PERITONITELE

PERITONITELE

Sindromul de peritonita este dominat de inflamatia peritoneului. Rasunetul inflamatiei peritoneale asupra organizmului nu poate fi inteles fara cunoasterea fiziopatologiei peritoneului. Peretele cavitatii abdominale este imbracat (captusit) de peritoneu care se rasfrange peste organele abdominale direct sau prin intermediul mezourilor. Suprafata peritoneului este mare de 2 metri patratii cu numeroase funduri de sac care explica frecventa peritonitelor inchistati. Peritoneul este bogat inervat: peritoneul parietal prin ramuri din nervi intercostali iar cel visceral prin nervul splanchnic.

Bogatia de inervati face din peritoneu o zona intens reflexogena. Peritoneul este intens vascularizat printr- o panza deasa cu capilare care sunt in cea mai mare parte in repaus.

Umplerea lui brusca, poate duce la colaps peritoneal. Reteaua intensa limfatica explica marea sa putere de excretie si de resorbtie. Peritoneul poate resorbi in 24 de ore o cantitate de lichide egala cu greutatea corpului. Mai  ales solutii apoase fapt de retinut pentru tratamentele antiinfectioase si pe care se bazeaza dializa peritoneala.

Cantitatea de 20cm³ din Douglas normala poate sa creasca mult prin transudare datorita tulburarilor vasomotori care duc la vasodilatatie si tulburari de permeabilitate ale membranei capilare. Trassudatul este bogat in leococite si anticorpi care- i dau o importanta putere bacteriostatica. In inflamatii devine bogat in fibrina care favorizeazaaderentele si falsele membrane. Conform legii lui Stokes inflamatia seroasei peritoneale duce la paralizia musculaturii subiacente urmate de pareza sau ocluzie intestinala sau la aparitia de aderente peritoneale care pot realiza peritonita plastica.

Cavitatea peritoneala este virtuala fiind ocupata de organe in continua miscare:

Miscari peristaltice si antiperistaltice;

Miscari pendulare;

Miscari date de umplere si de golire: stomac, ficat, splina, vezica;

Miscarile diafragmului de pompa aspiro- respiratorie care favorizeaza aparitia abcesului subfrenic.

Drenajul cavitatii peritoneale trebuie sa tina cont de toate aceste particularitati.

Etiopatogenia peritonitelor

Agresiunea germenilor si iritatia revarsatului peritoneal produc excitatiile plexulirol nervoase peritoneale care ajung la centrii nervosi superiori (reflexele corticoviscerale) care determina tulburarile locale si generale.

Tulburarile locale (peritoneale) constau in vasodilatatie, permeabilitate capilara crescuta, urmata de exudat bogat in fibrina si in elemente figurate (inflamatie).

Stadiile evolutive ale peritonitei sunt:

I. Stadiul de peritonita chimica sau de iritatie peritoneala in care peritoneul isi pierde luciul este congestionat si infiltrat. Intestinele de sub seroasa peritoneala viscerala sunt in pareza pline de gaze si lichide. Epiploonul edematiat si congestionat "arata " focarul de inflamatie sau sursa peritonitei. Revarsatul poate fi: seros sau chimic (perforatie gastrica) bila (colecist perforat) urina (perforatie de vezica).

II. Stadiul de peritonita purulenta in care lichidul revarsat initial ia aspectul microbului principal care invadeaza peritoneul inflamat.

III. Stadiul peritonitei generalizate sau localizate care produc socul peritoneal. Microbii sunt variati in functie de etiologia peritonitei: colibacil, strepto- , entero- , pneumo- , stafilococ, perfringens s. a.

Caile de patrundere a germenilor in peritoneul sunt:

Perforatia de organ cavitar, prin:

Traumatism (contuzie, plaga penetranta):

Proces patologic: ulcer perforat, apendice, colecist, salpinge, inflamate.

In perforatii, flora este cu atat mai virulenta cu cat coboram de la stomac spre rect.

Prin deschiderea unei colectii purulente:

Din organe intraperitoneale: abcese de ficat sau splina, chist hidatic supurat;

Din organe extraperitoneale: rinich pancreas (mai rar)

3. Prin propagarea de la un proces inflamator din: apendice colecist anexe.

4. Pecale hematogena, in cursul unor septicemii dovada unor slabe aparari

Tabloul clinic al peritonitelor

Semnele patognomonice sunt durerea si contractura musculara.

Durerea este semnalul de alarma. Este intensa de la debut, este continua si exacerbata de: miscari, percutie si tuse. Localizarea initial poate arata focarul:

In epigastru - in perforatiile ulcerului duodenal sau gastric ;

In hipocondrul drept - in colecistitele acute;

In fosa iliaca dreapta - in apendicitele acute;

Periombilicala - in meckelite si peritonitele hematogene;

In hipogastru - pentru anexite si apendicite pelvine.

Iradierile sunt specifice pentru organul cauzal: umar, lombe, baza gatului.

Se fac pe calea frenicului sau splanchnicului.

Intensitatea:

Brutala, ca un cutit in ulcerul perforat;

Treptat crescanda + varsaturi, in apendicita;

Redusa + febra + frison + antecedente, in anexite supurate.

Manevre prin care se evidentiaza durerea si iritatia peritoneala:

Manevra lui Blumberg (decompresiunea dureroasa) ;

Semnul lui Mandel sau semnul rezonatorului (clopotelului) ;

Tipatul Douglasului la tactul rectal sau la tuseul vaginal. Se mai numeste si "strigatul peritoneului". Apare chiar inaintea contracturii musculare.

Contractura musculara abdominala este un semn patognomonic pentru peritonite, alaturi de durere. Este initial localizata si se extinde treptat. Intensitatea este in functie de caracterul revarsatului si de reactivitatea bolnavului de la apararea musculara (declansata de palpare sau de percutie) si pana la abdomenul " de lemn". Mackenzie o considera un reflex visceromotor: Zachary Coope un reflex peritoneo- motor. Este un reflex peritoneo- cortico- parietal. In starile terminale ale peritonitei contractura dispare, prin epuizarea musculaturii. Aparitia balonarii este un semn de mare gravitate.

La inspectie abdomenul apare retractat excavat si imobil. Bolnavul cauta pozitia antalgica in "cocos de pusca". Reflexele cutanate abdominale sunt disparute in zonele de contractura. Miscarile respiratorii sunt diminuate, respiratia devenind de tip toracic, bolnavul evita tusea si miscarile respiratorii profunde. Tusea este dureroasa (semnul tusei). Pneumoperitoneul este un semn patognomonic pentru peritonitele din perforatie de organ cavitar care contine aer (stomac, duoden, colon).

Clinic se constata prin disparitia matitatii hepatice. Radiologic, prin imagine de semiluna intre ficat si hemidiafragmul drept sau imagine triunghiulara in hipocondrul stang, mai greu de evidentiat intre imaginile aerice ale fornixului gastric si ale unghiului splenic al colonului. Faciesul peritoneal sau hipocratic este caracteristic: ochii cercanati, infundati inorbite, luciosi, anxiosi, nasul ascutit, obrajii subti, buzele arse, frunte transpirate, tegumente teroase (pamantii).

Varsaturile sunt initial alimentare, apoi biliare si mucoase. Pe flancuri se evidentiaza matitatea decliva, deplasabila. Punctia abdominala (paracenteza), sau punctia vaginala (rectala) extrage revarsatul peritoneal al carui aspect arata si originea si din care se poate face examenul citobacteriologic si antibiograma. Tulburarile de transit: diareie verde, cu striuri sangvinolente (in peritonitele pneumococice). Pareza intestinala este un semn grav. Bolnavii cu peritonita mor cu semne de ocluzie. Bolnavii cu ocluzie intestinala mor de semne de peritonita. Pareza intestinala moderata este justificata de legea lui Stokes.

Pulsul este rapid 100- 120/min.

Febra creste in concordanta cu pulsul, pana la 38- 40 grade. Discordanta dintre pulsi care creste si temperatura cazuta este un semn de mare gravitate.

TA este normala la inceput si scade o data cu aparitia colapsului, determinatde durere, hipovolemie si toxemie. Insuficienta respiratorie este generata de diminoarea amplitudini respiratorii si vine sa se adauge la socul peritoneal toxico- septic.

Bolnavul este dispneic, respiratia este superficeala prin reducerea mobilitatii diafragmului si disparitia miscarilor abdominale (respiratie de tip costal superior).

Sughitul este obositor si reprezinta un semn gravitate.

Starea generala a bolnavului se altereaza rapid in cateva ore. Bolnavul este anxios, nelinistit, agitat si apoi adinamic astenic.

Insuficienta hepatorenala se prezinta prin azotemie, icter si oligoanorie, ca urmare a socului peritoneal, toxicoseptic si hipovolemic.

Tulburarile metabolice se manifesta prin acidoza metabolica care este agravata de insuficienta circulatorie si respiratorie la care se adauga actiunea citotoxica a toxinelor si germenilor din peritoneu care trec in marea circulatie (socul toxicoseptic).

Laboratorul evidentieaza: hemoconcentratie, leucocitoza cu neutrofile, azotemie, hiponatremie, hipocloremie si hiperpotasemie, probele hepatice sunt deteriorate, sumarul de urina arata suferinta renala ecocardiografia este de mare valoare, evidentiind revarsatul peritoneal si sursa peritonitei, precum si alte boli, eventual asociate.

Examenul radiologic evidentiaza pneumoperitoneul care apare in perforatiile de organe cavitare care contin si aer. In fazele avansate de peritonita, cand apare pareza intestinala, se pot evidentia imagini hidroaerice care sunt patognomonice pentru ocluzia intestinala.

Forme clinice

Se descriu mai multe forme de peritonita:

1. Peritonitele prin perforatie de organ cavitar:

a) ulcerul perforat reprezinta forma tipica. Continutul gastric si duodenal fiind deosebit de iritant, contractura si durerea sunt de maxima intensitate, de la inceput. Durerea este asemunita cu "lovitura de cutit" iritatia peritoneala este maxima, contractura devenind rapid de lemn. In plus este prezent pneumoperitoneul clinic si radiologic. In primele 6 ore peritonita este chimica prin iritatia provocata de revarsatul gastric sau duodenal.

Dupa 6 ore peritoneul este invadatde microbii iesiti prin orificiul perforatie sau existenti saprofiti in organism si peritonita devine purulenta.

b). Perforatia colecistului sau CBP da nastere la peritonita biliara sau coleperitoneului.

Peritonitele biliare spre deosebire de cele din ulcerul perforat sunt intotdeauna infectate de la inceput. Bila este toxica dar mai putin iritanta decat continutul gastro- duodenal.

Din aceste motive contractura este mai putin intensa ca si durerea semnele de peritonita putand fi sterse in primele ore de la debutul perforatiei.

Adesea peritonita biliara evolueaza fara a se pune diagnosticul, daca cliniceanul este mai putin avizat. Se ajunge la forme avansate cu alterarea profunda astarii generale motiv care explica mortalitatea mai crescuta in aceasta forma de peritonita fata de cea din ulcerul perforat. Cauza principala a perforatiei este litiaza. Litiaza biliara are 3 complicatii grave perforatia, pancreatita acuta si ileusul biliar care se manifesta prin semne de abdomen acut. Diagnosticul diferential este adesea dificil. In ileusul biliar nu apare contractura, varsaturile sunt rapid fecaloide, balonarea este insotita de peristaltism intestinal, crizele dureroase sunt alternante cu perioade de acalmie. Pancreatita acuta se poate manifesta prin contractura musculara dar si cu balonare, dar semnele de toxemie enzimatica permit diagnosticarea exacta. Mai frecvent perforeaza colecistul acut gangrenat, hidropsul si piocolecistita, majoritatea fiind calculoase. Nu trebuie neglijata nici eventualitatea aparitiei peritonitei biliare dupa leziunile coledocului (dupa punctie sau drenajul Kehr).

c) Peritonitele prin plagi penetrante abdominale (traumatismele abdominale) se caracterizeaza prin "marca traumatizmului" pe peretele abdomenului care ne poate sugera si eventualiitatea organelor perforate. Cele mai des lezate sunt intestinele prin masa lor care ocupa cea mai mare parte din abdomen apoi colonul dupa care urmeaza celelalte organe cavitare. Prin plaga se scurge revarsatul peritoneal care poate sugera originea, adica organul lezat (bila, continut intestinal, urina).

d) Peritonitele prin apendicita acuta perforata pot apare in 2 sau in trei timpi.

Au fost analizate la capitolul apendicitei acute.

e) Peritonitele prin perforatie iatrogena pot aparea dupa endoscopii sau punctii abdominale (paracenteze). Tot aici intra si peritonitele postoperatorii dupa suturi incomplete sau fistule digestive.

f) Peritonita prin perforatie uterina in urma unor manevre obstetricale (chiuretaje, histerosalpingografii, forceps) au o mare gravitate prin infectia puerperala care duce rapid la insuficienta renala acuta.

g) Deschiderea spontana a unor colectii septice:

Din aparatul genital intern la femeie ca: piosalpinx, pelviperitonita;

Din ficat: abces, chisthidatic;

Din splina: abces chisthidatic supurat;

Din pancreas: sechestre supurate sau pseudochiste, dupa pancreatita acuta;

Din aparatul urinar: abces renal, pionefroza, flegmon perinefretic.

Ruperea chistului hidatic supurat declanseaza peritonita supurata dar odata cu acestea colaps, hemoragie si soc anafilactic.

h) Peritonitele prin perforatie intestinala pot aparea in: boala lui Crohn, tuberculoza, meckelite, febra tifoida (in a 3- a saptamana)

i) Peritonitele prin perforarea unor diverticuli: duodenal, intestinal sau ai colonului. In acasta categorie poate sa intre si perforarea diverticului Meckel.

2. Peritonitele secundare, prin propagarea unei infectii sau inflamatii septice din oricare organ intraabdominal. Propagarea la seroasa peritoneala se poate face prin continuitate sau pe cale limfatica.

Aceste peritonite sunt redutabile de cele mai multe ori cu caracter insidios. Este cazul perforatiilor "acoperite" care, dupa perioada de acalmie clinica in care se constituie un abces, apare ruptura barajului precar al abcesului si se produce peritonita in "doi timpi" sau in " trei timpi". Aceste situatii sunt descrise in apendicita acuta, colecistita acuta, salpingita acuta, pelviperitonita acuta.

Peritonita in doi timpi dupa o perioada acuta, tipica de apendicita acuta sau colecista acuta, semnele clinice par a ceda. Se instaleaza cu perioada de acalmie, favorizata de repausul la pat, regim, punga cu gheata si tratament. Dupa intreruperea acestora, la un interval liber, asimptomatic, un efort, un purgativ administrat intempestiv, o abatere de la regim, favorizeaza agravarea brusca a starii generale cu semne brutale locale de abdomen acut. In acel moment se produce perforatia apendicitei sau a altui organ supurat si se produce peritonita an doi timpi.

Peritonita in trei timpi se produce dupa un prim episod de peritonita inchistata (abcesul peritoneal) care sub tratament (punga cu gheata regim alimentar si repaus la pat) pare a fi rezolvat, urmeaza un interval clinic asimptomatic apoi brusc reapar fenomene de abdomen acut grav. Durere violenta, febra, contractura musculara, greturi, varsaturi care imbraca forma unei peritonite hipertoxice, prin deschiderea abcesului in peritoneul liber si instalarea peritonitei generalizate difuzate.

3. Peritonitele primitive sunt mai rare decat cele secundare.

Peritonitele acute primitive sunt infectii monomicrobiene in care contaminarea nu se face prin efractia peritonitelui visceral sau parietal, asa dupa cum se intampla in peritonitele acute secundare. Sursa infectiei este la distanta de peritoneu. Frecventa inainte de era antibioticelor este in prezent o forma rara, reprezentand sub 5% din totalul peritonitelui acute. Incidenta maxima este la copii, sub 10 ani. Calea de propagare este multipla. Calea hematogena, calea limfatica, calea transmurala prin peretele intestinal de la o infectie urinara sau genitala ascedenta. Calea hematogena este cea mai frecventa cu punct de plecare de la o septicemie, o pneumopatie acuta, un erizipel. Germenii cei mai fregvent incriminatii erau: streptococul hemolitic (60%) si pneumococul (30%).

Astazi frecventa lor a scazut datorita tratamentelor cu antibiotice care asaneaza focarele initiale. In schimb apar mai frecvente infectiile peritoneale cu stafilococ auriu, enterococ, aerobacter si mai ales colibacil. S- au descris si peritonite acute virale. Debutul este de obicei brutal cu dureri abdominale, periombilicale sau in ambele fose iliace. Febra este mare de la inceput, adesea cu frisoane. Varsaturile sunt precoce si asociate cu diareea de iritatie, cu colici, tenesme si cu scaune mucoase sau sangvinolente.

Abdomenul este destins, contractura numai provocata de percutie sau de compresiunea brusca (semnul lui Blumberg). Starea generala a copilului este alterata rapid: stare de agitatie, sau de torpoare. Laboratorul evidentiaza leucocitoza mare de 20- 30000/mm³ cu polinucleoza. La adulti peritonita primitiva poate sa apara la bolnavi tarati cu rezistenta scazuta: cirotici, alcoolici, bolnavi de SIDA.

4. Peritonita tuberculoasa poate fi incadrata intre peritonitele acute primitive datorita caracterului sau monomicrobian si origini sale indirecte de contaminare. Ea are un aspect evolutiv particular. Sursa infectiei este un focar tuberculos pulmonar sau genital.

Formele ascitice se pot vindeca spontan sau pot evolua trenant. Formele adezive fibrocazeoase predispun la aglutinare de anse si bride generatoare de complicatii: peritonita plastica, ocluzii intestinale sau fistule. Tratamentul este antituberculos dar unele complicatii pot impune si un tratament chirurgical.

5. Peritonitele aseptice sunt datorate patrunderi in cavitatea peritoneala a unor materiale sterile dar iritante care produc un proces inflamator care ulterior se poate suprainfecta.

Este cazul materialelor ajunse in peritoneu in timpul operatiilor: comprese, fire de sutura, talc. Ele determina peritonita granulomatoasa postoperatorie. In jurul particulelor de corpi straini apare o reactie peritoneala cu aspecte diferite.

Talcul folosit la manusile sterile chirugicale produce un exudat galben sau serohematic steril. Histologic apar leziuni granuloase cu celule epiteloide si celule gigante si chiar zone de necroza care favorizeaza scleroza si constituirea aderentelor viscerale.

Clinic peritonita granulomatoasa se manifesta prin semne de iritatie peritoneala care apar la 10- 20 de zile de la operatie cu dureri abdominale, aparare musculara diaree sau constipatie, balonare. Hiperleucocitoza cu eozinofilie de 5- 10% este fecventa.

Evolutia este de obicei benigna. Sunt insa si cazuri in care poate apare un sindrom subocluziv generat de sindromul aderential.

6. Peritonitele localizate sunt colectii purulente limitate la o parte a cavitatii peritoneale. Ele sunt mai putin grave decat cele difuze dar expun la complicatii foarte severe. Etiopatogenia lor este similara. Dupa o peritonita difuza operata pot fii localizari postoperatorii ale unor leziuni traumatice pe organele cavitare sau pot apare prin transformarea septica a unor colectii peritoneale sangvine sau de alta natura.

Limitarea procesului infectios peritoneal este datorata inocularii cantitative reduse care dau timpul necesar mijloacelor de aparare locala sa blocheze presiunea septica spre marea cavitate peritoneala. Aceste localizari au sedii predilecte: subfrenic, pelvin, parietocolic, submezocolic sau fosa iliaca dreapta. Semnele clinice sunt diferite de peritonita difuza. Dupa un debut asemanator al peritonitei acute difuze care dureaza de la producerea efractiei viscerale si pana la localizarea si limitarea procesului infectios se produce o limitare si atenoare a semnelor locale.

Semnele locale sunt sterse in cazul unor colectii situate profund sub ansele intestinale si sunt ceva mai evidente cand colectia are contingenta cu peritoneul parietal. In abcesele pelviene apar semne de iritatie a organelor vecine: tenesme rectale, tulburari mictionale.

Tactul rectal deceleaza bombarea fundului de sac Douglas deosebit de dureroasa.

In abcesele subfrenice durerea iradiaza in umar si in fosa supraclaviculara departea abcesului prin iritatia nervului frenic. Uneori se constata o tusa iritativa sau dispnee.

Durerea provocata de palpare este localizata in hipocondru, imediat sub rebordul costal si in ultimele spatii intrecostale.

La acest nivel, se mai poate evidentia un discret edem subtegumentar. La percutia toracelui se poate constata o matitate bazala iar la auscultatie o liniste (tacere) respiratorie. Ele corespund unei pleurezii prin reactie de vecinatate.

Examenul radiologic constata ridicarea anormala a cupolei diafragmatice si prezenta de lichid la baza pleurei dar si prezenta imaginii hidroaerice care corespunde abcesului piogazos.

Abcesul fosei iliace drepte este profund, retrocecal si relativ frecvent, datorat perforatiilor din apendicita acuta, mai ales gangrenoasa.

Spre deosebire de semnele locale sterse, semnele generale au o importanta deosebita. Adesea, semnele generale sunt singurele care atrag atentia asupra procesului septic. Febra este semnalul principal de alarma, cu caracterul ei specific: afebrilitate sau subfebrilitate matinala si cresteri vesperale care pot depasi 39 grade (febra oscilanta). Frisonul precede sau insoteste febra. Transpiratiile sunt abundente, cu accese diurne si nocturne. Puseele de tahicardie pot trece neobservate daca nu este urmarita curba pulsului. Starea generala se altereaza in cazurile in care evolutia se prelungeste: inapetenta, paloare, cearcane, astenie si pierdere rapida in greutate.

Hiperleucocitoza are valori de 15- 20. 000/mm3, cu polinucleoza si aparitie de forme tinere care arata starea toxica. Anemia apare in formele prelungite, asociata cu hipoproteinemie. Cresterile ureei si creatinniei anunta insuficienta renala acuta. Hemocultura recoltata in timpul episoadelor febrile sau al frisonului are valoare capitala, reusind sa evidentieze germenul cauzal.

Tratamentul peritonitelor este in primul rand chirurgical, de urgenta. Rezultatele sunt proportionale cu precocitatea operatiei. Tratamentul intensiv al socului peritoneal se incepe odata cu primul contact cu bolnavul si continua intra- si postoperator.

Calea de acces este adaptata pentru abordul cat mai direct si eficient al organului bolnav care a generat peritonia. In cazurile in care nu exista siguranta etiologiei, se prefera calea mediana care ofera o lumina suficienta si posibilitati maxime pentru largirea, in sus sau in jos.

Explorarea intraoperatorie urmareste stabilirea sursei peritonitei. Dupa stabilirea diagnosticului cauzal (etapa III- a de diagnostic), urmeaza suprimarea sursei: extirparea organului lezat, extirparea segmentara, sutura perforatiei sau fistula dirijata a leziunii.

Toaleta minutioasa a cavitatii peritoneale cuprinde: evacuarea revarsatului peritoneal, cu aspiratorul electric, spalatura abundenta peritoneala, cu ser fiziologic caldut si drenajul multiplu al cavitatii peritoneale. Tuburile de dren se plaseaza decliv, in focarele de infectie si in fundul de sac Douglas. Ele se scot prin contraincizii pentru a evita contaminarea plagii operatorii si a nu compromite cicatrizarea sa.

Antibioticele contribuie, in mare masura, la rezultatele bune ale tratamentului peritonitelor si evitarea recidivelor. Este obligatorie recoltarea intraoperatorie a secretiilor din peritoneu, efectuarea de examene bacteriologice si testarea sensibilitatii la antibiotice (antibiograma). Pana la primirea rezultatului antibiogramei se prescriu antibiotice cu spectrul larg, adecvate datelor obtinute din frotiul microbian si tinand cont de toleranta bolnavului.

Reechilibrarea hidroelectrolitica si biologica inceputa preoperator se continua intra- si postoperator, pentru asigurarea parametrilor optim circulatori, respiratori si functiei hepatice si renale.

Tratamentul peritonitelor localizate consta in evacuare colectiilor si drenajul larg. Deschiderea colectiilor se poate face pe cale abdominala, pe cale vaginala (colpotomie posterioara) sau pe cale rectala (rectotomie).