic prin inflamatie edematoasa, hemoragica, nevrotica sau nevrotic-hemoragica. Clinic se manifesta ca un sindrom dureros abdominal acut violent insotit uneori de stare de soc datorat unui proces de autodigestie a glandei pancreatice.

pancreatita cronica. Durerea este intensa cu localizare in epigastru si in hipocondrul stang sub rebordul costal, este permanenta si accentuata post prandial sau dupa consumul de alcool. Apare maldigestie cu scaune steotoreice, malnutritie prin scadere ponderala si diabet zaharat datorita lezarii pancreasului endocrin.

Alte complicatii

hepatitele cronice satelite sunt expresia efectuarii ficatului in suferintele biliare obstructive infectate, de regula litiaza biliara, mai rar coledociana. Apare inflamatia canaliculelor poate fi obstruat atat prin tumefactia endoteliului, cat si prin trombi biliari, in jurul canaliculelor se formeaza leziuni de pericolangita, manifestate prin infiltrat granulocitar de extinderi variabile.

Cancerul veziculei biliare este una din cele mai grave complicatii. Peste 90% din cancere apar pe vezicula litiazica. Sediul durerii este in epigastru si in hipocondrul drept cu iradiere posterioara, la inceput este de intensitate moderata, apoi din ce in ce mai pronuntata, persistenta, agravata nocturn. Intermitent apar colici biliare.

Odditele sunt procese inflamatorii stenozante cu evolutie recurentiala care se dezvolta aproape constant in legatura cu litiaza coledociana. Simptomatologia consta in icter ondulat si dureri intermitente in hipocondrul drept cu iradiere spre stanga. Variabilitatea icterului se datoreaza componentei edematoare si modificare spasticei tranzitorii. Cu timpul se produc leziuni ireductibile (displazice si sclerozante). Diagnosticul poate fi diferentiat confundandu-se cu icterul mecanic si cu orice obstacol pe calea biliara principala. Colangiografia daca este pozitiva evidentiaza coledocul dilatat si cu evacuare intarziata.

ciroza biliara secundara este rar intalnita, apare in icterele mecanice, de obicei prin litiaza coledociana, complicate de angiocolita si evolutie intermitenta care permite durata lunga a colestazei.

Hemocolecistul se datoreaza hemoragiilor in cavitatea veziculara.

hemobilia este rara.

9. Tratamentul

Tratamentul general se adreseaza factorilor etiopatogenetici incriminati in determinismul litiazei biliare (tulburari metabolice, staza, factori nutritionali) si consta in:

combaterea obezitatii printr-un regim hipocaloric.

combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim sarac in grasimi naturale sau in hidrati de carbon;

igiena alimentatiei;

stingerea proceselor inflamatorii;

consumul moderat de alcool si tutun.

Tratamentul profilactic

Prin alimentatie se urmareste impiedicarea tulburarilor metabolice si diminuarea aportului caloric, indeosebi pe seama lipidelor. Tulburarile metabolice se adreseaza hipercolesterolemiei, obezitatii si hiperfoliculinemiei.

Regimul alimentar de fond este un regim de crutare veziculara.

Alimentatia are ca scop prevenirea formarii calculilor, dar si evitarea declasarii crizelor dureroase odata ce calculii s-au format.

Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu continut crescut in colesterol, avand in vedere ca organismul sintetizeaza colesterol pornind de la o alimentatie grasa.

Se reduc alimentele bogate in colesterol in primul rand grasimile de lux: carnatii, ficatul gras, ciocolata, galbenusul de ou, creierul, rinichi, ficatul de vaca, stridii, grasimi animale si grasimi prajite. Se contraindica la biliare alimentele fata de care acestia se comporta ca alergici.

Painea este preferabil sa fie consumata veche, prajita si in cantitate moderata. Vor fi evitate mesele copioase care supun organele digestive unor eforturi deosebite si care contin cantitati importante de grasimi.

Se evita folosirea alcoolului ca aperitiv dar in timpul mesei se poate consuma o cantitate moderata de vin, care sa nu fie vechi si acid. Se recomanda aportul de fibre vegetative pentru scaderea colesterolului.

La bolnavii cu deficit de acizi biliari, este posibil ca administrarea indelungata a acidului chenodexiopolic in doza zilnica de 500 mg, sa previna formarea calculilor.

Combaterea sindroamelor de malabsortie si asigurarea functionalitatii normale a ficatului si cailor biliare intervin in acelasi sens. O reducere brutala a greutatii nu este indicata, deoarece poate favoriza formarea calculilor.

Tratamentul curativ se adreseaza manifestarilor dureroase, boli litiazice, si complicatiilor sale.

Tratamentul igieno-dietetic al colicii biliare

dieta (regim hidrozaharat) pe timpul colicii se consuma numai ceai de tei si sunatoare, lapte ecremat indoit cu ceai, supe de legume, compoturi, pireuri de legume si fructe, paine alba uscata, paste fainoase, gris, orez, branza de vaci, carne slaba rasol;

masuri igienice - repaus la pat, aplicatii locale de caldura pe hipocondrul drept, cu efect antispastic, iar cand bolnavul este febril si se suspecteaza o colecistica acuta caldura este contraindicata si se recurge la punga cu gheata.

Tratamentul medicamentos al colicii biliare urmareste sa combata spasmul si sa atenueze durerea (antispastice si analgetice) si este un tratament de urgenta:

Atropina 1 fiola a 1 mg subcutanat la 12 h sau scobutil o fiola de 10 mg la 8-12 h in asociere cu papaverina fiole de 40 mg i.m., atropina la 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v. eventual combinata cu xilina 1% cu miofilin 240 mg i.v.

Algocalmin, per os comprimate sau fiole 2ml 50% nu se administreaza intramuscular (i.m.) sau piafen i.m. sau i.v. Lent 1-3 fiole/zi a 5 ml.

Se mai poate incerca nitroglicerina sau nitrilul de amil care exercita o actiune litica asupra contractiei sfincterelor biliare ca si miofilinul.

Daca cele de mai sus nu sunt eficiente se administreaza mialgin, care este un opiaceu in doza de 100 mg (1fiola a 2ml) i.m. sau i.v. 1 ml diluat in 10 ml solutie glucozata izotonica. Aceasta este si un antialgic si antispastic puternic caruia colica biliara necomplicata nu-i rezista. Se evita administrarea deoarece exista riscul toxicomaniei.

In loc de mialgin se mai poate administra unul din cele doua amestecuri antispastice la 6 - 8 h.

xilina sau novocaina 1% 10ml, atropina 0,5 mg adica de fiola si papaverina 1 fiola a 40 mg.

miofilin 1 fiola, atropina fiola, papaverina 1 fiola.

lizadonul in supozitoare, ca si plegomazinul in injectie intramusculara (fiole a 25 mg) sunt utile pentru efectul lor antispastic, sedativ si antivomitiv. Ca antivomitiv se recomanda supozitoare de emetiral.

Mialginul, morfina, dihidromorfona (hidromorfon, hidromorfon-atropina, hidromorfon-scopolamina) sunt opiacee si sunt contraindicate in colica pentru ca determina spasmul sfinterului Oddi si poate masca un abdomen acut chirurgical.

Numai dupa ce s-a stabilit prin examen clinic atent ca nu este vorba de un abdomen acut chirurgical sau atunci cand colicele biliare sunt violente, prelungite si nu cedeaza la tratamente se poate administra de preferinta hidromorfon-atropina cate 1-2 fiole/zi in injectie subcutanata.

In toate colicile biliare se administreaza antibiotic, ampicilina 500 mg/6 h i.m.

Tratamentul igieno-dietetic consta in dieta de crutare fara alimente colecistokinetice, reducerea grasimilor si aport suficient de proteine, glucide, fructe si legume. Se administreaza in cantitati reduse uleiuri vegetale pentru combaterea stazei biliare si fibre vegetale care prin stimularea sintezei hepatice de acizi biliari diminua concentrarea colesterolului din bila. Aportul caloric va fi adaptat ponderii fiecarui bolnav. Suprimarea corecta a grasimilor nu este indicata, risc de staza biliara si deci litogeneza. Se inlatura alimentele conservate, vanatul, branzeturile fermentate. Fructele si legumele combat constipatia frecvent asociata.

Tratamentul medicamentos intre crize

coleretice in doze mici - colebil 1-3 drajeuri/zi; fiobilin 1 comprimat, a 250 mg, 1-2 comprimate dupa mese; rowachol 3-5 picaturi de 3-4 ori/zi.

antibiotic intermitent - ampicilina 500 mg/6 h i.m.

se continua medicatia antispastica pe cale orala - scobutil 1-2 comprimate/zi, 1 comprimat=10 mg, bellergan, bergofen, fobenal.

Aceasta medicatie antispastica dureaza 2-3 saptamani dupa o colica si poate preveni o colica atunci cand antispasticele sunt administrate la primele semne ale acesteia:

instilatie pe sonda duodenala a solutiei de eter sau cloroform pentru a reduce spasmul sfincterului Oddi, aceasta fiind urmata de introducerea de ulei de masline caldut sau de parafina in litiaza coledociana;

litiaza medicamentoasa a calculilor de colesterol (chenodex, chenodolul, ACDC) dar si acidul ursodezoxicolc (delural) capsule de 250 mg administrat singur 10-20 mg/kg corp/zi sau in asociere cu chenodolul in doze egale de 7 mg/kg corp/zi 1-2 ani favorizand dizolvarea calculilor de colesterol in 50 - 60% din cazuri, prin diminuarea sintezei hepatice si scaderea concentratiei colesterolului din bila.

Tratamentul hidromineral

Cura interna cu ape dicarbonate si usor sulfurate la Slanic Moldova, Olanesti, Calimanesti, Caciulata are efect coleretic si efect de alcanizarea bilei.

Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazici afebrili cu colici biliare si reactii dureroase moderate, fara calculi inactivi in cistic sau coledoc. Este necesar un examen medical care sa decida daca un pacient trebuie sa urmeze sau nu o cura balneara.

Nu se recomanda acest tratament celor cu fenomene inflamatorii acute, ci litiaza biliara in faza dureroasa, cu icter. Trebuie sa treaca cel putin trei luni de la asemenea manifestari acute pana la trimiterea in statiune.

Durata unei cure este de trei saptamani.

Tot medicul stabileste ce izvoare si ce proceduri sunt indicate, ce doze si in ce ritm. In litiaza biliara nu se asteapta topirea calculilor cu ajutorul apelor, in schimb se poate spera la o actiune linistitoare, eventual la incetinirea evolutiei afectiunii.

Tratamentul chirurgical

A. Litotritia extracorporeala  este o metoda de liza a calculilor biliari prin mijloace fizice (ultrasunete, rezonanta magnetica, laser).

Dupa tratament se administreaza acid chenodezoxicolic si rowachol, se efectueaza colecistografia si/sau ecografia de control.

Contraindicatii: infectia cailor biliare, vezicula nefunctionala si calculi mai mari de 3 cm.

Complicatii: obstructia coledocului prin fragmentarea calculilor.

Se obtin rezultate pozitive in 50-80% numai din calculii colesterolici si nu previne recurenta acestora.

B. Tratamentul endoscopic al litiazei colecistului si a litiazei coledociane consta in sfincterectomia oddina si permeabilizarea coledocului si extragerea calculilor cu ajutorul endoscopului.

Indicatii: Boala cu risc operator, calculi reziduali dupa colecistectomie.

C. Tratamentul chirurgical clasic

Procedee: colecistomie, coledolitotomie, colecistomie si altele.

Interventia chirurgicala este indicata in forme clinice manifeste si mai ales in complicatii. Colecistectomia s-a impus datorita faptului ca nu se gasise nici o metoda eficace pentru care sa rezolve calculii si care sa permita bolnavului o stare de confort permanenta. In al doilea rand s-a dovedit ca mortalitatea prin colecistectomie este foarte scazuta pentru cazurile necomplicate (0,3%), iar in lipsa colecistectomiei, bolnavul pe masura ce avanseaza in varsta apar mai multe complicatii care se platesc cu o mortalitate de 20%. Colecistectomia nu remite simptomatologia pentru care s-a operat bolnavul, ci doar o amelioreaza de 5-10%, iar complicatiile dupa interventii se reduc in 10% din cazuri.

Indicatiile majore de colecistectomie sunt:

complicatii acute: colecistita acuta, perforatia biliara, hemobilia, fistula biliara. In perforatia biliara si in hemobilie se opereaza de urgenta. In colecistita acuta unii opereaza dupa racirea inflamatiei acute, cu antibiotice, in acest caz chirurgul are confort in plaga pentru o interventie completa si tratamentul medical poate da rezultate amanand interventia pentru multe saptamani, insa altii de teama gangrenei veziculare si a posibilitatii instalarii unor complicatii insidioase (fistula), sub antibioterapie aplica interventia la cald, care este indicata absolut numai in peritonita biliara, in hemofilie si cand sunt semne generale severe de toxiinfectie (colecistita gangrenoasa) sau cand sunt semne totale de empiem (aparare musculara):

litiaza coledociana demonstreaza radiologie sau numai banuita clinic (subicter, sindrom colemic frust).

Calculii veziculari radioopaci cu vezicula nefunctionala.

Afectarea ficatului.

Semne de pancreatita cronica.

Diabet zaharat.

Cancer vezicular.

Cardiopatie coronariana asociata.

Datorita imbunatatirii pregatirii preoperatorii si post operatorii, a anesteziei si a tehnicii chirurgicale, contraindicatiile operatiei sau redus:

Insuficienta renala decompensata;

Insuficienta pulmonara severa;

Cancerul cu alta localizare;

Insuficienta pulmonara avansata;

Ciroza hepatica.

Aceste contraindicatii sunt valabile numai pentru litiaza biliara fara complicatii acute. Pregatirea preoperatorie consta in corectarea afectiunilor asociate (hiperfoliculinemie, colopatie functionala, hernie hiatala, migrena, tulburari nevrotice etc) si a complicatiilor (hepatita cronica, pancreatita cronica). La obezi operatia va fi amanata pana cand se va obtine o scadere ponderala suficienta pentru ca operatia sa se faca fara riscuri mari. La anestezie se vor evita anestezicele cu hepatotoxicitate (halotanul) sau care induc anoxie hepatica si se va avea in vedere sa asigure un bun grad de relaxare.

D. Tratamentul laparoscopic

Principul consta in crearea unei pneumoperitoneu in scopul introducerii endoscopului in cavitatea abdominala fara pericol si a explorarii unor viscere.

Laparoscopia a devenit un examen de rutina pentru diagnosticarea afectiunilor abdominale. Necesitatea unei bune anestezii locale la punctul introducerii trocarului este evidenta in special pentru tegument si peritoneu in scopul evitarii durerilor la mobilizarea trocarului in timpul explorarii cavitatii abdominale. Dupa introducerea acului in cavitatea abdominala se injecteaza 15-20 cmc aer cu CO2 care evita riscul emboliei gazoase.

Locul de introducere a laparoscopului este ales in functie de: dimensiunile cavitatii abdominale, sediul eventualelor cicatrice, datele obtinute la palparea abdomenului, existenta formatiunilor tumorale abdominale, probleme de diagnostic. Premedicatia generala este necesara mai ales la bolnavii anxiosi si in cazul peretelui abdominal foarte tonic. La copil se prefera anestezia generala.

Laparoscopia permite vizualizarea si inspectarea veziculei biliare, daca ea nu este mascata de aderente asa cum se intampla in litiaza biliara.

Inspectia cavitatii abdominale poate fi completata cu alte investigatii de diagnostic ca: biopsia cu pensa, cu acul, Menghini, sau punctia aspiratie dirijate sub controlul vederii. Aceste investigatii sunt utile pentru a stabili un diagnostic histologic sau cistologic si se pot practica la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, peritoneului, limfaticelor si rinichilor.

Contraindicatii: sindromul hemoragipar, insuficienta cardiorespiratorie grava, peritonita acuta, ocluzie intestinala.

Dupa corectarea de urgenta a tulburarilor de coagulabilitat, laparoscopia devine posibila fara riscuri ca: hematomul parietal, hemoragiile intraperitoneale. Existenta cicatricelor abdominale poate impiedica explorarea abdominala datorita aparentelor peritoneale. In ascita la cirotici exista riscul infectiei acesteia sau riscul pierderii lichidului de ascita care poate fi evitat prin reinjectarea acestuia:

obezitatea poate face imposibila examinarea organelor abdominale;

varsta inaintata si starea generala precara nu contraindica laparoscopia daca acesta este indispensabila.

Indicatii: afectiuni hepatice, ictere, ascita,tumori abdominale, sindrom abdominal acut.

Laparoscopia este superioara scintigrafiei si ultrasonografiei in depistarea ficatului alcoolic.

In colecistita acuta laparoscopia evidentiaza o vezicula biliara, marita de volum, sub tensiune, cu coloratie rosu aprins, cu peretii ingrosati, aderenti la epiplonul din vecinatate. Mai poate furniza informatii utile pentru diagnosticul apendicitei acute. Se pot observa rupturi ale ficatului, leziuni traumatice ale cailor biliare, ale stomacului, duodenului si intestinului.

10. Evolutie. Pronostic

Evolutia este destul de imprevizibila, unele cazuri pot ramane latente toata viata, altele pot fi zgomotoase la scurt timp dupa aparitia calculilor.

Bolnavii cu colecista acuta litiazica trebuie specializati si operati deoarece un colecist acut poate perfora si poate determina o peritonita generalizata sau una localizata. Uneori procesul supurativ continua si se dizolva sub aceasta peritonita localizata cu abcese locale, avand rasunet important asupra starii generale a bolnavului.

Cand exista calculi pe unul din canalele hepatice sau pe coledoc apare icterul datorita calculilor obstructivi. Dupa n anumit timp de la simptomatologie, totul are tendinte de regresiune: icterul cedeaza, fenomenele dureroase dispar, scaunele se recoloreaza, bilirubina revine la normal. Toate acestea denota ca organismul a reusit sa evacueze calculul din coledoc in duoden situatie favorabila sau fenomenele inflamatorii supra adaugate s-au atenuat si spasmul supraadaugat al coledocului a cedat, drept urmare bila se strecoara pe langa calcul si isi reia circuitul normal. Cand exista in continuare calculi in coledoc simptomatologia isi reia dupa o perioada de timp, astfel: durere, febra, icter.

Cand icterul dureaza mai mult de 7-8 zile este obligatorie interventia chirurgicala si extirparea calculului care este singura metoda de vindecare a bolnavului si evitare a complicatiilor grave. S-au evidentiat urmatoarele forme evolutive ale litiazei:

latenta clinic in 11% din cazuri in conditiile alimentatiei, de crutare biliara;

ameliorare clinica in 62% din cazuri, reducerea importantei acuzelor subiective si lipsa complicatiilor;

evolutie stationara in 11% din cazuri, amenintarea acuzelor initiale in pofida terapiei simptomatologiei si restrictiilor dietetice;

agravarea in 16% din cazuri cu aparitia unor complicatii.

Fenomenul de repetare a colicilor face din individ un mare suferind, iar pe masura ce frecventa lor creste sporeste si riscul complicatiilor. O colica biliara, de obicei nu este periculoasa si in majoritatea cazurilor nu este urmata de complicatii.

Prognosticul in general depinde de respectarea dietei si de inflamatiile supraadaugate si este agravat de incidenta mare a complicatiilor.